Úvod k eliminačním metodám Olga Suková Mimotělní eliminace ◼ odstraňuje odpadní látky a přebytečnou vodu (ultrafiltrace) ◼ upravuje ABR a iontové poruchy ◼ přístroj + zázemí ◼ mimotělní okruh + dialyzátor ◼ dialyzační koncentráty ◼ ordinace lékaře Principy mimotělní eliminace ◼ difúze X (zpětná difúze)  polopropustná membrána, protiproudový systém  pasivní přestup látky přes membránu po koncentračním gradientu (vyšší C -> nižší C)  látky s malou molekulovou hmotností Principy mimotělní eliminace ◼ filtrace  podle tlakového gradientu prostupuje voda a v ní rozpuštěné látky přes membránu Principy mimotělní eliminace ◼ aferezy / plazmaferéza ◼ adsorbce na membráně  vazba látek na membránu KREV DIALYZAČNÍ ROZTOK ČERSTVÝ POUŽITÝ (HEMO) DIALÝZA SUBSTITUČNÍ ROZTOK PREDILUCE POSTDILUCE KREV FILTRÁT (HEMO) FILTRACE urea 0 urea 5 urea 30 urea 25 Schéma eliminace menu + ovládání koncentráty pro přípravu dialyzačního roztoku připojení na rozvod vody a odpad Voda pro eliminace ◼ centrální / „vodárna“ ◼ filtrace ◼ změkčení, deionizace (Na → Ca, Mg, vodivost) ◼ reverzní osmóza ◼ chemická + mikrobiologická analýza ◼ konduktivita roztoku Mimotělní okruh I. ◼ set 100 – 150 ml ◼ objem mimotělního okruhu je 160 – 270 ml ◼ plocha cca 1,5 – 2 m2 ◼ krevní pumpa – peristaltické čerpadlo, vytváří podtlak ◼ průtok 100 – 300 ml/h Mimotělní okruh II. ◼ tlakové snímače  před krevní pumpou  za dialyzátorem  systémový ◼ transmembranózní (TMP)  tlakový gradient na membráně  (systémový+venózní)/2-ultrafiltrát Mimotělní okruh III. ◼ dialyzátor ◼ venózní baňka ◼ detektor vzduchu  UZ princip  uzávěr klapky ◼ optický detektor Dialyzační membrány a dialyzátory ◼ polopropustná membrána ◼ vlastnosti závisí na:  materiálu  tloušťce (tenší → stačí menší plocha)  pórech (počet, velikost)  schopnosti adsorpce – hlavně syntetické materiály Materiál dialyzátorů ◼ nesubstituovaná (nemodifikovaná) celulóza  volné OH skupiny biologicky reaktivní – aktivace C3 složky komplementu  Cuprophan, SCE membrána  dnes již NE ◼ substituovaná (modifikovaná) celulóza  esterifikace nebo eterifikace hydroxylových skupin  snaha o zmírnění bioreaktivity  Hemophan, SMC memrána  dnes již také NE Materiál dialyzátorů ◼ syntetické membrány  z ropy  polysulfon (PSU), polyakrylnitril (PAN), polyamid, polymethylmetakrylát ◼ změna vlastností v průběhu času (adsorpce na membránu, koagulace krve, …) Struktura dialyzátorů ◼ uspořádání v kapilárách Dialyzátor - parametry ◼ plnící objem 60 – 120 ml ◼ reziduální objem ◼ plocha, uspořádání vláken ◼ rychlost difúze – koeficient x rezistence proti difúzi ◼ hydraulická permeabilita Kf ◼ ultrafiltrační koeficient KUf (ml/mmHg/hod) ◼ prosévací koeficient S ◼ propustnost membrán, adsorbce ◼ účinnost – clearance K Dialyzační roztoky ◼ koncentrát + upravená voda ◼ ohřátí, odvzdušnění, přimíchání odděleně kyselé a bazické složky (proti srážení CaCO3) ◼ dávkování konstantní / na základě měření vodivosti ◼ rozdíl ve složení oproti plasmě zajišťuje gradient pro přechod látek Složení - Natrium ◼ ovlivňuje osmolalitu a přesuny tekutin ◼ isotonické - 140 mmol/l ◼ profilování natria (s profilováním UF)  na začátku 150 – 155 mmol/l – vede k mobilizaci intersticiální tekutiny  postupně pokles ke 140 mmol/l pro udržení sodíkové bilance Složení - Kalium ◼ nižší koncentrace než v plasmě ◼ standardně 2 mmol/l, (3, 4 pro rizikové nemocné) ◼ během dialýzy i po přesun K+ z intracelulárního prostoru (pokračuje uvolňování z buněk) ◼ pozor na rychlé „stahování“ Složení … ◼ calcium  hladina obvykle 1,25 mmol/l  neplatí pro citrátovou antikoagulaci ◼ magnesium  70 % volné, 30 % vázáno na proteiny  obvykle 0,5 mmol/l Složení … ◼ NaHCO3 (dříve i acetát)  udržení normální ABR  obvykle 30 – 34 mmol/l ◼ chloridy  dle iontů a HCO3, udržení elektroneutrality  obvykle 110 – 115 mmol/l Složení … ◼ glukóza  0,1% = 1g/l = 5,5 mmol/l  pokud není, ztráta cca 30 g glukózy  snižuje i ztrátu aminokyselin  zvyšuje riziko růstu baktérií  pro diabetiky a nestabilní nemocné Dialyzační roztoky ◼ bikarbonátové ◼ laktátové ◼ acetátové ◼ „citrátové“ Nastavení ultrafiltrace (UF) ◼ cílem dosažení normovolémie ◼ zhoršená tolerance (prodloužit / použít UF bez dialýzy) ◼ možné profilování UF, natria ◼ izolovaná, tzv. suchá UF Antikoagulace ◼ dialyzační okruh i membrána jsou trombogenní ◼ kromě těžké koagulopatie nutná antikoagulace  systémová – heparin, LMWH, prostacyklin, hirudin  regionální – citrát  bez antikoagulace – proplachy okruhu FR /bez  chlazení krve na 20°C ? Heparin ◼ častá, jednoduchá, levná ◼ váže se na AT III a inhibuje trombin (f II) a f Xa ◼ úvodní dávka 30-50 IU/kg (tj. 2000 – 4000 IU) ◼ další dávky / kontinuální podání ◼ monitorace pomocí aPTT nebo ACT Heparin ◼ nežádoucí účinky:  krvácení (v nízkých dávkách vzácně)  rezistence nad 35 000 IU/den  heparinem indukovaná trombocytopenie (HIT) ◼ antidotum: protamin sulfát  1mg neutralizuje 1mg = 100 IU heparinu  riziko alergie, hypotenze, poruchy koagulace  regionální heparinová LMWH ◼ minimálně stejně účinný ◼ dlouhodobě méně komplikací ◼ riziko kumulace (chybí jaterní metabolismus), ne u nízkých dávek (do 0,4 ml/den) ◼ enoxaparin, nadroparin ◼ monitorace hladiny Prostacyklin ◼ prostaglandin tvořený cévní stěnou ◼ inhibuje fci tro ◼ rychlý nástup i odeznění ◼ někdy v kombinaci s heparinem ◼ malé riziko krvácení ◼ vazodilatační účinek – hypotenze ◼ vzácně při eliminaci ◼ drahý Hirudin ◼ před heparinem, nyní v rekombinantní podobě ◼ u pac. s rizikem HIT ◼ dlouhý poločas ◼ antigenní vlastnosti ◼ není antidotum ◼ drahý Citrát sodný ◼ Ca2+ ionty hrají důležitou roli v koagulaci ◼ váže Ca2+ výměnou za Na+ ◼ stejným způsobem váže i Mg2+ ◼ metabolizován v těle (Krebsův cyklus) na CO2 a H20 a částečně filtrován ◼ při poměru ionizovaného a celkového Ca2+ v séru < 0,4 zvážit možnost intoxikace Citrát II. ◼ infúze roztoku citrátu do arteriální linky okruhu (co nejblíže pacientovi) ◼ používají se dialyzační roztoky bez Ca a Mg ◼ intravenózní substituce CaCl2 a MgSO4 ◼ udržují se normální hladiny ionizovaného Ca2+ v plasmě (1,12 – 1,20 mmol/l) Citrát III. ◼ výhody:  není riziko krvácení  není závislý na AT III – spolehlivější antikoagulace ◼ nevýhody:  kontrola ionizovaného Ca2+ v plasmě (okruhu)  riziko hypo-(hyper-) kalcémie a magnesémie  nutné zvýšit filtraci o množství podaného citrátu  riziko hypoglykémie u dialyzačních roztoků bez glukózy (BIK F40)  vyšší cena ◼ relativně krátká procedura (4–6 hodin) ◼ a 20–30 min zaklemování arteriální linky a proplach cca 200ml FR ◼ nutno zvýšit filtraci o použitý proplach (cca 400–600 ml/hod) ◼ levné, u intermitentních metod poměrně spolehlivé Proplachy okruhu FR Provedení antikoagulace ◼ heparin ◼ LMWH ◼ citrát ◼ proplachy Ordinace hemodialýzy ◼ doba trvání ◼ průtok krve: 100 – 250 ml/min ◼ dialyzační roztok  BIK-F58: K+ 4 mmol/l, G 0,1% = 5,5 mmol/l  BIK-F40: bezkalciový: K+ 2 mmol/l, bez G, bez Ca2+ ◼ ztráta kapaliny (ml/hod) ◼ teplota ◼ průtok dialyzátu (obvykle 500 ml/min) ◼ antikoagulace Ordinace - antikoagulace ◼ heparin  bolus 3000 IU i.v. na úvod, dále 2000 IU i.v. á 2 hod  bolus 3000 IU i.v. na úvod, dále 800 IU/hod i.v. kontinuálně ◼ citrát  citrát 3,8% 150 ml/hod, kontrola za 10 min  CaCl2 20ml/hod i.v. kont. / kontrola iCa2+ v plasmě za 1,5 hod  MgSO4 10% 5 ml/hod i.v. kont. ◼ proplach okruhu FR 200 ml á 30 min Příprava přístroje k eliminaci ◼ zajištění roztoků ◼ rozvody ◼ testování ◼ osazení setem ◼ plnění ◼ nastavení terapie Příprava pacienta ◼ psychická – vysvětlení procesu ◼ fyzická ◼ příprava cévního vstupu ◼ připojení k okruhu Péče o pacienta s akutní eliminací ◼ subjektivní obtíže ◼ hemodynamika, VF (TK, P, EKG, SaO2, TT) ◼ vědomí ! ◼ stav přístupu a končetiny ! ◼ laboratoř (ionty, glykémie) Péče o přístroj během eliminace ◼ správná funkce přístroje ◼ měřené tlaky (A, V, TMP) ◼ barva krve ◼ vzduch / koagula v okruhu ◼ odběry z okruhu ◼ jiné alarmy… Péče o přístroj po eliminaci ◼ návrat krve pacientovi + odpojení ◼ konektory dialyzačních roztoků ◼ horká dezinfekce ◼ nucený proplach ◼ zevní dezinfekce přístroje ◼ kabeláž Péče o pacienta po eliminaci ◼ péče o cévní vstup ◼ péče o pacienta Bilance tekutin ??? Indikace akutní hemodialýzy ◼ přetížení tekutinami, plicní edém ◼ urea > 30 mmol/l ◼ kreatinin > 600 umol/l ◼ klinicky vyjádřená urémie (encefalopatie, perikarditida, trombocytopatie…) ◼ hyperkalémie > 6 mmol/l ◼ hyperkalcémie > 4 mmol/l ◼ těžká metabolická acidóza ◼ těžká intoxikace dialyzovatelnou látkou ◼ hypo-/hypertermie v IP často nižší hodnoty Kontraindikace ◼ nesouhlas pacienta s léčbou ◼ infaustní prognóza (hemodialýza nezlepší prognózu nemocného) ◼ relativní: těžká oběhová nestabilita