Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Technika v anesteziologické péči MUDr. Jitka Zemanová [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Pokorný J, Stárková A. Anesteziologická technika Praha 1961, Státní zdravotnické nakladatelství „ Výbava anesteziologova dnešní doby je neporovnatelně bohatší ve srovnání s pomůckami, kterých se používalo ještě před několika málo desítkami let.“ [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems obr-m [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Obsah obrázku interiér, červená, stůl, vsedě Popis byl vytvořen automaticky Obsah obrázku fotka, stůl, místnost, muž Popis byl vytvořen automaticky Obsah obrázku fotka, bílá Popis byl vytvořen automaticky Obsah obrázku interiér, stůl, vsedě, bílá Popis byl vytvořen automaticky Zobrazit zdrojový obrázek [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Přístrojová technika [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems monitoring_negativ Monitoring [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Sledování a monitorování •„Aby někteří mohli spát, musí jiní bdít.“ • motto světového anesteziologického kongresu • • • • •Nejlepším monitorem je pozorný a erudovaný anesteziolog a sestra • •Pozornost by měla být kontinuální • •Stejná pravidla platí pro CA / RA / ANS • •O průběhu monitorace je nutné vést pečlivé záznamy • Obsah obrázku místnost, mladý, muž Popis byl vytvořen automaticky [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Neléčíme monitor - léčíme pacienta ! [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Obsah obrázku text, autobus, hodiny Popis byl vytvořen automaticky [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems EKG [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Obsah obrázku text, mapa, vsedě, zaparkované Popis byl vytvořen automaticky Obsah obrázku mapa, kreslení Popis byl vytvořen automaticky Obsah obrázku osoba, interiér, vpředu, vsedě Popis byl vytvořen automaticky [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Neinvazivní tlak krve • •Metoda: –auskultačně: Korotkov/Riva-Rocci –oscilotonometrie: v. Recklinghausen – •Manžeta vhodné šíře! •šířka vnitřní gumové části manžety odpovídá 40 % obvodu paže, měřeného v polovině paže. • •délka vnitřní gumové části manžety by měla být 80 % až 100 % obvodu paže, měřeného ve středním bodě. Příliš malá manžeta může zapříčinit naměření falešně zvýšených hodnot TK. • •nejdéle po 5 minutách !!! • [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Obsah obrázku text, mapa Popis byl vytvořen automaticky [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Invazivní monitorování arteriálního tlaku * *rozsáhlý operační výkon (cévní, kardio, mimotělní oběh, neurochir, thorakochir.…) *výkony spojené s oběhovou nestabilitou nebo • s předpokladem velké krevní ztráty *řízená hypotenze *oběhová nestabilita, aplikace vazoaktivních látek *hypertenzní krize *intraaortální balonková kontrapulzace Indikace: Allenův test *komprese a.radialis a a.ulnaris *vyčkat nástupu známek ischemie *uvolnit kompresi a. ulnaris [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Invazivní monitoring Peroperační odběr krve [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Anakrotický zářez = přechod inotropické a objemové komponenty (těsně před otevřením aortální chlopně) Inotropická komponenta = indikátor kontraktility levé komory Dikrotický zářez = uzávěr aortální chlopně ukončení systoly [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Obsah obrázku snímek obrazovky Popis byl vytvořen automaticky [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Předpoklad hemodynamické monitorace •Neinvazivní •Monitorace u zdravých spíše kontraproduktivní, kardiální rezerva dovolí tekutinové přelití při využití maximalizace SV •Ideální pacient –ASA III a výše, pacienti s MET <6 , ICHS, CHRI, DM II, elevace kreatinu, urey Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Pulzní oxymetrie •měření absorpce světla o vlnové délce 660 (červená) a 940 (infračervená) nm •metoda pletysmografické pulsní oxymetrie •Rozdílná absorpce IR záření oxyHb a deoxyHb, spektrofotometrický princip (Lamber-Beerův zákon) •Rozlišuje pouze mezi redukovaným Hb a ostatními Hb (CAVE: karboxyHb a methemoglobin!!) • SpO2 systémová arteriální saturace hemoglobinu kyslíkem [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Obsah obrázku text, mapa Popis byl vytvořen automaticky [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Monitorace ventilace • •Poruchy dýchání patří k nejčastějším komplikacím v anestezii (mohou končit fatálně L) •Klinicky (pohled – zvedá se hrudník, barva kůže, poslech – fonendoskop..) •Monitory: SpO₂, P, V, flow, P-V křivka, analýza plynů •Koncentrace kyslíku ve vdechované směsi (FiO2) –kyslíková čidla (využívá se paramagnetických vlastností O₂) – kontrola hypoxické směsi • [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Kapnometrie (ETCO2) •monitorace vydechovaného oxidu uhličitého, • norma: 38-42 mm Hg; 4,5-5 obj.% • •Kapnografie – křivka měnící se koncentrace CO2 • • infračervená spektrometrie •Měření ve vedlejším proudu (tzv. side stream) •Důležitá pro identifikaci správného umístění tracheální rourky, zhodnocení fyziologických parametrů (ventilace paCO₂, srdečního výdeje, metabolické aktivity) •Využíváme korelace ETCO₂ = paCO₂ • [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Obsah obrázku text, mapa Popis byl vytvořen automaticky [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Rychlý exponenciální pokles -Částečná obstrukce -Únik v systému -Pokles metabolismu -Pokles tělesné teploty -Pokles plicní perfuze [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems -Saturovaný CO2 absorbér -Kondenzace vody v analyzátoru -Chyba kalibrace -Zpětné vdechování objemu mrtvého prostoru -Vadná expirační chlopeň [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Obstrukce dýchacích cest Změna sklonu: Nárustu vydechovaného CO2 Poklesu vydechovaného CO2 [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems NIRS - Near- infrared spectroscopy •Neinvazívní metoda monitorace tkáňové perfuze / oxygenace •Cerebrální, intestinální, renální perfuze •Detekce ischemických epizod •Šokové stavy •End-point resuscitace oběhu • [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Princip NIRS •Snímání infračervených paprsků pronikajících tkání •2 fotodetektory měří intenzitu odraženého světla ( 30mm a 40mm od emitoru) •Spektrální absorpce Oxy/deoxy Hgb •Poměr DO2 /VO2 • • Hloubkový fotodetektor Pokožka Lebka LED emitor Mozková kůra Povrchový fotodetektor SomaSensor •infračervené světlo 730 a 810nm •hloubka 4cm IMG_20190115_085117 [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Neurochirurgické indikace üintrakraniálně uložené tumory ükraniocerebrální traumata üruptura aneurysmatu mozkové tepny üoperační poloha vsedě ü ü ü •Sledování rSO2 je součástí celkové peroperační monitorace, může být kombinováno se sledováním elektropotenciálů. C:\Users\nsz.TOSHIBA\Pictures\Foto neurochirurgie\IMG_20190306_094249.jpg [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Kazuistika žena, 28 let, meningeom F vlevo übez anamnézy epileptického záchvatu a bez medikace üúvodní parametry: 138/76 mmHg, 54/min. üTIVA ü2x epiparoxysmus v CA, dobrá reakce na ledovou tříšť übez neurologie po vyvedení z CA [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems muž, 47 let, meta mozku – cerebellum a F vlevo exstirpace meta ložiska v zadní jámě üperifokální edém ü üPředoperačně: Dexona 8 mg i.v. á 8 hod. üúvodní parametry: 189/99 mmHg, 42/min. üTIVA, obecné zásady neuroanestezie ü ü ü C:\Users\nsz.TOSHIBA\Pictures\Foto neurochirurgie\IMG_20190317_181652.jpg [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems üMožnost vytitrování středního arteriálního tlaku (MAP) a úrovně ventilace (etCO2) tak, aby byla zajištěna dostatečná oxygenace mozkových buněk a současně komfort pro operatéra. ü ü ü ü üSenzitivita pro záchyt ischemie se jeví stejná jako při použití evokovaných potenciálů, nicméně je výrazně pohotovější. • ü Obsah obrázku elektronika, černá, mobilní telefon, bílá Popis byl vytvořen automaticky [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Monitorování hloubky anestézie • •KLINICKY: •Pohyb, grimasování, kolísání dechové frekvence •Vegetatívní známky –Hypertenze –Tachykardie –Lakrimace –Pocení • Obsah obrázku text Popis byl vytvořen automaticky [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Historie EEG •1875 anglický lékař Richard Caton •- objevil elektrický proud v mozku králíků a opic •- využil zrcadlový galvanometr -světlo odrážel na zeď - - •1912 ruský fyziolog • Vladimir Vladimirovič Pravdich-Neminsky •- první obrazový záznam EEG [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems •1924 německý neuropsychiatr Hans Berger -první lidský EEG záznam -pacienti s velkými defekty lebky – v poválečném německu dostatečně velký soubor [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems •1935 Gibbs •Popis EEG vln •Výzkum epileptických záchvatů •Základ klinické elektroencefalografie •Zapojení výpočetní techniky do hodnocení EEG signálu [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Spektrogram2 1950 – 1960 EEG přístroj v každé nemocnici spánkové laboratoře automatické počítačové analýzy [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Rozdělení monitorování hloubky CA podle principu metody [9] Obsah obrázku osoba, interiér, muž, držení Popis byl vytvořen automaticky sluchová kůra v průběhu CA stále reaguje na zvukové podněty [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Monitorování hloubky anestézie *náročná matematická korelace *"průměruje" aktivitu EEG *lépe vypovídá o hloubce anestézie • • • BIS Bispectral Index 0 - 100% [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Monitoring hloubky anestezie 1991 – Van de Velde – hloubka anestézie u kočky 1992 – první přístroj a komerční algoritmy Obsah obrázku interiér Popis byl vytvořen automaticky Q CON 99 80 bdění sedace 40 -60 CA 0 hluboká anestezie izoelektrické EEG Q NOX - reakce na bolest 60 - 99 pravděpodobná 40 -60 nepravděpodobná 0 - 40 Velmi nízká [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Bispektrální index je typickým příkladem tzv. “popisných indexů”. Tyto indexy nejsou skutečné fyzikální veličiny. Jde o uměle vytvořené empirické parametry, jejichž hodnoty jsou určovány z mnoha měřených parametrů velmi složitým způsobem. If a new drug were as effective at saving lives as Peter Pronovost’s checklist, there would be a nationwide marketing campaign urging doctors to use it. [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Popisné indexy nevychází jen z výpočtů, ale také z tzv. znalostních databázích. •Úplné algoritmy výpočtů a zejména znalostní databáze nejsou plně publikovány (tajemství výrobce). • Uživatelé se pouze musí seznámit s významem indexu a s hodnotami, které může nabývat • Spinká jako zabitý [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems DSC_0026 DSC_0026 Monitorování bolesti ANI – Analgesia Nociception Index Pupilární index [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Metody hodnocení intenzity bolesti •Verbální škála bolesti: Pacient intenzitu bolesti hodnotí verbálně dle kategorií, např. žádná – mírná – středně silná – silná – nesnesitelná bolest. •Vizuální analogová škála (VAS): Pacient vyznačí intenzitu bolesti např. na úsečce. •Numerická škála (Numerical Response Scale - NRS): Pacient zhodnotí intenzitu bolesti pomocí čísel v rozmezí od 0 do 10 •ANI (Analgesia Nociception Index): •Index pupilární reakce na bolest: Intenzita bolesti je vyhodnocena dle míry dilatace pupily. •Conox: Přístroj pro měření hloubky anestezie a reakce pacienta na zevní podněty. ANI.jpg [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems ANI (Analgesia Nociception Index) •ANI je jeden ze způsobů měření analgesie u pacientů v celkové anestezii nebo u pacientů při vědomí předoperačně, na dospávacím pokoji i na jednotce intenzivní péče •Index odráží aktivitu parasympatické komponenty autonomního nervového systému pomocí analýzy respirační sinusové arytmie •Index nabývá hodnot 0 - 100, kdy: –70 - 100 = pacient je bez bolesti –50 - 70 = mírná bolest –30 - 50 = střední bolest –0 - 30 = silná bolest •U koho to nebude fungovat: –Pacienti s FiSi –Pacienti užívající betablokátory, –Kardiostimulátor –Stav po dekurarizaci –po podání atropin/efedrin <30 minut před monitorací, – aminophylin –ketamin [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Flash – reakce zornice na světelný záblesk PPI - dilatační reflex zornice na kalibrovanou el. stimulaci RDP - 60 s záznam zornice Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Podstata měření •Sledování odpovědi na elektrickou stimulaci •Elektrody na průběh n. ulnaris – monitorace odpovědi na m. addductor pollicis •Variantou je obličejové svalstvo- m. orbicularis oculi elektrody v místě n. facialis [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Stimulační režimy •Single twitch TW – jednorázový impuls T=0,2 ms •Tetanická stimulace TET – vysoká frekvence 50Hz nejčastěji v trvání 5 s -při parciální blokádě klesá s časem síla kontrakce - •Train – of – four (TOF série čtyř) – zlatý standard •4 supramaximální impulzy frekvence 2Hz •T1 •procentuální snížení svalové odpovědi na 1.stimul • ve srovnání s reakcí před podáním myorelaxancia •TOF – ratio •Poměr mezi odpovědí na poslední a první impulz •1,0 - nerelaxovaný Obsah obrázku hodiny Popis byl vytvořen automaticky Obsah obrázku nošení, bílá, místnost, černá Popis byl vytvořen automaticky [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Obsah obrázku hodiny Popis byl vytvořen automaticky Obsah obrázku hodiny Popis byl vytvořen automaticky TOFratio 1,0 – nástup depolarizační blokády, chybí únava TOF ratio nižší než 1,0 – nedepolarizační blokáda, postupně mizí reakce na 4., 3.,2. a 1. podnět Až je TOF ratio =0 TOF ratio nejméně 0,9 = dostatečné zotavení z bloku [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Obsah obrázku snímek obrazovky Popis byl vytvořen automaticky TOF – count Počet detekovaných svalových odpovědí při stimulaci Přidání myorelaxancia TOF count 1-2 CAVE!!! Rozdílná citlivost bránice a svalů ruky k účinku relaxancií [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems POCT Point – Of – Care - Testing •Glukóza •Hemoglobin •AB-rovnováha •Laktát •Quick, APTT,TT (tromboelastografie) •Ionty (Na, K, Cl, ionizovaný Ca, Mg) •Troponin I, T, myoglobin •Toxikologické vyšetření • Obsah obrázku osoba, stojící, muž, držení Popis byl vytvořen automaticky [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems •"Kosmickou loď tvoří 5,6 milionů pohyblivých •částí. •Takže i když bude všechno fungovat •na 99,9 %, můžeme očekávat 5600 poruch „ • •prohlásil bezpečnostní technik NASA. Apollo DSCF2291 Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Kazuistika: •RA: otec zemřel násilnou smrtí, matka a bratr zdrávi. •OA: voják, služební cesty – Asie, střední Východ • Bisexuální orientace, 2x ženatý (homosexuální partner • zemřel na horečnaté onemocnění po společném • koupání v řece před měsícem) •úrazy: • penetrující poranění hrudníku s PNO a hemothoraxem., bodné rány stehna, st.p. mozkolebečním poranění • •Léky 0, alergie nezjištěna, alkohol nezřízeně • • [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Textové pole: •NO: • Po oslavě, kde vypil 12 pint vína (=6,8 l) má bolesti v pravém epigastriu a horečku. Cítí se unaven, vše ho bolí. • Další den ale opět oslava s konzumací alkoholu. • I nadále citlivé pravé epigastrium, horečka – situaci řeší koupelí ve studené vodě. • • Ošetřující lékař konstatuje: Pacient, stáří 32 let, s dobrou kondicí a výživou, nyní v kritickém stavu opocen, febrilní, dýchání prohloubené. Břicho měkké, papalpačně citlivé ale nebolestivé. Bez ikteru. • [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Textové pole: •Terapie: • chladné zábaly, studená koupel – Během 2 dnů výrazné zhoršení stavu. Kritický stav. Septický pacient s respirační insuficiencí, s poruchou vědomí. •11.den od začátku l. příznaků pacient umírá •za příznaků MODS • Odehrálo se roku 323 př.Kr. Jméno pacienta: Alexandr Veliký Intoxikace alkoholem ? Akutní nekróza pankreatu ? (měkké břicho) Infekce? – malárie?, brucelóza? Cholera? (nikdo v okolí se nenakazil) Tyfus? ! Enteritida?! Salmonella typhi komplikována perforací střeva, peritonitidou a MODS [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems •The page can be loaded once you connect to a network. •Wi-fi and mobile data are turned off. [USEMAP]