Adobe Systems Adobe Systems
E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Adobe Systems
INVESTIGATIVNÍ POHLED
na předoperační vyšetření a anestezii
ve FN Brno
Investigativní = užitečný,
                     leč současně odporně vlezlý a dotěrný postup
MUDr. Jitka Zemanová

Adobe Systems Adobe Systems
E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf
Anestezie slouží k tomu, aby umožnila jiné medicínské výkony, operace, diagnostické výkony.
Anestezie s nulovým rizikem
není možná
C:\WINDOWS\Plocha\JITKA\sál skripta.jpg
Keatse:
bezrizikovost lze dosáhnout
jen tehdy, když se anestezie nebude provádět

Adobe Systems Adobe Systems
E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf
•?
Přes 80% pacientů,
kteří čekají na operační výkon
v anestézii, má strach

Adobe Systems Adobe Systems
E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf
Z čeho má obavy anesteziolog?
§Mám dost informací ?         Jsou pravdivé?
§
§Farmakodynamické interakce ?
§Alergie – anafylaktický šok?
§Zajistím dýchací cesty?
§Udržím oběhovou stabilitu?
•
•
KOMPLEXNOST       -       NEJISTOTA       -       RIZIKO       -       DYNAMIKA
2

Adobe Systems Adobe Systems
E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf
Předoperační vyšetření
•Anamnéza
•Klinické vyšetření
•Laboratorní a pomocná vyšetření
•Konziliární vyšetření – specialista
•
•Platnost vyšetření:
•Dospělí 1 měsíc – u kompenzovaných pacientů
•Děti 2 týdny
•
CSARIM
EKG nad 40 let
moč chemicky
u všech pacientů

Adobe Systems Adobe Systems
E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf
NEZAPOMENOUT
•Alergie
•Abusus
•Předchozí anestezie
•Předchozí transfuzní přípravky
•Vyšetření dýchacích cest
•Vyšetření stran regionální anestezie
•Plán anestezie, poop. analgézie
•Údaj o získání informovaného souhlasu
šipky na šachovnici

Adobe Systems Adobe Systems
E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf
Odmítání TP
•Anest.Intenziv.Med., 27,2016,č.2,s 131 - 134
Pacient odmítá TP       -   lékař akceptuje  - zápis  - co přesně odmítá, co neodmítá
Pacient  odmítá TP      - lékař neakceptuje – zápis  § 50 odst.2 zákona č. 372/2011 Sb.
                                      o zdravotnických službách
Pacient byl srozumitelně poučen o možných následcích svého rozhodnutí včetně
možnosti rizika poškození zdraví nebo úmrtí v případě velké krevní ztráty nebo poruchy
koagulace. Neslučuje se s mým svědomím a lékařskou přísahou vystavit pacienta
riziku poškození zdraví či úmrtí v případě masivní krevní ztráty bez možnosti použít
TP a současně respektuji vyjádření pacienta. Proto navrhuji:
 a) vyhledat lékaře a zdrav.zařízení, které bude akceptovat
      podmínky pacienta
  b) akceptovat, že v případě život ohrožujícího krvácení podám TP
Konsenzuální stanovisko lékařů ARO ?!
transfuze

Adobe Systems Adobe Systems
E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf
•Současné moderní právo řeší konflikt zájmu na ochraně zdraví a života pacienta a zájmu na
respektování autonomie osob rozhodovat o vlastním těle ve prospěch rozhodování pacienta.
Nerespektování vůle pacienta formou negativního reverzu nebo dříve vysloveného přání může být
hodnoceno jako protizákonné.

Adobe Systems Adobe Systems
E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf
 Příprava klienta FN Brno před elektivními operačními a diagnostickými výkony s požadavkem
anesteziologické péče
•Stratifikace nemocných – ASA
•
•I. Zdravý pacient bez klinického patologického nálezu
•
•II. Pacient s lehkým, kontrolovaným, funkčně nelimitujícím systémovým onemocněním
•
•III. Pacient s těžkým nebo obtížně kontrolovatelným systémovým onemocněním, pacienta funkčně
limitujícím, neohrožujícím však trvale pacienta na životě
•
•IV. Pacient s funkčně limitujícím onemocněním, které ho trvale ohrožuje na životě, dále pacienti
po transplantacích, chemoterapiích, radioterapiích, klinicky imunodeficientní a pacienti ve střední
a těžké malnutrici
•
•V. Moribundní pacient, u kterého je předpoklad úmrtí do 24 hodin a operační výkon je poslední
možností záchrany života (tzv. vitální indikace)

Adobe Systems Adobe Systems
E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf
•Stupeň operační zátěže
•A    malé
–    Ambulantní výkony na kůži a prsu, oční, plastická a rekonstrukční chirurgie, stomatologické,
dg. výkony
–
•B střední
• cévní výkony na DKK, operace v podbřišku, operace výhřezu ploténky, většina ortopedické a
traumatologické a ORL operativy
•
• C velké
•    resekční výkony GIT, pankreatu, thorakotomické výkony, dvoudutinové výkony,…
DSC_1036

Adobe Systems Adobe Systems
E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf
•ASA I/A, IIA
•Klinické vyšetření ošetřujícím lékařem (atestovaným lékařem odd.)
•ASA I/B, II/B
•Klinické vyšetření ošetřujícím lékařem
•Na, K, kreatinin, glukóza, KO, aPTT, Quick
Plánovaný výkon
= pacient přichází na příjem s hotovým předoperačním vyšetřením

Adobe Systems Adobe Systems
E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf
•Vždy internista:
• 1. Pacient není schopen vyjít minimálně dvě patra bez zastavení
• 2. Zadýchání při chůzi do mírného vršku, po rovině s nákupem.
• 3. Zadýchání při souvislé řeči.
• 4. Obezita s BMI větší než 35 kg/m2
• 5. Pacienti nad 50 let s klidovým pulsem nad 100 nebo pod 45/min.
• 6. Diastolický tlak trvale nad 110 mmHg.
• 7. COPD s parciální či globální nedostatečností.
• 8. Stavy po resekci plic nebo s redukcí plicní plochy (např. gybus).
• 9. Podezření z malnutrice, ztráta tělesné hmotnosti, chronické onemocnění GIT typu Crohnova nemoc
apod.
•10. Diabetes melitus na insulinové léčbě.
•11. Pacienti po revaskularizačních cévních výkonech.
•12. Léčené onemocnění štítné žlázy a nadledvin s aktuálně omezenou funkcí.
•13. Pacienti sledovaní pro onemocnění ledvin a jater s aktuálně omezenou funkcí.
•14. Pacienti aktuálně léčení pro koagulopatii.
•15. Anamnéza svalového onemocnění, maligní hypertermie.
•16. Pacient nad 60 let věku +  vždy RTG S+P + EKG!!!!

Adobe Systems Adobe Systems
E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Fakultní nemocnice
Brno, vrátnice z ulice Kamenice, 111hodin
Mezioborové posouzení:
Operatér
Ošetřující lékař
Anesteziolog
Kardiolog
Onkolog
Lékař TRN
Radiolog
Multidisciplinární tým není anesteziolog
Vyšetření s ohledem na věk a klinický stav pacienta
Kardiovaskulární riziko
Posouzení možnosti zotavení a propuštění do domácí péče
Optimalizace pacienta před výkonem
benefit / risk
Zhodnocení možnosti dlouhodobého výsledku

Adobe Systems Adobe Systems
E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf
17. poschodí : KUČOCH
                            CHIR K
D:\meicína\intubace3.jpg
Obličejová poranění a poranění dutiny ústní
Onkologická operativa
Zubní výkony:
• neošetřitelní pacienti – Downův sy, mentální retardace,…
• pacienti s chorobným strachem
• rozsáhlé výkony
Problém:
Zajištění průchodnosti dýchacích cest
Fakultní nemocnice Brno, vrátnice z ulice Kamenice, 111hodin image011

Adobe Systems Adobe Systems
E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf
CHIR K - Cévní chirurgie
•Clamping Ao
•Declamping Ao:
•
•Heparin 1 000 I.U. na 10 kg/t.hm. i.v.
•Prudké ¯ či   SVR
•Doba svorky (ischemie)
•Stupeň hemodynamického postižení
•Protamin (neg. inotropní účinek)
Výkony na aortě mimo hrudní aortu
Velké cévy krku
Dolní dutá žíla
Periferní žíly
V anamnéze často:
ICHS
M. Hypertonicus
poruchy srdečního rytmu
cerebrovaskulární onemocnění
foto sál polytrauma 7

Adobe Systems Adobe Systems
E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf
16. poschodí : oční
DSC_0007
Nitrooční tlak
špatně kompenzovaný TK
kašel, zvracení,…
Okulokardiální reflex:
stimulace oftalmické větvě n. trigeminus
kardiální reakce přes eferentní dráhu n. vagus
DSC_0014 DSC_0011

Adobe Systems Adobe Systems
E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf
15. poschodí:  IGEK
•Výživa před výkonem, příjem tekutin
•Bariatrická chirurgie – většina výkonů LSK
•        intraabdominální tlak
•       – snížení FVC
•       -  útlak dolní duté žíly
•       -  možný útlak i renálních arterií s  následnou oligurií
•Diabetes mellitus – předoperační příprava
•Endokrinní onemocnění
-udržení tělesné teploty  při hypotyreoidismu
-příštítná tělíska  a Ca
-adrenalektomie
DSC_0634 DSC_0152

Adobe Systems Adobe Systems
E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf
14. poschodí: IHOK
•Transfuzní přípravky
•deleukotizované?, ozářené?
•      – vše je vhodné vědět dopředu
•
•
•Biologická léčba – op.výkon - infekční komplikace?
•            onkologie, revmatologie, gastroenterologie, ..
•
•doporučení v literatuře se značně rozcházejí
• občas bývají vztahovány k 2 – 5 násobku biologického poločasu.
•
•Antiangiogenní (Avastin, Zaltrap) – hypertenze, proteinurie, městnavé srdeční selhání, krvácení,
zhoršené hojení ran -   4-6 T před a po zákroku
•Monoklonární protilátky
transfuze pro deti

Adobe Systems Adobe Systems
E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf
13. poschodí: IKK
EKG2 EKG6 EKG4

Adobe Systems Adobe Systems
E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf
• Nová antikoagulacia
•Inhibitory f Xa (Xarelto),  přímé inhibitory trombinu IIa (Pradaxa)
•
•Vysazení 48 hod. před výkonem – převod na LMWH (FIS, TEN) ?
•Specifická antidota ? – jejich dostupnost
•Xarelto –
•Prothromplex (megadávky) + ostatní složky krve
•Pradaxa –  ( x  Praxbind)
•rescue podání FEIBA, fVIIa, event. Prothromplex
•
•Specifické koagulační testy? – u všech ?
•Kdy a koho antagonizovat? Až při rozvoji krvácení, nebo jako u warfarinu?
•Jak změřím míru antagonizace?
•Jak s různým typem operačního výkonu, jak se svodnými technikami?
•
13. poschodí: IKK
DSC_0221

Adobe Systems Adobe Systems
E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf
•  ICD, KS
•Multiprogramovatelné včetně holterovských funkcí
•Komorové  x dvoudutinové x biventrikulární stimulace
•Operační sál = elektromagnetická interference
•TYP přístroje (KS, ICD)
•PROGRAM: Režim (VVI,DDD,AAI), základní frekvence
•U ICD – nejnižší frekvence pro detekci VT/VF
•Indikace k implantaci
•Jaká je vlastní akce pod stimulací
•Poslední kontrola x kapacita baterie
•Reakce na magnet
•Falešná detekce VT/ VF s uvolněním terapie u ICD ?
•Zvýšení stimulačního prahu?
•Reset přístroje?
•Poškození přístroje?
•
•
C:\WINDOWS\Plocha\JITKA\Bolest\kuchařka.jpg

Adobe Systems Adobe Systems
E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf
12. poschodí : Neurologie
•Neuromuskulární onemocnění –  myasthenia gravis
• ?  Epidurální , subarachnoidální anestézie?
•
•Cévní mozková příhoda
•Poškození periferních nervů ( otlaky)
•Komplikace svodných anestezií
•
•Peroperační monitoring
•BIS
•NIRS  INVOS
•Evokované potenciály
•
•
DSC_0003

Adobe Systems Adobe Systems
E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf
Monitorování hloubky anestezie
*náročná matematická korelace
*"průměruje" aktivitu EEG
*lépe vypovídá o hloubce anestezie
*vyhodnocení je  možné anesteziologem
na operačním sále
*
*Je málo anestetika?
• pacient je stresován a bude si pamatovat
•
*Je příliš mnoho anestetika ?
• prolongované buzení, zatížení metabolizmu
•
•4 elektrody v prefrontální oblasti
•
BIS    Bispectral  Index
0 - 100%

Adobe Systems Adobe Systems
E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf
Bispektrální index je typickým příkladem
tzv. “popisných indexů”.
Tyto indexy nejsou skutečné fyzikální veličiny.
Jde o uměle vytvořené empirické parametry, jejichž hodnoty jsou určovány z mnoha měřených parametrů
velmi složitým způsobem.
If a new drug were as effective at saving lives as Peter Pronovost’s checklist, there would be a
nationwide marketing campaign urging doctors to use it.

Adobe Systems Adobe Systems
E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf
Popisné indexy nevychází jen z výpočtů,
 ale také z  tzv. znalostních databázích.
•Úplné algoritmy výpočtů a zejména znalostní databáze nejsou  plně publikovány (tajemství výrobce).
•
Uživatelé se pouze musí seznámit s významem
indexu a s hodnotami, které může nabývat
•
Spinká jako zabitý

Adobe Systems Adobe Systems
E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf
11. poschodí : NCH
E:\Mgr. ARIP\prezentace\foto\DSC00628a.jpg Blanketrol
Manipulace s ICP, ovlivnění mozkové cévní reaktivity
Ovlivňování tělesné teploty
Nutnost monitorace – evokované potenciály
Neurologické vyšetření z forenzních důvodů?!
POLOHY

Adobe Systems Adobe Systems
E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf
10. Poschodí : ORL
•Zajištění průchodnosti DC
•
•Sy spánkové apnoe – domácí UPV
•
•Výkony v bronchiálním stromu -   trysková ventilace
•
•Rozšířené předoperační vyšetření:
•ABR, spirometrie ? !
•Kdy indikovat poop. UPV?
•
•

Adobe Systems Adobe Systems
E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf
9. poschodí: UROL
TURP syndrom
Čím ti naši urologové vlastně proplachují?
HD – před výkonem
•laboratoř po HD
•Jak velký prostor mám pro tekutiny?

Adobe Systems Adobe Systems
E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf
8. poschodí : ORTOP
•Krevní ztráty
•Autotransfúze – CAVE kontraindikace
•Erytropoetin
•Normovolemická hemodiluce
•Rekuperace krve ( cell saver)
•
ruka krev 5x

Adobe Systems Adobe Systems
E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf
•Spondylochirurgie
•Peroperační polohování (bok, břicho, záda)
•Restrikční ventilační porucha
•Respirační insuficience
obr-m IMG_2112

Adobe Systems Adobe Systems
E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf
7. Poschodí : CHIR
F:\Dokumenty\medicina\Hradec2006\torakoskopie.jpg F:\Dokumenty\medicina\thoracic
anaest\hrud_anest\sil_image2.jpg
•V/Q nepoměr > pravo-levý zkrat > hypoxemie
•Hypoxická plicní vazokonstrikce
Ventilace jedné plíce
•spirometrie
•krevní plyny
•rozhodnutí o velikosti resekce
•EKG, ECHO
•pooperační analgezie – je vždy vhodný epidurální katétr?
•

Adobe Systems Adobe Systems
E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf
Rozměry dvoucestných kanyl
Manufacturer
X-Ray size mm
28Fr
32Fr
35Fr
37Fr
39Fr
41Fr
Sheridan
9.6
-
11,4
12,2
12,5
12,8
Mallincrodt
8,2
9,3
11,3
12,2
12,5
13,0
Portex
-
-
10,8
11,8
12,1
12,8
Rüsch
-
-
11,2
12,4
12,5
13,0
W. John Russell - http://www.usyd.edu.au/anaes/lectures/dlt.html

Mallincrodt jsou dvě čísla silnější než Portex

Adobe Systems Adobe Systems
E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf
5. Poschodí : KUCH
fixace TR zavedené nazotracheálně spine0022a spine0022b D:\KINGSTON\prezentace\obrázky do
prez\cartoons\anestcz.jpg
Pertrochanterické fraktury
Polytrauma
•
•
• Neodkladný výkon ?!
• Výkon z vitální indikace
DSC_0218

Adobe Systems Adobe Systems
E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf
•Mojžíš: Zákon je nade vše
•Ježíš: Láska je nade vše
•Marx: Peníze jsou nade vše
•Freud: Sex je nade vše
•Einstein: Vše je relativní
•                      ŽOK: Rychlost je nade vše !!!
Horor

Adobe Systems Adobe Systems
E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf
Popáleninové centrum:
popal-IIb-III PastedImage 4
Peroperační krevní ztráty
porucha koagulace
nestabilní vnitřní prostředí
přetrvávající hyperkalémie
protrahovaný šok
protrahovaná sepse
multiorgánové poškození
P1010077

Adobe Systems Adobe Systems
E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf DSC_1039
GPK
P1010035
foto

Adobe Systems Adobe Systems
E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf
F:\16.1.2010\P1160033.JPG
Jaká je předoperační příprava,
takový je úvod do anestezie
Jaký je úvod do anestezie,
taková je celá anestezie