Poranění pánve Pikula R., Ira D. Department of Trauma Suregry University Hospital Brno logo Poranění pánve nZlomeniny n nHemodynamické následky n nPřidružené poranění nAsociované se zlomeninou pánve nPolytrauma n ANATOMIE nRami nSymphysis pubis nSacrum nSacroiliak. klouby nIlium nIschium nKyčel & Femur nBederní páteř nMěkké tkáně npo0003e3 nPoranění hlavy — 51% nZlomeniny dlouhých kostí — 48% nPoranění perif. nervů — 26% nPoranění hrudníku — 20% nUrethra (muži) — 15% nMoč. měchýř — 10% nSlezina — 10% nJátra — 7% nGI trakt — 7% nLedvina — 7% nUrethra (ženy) — 6% nMesenterium — 4% nBránice — 2% n n pelvic%2520girdleb coxal%2520bonesd n PelvisLigamentsRearFemale n PelvisLigamentsFrontAboveMale n pelvis_female1 Poranění pánevního kruhu •Vysoká energie • •Morbidita/Mortalita • •Krvácení Válec: 4/3π r3 ? (Stover et al, J Trauma, 2006) RTG n n CT nVíce senzitivní, specifické, přesné nPánev je součástí CT vyšetření při trauma protokolu nDetailněji – 3D rekonstrukce při plánování operačního řešení npo0003eb npo0003ed Primarní vyšetření: ABCDE lAirway (dýchací cesty - udržení) + ochrana C páteře (míchy) lBreathing (dýchání) a ventilace lCirculation (krevní oběh) + kontrola krvácení lDisability (postižení): Neurologický status lExposure/environment control: vysvléknout pacienta + celkové vyšetření, prevence hypotermie Klinické vyšetření nPoranění „svlečením“ nZkrácení končetiny nRotace končetiny nOtevřené rány nOtok & hematom open pelvis_belly_distractor Stabilita pánevního kruhu nRadiograficky n nHemodynamicky n nBiomechanicky n nMechanicky •“Schopný odolat normálním fyziologickým silám bez abnormální deformace” n1 vyšetřující nFluoroskopicky vyšetřit nZkušenosti Stabilní nebo nestabilní? Radiografické známky nestability nSacroiliac. dislokace 5 mm v jakékoliv rovině n n„Posterior fracture gap“ (spíše než náraz) n nAvulze proc. transversus 5. bederního obratle, lateral. hrany sakra (sacrotuber. ligament), nebo ischické spiny (sacrospin. ligament) Šok vs hemodynamická nestabilita nMatoucí definice nPotenciálně na základě několika faktorů & opatření nLaktát nBase Deficit nSTK < 90 mmHg nPokračující pokles Hct nReakce na terapii tekutinami Otevřené poranění pánve nOtevřené rány na colon, rectum, nebo perineum: vážně uvažovat o kolostomii axiální(dvouhlavňová) n nMěkké tkáně – agresivní debridement n nČasné ošetření lacerací vaginy k minimalizaci následných abscesů pánve Urologické poranění n15% incidence n nKrvácení z uretry, prostaty n nOtok scrota, labií (arteriální krvácení z moč. mechýře – chirurgické ošetření) n nRetrográdní uretrogram Urologické poranění nIntraperitoneání & extraperitoneální ruptury moč. Měchýře jsou obvykle chirurgicky ošetřovány n nPMK n nEpicystostomie, pokud ano – tunelizace jako prevence kontaminace rány n nPoranění uretry - neakutně Zdroj krvácení nExterní (otevřené rány) nInterní: nHrudník nDlouhé kosti nBřicho nRetroperitoneum Zdroj krvácení nExternní (otevřené rány) nInterní: nHrudník nDlouhé kosti nBřicho nRetroperitoneum •RTG hrudníku •Klinické vyšetření, otok •FAST •CT, oper. terapie Zlomeniny pánve & krvácení Kontrola krvácení n„Zavření“ pánevního kruhu n Prostěradlo n Pánevní pás n Zevní fixatér n nAngiografie nLaparotomie n„Packing“ - roušky nSupinační poloha n2 vrstvy nSprávné uložení nSvorka n30 vteřin CPAS 1 CPAS 2 CPAS 3 CPAS 4 1 2 3 4 HMC_logo Routt et al, JOT, 2002 Obtočení a stažení prostěradla Prostěradlo n Pánevní pásy SAM_Pelvic_Sling_II SAM_Pelvic_Sling_II_steps Zevní fixace nLokalizace •SIAI • •SIAS • •C-svorka •Klinická aplikace •Resuscitační • •Augmentační • •Definitivní n Pelvis „Packing“ extraperitonealpack angioembolizace pelvicangio01 TRAUMA nNízkoenergetické poranění n-pády na zem n-avulze n nVysokoenergetické poranění Pády na zem nZlomeniny ramének kosti stydké - osteoporoza nZlomeniny sakra a kostrče Zlomeniny ramének kosti stydké n nOsteoporoza – predisponující faktor. nStabilní, pokud jsou jediným poraněním. nLéčba je symptomatická npo0003ef Zlomeniny ramének kosti stydké Zlomeniny sakra nPád přímo na zadek nebo opakovaně mikrotraumata nOsteoporoza nAkutní a stresový typ npo0003f1 Zlomeniny sacra nNa rtg mohou být přehlédnuty. nStabilní. nTerapie je symptomatická. nNěkdy poranění kořenů sakrálních plexů. npo0003f3 Triangularní osteosyntéza sakra Ilioilická dlaha Spinopelvická fixace Zlomeniny kostrče nPád na zadek. nRTG diagnostika obtížná – variace kostrče vrozené. nKlinická diagnóza je přesnější nStabilní. nSymptomatická terapie. npo0003f9 Avulzní zlomeniny nApophyseální avulze z nadměrného tlaku na úponovou šlachu: poranění phyzy. nAnterior-superior a anterior-inferior spina ilické kosti, tuber ischial. kosti. nAtleti, adolescenti. nNeoperační terapie nOperační terapie – pouze mladí atleti s dislokací více než 1-2 cm. Anterior-inferior - SIAI nÚpon m. rectus femoris npo0003fb Vysokoenergetické poranění Složité poranění na ošetření Hemodynamicky ohrožující pacienta Klasifikace AO Klasifikace - Burgess-Young n3 typy mechanismy úrazu + 2 typy kombinované n nKaždý typ má svůj vlastní znak poranění předního kruhu pánevního který je klíčem k mechanismu poranění zadního pánevního kruhu Mechanismus nLateralní komprese (LC) nAnterior-Posterior komprese (APC) nVerticalní „střih“ (VS) nKombinovaný: LC + APC or LC+VS F:\prezentace\páteř prednáška\obr. páteř\P1030601.JPG F:\prezentace\páteř prednáška\obr. páteř\P1030602.JPG F:\prezentace\páteř prednáška\obr. páteř\P1030603.JPG Table Mechanismus a typ Characteristiky Hemipelvis dislokace Stabilita AP komprese, typ I Pubická diastaza <2.5 cm Externí rotace Stabilní AP komprese, typ II Pubická diastaza >2.5 cm, anterior SI rozestup Externí rotace Rotačně nestabilní, vertikálně stabilní AP komprese, typ III Typ II + posterior SI rozestup Externí rotace Rotačně nestabilní, vertikálně nestabilní Lateralní komprese, typ I Ipsilateralní sacralní zlomeniny, ipsilateralní horizontalní zlomeniny rami os pubis (nebo rozestup symphysis s překrýváním pubických kostí) Vnitřní rotace Stabilní Lateralní komprese, typ II Typ I + ipsilateralní zlomenina křídla os ilium nebo posterior SI disrupce Vnitřní rotace Rotačně nestabilní, vertikálně stabilní Verticalní shear Vertikální zlomeniny rami os pubis, SI disrupce +/- přídatné zlomeniny Vertikální (cranial) Rotačně nestabilní, vertikálně nestabilní operative treatment operative treatment operative treatment operative treatment Operační poloha - supinační Operační přístup: 1.Horizontalní incize (“Pfannenstiel”) 2.Vertikální incize Disekce podkoží Uvolnění m. rectus abdominis Expozice retrosymfyzeálního regionu Retrakce a disekce m. rectus abdominis Aplikace repozičních kleští Expozice horních ramének kosti stydké Operační postup Symfyzeolýza Naložení plazivých šroubů Naložení šroubů na lopatu kosti kyčelní - Zadní přístup n Laterální komprese nTypy I, II, III nNáraz z laterální strany: pády z výšek, chodec vs auto nVšechny typy mají horizontální nebo spirální zlomeninu ramének: „anterior key“ n Laterální komprese: poranění zadního pánevního kruhu nTyp I: Sacrum zlomenina(y), ipsilateralní nTyp II: Zlomeniny lopaty kosti kyčelní, ipsilateralní nTyp III: Přední rozestup kontralateralního SI kloubu (“open book”) LATERALNI KOMPRESE n n n„Anterior ring key“: nHorizontální nebo spirální zlomenina raménka kosti stydké. npo0003fd LC Typ I nBěžné zlomeniny u víceenergetických úrazů pánve: 70% nZlomeniny sacra nHemodynamická nestability: Nízká nLéčba: neoperativní, Klid na lůžku npo0003ff LC Typ II nZlomeniny lopaty kosti kyčelní ipsilaterálně nHemodynamická nestabilita: Střední nLéčba: ORIF npo000403 LC Typ III nKontralaterální poranění předního SI kloubu, “open book”. nHemodynamická nestability: vysoká nLéčba: ORIF npo000405 Anterior-Posterior komprese: APC n nVysoká energie na přední stranu pánve: chodec vs. auto, pády z výšky npo000407 Anterior-Posterior komprese: APC n n„Anterior ring key“: vertikální zlomeniny ramének kosti stydké nebo symfyzeolýza npo000409 APC Typ II n(není to typ I) nPoranění předního SI kloubu(ů) (“open book”) nebo vertikální zlomeniny sakra nHemodynamická nestability: vysoká nLéčba: ORIF n npo00040b APC Typ III n nPoranění předního nebo zadního SI kloubu(ů): SI dissociace nHemodynamická nestability: velmi vysoká nLéčba: ORIF npo00040d Vertikální „Shear“: VS nSíla končetinou kraniálně, pády z výšky nebo autonehody n„Anterior ring key“: zlomeniny ramének kosti stydké nebo symphyzeolýza, s dislokací pánevního kruhu - hemipelvis npo00040f Vertikální „Shear“: VS nVe vertikální rovině poranění sakra)ilické kosti nebo diastáza SI kloubu, s dislokací pánevního kruhu nHemodynamická nestability: variabilní nLéčba: ORIF npo000411 Zlomeniny os ilium nIsolované zlomeniny následkem přímého násilní nVysokoenergetické úrazy nVysoká incidence poranění dutiny břišní, vždy provést CT břicha npo000413 Hemodynamická nestabilita – tupý mechanismus úrazu nOzřejmění zdroje: hrudník, peritoneální dutina, retro- or extraperitoneum. nRTG hrudníku, FAST/ DPL, CT nPokud je zdrojem krvácení zlomenina pánve, krvácení je do extraperitoneálního prostoru o chir. Řešení je mnohdy neefektivní. Management hemodynamické nestability nVolumoterapie/ EBR nHemostáza nHrudník: Intubace + oper. revize nDutina břišní: operační revize, observace, (angiografie a embolizace) nExtraperitoneum: zevní fixace, angiografie a embolizace, (operační revize) Angiografie a embolizace nLokalizace zdroje krvácení, obvykle arteria iliac interna. nOkluze: Gelfoam, „coil“, atd. nKomplikace: ischemie, inkontinence, impotence. npo000415 Komplikace n„Immediate“ nKrvácení z pánve nPoranění moč. měchýře nPoranění uretry nPoranění nervů n nČasné komplikace nKrevní ztráta nInfekce nHŽT, trombembolie n nPozdní komplikace nBolest nMalpozice nPakloub n n Poranění urologické nZadní uretra n(vzácně přední uretra u mužů, vzácně poranění uretry u žen) nMočový měchýř nUreter: velmi vzácné u tupých poranění Vyšetření: Retrogradní Urethrogram nNormální: nHladká urethra nNormalní průmer nBez extravasace nKontrast až po vnitřní sfinkter moč. měchýře npo000417 Poranění urethry nZúžení nebo falešný kanál, ale bez extravazace n nZaznamenání bublin vzduchu: vždy vyčistit katetr od vzduchu před zavedením! npo000419 •Extravazace: Baze moč. měchýře, scrotum, kraniálně, mediálně stehno npo00041b Poranění močového měchýře Extraperitoneální Intraperitoneální Kombinovaná Cystogram: normální npo00041d CT Cystogram nVíce senzitivní, podobná technika provedení nRetrográdní cestou nAntegrádní plnění I.V. kontrastem nnení dobře senzitivní pro nmalé leaky kontrastu. npo00041f Poranění moč. měchýře: minor n nPerivesikální hematom nPoranění mukosy a stěny MM bez ruptury npo000421 Extraperitoneální ruptura n2-3 x více četná než intraperitoneální nPoranění předního kruhu pánevního nPoranění baze MM nExtravazace kolem baze MM nManagement: přesměrování derivace moče – suprabubický katetr n npo000423 Intraperitoneální ruptura nČasto bez zlomeniny pánve, obvykle ruptura při naplněném MM nHorní část MM nKonstrast parakolicky a kolem střeva nManagement: urgentní laparotomie – sutura ruptury, prevence peritonitis npo000425 Zlomeniny acetabula nBěžně při vysokoenergetickém úrazu a často spojené s luxací kyčle (obzvláště zadní luxací) nNízkoenergetické úrazy – osteoporóza, starší populace, pád na zem nZlomeniny acetabula jsou intraartikulární zlomeniny n! Anatomická repozice a stabilní OS! , obzvláště u mladých pacientů nLetournel Classification nZadní stěna nZadní pilíř nPřední stěna nPřední pilíř nTransverse n n nAssociated types nT-typ nTransversální a zadní stěna nZadní pilíř a zadní stěna nAnterior a posterior hemitransverse nOba pilíře DSCN6984 DSCN6985 nPriorita: život ohrožující stavy, končetinu ohrožující stavy n nVětšina zlomenin je vidět na RTG snímcích nJudetovy RTG projekce ± inlet/outlet pánve n nDokumentace poranění nervů a měkkých tkání n nUrgentní repozice luxace kyčle n nCentrální luxace kyčle – skeletární trakce končetiny: zamezení rozvoje impingementu hlavice stehenní kosti nCT vyšetření + 3D rekonstrukce nKongruence kloubní plochy nIntra-articularní fragmenty nIndikace k akutnímu operačnímu řešení: nOtevřené zlomeniny nPoranění cév nNereponibilní luxace kyčelního kloubu nNestabilita kyčle po repozici nSekundární poranění nervů n nIndikace k operační terapii nDislokace více než 2 mm nInkongruence kloubní plochy nZlomeniny „dómu“ acetabula – zátěžové části n nCíle operačního řešení nObnova kloubní plochy nAnatomická repozice „dómu“ acetabula n nApproaches nKocher-Langenbeck n DSCN6986 DSCN6986 nIlioinguinal n n n n nStoppa n DSCN6988 DSCN6988 DSCN6987 DSCN6989 DSCN6989 nExtended iliofemoral DSCN6991 DSCN6991 n Zlomeniny zadní stěny n nBěžné n+ zadní luxace kyčelního kloubu nObnovení kl. Plochy, subluxace, odstranění volného fragmentu nKocher-Langenbeck – operační přístup nFixace: šrouby, dlaha podpůrná n n Zlomeniny zadního pilíře Poranění, krvácení arteria gluteal superior Poranění ischiadického nervu Fixace: podpůrná dlaha, šroubylate Oper. přístup: Kocher-Langenbeck Zlomeniny přední stěny Vzácné Ilio-inguinální operační přístup Dlaha, šrouby n Zlomeniny předního pilíře nIlio-inguinal approach, Stoppa nDlahy, šrouby n n Transversální zlomeniny Operační přístup: dle horší dislokace či části zlomneiny Kombinované operační přístupy nT-zlomeniny nObtížně reponibilní n nKomplikace n nObecné: nHŽT/PE, hemodynamická nestabilita n nLokální: n nNeurologický Deficit n poranění n. ischiadicus n nDefekty chrupavky ± později osteoartritis n nHeterotopické osifikace n Čím větší operační přístup – více osifikací n nAVN kyčle – hlavice femuru n po sub/luxaci kyčelního kloubu n urgentní repozice kyčle výrazně snižuje riziko AVN n n Sexuální dysfunkce včetně ED nPánevní operace: CaP (radikální PE), kolorektální karcinom n lymfadenektomie – seminom… nPoranění míchy nPoranění pánve nPeriferní neuropatie: DM, alkoholici, onkologická léčba-radioterapie malé pánve, neurotoxická chemoterapie nSclerosis multiplex nHerniace disku, sy kaudy nSexuální dysfunkce je jednou z nejčastějších manifestací onemocnění postihujících centrální nebo periferní nervovou soustavu Frohman E.M. Clin. Neuropharmacol., Vol. 25, No. 3, 2002 ED po poranění pánve n 23 – 80% mužů po poranění pánve trpí ED nsignifikantně častěji jsou predisponováni ke vzniku ED pacienti s poraněním pánve typu B a C nED u poranění typu A vzniká vlivem rozsáhlého poranění měkkých tkání s hematomy uvnitř pánevního kruhu, kde jsou lokalizovány nervy pánevního plexu nvýskyt ED roste s věkem a přidruženými komorbiditami – kardiovaskulární morbidita Patofyziologie ED po poranění pánve n dysfunkce kavernózních nervů nporušená hemodynamika (arteriální a veno-okluzivní) ndůsledek otevřeného poranění či reparačních procesů niatrogenní během chirurgické intervence na kostech a měkkých tkáních nsekundární psychogenní vlivy (dysfunkční partnerský vztah, sexuální abstinence) n Erektilní dysfunkce po poranění pánve ndůležité nervově-cévní struktury: kavernózní nervy (odstupující z pánevního plexu) a pudendální art. npoškození nn.: oboustranné či jednostranné přerušení nebo poškození bez přerušení nervu-tahem. nfunkční restituce při jednostranném poškození či po poškození bez porušení kontinuity nastává za 6 – 24 měsíců po úraze nklinický význam pro zachování erektilní schopnosti má zásobení akcesorními pudendálními artériemi n Sexuální dysfunkce po poranění pánve nerektilní dysfunkce nbolestivá erekce ndysfunkce ejakulace (předčasná, retardovaná, anejakulace) norgastické poruchy (změna intenzity svalových kontrakcí) nztráta nebo snížení sexuální apetence… n Edukace rizikových skupin nemocných, „rehabilitace“ penisu n edukace o možném vzniku sexuálních poruch by měla proběhnout v ordinaci speciality nebo v nemocnici (traumatolog, chirurg, neurolog, urolog) dle etiologie ED nnemocný by měl být poučený o včasném obnovení sexuálního života (po zhojení, rehabilitaci a rekonvalescenci, nekoitální SA) n„rehabilitace“ penisu – podávání I-PDE5 k zabránění vzniku fibrotických změn penisu nkontakt na specialistu – sexuologa-androloga Terapie ED - geneze n1. perorální medikace – 1. linie léčby n2. podtlakové přístroje – 1. linie léčby n3. intrakavernózní či intrauretrální farmakoterapie – 2. linie léčby n4.( revaskularizační operace – pánevní poranění) n5. implantace PP – 3. linie léčby n nPacienta vedeme k racionálnímu očekávání n (Montorsi 2003) Terapie ED n Inhibitory PD E5 nmetoda první volby nbezpečné núčinné nsnadné podání n podmínka: nepřítomnost ischemie myokardu či symptomů srdečního onemocnění do zátěže 6 METs (zátěžový test pac. s ICHS a ED) Moderní perorální léčba ED - ČR ninhibitory PDE5: nsildenafil (Viagra) 1999 ntadalafil (Cialis) 2003 nvardenafil (Levitra) 2003 ngenerika sildenafilu 2011 docu0003 Intrakavernózní léčba nEdukace nVytestování účinné dávky PG E1 n C:\WIN98\Application Data\Microsoft\Media Catalog\docu0030.JPG Léčba ED nLéčba chirurgická: ncévní operace nImplantace penilní nendoprotézy nCAVE! riziko u paraplegiků C:\Documents and Settings\Táňa\Dokumenty\Obrázky\VĚDA\PenProt.JPG Arteficiální ejakulace - vibrostimulace http://www.wheelchairlife.net/Ferticare_Vibrator.jpg Princip arteficiální ejakulace nvyvolání reflexní ejakulace elektrickou stimulací - kontrakce prostaty, semenných váčků a ampuly chámovodu nmonitorování TK, Pl, sledování vitálních funkcí n(autonomní dysreflexie nad Th5) Chirurgický odběr spermií nTESE, TESA (aspirace spermií) MESA (mikrochirurgická aspirace spermií z nadvarlat), PESA (percutaneous epididymal sperm aspiration, perkutánní asirace spermí z nadvarlat) , aspirace spermií z ductus deferens nSipski A., Brackett N., Bodner D et al: Measurement of Sexual Functioning after Spinal Cprd Injury: Preferred Instruments. J Spin Cord Medicine 2009, 32 (3): 226-235 n Zpracování ejakulátu 30% 30% Ejakulát získaný elektroejakulací Promytí a centrifugace Výborná kvalita: homologní inseminace Přijatelná kvalita: oplození in vitro klasickou metodou (IVF) Špatná kvalita: oplození intracytoplazmatickou injekcí (ICSI) ICSI (intracytoplazmatická injekce spermie) C:\WIN98\Application Data\Microsoft\Media Catalog\docu0056.JPG