Traumatologie břišní dutiny Klinika úrazové chirurgie FN Brno MUDr. Milan Krtička Historie * Tupá a pronikající dutinová poranění jsou známa celá staletí * Aristoteles je považován za prvního kdo se písemně zmínil o poranění břicha * První písemné zmínky o sutuře na zažívacím traktu se datují do 12 století * 1879 – resekce žaludku Peanem, začíná éra břišní chirurgie Úrazy břišní dutiny * Patří mezi náhlé břišní příhody • * Definovány jako: onemocnění břicha, jež vznikají nečekaně a prudce, postihují nemocného většinou v plném zdraví Mechanismus poranění břicha a)Zavřená (tupá) poranění -nejčastější příčina vzniku je dána působením tupého násilí na stěnu břicha (úder, kopnutí, náraz, pád z výšky) -břišní orgány mohou být zhmožděny, roztrženy, přetrženy nebo odtrženy • b)Otevřená poranění -při úrazu dojde k porušení břišní stěny -dělena na pronikající x nepronikající (kriteriem je porušení nástěnného peritonea) -patří sem např. poranění střelná, bodná, sečná a) • a) a) Iatrogenní poranění nitrobřišních orgánů * Vznikají následkem lékařského vyšetření či ošetření * Narůstající počty se zvyšující se četností instrumentálních vyšetření * Příklady: následek gastroskopie, kolonoskopie, ERCP, perkutánní biopsie, punkce ascitu atd. Diagnostika 1 * Anamnéza (tupá poranění – mechanismus poranění, odezva bezprostředně po úrazu, CAVE automobilové nehody – průběh pásů, airbag) * Zhodnocení klinického stavu pacienta • – pravidlo 5 P • 1.) Pohled (hematomy, oděrky, rány, svalová stažení) • 2.) Poslech (zhdnocení peristaltiky) • 3.) Poklep (bolestivost při poklepu – známky dráždění pobřišnice – Pleniesovo zn.) • 4.) Pohmat (poskytuje nejvíce informací – povrchní i hlubokou palcí zjistíme bolestivost, stažení břišní stěny, peritoneální příznaky) • 5.) Per rectum – vyklenutí Douglasova prostoru a jeho bolestivost * typické příznaky šoku (tachykardie, bledost, tachypnoe, hypotenze) • * Diagnostika 2 •Vyšetřovací metody: •- Laboratorní vyšetření (KO, BCH, koagulace, M+S) -Sonografické vyšetření (volná tekutina v břiše, poranění parenchymových orgánů) -RTG vyšetření – nativ břicha ve stoje, event. vleže horizontálním paprskem – indikace: RTG kontrastní cizí tělesa, pneumoperitoneum -CT vyšetření -Nukleární magnetická rezonance -Speciální vyšetření Algoritmus ošetření * Při podezření na nitrobřišní poranění by měl být pacient směřován do 1 z 10 dospělých traumacenter na oddělení urgentního příjmu – zde svolán traumatým * Zajištění vitálních funkcí pacienta (monitorace EKG, TK, saturace, zajištěny min. 2 žilní vstupy, event. intubace, akutní ošetření krvácejících ran … ) * Kompletní odběry pro laboratorní vyšetření, nakřížení krevních derivátů * Sono vyšetření ve FAST protokolu (Focused Assessment with Sonography for Trauma) - zaměřeno na přítomnost tekutiny v perislenickém, pelvickém, perihepato-renálním prostoru, perikardiálně * Dle oběhové stability pacienta konziliáři indikováno další vyšetření (CT a další), event. urgentní operace * Poranění parenchymových orgánů I •Poranění sleziny * Nejčastěji zraňovaný parenchymový orgán (statisticky se vyskytuje u každého 3. poranění břicha) * Při autohavárii vzniká nárazem na volant, event. působením bezpečnostních pásů * Většinou jsou současně přítomny i zlomeniny dolních žeber vlevo (8., 9., 10. žebro) * Klinicky: bolest v levém horním kvadrantu břicha, hypotenze, tachykardie, incip. Šok, Kehrův příznak, O´Connelovo znamení, Saegeserrův příznak, Delbetův příznak • - cave 2 dobá rupturu sleziny * Diagnostika : UZ, CT, laboratorní vyšetření (KO), diagnostická laparoskopie * Terapie: konzervativní, chirurgická: záchovné operace, splenektomie * Stavy po splenektomii - nutné očkovat proti pneumokokům, enterokokům, hemofilům * * Kazuistika I * Žena 36 let, pád z výše 5 metrů na levý bok, TK 90/40, TF 100, bolesti v L podžebří, bolesti levého ramene, dle RTG zlomenina 8. - 11. žebra vlevo na UZ volná tekutina v dutině břišní, CT ruptura sleziny, 2 hod od úrazu provedena záchovná operace sleziny F:\V.A.C\Slezina\IMG_1548.jpg F:\V.A.C\Slezina\IMG_1552.jpg F:\V.A.C\Slezina\IMG_1554.jpg Poranění parenchymových orgánů II •Poranění jater * Játra vyplňují celý pravý podbrániční prostor * Bohaté zásobení jater cévami, které nemají vazokonstrikční schopnosti, je příčinou, že jsou poranění do jater ohroženi vykrvácením * Mechanismus poranění: údery do břicha, stlačení břicha, střelná, bodná, poranění, iatrogenní poranění * Klinicky: šok, bolesti v pravém podžebří, peritoneální příznaky • - cave dvoudobá ruptura jater * Diagnostika: UZ, CT, diagnostická laparoskopie * Terapie: konzervativní x chirurgická Kazuistika II * Muž 54 let, autohavárie, spolujezdec, náraz z boku, přivezen v šokovém stavu, příznaky peritonálního dráždění C:\Users\Milasko\Documents\Milan\FN Bohunice\V.A.C\IMG_1193.jpg C:\Users\Milasko\Documents\Milan\FN Bohunice\V.A.C\IMG_1237.jpg C:\Users\Milasko\Documents\Milan\FN Bohunice\V.A.C\IMG_1198.jpg Poranění parenchymových orgánů III •Poranění ledvin * vzhledem k anatomickému uložení a obalení tukovým polštářem jsou ledviny dobře chráněné * mechanismus poranění: nejčastěji tupý úder, komprese, nepřímé působení násilí při pádu z výše * Klinicky: bolest v boku, hematurie, hemoragický šok * Diagnóza: vyšetření moči, UZ, CT, vylučovací urografie * Terapie: konzervativní x operační (při nefrektomii je nutné se vždy přesvědčit o přítomnosti druhé ledviny) • Poranění parenchymových orgánů IV •Poranění slinivky břišní * Většinou součást komplexníhoporanění dutiny břišní, mohou být tupá i penetrující * Symptomy poranění nastupují obvykle po období klamného klidu za 1 - 6 dní, kdy se projeví jako akutní nekrotizujíc pankreatitida * Diagnostika: laboratorní vyšetření, ERCP, CT * Terapie: konzervativní x operační Poranění trávicí trubice I •Poranění abdominálního jícnu * Více než 7O % vzniká iatrogenně * Klinicky: dysfagie, bolest retrosternálně, event. šokový stav * Diagnostika: polykací akt s vodnou kontrastní látkou, RTG nativ břicha ve stoje * Terapie: chirurgická - sutura, stent Poranění trávicí trubice II •Poranění žaludku * Příčiny: nechanické (penetrující poranění), poleptání, cizí tělesa v žaludku, poškození sliznice při násilném zvracení - Mallory-Weissův sy.) * Klinicky: bolesti v epigastriu, peritonismus * Diagnostika: RTG nativ břicha ve stoje * Terapie: konzervativní x operační (včasná laparotomie, sutura nebo resekce postižené části žaludku s obnovením kontinuity GIT) Poranění trávicí trubice III •Poranění duodena * Tupá poranění vznikají častěji než penetrující • - cave iatrogenní poranění (endoskopie) * Vzhledem k anatomickým poměrům, kdy část duodena je uložena retroperitoneálně a část intraperitoneálně, dochází při deceleračním mechanismu poranění k natržení duodena v místě tohoto přechodu * Klinicky: záleží na lokalizaci poranění - intraperitoneálně (peritonismus) - extraperitoneálně (abscesy, hematom v retroperitoneu) * Diagnostika: RTG nativ břicha, sono, CT * Terapie: chirurgická Poranění trávicí trubice V •Poranění tenkého střeva * Relativně vzácné poranění, většinou součástí polytraumat * Příčiny: mechanické (penetrujícíxnepenetrující poranění, cizí tělesa) * Klinicky: při perforaci střevní kličky se rozvíjí příznaky peritoneálního dráždění, při poranění mezenteria bývají v popředí známky nitrobřišního poranění * Diagnóza: RTG, CT * Terapie: chirurgická (sutura, resekce střeva), u cizích těles voluminosní strava, event. odstranění z enterotomie * Poranění trávicí trubice VI •Poranění tlustého střeva * Ještě mnohem vzácnější než poranění tenkého střeva * Otevřená poranění jsou častější, vzrůstající počty iatrogenního poranění * Klinicky: bolest břicha, peritoneální dráždění, event. endotoxinový šok * Terapie: operační - prostá střevní sutura, antepozice poraněné části střeva s vyšitím 2hlavňové stomie, sutura místa perforace + zajištění pojistné kolostomie, ošetření kontaminované břišní dutiny, drénování * Děkuji za pozornost C:\Users\Milasko\Documents\Milan\FN Bohunice\V.A.C\IMG_1203.jpg