Mgr. Robert Vysoký Katedra podpory zdraví Modul: biomedicínský Studium: Bc. Tento výtisk zachycuje stav online materiálu, dostupného na adrese http://www.fsps.muni.cz/impact/aplikovanafyzioterapie-2/ ve stavu ze dne 22. 02. 2015. Online verze materiálu může obsahovat interaktivní či multimediální prvky, které se v tištěné podobě nezobrazují nebo nejsou funkční. © 2012–2014 Fakulta sportovních studií Masarykovy univerzity Brno v rámci projektu Inovace a modernizace studijních oborů FSpS (IMPACT) pod kódem CZ.1.07/2.2.00/28.0221. Více informací o projektu: www.fsps.muni.cz/impact . ÚVOD 1 LÉČEBNÁ REHABILITACE V KARDIOLOGII I 4 LÉČEBNÁ REHABILITACE V KARDIOLOGII II 10 LÉČEBNÁ REHABILITACE V KARDIOLOGII A KARDIOCHIRURGII 14 LÉČEBNÁ REHABILITACE U KRITICKY NEMOCNÝCH S INTERNÍM ONEMOCNĚNÍM 18 LÉČEBNÁ REHABILITACE U METABOLICKÝCH ONEMOCNĚNÍ 26 LÉČEBNÁ REHABILITACE U PORUCH OBĚHOVÉHO SYSTÉMU 33 LÉČEBNÁ REHABILITACE V ANGIOLOGII 36 LÉČEBNÁ REHABILITACE U ONEMOCNĚNÍ TRÁVICÍHO ÚSTROJÍ 41 LÉČEBNÁ REHABILITACE U RESPIRAČNÍCH ONEMOCNĚNÍ 44 PRESKRIPCE POHYBOVÉ AKTIVITY VE VYŠŠÍM VĚKU 47 LÉČEBNÁ REHABILITACE V ONKOLOGII 49 LITERATURA 51 ANKETA 55 DISKUSNÍ FÓRUM 56 OTESTUJTE SE... 57 POMŮCKY 58 AUTOŘI 61 Obsah Mgr. Robert Vysoký Úvod Vážení studenti, tato e-learningová studijní opora byla vytvořena v rámci inovace celého předmětu. Inovace spočívala také v nákupu moderních pomůcek, přístrojů, studijní literatury dostupné v univerzitní knihovně a v inovaci sylabu. Financování projektu Inovace a modernizace studijních oborů FSpS (IMPACT – FSPS), registrační číslo CZ.1.07/2.2.00/28.0221) realizovaného v období leden 2012 až prosinec 2014 bylo zajištěno z Operačního programu Vzdělávání pro konkurenceschopnost. V případě dotazů Vám rádi odpovíme i po ukončení realizace projektu na . Projektový tým IMPACT V online verzi je k dispozici videozáznam: (Zdroj: moderátor: Zbyněk Loucký, kamera a střih: Jakub Doležal) Str.1 / 61 OBR.1 A PLIKOVA NÁ FYZIOTERA PIE Zdroj: archiv FSpS MU Cílem předmětu je komplexní pohled na problematiku léčebně rehabilitačních plánů, metodik fyzioterapie a preskripce pohybové aktivity ve vnitřním lékařství, s detailním zaměřením na problematiku nemocných s kardiovaskulárním onemocněním. Po úspěšném absolvování předmětu bude posluchač schopen konfrontovat výsledky a postupy kinezioterapie v rámci celkové týmové péče o nemocné s kardiovaskulárním a jiným interním onemocněním. Studijní materiály studenty přehledně seznámí s danou problematikou, s detailnějším konfrontováním v rámci praktické výuky, a to formou praxe v rámci předmětu Fyzioterapie III u akutních lůžek a v ambulanci kardiovaskulární rehabilitace. Neklademe si za cíl nahradit odbornou literaturu, nicméně zde prezentujeme souhrnný přehled poznatků, které by měl student bakalářského studia Fyzioterapie vyhledat v širším rozsahu v dostupné odborné literatuře. Anotace inovovaného materiálu Předložený text seznamuje studenty se základními metodami a léčebně-rehabilitačními postupy ve vnitřním lékařství. Detailněji se věnuje problematice kardiovaskulární rehabilitace a preskripce pohybové aktivity u nemocných s ischemickou chorobou srdeční. Anotace inovovaného předmětu Cíle předmětu: Cílem předmětu je aplikace terapeutických prostředků na fyzioterapie na vybrané ortopedických, traumatologických a chirurgických, neurologických a interních skupin diagnóz. Po předchozím seznámení se s klinickými obory Ortopedie, Traumatologie a Chirurgie, Neurologie a Interní lékařství je tento předmět zaměřen na prezentaci specifických vyšetřovacích postupů vč. testovacích škál a především postupů terapeutických. mi možnostmi v oboru fyzioterapie na podkladě „Evidence Based Medicine“ a „Evidence Based Practise“, včetně možností následné péče. Související materiály: Aplikovaná fyzioterapie I Str.2 / 61 Inovace: Inovace předmětu spočívá ve vytvoření nových sylabů a učebních opor. Str.3 / 61 Léčebná rehabilitace v kardiologii I Vyšetření pacienta s kardiologickým onemocněním fyzioterapeutem je způsobena insuficiencí myokardu, především LKS, která nedokáže vypudit všechnu z plic nabízenou krev do velkého oběhu, a ta městná v levé síni a v plicní tkáni. Stav vede ke ztížené výměně plynů, pacient je dušný, zaujímá polohu vsedě ( ). Zvyšuje se plicní tlak a může dojít až k (kapilární tlak v alveolech převýší tlak onkotický s následným výstupem tekutiny do alveolů a zabráněním výměny plynů – ), (Karges & Dahouk, 2011; Klener et al., 2011). (bušení srdce) mohou být funkční potíže při emoci, stresu nebo při kardiálních potížích. Výrazně jsou též vnímány srdeční nepravidelnosti, a to především záchvatovitá rychlá akce (paroxysmální tachykardie, extrasystoly). („bolest na hrudi“ v srdeční krajině) je typickou anamnestickou známkou ICHS. Vždy se snažíme zjistit její Rozeznáváme a bolest. Má specifické vlastnosti, je lokalizována v krajině srdeční, vlevo od sterna, a šíří se do levé horní končetiny, někdy do břicha a krku. Je závislá na námaze a emoci. Pacienti ji charakterizují jako tlakovou, pálivou a řezavou. Délka jejího trvání je různá, pokud se projeví po námaze nebo ve spojení s emocí, obvykle odeznívá do 5–10 minut, lze ji považovat za přechodnou ischemii. Trvá-li více jak 15 minut, je to varovný příznak a musíme uvažovat o akutní ischemii s rozvíjejícím se infarktem myokardu. mohou signalizovat ischemii v periferním tepenném oběhu. (claudicatio intermittens – klaudikační potíže), nutící pacienta zastavit se a pokračovat v chůzi po několikaminutovém odpočinku, souvisí s , resp. se stenózami tepenného systému DKK. Na se jedná o bolesti spojené s projevy chladu a s výrazně ohraničenou bledostí prstů. Bolesti jsou většinou (vazoneuróza). se objevují při akutních kardiálních dekompenzacích pravé komory srdeční. Str.4 / 61 Pacient uvádí, že mu otékají nohy v oblasti kotníků. Je nutné vědět, zda . Otázku je nutno rozšířit i na a vyloučit (ledviny, endokrinní poruchy aj.). Jednostranné i oboustranné otoky se projevují také při postižení žilního, lymfatického nebo tepenného systému (Karges & Dahouk, 2011; Klener et al., 2011; Steffers & Credner, 2012) . pacienta, tj. dušnosti, únavy a ischemických potíží (bolesti na hrudi, palpitace). během hospitalizace, posouzení oběhových reakcí při chůzi do schodů. (rychlost chůze, délka chůze, subjektivní potíže při chůzi –„kolikrát se zastavil pro dušnost, únavu apod.“). orientační vyšetření kloubních rozsahů, svalové síly, motorické koordinace, stereotypu dýchání, vyšetření „mostu“, rotace trupu a pánve, samostatného posazení, stability sedu a aktivit ADL v sedu. samostatného postavení, stability ve stoji, přenosů těžiště ve stoji, stereotypu chůze, doporučení pomůcek pro reedukaci chůze, vyšetření pohybových stereotypů při ADL (vstávání a sedání na židli), koordinace při ADL apod. při rozhodování o navazující léčbě či propuštění do domácího prostředí, doporučení ev. kompenzačních pomůcek. , ev. doporučení překladu na rehabilitační oddělení. Kardiovaskulární rehabilitace Moderní koncepci rehabilitace vytyčili Hellerstein a Ford, kteří definovali základní fáze rehabilitace – hospitalizační, časnou posthospitalizační, zotavení a návratu do práce. Současně poukázali na komplexní přístup k nemocnému. Postupně přibývalo důkazů o prospěšnosti a bezpečnosti časné mobilizace u nemocných s AIM. Str.5 / 61 Časná mobilizace nemocných s AIM představuje sice základní, avšak . Po ukončení hospitalizace je optimální pokračovat formou ambulantního řízeného programu, a to co nejdříve po propuštění. Tato fáze je V roce 1993 definovala WHO kardiovaskulární rehabilitaci jako „Souhrn aktivit, pomocí kterých se u nemocných se srdečními chorobami snažíme navrátit a udržovat jejich optimální fyzický, psychický a sociální stav.“ Jedná se o komplexní přístup k nemocnému, který nezahrnuje pouze doporučení optimální pohybové aktivity, ale taktéž dodržování zásad sekundární prevence a zdravého životního stylu! Zpočátku se zájem o rehabilitaci koncentroval u pacientů po (PCI, CABG). Postupně se problematika orientuje i na ostatní skupiny nemocných, a to , což je zásadní z hlediska problematiky stárnutí naší populace. Dále je kardiovaskulární rehabilitace indikována u nemocných po a v neposlední řadě na vysoce rizikové skupiny, včetně osob se (Chaloupka & Elbl, 2005; Nehyba, Chaloupka, Souček, & et al., 2009). ČKS v roce 1997 vydala první Doporučené postupy pro rehabilitaci u pacientů po AIM. V roce 2006 proběhla inovace guidelines a rozšíření o další skupiny s kardiovaskulárním onemocněním, včetně nemocných se srdečním selháním (Chaloupka, Siegelová, Špinarová, & et al., 2006) . I. fáze – nemocniční RHB II. fáze – časná posthospitalizační RHB III. fáze – období stabilizace IV. fáze – období udržovací I. fáze kardiovaskulární rehabilitace (hospitalizační) Str.6 / 61 Léčba primárního kardiologického onemocnění. Směřuje ke kardiorespirační a posturálně-lokomoční adaptaci na aktivity denního života a podílí se na snížení komplikací během léčby (prevence TEN, imobility aj.). Součástí terapie je edukace o zásadách sekundární prevence a doporučení navazujícího ambulantního programu. Základním kritériem terapie je reakce organismu na zátěž (hodnoty TF, TK, SpO2, výskyty arytmií) a subjektivní potíže (stenokardie, dyspnoe). TF během a po zátěži o 30 tepů/min. a TKs o 30 mmHg. Pacient, který je asymptomatický a má malý pokles TKs (< 10 mmHg), může pokračovat, je-li TKs vyšší než 90 mmHg. Při poklesu o 20 mmHg a více není vhodné v mobilizaci pokračovat, a to až do úpravy stavu (úprava léčby, rehydratace). SpO2 by se měla pohybovat v rozmezí normy, tj. 90–100 %. Tyto ukazatele jsou pouze pomocné, rozhodující je vždy klinický stav(stenokardie, dušnost) a subjektivní vnímání námahy. Dle ordinace lékaře 12 až 24 hodin od vzniku AIM. Indikce za předpokladu: elektrické stability, bez známek ischemie, hemodynamické stability. kinezioterapie vleže na lůžku, v sedu CAVE: stav arterie po punkci dle přístupu při PCI (via a. femoralis, a. radialis), měření TK před vertikalizací do stoje při hypotenzi, měření TK ve stoji. kinezioterapie vleže na lůžku, v sedu, ve stoje, max. krátká chůze kolem lůžka, pro kardiaky sed v křesle. kinezioterapie vleže na lůžku, v sedu, krátká chůze po pokoji, postupné navyšování zátěže dle reakcí TK, TF a subjektivních reakcí pacienta chůzí po chodbě. přidání kinezioterapie ve stoji, chůze do schodů (standard 1–2 poschodí). Měření TK před zahájením, a v nejvyšším stupni zátěže. Před první vertikalizací do stoje Str.7 / 61 při symptomatické hypotenzi měření TK v sedu, jinak při prvním stoji u lůžka!!! Měření TF v průběhu kinezioterapie ve všech polohách. Kinezioterapie formou dvoudobých cviků HKK a DKK v koordinaci s dýcháním, pacient edukován o vlastním dechovém rytmu, bez tendencí „dech zadržovat“. Soustavná kontrola subjektivních pocitů během kinezioterapie („v případě bolestí na hrudi, dechových potížích či únavy mne informujte“). Soustavná kontrola pacientovy postury při kinezioterapii, CAVE záklony se zadržováním dechu a s výraznou převahou aktivity břišních svalů. Při prvních vertikalizacích opora DKK o podlahu či o stoličku (facilitace proprioceptivní aferentace, facilitace oběhových vlastností DKK aj.). U pacientů s těžšími pohybovými patologiemi (limitujícími v chůzi či opakované samostatné vertikalizaci na lůžku) vhodnost sedu v „kardiackém křesle“, několikrát během dne. Doporučení kinezioterapie a pohybových aktivit během dne bez přímého vedení fyzioterapeutem. Zhodnocení subjektivních potíží, způsobu a frekvence u samostatných pohybových aktivit během dne. Doporučení individuálních pohybových aktivit po propuštění z hospitalizace na základě detailně odebrané pohybové anamnézy (funkční pohybový stav, motorický projev, historie sportovních aktivit jedince, věk, sociální prostředí, psychika, komorbidity aj.). Doporučení řízeného tréninkového kardiovaskulárního RHB programu (II. fáze kardiovaskulární RHB). Doporučení základních výživových opatření (Vysoký & Chaloupková, 2007). Komplikace z mnoha příčin, nejčastěji kardiální dekompenzace až charakteru plicního edému s nutností intubace a UPV, dále elektrická nestabilita (komorové arytmie), stp. fibrilaci komor s nutností resuscitace, kardioembolizační CMP atd. Strategie fyzioterapie dle klinického stavu, a elektrické a hemodynamické stability. CAVE: SpO2 pod 90 %; tachypnoe nad 35 dechů/min.; TK pod 90/60; tachykardie nad 130/min.; FISI Str.8 / 61 s ROK, bradykardie pod 50/min.; FISI s POK; AVB II, III; komorové dysrytmie… Některé (i.v. antiarytmika, katecholaminy), domluva o úrovních zátěže s lékařem, při zátěži kontrola TK a TF a subjektivních potíží, pacient sám lůžko neopouští, max. stoj, eventuálně sed v křesle! : metodiky respirační fyzioterapie, facilitace propriocepce, stretch měkkých struktur, aproximace do kloubů, nastavení vhodné atitudy pro respiraci a následnou vertikalizaci atd. Intraaortální balonková : patří mezi standardní srdeční mechanické podpory. Jejím principem je synchronní nafukování a vyfukování balonku v sestupné aortě během srdeční akce. Efekt = snížení nároků na myokard levé komory, zlepšení srdeční práce a současně zlepšení zásobení myokardu kyslíkem. U této komplikace, resp. u pohybového i zátěžového omezení, realizujeme kinezioterapii vleže na lůžku vyjma oblasti punkce a. femoralis!!! Můžeme využít metodik respirační fyzioterapie. U komplikovaných stavů akcentace kinezioterapie na lůžku se samostatným opakováním během dne na JIP/KJ, je-li pacient funkčně pohybově schopen. Součástí kinezioterapie je také doporučení optimální polohy pro respiraci vleže i v sedu na lůžku. Nezapomínat na sledování bilance tekutin u kardiálních dekompenzací, resp. nedostatečné hydratace u hypotenzních pacientů. Str.9 / 61 Léčebná rehabilitace v kardiologii II II. fáze kardiovaskulární rehabilitace (posthospitalizační) Ambulantní tréninkový program Farmakoterapie + pravidelný trénink + dodržování zásad sekundární prevence = snížení morbidity, mortality a zlepšení kvality života u pacientů s ICHS zahájení co nejdříve propuštění (ideálně do 3–4 týdnů), délka trvání do 3 měsíců, směřování ke snížení kardiovaskulární mortality a zlepšení prognózy pacientů formou ambulantního rehabilitačního tréninkového programu, zlepšení kardiorespirační zdatnosti pacienta osvojení si principů kombinovaného tréninku (aerobního a silového), doporučení tréninkové intenzity a vhodných pohybových aktivity „šitých na míru“, u některých nemocných je vyžadován intenzivnější lékařský dohled a monitoring EKG. Je to energie potřebná k vykonání této aktivity ve vztahu k maximální aerobní kapacitě, tj. k maximální spotřebě kyslíku (VO2max). Je to taková spotřeba kyslíku, která již při dalším zvyšování zátěže neroste. V praxi používáme termín pVO2. Posouzení intenzity zátěže dle procent peak VO2 (rozmezí 40–80 % peak VO2), dle procent maximální TF a dle subjektivního vnímání námahy. Hodnocení dle TF je založena na lineárním vztahu mezi spotřebou kyslíku a zátěží, má orientační význam. Vhodnou intenzitu lze také hodnotit dle Borgovy škály (klasifikace vnímané únavy, RPE = „rate of percieved exertion“). Str.10 / 61 Intenzita zátěže se může blížit ANP, ale neměla by jej překračovat! Intenzitu tréninku stanovujeme na základě stanovení TTF. 1. Stanovení TTF dle procenta maximální spotřeby kyslíku – stanovení maximální spotřeby kyslíku a ANP spiroergometricky. Představuje optimální metodu stanovení vhodné intenzity zátěže. Stanovujeme TF na úrovni AT. 2. Stanovení TTF dle procenta tepové rezervy (HRR) TTF = (TFmax.– TFklid.) x (0,7– 0,8) + TFklid. 3. Stanovení TTF dle procenta maximální nebo symptomy limitované TF. Rehabilitace může probíhat buď jako řízený ambulantní trénink (II. fáze kardiovaskulární RHB), nebo jako individuální trénink, anebo jako lázeňská léčba. Za optimální považujeme zařazení nemocného do řízeného rehabilitačního programu (Balady, Berra, Golding, & et al., 2000; Chaloupka & Elbl, 2005 Elbl, Chaloupka, Tomášková, & et al., 2005; Chaloupka et al., 2006 Gupta, Sanderson, Bittner, & et al., 2007). Většina RHB programů je organizována 3x týdně po dobu 2–3 měsíců. Tyto programy jsou doplňovány individuálním plánem pohybových aktivit pro pacienta mimo ambulanci,„pro domo“ (Mífková, Kožantová, & Siegelová, 2005; Perk, Mathes, & Gohlke, 2007; Vysoký & Chaloupková, 2007). Před zahájením tréninkové jednotky hodnotíme TK a TF a subjektivní potíže (dušnost, stenokardie, jiné potíže). je nutné sledovat v průběhu U osob s vyšším rizikem a arytmiemi je vhodný v průběhu tréninku monitoring EKG. Zahájení již po 3 týdnech od propuštění z nemocnice (optimální je začít alespoň do 2 měsíců od propuštění). Tréninková jednotka probíhá 3x týdně v délce 2–3 měsíce. (15–30 min.) formou vícevrcholové rozcvičky, kombinované se „stretch“ prvky, zcela respektuje dané pohybové patologie u jednotlivců, (max. 60 min.) zpočátku na rotopedu, po 14 dnech kombinace více trenažerů, (min. 5 min.) se zahájením po 14 dnech aerobního tréninku, (10 min.) formou relaxačního cvičení, vč.„stretch“ prvků. Postupné navyšování zátěže dle reakcí hemodynamických ukazatelů. Po tréninku na rotopedu nutná Str.11 / 61 restituce oběhových parametrů (zátěž nízké intenzity s nižšími otáčkami). Veslování klade mimořádné nároky na výkonnost svalů (účast až 80 % svalů). Veslovací trenažér = intervalový trénink (3 min. aerobní zátěž vs 1 min. pauza). Možnost kombinace několika typu trenažérů = kruhový trénink (např. vesla, rotoped, běhátko). Při veslování nezapomínáme na: správné dýchání, techniku veslování a optimální postavení páteře. Video 1 - úvod V online verzi je k dispozici videozáznam: (Zdroj: námět, režie: Mgr. Robert Vysoký, Kamera, střih: Jakub Doležal leden 2013) Video 2 – obecná charakteristika Video 3 – zahřívací fáze Video 4 – trénink rotoped Str.12 / 61 Video 5 – trénink veslovací trenažér Video 6 – trénink běhátko Video 7– odporový trénink Video 8 – relaxační fáze Video 9 – závěr Str.13 / 61 Léčebná rehabilitace v kardiologii a kardiochirurgii Specifika léčebné rehabilitace po kardiochirurgické operaci Kardiochirurgická intervence je nejčastěji indikována u pacientů s významným nálezem na koronárních tepnách („onemocnění více koronárních tepen“ = MVD,„multi vessels disease“), u hemodynamicky významných stenóz, infekčních poškození či u poruch funkce srdečních chlopní a u transplantací srdce. Detailnější informace o této problematice z medicínského pohledu viz Vnitřní lékařství. Léčebná rehabilitace by měla být jak komplexní, tak individualizovaná, vzhledem k závažnosti onemocnění, medikamentózní terapii, způsobu operačního řešení, komplikovanosti pooperačního průběhu, fyzické kondici a pohybovému stavu nemocného aj. Její realizace je nejčastěji v kardiochirurgickém pracovišti bezprostředně po operaci, nebo ve specializovaných ústavech. Je možné realizovat lázeňskou léčbu navazující bezprostředně na hospitalizační rehabilitaci (Špinar & Vítovec, 2003; Nehyba et al., 2009). Kardiorespirační adaptace pacienta. Reedukace správné motoriky dýchání, facilitace abdominální složky respirace. Péče o hygienu dýchacích cest. Uvolnění pooperační rigidity hrudníku. Posturální korekce. Časný vertikalizačně-lokomoční plán. Má příznivý vliv na organismus, zejména na cirkulaci a dýchání. Psychicky podporuje pacienta a motivuje jej k rychlejší rekonvalescenci. Seznamuje pacienta se stavem pohybového systému před výkonem a jeho trénováním v optimálních pohybových návycích v pooperační časné fyzioterapii. Zaškolí pacienta v důležitých fyzioterapeutických technikách, které jsou u něj po výkonu realizovány (fixace hrudníku, expektorace,„huffing“, autogenní drenáž, lokalizované dýchání, DG dynamická aj.). Umožňuje naprogramovat optimální řízení pohybu již před operací. Umožňuje lépe zohlednit změny mechaniky dýchání, postury, pohybových a respiračních stereotypů a zacílit a zefektivnit následnou fyzioterapii. Str.14 / 61 1. Hodnocení celkového pohybového chování a osobnosti: typ osobnosti na senzorické podněty (nadhodnocování, podhodnocování), sklon k pohybu „drive“ (pohybová „živost“). 2. Vyšetření svalové síly: především oblast ramenních pletenců, jinak „globální“ hodnocení SS. 3. Goniometrické vyšetření: opět především oblast ramenních pletenců, pohyblivost páteře. 4. Vyšetření svalových dysbalancí: v oblasti šíje a trupu, se zaměřením na svalové hypotonie/hypertonie s doplněním vyšetření podkoží a fascií v hrudní oblasti. 5. Vyšetření dechových stereotypů: klidové dýchání vleže na zádech, v sedu a ve stoji + vyšetření dechové vlny. 6. Vyšetření postury v sedu a ve stoji: se zaměřením na asymetrie v oblasti m. trapezius (často lat. sin.), m. levator scapulae, m. subscapularis, mm. scaleni, mm. pectorales, hypotonie mezilopatkového svalstva, m. stratus anterior, mm. abdominis, hypertonie paravertebrálního svalstva (zvětšená krční nebo bederní lordóza), zkrácení m. quadratus lumborum, mm. adductores femoris, mm. iliopsoas bilat. 7. Vyšetření posturální reaktivity: stoj na jedné DK (Trendelenburg/Duchenne). 8. Vyšetření chůze: stereotyp krokového mechanismu, únavnost, dušnost. 9. Vyšetření pohybových stereotypů: zejména flexe šíje vleže na zádech, abdukce v ramenních kloubech (Kozáková, 2005; Kolář, et al., 2009; Vysoký & Chaloupková, 2007). 1. Při vyšetření rozsahu pohybu v kloubech: omezení rozsahů pohybu v ramenních kloubech a pohyblivost páteře do retroflexe, zejména do rotace v Th páteři bilaterálně. 2. Výrazná bolestivost: v oblasti operačního zákroku, periostové bolestivé body na žebrech, zejména v axilární (hypertonus m. stratus anterior) a medioklavikulární linii (hypertonus m. pectoralis minor). 3. Svalové dysbalance ve skupinách, které byly znevýhodněny i před operací (zvýšená hypotonie/hypertonie), zhoršení posunlivosti kůže, podkoží a fascií, zejména v oblasti l. sin. 4. Na zvýšenou dechovou práci upozorňuje „zatahování“, a to při nádechu v mezižeberních prostorech, na krku, v nadklíčkové a podklíčkové oblasti a v nadbřišku. Nejčastěji převládá „horní typ dýchání“, vidíme hluboké nadklíčkové jamky, mm. scaleni a horní fixátory lopatek jsou hypertonické, může se objevit i paradoxní dýchání, oslabeno je abdominální dýchání, pacient často „dýchá ústy“. Str.15 / 61 páteř v ose, spojnice ramen a kyčlí kolmo k ose těla, hlava podložena tak, aby byla zajištěna flexe kvůli uvolnění závěsného aparátu bránice, předloktí podloženo, aby lopatky celou plochou přiléhaly k podložce, ramena v zevní rotaci, předloktí v supinaci, DKK podložené dle stavu bederní páteře (uvolnění břišní stěny a m. psoas, protažení paravertebrálních svalů, kyčelní klouby v zevní rotaci). protažení kůže, podkoží a fascií (klavipektorální, krční, pektorální), ošetření hypertonických svalových skupin, event. spoušťových bodů (mm. scaleni, m. SCM, m. masetter, mm. pectorales, horní fixátory ramenního pletence, krátké extensory šíje, m. subscapularis, m. infraspinatus, mezižeberní svaly, vnitřní rotátory ramene). Vhodná je mobilizace lopatky. Myofasciální ošetření vede k postupnému zlepšení respiračního komfortu, pacienti jako kdyby se zbavili pocitu „krunýře“. Vhodné bývá také míčkování s mobilizačním, facilitacím účinkem, uvolňuje rigiditu hrudníku. k ošetření C-páteře, ramenních pletenců. ke zlepšení koordinace respirační motoriky a funkce posturálního systému. Aktivace hlubokého stabilizačního systému páteře (autochtonní muskulatura, hluboké flexory krku, pánevní dno, m. transversus abdominis) a bránice ve své posturální funkci. Toto představuje jediný funkční systém, který nelze ovládat vůlí, pouze reflexně na suprakmenové úrovni. Dochází ke zlepšení posturálně-respirační funkce břišních svalů (Kozáková, 2005). kontaktní dýchání, abdominální dýchání, vibrační masáž, facilitace zapojování m. transversus abdominis a svalů pánevního dna, důraz na prodloužené expirium, autogenní drenáž,„huffing“, ústní brzda, facilitace s využitím poloh HKK. elevace končetin, bandážování DKK, cévní gymnastika. jako prevence oslabení svalové síly při běžných ADL činnostech, důležitá je koordinace dýchání při této aktivní kondiční kinezioterapii. Terapie stejná, jako den předchozí. Přidáváme dýchání proti odporu (rezistované expirium). Str.16 / 61 vleže na zádech, na boku (v této poloze mobilizace lopatky, protažení m. latissimus dorsi, protažení fascií po stranách hrudníku, protažení thorakolumbální fascie, aktivace m. stratus anterior), v sedu (dýchání proti odporu, facilitace s využitím dynamiky hrudní páteře). inhibice patologického stereotypu dýchání, aktivace dolních fixátorů lopatek. chůze kolem lůžka dle hemodynamické stability. Terapie jako předchozí dny, přidáváme chůzi po pokoji či chodbě. Péče o jizvu, RFT, navyšování fyzické aktivity, postupné přidáváni chůze do schodů (1–2 poschodí), příprava pacienta na propuštění, instruktáž o vhodných pohybových aktivitách preventivního charakteru, doporučení lázeňské léčby, doporučení II. fáze kardiovaskulární rehabilitace formou ambulantního řízeného tréninku či lázeňské léčby (Cline & Adams, 2006; Vysoký & Chaloupková, 2007). Str.17 / 61 Léčebná rehabilitace u kriticky nemocných s interním onemocněním V této kapitole se dozvíte o kinezioterapii u kriticky nemocného pacienta. Uvedeme si definice důležitých pojmů, jako základ společné komunikace. Zopakujeme si, co ovlivňuje dýchání z fyziologického hlediska. V neposlední řadě se dozvíte o vlivu imobilizace pacienta na intenzivním lůžku. Nakonec si ukážeme modelový koncept vyšetření, stanovení si terapeutického cíle a použití vhodných fyzioterapeutických technik. Student bude ovládat základní znalosti fyziologie a patofyziologie dýchání, bude znát základní domény vyšetření kriticky nemocného pacienta, včetně jeho kardiopulmonálních rezerv, bude schopen stanovit cíle terapie, které bude chtít správnými postupy ovlivnit. Definice pojmů Základní premisou této části je jasné definování pojmů. V rehabilitaci je velice málo kvalitních definic, což vede k nepochopení, desinterpretaci a omylům, které mohou ohrožovat naše pacienty. Je děj, jež se dá definovat jako mechanická práce hrudního koše (inspirium a expirium), jejímž výsledkem dochází změnou poměru tlaku uvnitř plic k výměně vdechované směsi vzduchu mezi plícemi a okolím. Je děj mezi alveokapilární membránou, kde dochází difuzí k přechodu CO2 a O2 do krve a z krve k cílovým buňkám. Cílem kinezioterapie je ovlivnění obou výše zmíněných domén, tedy oxygenace organismu. Ta je vyjádřena saturací Sp02 (parciální tlak kyslíku k krvi), která má fyziologické hodnoty v rozmezí 90– 100 %. Co ovlivňuje dostatečnou oxygenaci organismu Str.18 / 61 Je dobré mít na paměti, že u každého pacienta má převahu několik faktorů nad jinými. Proto je velice důležité kvalitním vyšetřením a znalostí celkového stavu pacienta (včetně podávané medikace) zacílit naši terapii správným směrem. Naše uspořádání je čistě schématické, každý bod je stejně důležitý, proto čtěte pozorně až do konce tohoto odstavce. receptory jsou glomus caroticus (chemorecepční, a zároveň interorecepční tělísko nacházející se na místě, kde se karotida větví na vnější a vnitřní krkavici a oblouku aorty). (přední strana prodloužené míchy). Obojí, tedy periferní i centrální chemoreceptory, reagují na změny parciálních tlaků CO2 a O2 – aference přes n. IX a n. X (Silbernagl & Despopoulos, 2004). (v plicích) napomáhají regulovat aktivitu inspiračních a expiračních motoneuronů v prodloužené míše (Silbernagl & Despopoulos, 2004). (svaly a šlachy) oznamují dechovému centru práci svalů ještě dříve, než dojde k vzestupu pCO2 v krvi a liquoru (Silbernagl & Despopoulos, 2004). (krve a termoreceptory v kůži) zcela zásadně ovlivňuje funkci nejen dechového cetra v rámci termoregulačních pochodů, ale také ovlivňuje činnost mozku a kvality vědomí. Heslovitě: hyperpyrexie – tachypnoe, hypotermie – bradypnoe (Silbernagl & Despopoulos, 2004). (vyšší mozková centra) schopnost spolupráce spolu s dalšími kvalitami jako excitacibilita, změna nálad, spánek, odpočinek, volní složka (dočasné ovlivnění frekvence) nebo kvalita (koma) a kvantita (delirium) vědomí vede k ovlivnění dychání. Na podkladě kvality dýchání lze usuzovat o poškození CNS (Cheyneovo-Stokesovo dýchání, Apnoe – způsobené intrakraniálním krvácením, Biotovo dýchání – meningitis, encephalitis). (adrenalin, steroidní hormony) neprokázáno. změna frekvence dýchaní je jedním z příznaků pociťované bolesti u pacientů při vědomí, je však otázkou, do jaké míry jde o vědomou reakci, či reakci vegetativního systému. (akrální oblasti – končetiny, náplň podkoží) míra celkové hydratace organismu ovlivňje alveokapilarní přenos CO2/O2. Daleko větší ovlivnění respirace způsobuje Systémová zánětlivá odpověď organismu – SIRS. Vede k ní závažná infekce, šokové stavy, stavy s nekrotizací aj. K charakteristickým rysům patří změny tělesné teploty (horečka či hypotermie), tachykardie, změny počtu leukocytů (leukocytóza s nezralými formami, nebo naopak leukopenie), tachypnoe (resp. hypokapnie). (pH – plíce jako nárazníkový systém) při metabolické acidóze (snížení ph) dochází hyperventilací k odstranění přebytečného CO2 z organismu a tím k vyrovnání pH (Silbernagl & Str.19 / 61 Despopoulos, 2004). tlumivé účinky na dechové centrum (Morfin, Midazolam, Dormikum, Metoprolol, Betaloc, Egilog, Vasocardin, Thipental a další).Kombinace těchto přípravků může ovlivnit frekvenci, zejména v kritickém stavu, kdy pacient nemá žádné rezervy (Suchopár, 2009). (IAP) brání v poklesu bránice a snižuje ventilační objemy, současně znemožňuje návrat krve z DKK a orgánů dutiny břišní. : je nutno myslet na hmotnost končetin, které výrazně ztěžují oslabenému pacientovi v dechových pohybech. : ventilace je výrazně omezena v případě nedostatečné aktivity ventrodorzální muskulatury, která tvoří punctum fixum pro bránici, což je hlavní dýchací sval. Stejně jako opačně, kvalitní expektorace není bez stabilizační a posturální funkce bránice, pánevního a ústního dna a hlasivek. gravitace ma velký vliv na laváž a clearance (čistotu) DC, stejně jako na funkci řasinkového epitelu. Současně ovlivňuje tlak v cévách na alveokapilarní membráně, která ovlivňuje průchod O2, a tudíž i saturaci tepenné krve. Vyšší tlak je na bazích plic, kde je taktéž účinnější průchod O2. jsou nevzdušnost plíce. Může být akutní nebo chronická, úplná nebo částečná. Postižená oblast obsahuje často kombinaci nevzdušnosti, bronchiektázií a fibrózy plicní tkáně (Anamneza.cz, 2014). tato onemocnění jsou způsobena zúžením dýchacích cest, zodpovědným za hlavní příznaky, kterými jsou kašel, dušnost a zahleněnost. onemocnění plic, jehož podstatou je ventilační porucha spočívající v omezení či ztrátě dýchací plochy pro výměnu dýchacích plynů. K příčinám patří stavy po resekci plic, atelektáza, intersticiální plicní fibrózy, plicní edém, pneumothorax aj. snížená posunlivost měkkých tkání, jizvy, svalové spasmy a kontraktury, blokády v místech úponu žebra na sternum a páteř, blokády páteře, míra rotability žeber a volnost pohybu páteře, hyperkyfotické a skoliotické držení trupu, tvar hrudníku (pectus excavatum, pectus carinatum). Jedná se mnoho vlivů, částečně, či zcela ovlivnitělných kinezioterapií. člověk je svým přirozeným uzpůsobením parasympatikotonní (důkazem může být, fakt, že pokud se uložíte do polohy vleže, po krátké chvíli nás začne přemáhat spánek). Balancí mezi aktivitou sympatiku či parasympatiku jsou baroreceptory s velkým vlivem na srdeční variabilitu, která nepřímo souvisí s dýcháním. Heslovitě: převaha sympatiku – vede k vyšší frekvenci (útěk), převaha Str.20 / 61 parasympatiku – vede k nižší frekvenci (trávení), (Silbernagl & Despopoulos, 2004). Kvalita řízení pohybu: Na jakých podkladech vzniká? V jakém období vývoje člověka? Jaký mají podíl vlivy vnějšího prostředí, strava, kouření, zněčištěné prostředí, pracovní prostředí, pracovní poloha? Co ovliňuje více: akutní, či chronické onemocnění? Toto jsou relevantní otázky, kterými by se měl každý erudovaný fyzioterapeut zabývat. (Viz níže. Fyziologický dechový vzorec). změny délky svalů, kontraktury, cizí materiál, extrakce či fraktury žeber (viz elasticita hrudníku). Kvalita řizení pohybu je výrazně ovlivněna biomechanickými vlastnostmi systému, současně schopností stabilizace jednotlivých prvků a prací s přesunem puncta fixa a puncta mobile. meteorismus a pravidelnost vyprazdňování jsou mechanické a poměrně jednoduše ovlivnitelné jendotky, zvyšující IAP (viz výše), které mohou trápit i zcela zdravého jedince. svalová slabost kriticky nemocných, myastenia gravis, AIDP, neuromukulární dystrofie, parézy a plegie (tetra-, penta-, hemi-), PNO, kardiální dekompenzace, embolizace, DM a další. Výrazně ovlivňují pacietovy ventilační funkce, zejména pak jeho rezevy, které jsou i po velmi nízké zátěži vyčerpány, a proto je nutné k těmto pacientům přistupovat s opatrností a jasnou představou, co které onemocnění způsobuje. viz dále. Vlivimobilizačního syndromu snížená syntéza proteinů ve svalech, svalová hypotrofie (zejména v posturálních svalových skupinách), snížená svalová síla, snížená odolnost proti zátěži, častější výskyt funkčních i strukturálních změn či blokád, svalové kontraktury, snížení kostní denzity, dekubity. následkem imobility může dojít ke vzniku atelektáz (nahromadění hlenu), pneumonie (často vzniká po napojení na ventilátor), snížení insp. VO2max., snížení VCP. snížení objemu levé komory, snížení žilního návratu, ortostatická dekompenzace, snížený srdeční výdej, snížení EF LK, snížení periferní žilní rezistence, porucha mikrocirkulační funkce, snížená reaktivita ve smyslu převodního srdečního systému. snížení inzulínové senzitivity, snížení renin-angiotenzinaldosteronového řetězce, zvýšení natriuremických peptidů. Respirační fyzioterapie u kriticky nemocných Str.21 / 61 SpO2 nad 90 % (vhodné zhodnotit vstupní hodnoty s ohledem na chronická plicní onemocnění!). Při námaze neklesne SpO2 pod 4 % základní naměřené hodnoty. Fyziologický dechový vzorec (sledujeme asymetrie pohybu, paradoxní vzorec, aktivitu pomocných dechových svalových skupin, zejména u kontuzních plic a fr. žeber Pozn. autorů: je otázkou, zda si všímat patolog. funkčních změn dechového vzoru, který bývá výsledkem mnoha příčin, a působí i mnoho let! Beze změn ventilačního režimu (SPONT-ASV) Pacient je během terapie schopen komunikace (Gosselink, Bott, Johnson, Dean, & Nava, 2008). Modelový příklad strategie fyzioterapie Vyšetření Sledujeme vnímání pacienta: co jej trápí, kde a jak cítí bolest. Pokud však pacient není schopen vyjádřit své pocity, popisujeme, jak reagoval na terapii: bez reakce, reagoval algickými projevy (mimické projevy, elevace hodnot vitálních funkcí, brání se), je agilní (nespolupracuje, je agresivní). a jakou pacient zaujímá (aktivně či pasivně). 1. Zajištění dýchacích cest (orotracheální kanyla, tracheostomie). 2. Podpora přes masku, masku s rezervoárem, O 2 brýle apod. (důležité je sledovat průtok, tedy kolik litrů/min. 100% O2 k pacientovi putuje). 3. Stereotyp (používání pomocných dýchacích svalů, rychlá frekvence, důležité je sledovat, zda-li není kvalita ventilace (oxygenace) závislá na poloze, ve které je pacient uložen). 4. Parametry nastavené na ventilátoru na počátku i na konci terapie (jak jinak sledovat úspěch terapie), FiO2 (frakce: směs, kterou pacient vdechuje), SpO 2 (saturace: jaká je oxygenace organismu – nezřídka velmi ovlivněná polohou snímacího čidla, nutno pravidelně komparovat s vyšetřením krevních plynů, tzv. ASTRUP). Str.22 / 61 Zaznamenáme všechny invazivní vstupy (CVK – centrální venosní katetr, PVK – periferní venosní katetr, NGS – nasogastrickou sondu, PMK – permanentní močový katetr, RD – Redonův drén, HD – hrudní drén, BD – břišní drén, a jizvy či operační rány). Orientační vyšetření SS, taxe, funkčních rozsahů, zda zvládne vertikalizaci do sedu, stoje (samostatně, s pomocí osob, jakým způsobem, sed balančně stabilní/nestabilní), jak reaguje po stránce oběhové a ventilační (zcela kompenzován, má pokles a kterých hodnot, má ortostatické komplikace a po jaké době sezení). U stoje stejné kontrolní mechanismy spolu s hodnocením, zda zvládne přenos těžiště, jakým způsobem jde, délka kroku, napadání na stranu, jak ventiluje, zda je schopen u chůze komunikovat s terapeutem, anamnesticky zjistit pacientovy funkční schopnosti a míru soběstačnosti, vzdálenost, kterou byl schopen ujít, jaké používal kompenzační pomůcky, zda se zadýchával, zda měl jakékoli bolesti. Cíle fyzioterapie Stanovit si krátkodobý cíl (zlepšení ventilačních parametrů, zlepšit kvalitu sedu, zlepšení soběstačnosti pacienta v lehu, sedu, zlepšení expektorace apod.) a dlouhodobý cíl (úspěšný weaning – odpojení pacienta od ventilátoru, zlepšit svalovou sílu, zlepšit soběstačnost pacienta, zlepšit celkovou kondici apod.). Při stanovení cíle a individuální terapie je nutné zhodnotit, který ze stanovených cílů je ten nejzásadnější. Je totiž nanejvýše nutné dávat přednost aktivitě pacienta před pasivními technikami, jakkoli specifickými. Nejprve je nutné , kterou vybíráme dle činnosti, která bude následovat. Ve zvýšeném sedu (pro potenciaci vědomí, snížení krevního návratu z DKK, k využití gravitace k uvolnění kraniálních laloků plic, k lepšímu přístupu ke všem končetinám. Nevýhodou je gravitační vliv na sputum, která stěžuje expektoraci vlivem stékání sputa k bazím plic). Poloha na boku (zlepšení expektorace s využití gravitace ke směřování hlenu k plicnímu hilu, zlepšení puncta fixa pro svaly s ventilační funkcí na naléhající straně trupu). Poloha na zádech (podobné výhody jako ve zvýšeném sedu, bez užití gravitačního vlivu, a vlivu na vědomí pacienta, nicméně s nižší námahou při expektoraci. Nebojujeme proti gravitaci, která sputum neustále posunuje směrem k bazím plic, lepší přístup k pacientovi s lepším směrováním vektoru forsírovaných technik – úspěšnější expektorace). Str.23 / 61 Sed s DKK v opoře z lůžka: nejvýhodnější pro aktivaci trupového svalstva – tedy pomyslné „posilování“ expektoračních schopností pacienta, stejně jako velký vliv na vědomí pacienta, který by se měl snažit participovat na terapii (strach z pádu, opora o HKK a práce v uzavřených řetězcích). každý krok nejprve pacientovi vysvětlíme, je zcela nutné, aby měl terapeut jistotu, že pacient rozumí sdělení. Optimální spolupráce souvisí s efektivnějším výstupem terapie. Dalším krokem je v oblasti ventrální i dorzální strany trupu (ošetření jizev, méně posunlivých částí měkkých tkání). Kontaktní dýchání je jeden z navazujících postupů po myofasciálním ošetření (doporučuji pacientovi sdělit, že na něj budu klást ruce, ať se pokouší vnímat, kam je pokládám). Není vhodné stimulovat jej jinak, čím více se snaží vyhovět povelu „dýchejte mi pod ruce“, tím více svalů zapojuje, čímž se z dýchání stává neekonomické a vyčerpávající cvičení, je nutné brát v úvahu i stereotyp dýchání, který nemusel být ideální již před hospitalizací. jsou vhodnou podporou pacientovy expektorační aktivity. Je však nutné neklouzat během vibrace po kůži a podkoží, nýbrž stlačit hrudní prostor o 1–3 cm, podobně jako u KPR. Uložení rukou doporučuji homologně (na horní a dolní část plic, střed nechat volný pro otevřené dýchací cesty, kterými chceme vytlačit hlen z plic). – aproximace klíčových kloubů vede k aktivaci příslušných svalových smyček, vytvoření puncta fixa pro svalstvo v blízkém okolí centrovaného kloubu. Aktivita se přesouvá všemi směry, což lze pozorovat na prohloubení inspíria, zvětšení VO2max. Další opomíjenou technikou je , což není nic jiného, než facilitace interkostálních prostor, horního hrudního a břišního kvadrantu. Zejména náplň dutiny břišní velmi ovlivňuje pohyb bránice v kaudálním směru. Tím omezuje možný nádech, ten se stává mělkým a insuficientním pro kvalitní oxygenaci organismu. Uvolnění dutiny břišní a facilitace svalstva v oblasti ventrolaterální, pomocí rychlých ostrých hmatů, výrazně ovlivní kvalitu inspíria a možné expektorace. Použití pomůcek: Např. : zdokonalení expíria a expektorace, a to pomocí pomůcek pracujících s využitím expiračního zvýšení tlaku v dýchacích cestách, jejich použitím zůstávají dýchací cesty více rozevřené a usnadňují následné inspírium. Současně pomáhá v expektoraci. U spolupracujícího pacienta je výhodné použít výdechových hlásek S (,,syčte jako lokomotiva”), prodloužené S s prudkým zasyčením na konci výdechu – Odpojením pacienta od užité O2 podpory. Je nutné dodržet jednu zásadu, a to dostatek kyslíku vs přiměřená zátěž. To znamená, že pacient ležící na lůžku s O2 podporou 1 litr O2/min a SpO2 má naprosto Str.24 / 61 jinou spotřebu kyslíku v klidu, a jinou během zátěže. Zatížím-li pacienta na lůžku bez poklesu saturace, mohu přejít do sedu s DKK z lůžka. Pokud opět nedošlo k poklesu saturace o více jak 4%, mohu si dovolit pacienta postavit, pokud ani ve stoji nedošlo k poklesu, mohu si dovolit pacienta odpojit od podpory a vyrazit do prostoru. V opačném případě, je zcela na místě napojit pacienta na přenosnou láhev O2 a se saturačním přenosným čidlem vyrazit z pokoje. Při podcenění tohoto systému může dojít k přetížení pacienta hyposaturací, neefektivnímu metabolismu svalstva s laktátem s nedostatkem O2. Str.25 / 61 Léčebná rehabilitace u metabolických onemocnění Diabetes mellitus , společně s dietním opatřením, (DM). Vhodně zvolená pohybová léčba souvisí se zlepšením zdravotního stavu diabetika, naopak nevhodná fyzická aktivita a nesprávná preskripce pohybové léčby může vést ke zhoršení zdravotního stavu nebo poškození nemocného. Pravidelná fyzická aktivita je důležitým prostředkem v primární prevenci diabetes mellitus II. typu (DM II), (Placheta, et al., 2001). Vliv fyzické zátěže – reakce metabolických funkcí Reakce metabolických funkcí má rozhodující význam pro posouzení zdatnosti a výkonnosti diabetika a také pro doporučení vhodné pohybové léčby. U těchto nemocných může vznikat hypoglykémie, pokud utilizace glukózy převýší její nabídku. Může se projevit při tréninku, bezprostředně po jeho skončení nebo až za několik hodin. Příčinou je nejčastěji vysoká koncentrace inzulinu (nedostatečně snížená dávka inzulinu před tréninkem, trénink v době maximálního účinku inzulinu, nedostatečný přísun sacharidů vzhledem k intenzitě a trvání tréninku) nebo jeho rychlejší absorpce a účinek (aplikace v blízkosti pracujících svalů), (Rušavý, et al., 2012). Hyperglykémie může vzniknout u dlouhodobě nedostatečně kompenzovaného jedince, pokud produkce glukózy převýšila její utilizaci. U těchto nemocných většinou vzniká inzulinorezistence a hyperinzulinemie na lačno, na fyzickou zátěž jsou schopni reagovat snížením inzulinemie, proto nebývají při fyzické zátěži ohroženi hypoglykémií nebo hyperglykémií. Toto však neplatí pro nemocné léčené perorálními antidiabetiky (PAD) nebo inzulinem (Placheta, et al., 2001). Vliv fyzické zátěže – reakce kardiorespiračních funkcí Probíhá u většiny dobře kompenzovaných diabetiků podobně, jako u zdravých osob příslušného věku Str.26 / 61 a pohlaví. Adaptace na zátěž Při správně indikované, prováděné, dlouhodobé pohybové aktivitě se projevuje řada příznivých vlivů. Vliv dlouhodobého tréninku na kompenzaci onemocnění je závislý na schopnosti pacienta předcházet hypoglykémiím a adekvátně upravovat dávky potravy a inzulinu. Mezi nejvýznamnější důsledky adaptace patří možnost snížení celkové denní dávky inzulinu. U těchto nemocných má pravidelný trénink vysoce pozitivní účinky. Při pravidelném tréninku klesá inzulinorezistence, snižuje se inzulinémie, což vede k poklesu celé řady negativních metabolických důsledků, které zvyšují riziko aterosklerózy (HLP, HN, obezita). Pravidelná fyzická aktivita současně taktéž vede ke zlepšení kompenzace diabetu (Placheta, et al., 2001). Preskripce pohybové léčby a aktivity Indikace pohybové léčby pouze u dlouhodobě kompenzovaných diabetiků, u nichž je riziko rozvoje akutních metabolických komplikací minimální. Při doporučování a provádění pohybové léčby a fyzické aktivity je velice důležitá motivace a disciplinovanost pacientů. Zvláštní pozornost věnujeme nemocným s DM II, jelikož se jedná o kategorii nemocných s dalšími zdravotními komplikacemi (většinou starší nemocní s ICHS, obezitou, pohybovými patologiemi, špatnou pohybovou koordinací aj.). Indikována dle klinického stavu, přítomnosti komplikací diabetu, dalších přidružených komorbidit, typu léčby, dosavadní fyzické aktivity, vztahu nemocného k pohybu a v neposlední řadě také dle sociálních a pracovních možností nemocného. Je doporučována aerobní aktivita se zapojením většího množství svalových skupin. Za optimální považujeme, aby doporučovaná aerobní aktivita bylo snadno regulovatelná délkou trvání a intenzitou, např. jízda na kole či rotopedu, chůze ve venkovním prostředí či na běhátku, veslování na trenažéru, plavání. Méně vhodné jsou míčové a kolektivní hry, nebezpečné jsou aktivity s nebezpečím prudkých nárazů Str.27 / 61 do hlavy a s náhlým výrazným zvyšováním TK (zvláště nevhodné u pacientů s retinopatií a hypertenzí), (Placheta, et al., 2001; Máček & Radvanský, 2011) . Pro praktický trénink je důležité stanovení TTF. Bezpečná intenzita tréninku se pohybuje na nebo těsně pod úrovní ANP anebo v rozmezí 50 – 80 % VO2max a je stanovena zátěžovým testem. Stanovujeme dle druhu a intenzity zátěže, dle aerobní zdatnosti a reakcí pacienta. Struktura jednotky obsahuje zahřívací fázi („warm up“), vlastní aerobní a silový trénink a na závěr fázi relaxační („cool down“). Celková délka tréninkové jednotky může být v rozmezí 45–120 minut. Při turistických aktivitách ve venkovním prostředí i déle. Nejefektivnější je trénovat denně, nejnižší počet tréninkových jednotek by neměl klesnout pod 3/týden (Placheta, et al., 2001; Svačinová & Matoulek, 2010) . Metabolický syndrom V roce 1988 formuloval Reaven tento soubor rizikových faktorů jako a jako jeho součásti označil inzulínovou rezistenci s kompenzatorní hyperinzulinémií, sníženou koncentraci HDL cholesterolu, zvýšenou koncentraci LDL cholesterolu a hypertenzi. Vyslovil předpoklad, že inzulínová rezistence je klíčovým patogenetickým faktorem tohoto syndromu. Nízká kardiorespirační zdatnost a tělesná inaktivita jsou nejen s již rozvinutým MS úzce spojeny, ale jsou i silnými predikčními ukazateli pro jeho vznik v pozdějším období (Svačinová, 2003). Preskripce pohybové léčby a aktivity V praxi vycházíme ze skutečnosti, že z klinického hlediska se u těchto pacientů jedná nejčastěji o kombinaci projevů různého stupně obezity, DM II a hypertenze. U těchto pacientů lze předpokládat předchozí tělesnou inaktivitu, nízkou úroveň tělesné zdatnosti a výkonnosti a řadu dalších omezení (např. postižení pohybové patologie nosných kloubů v souvislosti s obezitou, přítomnost pozdních diabetických komplikací), ale i možnost aterosklerotického postižení různých orgánů, včetně ischemické choroby srdeční. Jde většinou o pacienty středního až vyššího věku. Str.28 / 61 Při ordinaci pohybové léčby pacientů MS je nutno respektovat individuální přístup a specifická omezení vyplývající ze stupně rozvoje metabolického syndromu (Svačinová, 2004). Převážně vytrvalostní aerobní pohybová aktivita, nejčastěji chůze, která patří k přirozenému pohybu, nevyžaduje technické vybavení, nepůsobí nadměrné zatížení pohybového aparátu, lze ji dobře regulovat a stanovit energetický výdej pro kontrolu její účinnosti. Pro osoby s vyšší tělesnou zdatností lze doporučit kombinaci normální chůze a „Nordic walking“, chůze se speciálními holemi pro zvýšení energetického výdeje. Mezi další vhodné fyzické aktivity patří cyklistika (nejlépe po cyklostezkách v rovinatém terénu) a běžecké lyžování. Vzhledem ke konstituci nemocných je vhodné plavání, cvičení ve vodě či řízená hydrokinezioterapie, kdy nedochází k nadměrnému přetěžování klíčových kloubů. Optimální a bezpečnou intenzitu pohybové léčby stanovíme u pacientů s MS pomocí zátěžového testu. Současně tím určíme stupeň kardiorespirační zdatnosti, odpověď kardiovaskulárních parametrů na zátěž. Bezpečná intenzita tréninku se pohybuje na nebo těsně pod úrovní ANP anebo v rozmezí 50–80 % VO2max a je stanovena zátěžovým testem. Pro praktický trénink je důležité stanovení TTF (Placheta, et al., 2001). Frekvence a trvání pohybové aktivity závisí na druhu a intenzitě, na předpokládaném účelu činnosti (např. vytrvalostní zátěž, koordinační aktivity, kompenzační cvičení apod.) s respektováním individuálních zvláštností pacienta. Vytrvalostní zátěž doporučujeme 3–5krát týdně, nejlépe však denně, v trvání 30–60 minut (délka aerobního tréninku), v případě chůze nízké intenzity (turistika) i několik hodin denně. Koordinační a kompenzační aktivity lze doporučit 10–20 minut denně, dynamický trénink na rotopedu 3–5krát týdně po 20 minutách (Svačinová, 2004). Obezita Je definována jako nadměrné hromadění tuku v organismu, způsobené dlouhodobou pozitivní energetickou bilancí. Hlavní příčinou je nepoměr mezi přijatou a vydanou energií. Kromě genetických predispozic se na ní v dětství podílí především špatné stravovací a pohybové návyky, v dospělosti i nevhodná dieta, abúzus alkoholu, a zejména nedostatek pohybové aktivity. Při posuzování reakce a adaptace obézních na fyzickou zátěž i při preskripci pohybové aktivity musíme Str.29 / 61 zohlednit fakt, že obezita může souviset s celou řadou onemocnění srdce a cév, metabolickými chorobami, patologiemi pohybového systému i s ostatními rizikovými faktory (Placheta, et al., 2001). Vliv fyzické zátěže Reakce na fyzickou zátěž je podmíněna relativně nízkou svalovou hmotou, sníženými hodnotami Vo2max. a nízkou fyzickou zdatností. Obézní jedinec pracuje neekonomicky se sníženou mechanickou účinností, má menší „metabolickou rezervu“. Na zátěž vyšší intenzity reaguje vyšší SF, vyšším TK, nižším dechovým objemem a vyšší dechovou frekvencí, než člověk s normální hmotností (Placheta, et al., 2001). Preskripce pohybové léčby a aktivity Pohybová aktivita by měla být pravidelná, nestresující a správně prováděná ve spojení s vhodnou dietou a změnou životního režimu. Jedině tehdy povede k významnému snížení hmotnosti, pozitivně ovlivní transportní a pohybový systém a psychický stav. Zvýší se tím pádem fyzická zdatnost, výkonnost s vlivem na další rizikové faktory a onemocnění. Aerobní aktivita je nejvhodnějším způsobem zátěže, s intenzitou na 50 % TFmax. a délkou 20–30 minut. Začínáme na zátěži nižší intenzity a později zařazujeme aerobní zátěž intenzity střední, která má nejpříznivější vliv na výdej energie a transportní systém. Optimálně trénujeme denně nejméně 30 minut při TTF ± 140/min. (mladí jedinci), 130/min. (střední věk), 110/min. (nad 50 let). Mezi doporučené fyzické aktivity patří chůze v měkkém terénu a ve vhodné obuvi (šetřit nosné klouby!), Nordic Walking, chůze na běhátku. Dále plavání, kinezioterapie ve vodě (šetří nosné klouby, zvyšuje energetický výdej), jízda na kole, na rotopedu, běh na lyžích, veslování na trenažéru (Placheta, et al., 2001). Specifika pohybové léčby Pohybovou aktivitu nutno spojit s vhodnou redukční dietou. Vyvarovat se poškozování pohybového systému (páteř, nosné klouby). Nespojovat pohybovou aktivitu s pobytem v horkém a vlhkém prostředí s velkými ztrátami tekutin a iontů. Respektovat všechny kontraindikace fyzické zátěže i důvody jejího přerušení. Předcházet vzniku akutních rizik při pohybové činnosti, zejména u starších nemocných (IM, AP, hypertonická reakce, poruchy termoregulace, úrazy apod.). Str.30 / 61 Osteoporóza (OP) Je systémové metabolické onemocnění, charakterizované sníženým objemem kostní hmoty a narušením mikroarchitektoniky kosti, což vede ke zvýšené fragilitě kosti a tím i ke zvýšenému riziku zlomenin již při minimálnímu traumatu. Etiologie je až z 60 % dána geneticky. Pohybová aktivita do 30. roku věku ovlivňuje celkové množství kostní hmoty (tzv. peak bone mass, PBM), přičemž maximum se akumuluje do 20. roku věku. Mezi rizikové faktory vzniku OP patří předčasná menopauza, hormonální poruchy s deficitem estrogenů, onemocnění štítné žlázy, chronická renální insuficience, DM, prolongovaná imobilizace aj. Až v 50 % případů se jedná o náhodný objev fraktury obratů, velmi často zlomenina vzniká akutně a bez výrazného traumatického mechanismu. Osteoporóza nebolí, subjektivní potíže jsou spojené teprve se zlomeninami. Prvním příznakem je nejčastěji prudká akutní bolest v oblasti mezi střední hrudní a horní bederní páteří se zhoršením ve statické zátěži vsedě a ve stoji, s úlevovou polohou vleže. Bolest je spojena s pohybem bránice, proto se objevuje v závislosti na nádechu a šíří se kolem žeberních oblouků. Při objektivním vyšetření zjišťujeme antalgické držení těla, paravertebrální reflexní svalový spasmus, omezené rozvíjení hrudní a bederní páteře, poklepovou bolestivost v oblasti trnů obratlů aj. Důležité jsou anamnestické údaje (statické bolesti zad mezi lopatkami). Standardem diagnostiky je denzitometrické vyšetření a laboratorní testy (sérová koncentrace kalcia, alkalické fosfatázy, biochemické markery kostního obratu atd.). Cílem pohybové léčby je nejen zlepšení držení těla, ale i udržení svalového korzetu z důvodu prevence dalších zlomenin. Nejčastěji nacházíme svalové zkrácení až kontraktury m. iliopsoas, mm. pectorales, proto je nutné tyto svaly šetřit, důležitá je taktéž korekce aktivity hlubokého stabilizačního systému páteře. U starších nemocných doporučujeme silový trénink bez maximální intenzity. Fyzioterapie nesmí vyvolávat nebo zhoršit stávající bolest, nevhodné jsou švihové cviky a flekční cviky páteře. Pohybová léčba musí být pravidelná a dlouhodobá (Kolář, et al., 2009). Str.31 / 61 V období akutních komplikací je nutný klidový režim, preventivní polohování, respirační fyzioterapie, event. pasivní cvičení. Str.32 / 61 Léčebná rehabilitace u poruch oběhového systému Funkční poruchy oběhového systému Projevují se celou řadou především subjektivních potíží (bušením srdce, tlakem u srdce, poruchami rytmu, pocitem dušnosti, závratěmi, úzkostnými stavy aj.), které pacienty stále stresují a handicapují v běžném životě. Jedná se však pouze o funkční poruchy bez organického nálezu na kardiovaskulárním systému. Dle převažujících symptomů je dělíme na neurocirkulační astenii, hyperkinetický cirkulační syndrom a chronickou arteriální hypotenzi nepodmíněnou jiným primárním onemocněním (např. infekční nemoci, ztráty krve a tekutin, endokrinní poruchy, srdeční selhávání apod.). Neurocirkulační astenie (NCA) Je úzkostná neuróza, která se projevuje „strachem z pohybu“, klidovými palpitacemi, klidovými bolestmi na hrudníku (nereagující na nitráty) a dalšími projevy autonomních dysregulací. Při tělesné zátěži se zvyšuje únavnost, zvyšuje se taktéž dušnost, a pacienti mají celkovou sníženou fyzickou výkonnost. je u tohoto onemocnění velmi důležitou součástí terapie, jelikož je zcela neškodná a pro pacienta má kladný význam, což musí být z pochopitelných důvodů pacientovi racionálně a nenásilně vysvětleno. Jsou povoleny prakticky všechny pohybové aktivity s příznivým psychogenním účinkem v přiměřeném objemu, trvání a frekvenci. Již po několika týdnech můžeme u pacientů pozorovat podstatné zlepšení (méně subjektivních potíží, subjektivní zlepšení fyzické kondice a tím pádem zvýšení sebejistoty, což vede k navození psychické pohody.). Primární hyperkinetický syndrom Toto onemocnění bývá nejčastěji podmíněno vyšší sympatikotonií, pacienti mají nadprůměrně vysoké hodnoty TF i minutového srdečního výdeje (Q) při nízké utilizaci O2, a někdy i zvýšenou reakcí TK v klidu i při tělesné zátěži. aerobního charakteru a další činnosti nižších intenzit s příznivým účinkem na psychiku (hry, koordinační aktivity, kompenzační cvičení aj.). V některých případech kombinujeme pohybovou léčbu s medikamentózní (např. betablokátory), kterou doporučí kardiolog. Chronická hypotenze Hypotenze, nesouvisející s patologickými příčinami (např. endokrinní, z hypovolemie aj.), s hodnotami STK ˂ 110 mm Hg u mužů, ˂ 100 mm Hg u žen; DTK ˂60 mm Hg u obou pohlaví v klidu, se projevuje Str.33 / 61 pocity únavy (nejčastěji v ranních hodinách), slabostí, závratí i v klidu a zvýšenou únavností i sníženou výkonností při tělesné zátěži. Případný strach z fyzického pohybu je zcela neopodstatněný. by měla být zaměřena na dynamické zatížení kombinované se silovými prvky kvůli přiměřené zvýšené odezvě TK. Vhodné jsou dále hry, gymnastická cvičení, plavání, hydroterapie. Vytrvalostní zátěže nízké intenzity a dlouhého trvání se nedoporučují pro riziko dalšího snižování TK. Pokud jsou některé zvoleny, měly by obsahovat i silové součásti (jízda na kole v kopcovitém terénu apod.). Arteriální hypertenze Reakce hypertoniků na fyzickou zátěž je v klidových i zátěžových hodnotách na vyšší úrovni, než u normotoniků. Statická zátěž vyšších intenzit s extrémním vzrůstem TK je z hemodynamického hlediska závažnější, než zátěž dynamická, protože mj. zvyšuje nárok na myokardiální spotřebu O2 a tím pádem s vyšším rizikem ischemie myokardu (Löllgen, et al. in Placheta, et al., 2001) . Adaptace hypertoniků na správně indikovanou a pravidelně realizovanou fyzickou zátěž vede k poklesu STK i DTK (klidového i zátěžového) a je součástí nefarmakologické léčby. Zatímco účinek tréninku se statickým zatížením je méně významný, dynamická aerobní zátěž trvající nejméně 6–8 týdnů má rozhodující vliv na pokles klidových i zátěžových hodnot TK. Mechanismy vedoucí k adaptačním změnám nejsou zcela známé, podíl má snížení tonu sympatiku, systémové cévní rezistence, minutového srdečního výdeje a tepového objemu na stejných úrovních zátěže, zvýšení aerobní kapacity, psychická adaptace aj. Význam pohybové aktivity u hypertoniků podtrhuje fakt, že ovlivňuje projevy přímo související s hypertenzí: mimo výše uvedené také snížení aterogenního rizika, tělesné hmotnosti, zvýšení aerobní kapacity, zmnožení červených oxidačních svalových vláken v kosterních svalech, které je doprovázeno rozšířením kapilární sítě vedoucím k poklesu periferní rezistence. Zásady preskripce pohybové aktivity Před doporučováním fyzické aktivity je vhodné provést zátěžový test. Doporučení pohybových aktivit by mělo být doplněno informacemi o vhodném stravování a o zdravém životním stylu. Vhodné jsou aerobní aktivity nižších intenzit (do 50 % VO2max.), např. chůze, jízda na kole nebo rotopedu, běžecké lyžování, Nordic Walking apod., s frekvencí nejméně 3krát týdně 30–45 minut. Vhodné jsou také některé kolektivní hry bez extrémních silových a rychlostních zátěží, všechny běžné ADL či většina pracovních aktivit. Je doporučen silový trénink odborně vedený se stanovením bezpečných limitů zátěže (blíže v kapitole Silový trénink u pacientů s ICHS). Str.34 / 61 Nedoporučují se cviky a výkony spojené s rychle opakovanými silovými zátěžemi, horolezectví, náročný běh aj. (riziko Valsalvova manévru!), kombinované statické a dynamické zatížení vysoké intenzity (házení těžkých materiálů lopatou, těžké práce na stavbě), činnosti a hry provázené značným psychickým stresem, emoční zátěží, jakékoli zátěže vyšší intenzity a objemu u pacientů IV. stadia hypertenze (Perk et al., 2007; Placheta et al., 2001). Str.35 / 61 Léčebná rehabilitace v angiologii Ateroskleróza Fyzická inaktivita je považována za jeden z hlavních rizikových faktorů vzniku aterosklerózy a také mnoha dalších, které s ní souvisejí, zejména pak s Ischemickou chorobou srdeční (ICHS). Pravidelná a vhodná pohybová aktivita je proto standardně zařazována k primárně a sekundárně preventivním intervencím, které mohou omezovat vznik i progresi aterosklerózy a jejích komplikací. Mezi mechanismy kladeného vlivu fyzické aktivity patří příznivé ovlivnění lipidového spektra, zvýšení fibrinolytické aktivity, průsvitu cévního řečiště, tolerance stresu a glukózové tolerance. Dále pak snížení rizika či progrese obezity, snížení akumulace kolagenu, tvorby trombů, snížení účinnosti ostatních rizikových faktorů apod. Doporučení pohybové aktivity a vhodná zátěžová diagnostika není pro aterosklerózu specifická, jelikož toto onemocnění je příčinou zejména ICHS, ICHDK. U ICHS jsou v rámci celé jedné kapitoly popsána detailní doporučení pro preskripci pohybové aktivity a cílenou fyzioterapii. Ischemická choroba dolních končetin (ICHDK) Správně dávkovaná a odborně korigovaná pohybová aktivita může mít kladný vliv na nemocné s ICHDK I. a II. stadia dle Fontaina na základě: 1. Zvětšení průtoku krve v tepnách přemosťujících uzávěr. 2. Stimulace zvětšení průsvitu cév, tvorby nových kolaterál. 3. Mikrocirkulačních změn a zlepšené oxidační kapacity (zvýšení počtu mitochondrií) v kosterním svalstvu. 4. Zlepšení techniky chůze a energetického metabolismu (zvýšení „aerobního“ podílu). 5. Zvýšení úrovně aerobní zdatnosti prodloužením úseku bezbolestně došlé vzdálenosti. zátěžové diagnostiky , které také přispívá ke zvolení vhodné léčby. Je důležité u I. a II. stadia, ve II. stadiu je pro pacienta jeho absolvování limitované a ve IV. stadiu je zcela kontraindikováno. V zátěžové diagnostice se používají nejčastěji tyto testy: Str.36 / 61 1. Jednoduché testy jako zdroje zátěže, např. dřepy, výstupy na špičky a na paty dle metronomu, plantární a dorzální flexe nohy při elevaci DKK vleže na zádech, přičemž se hodnotí počet cviků provedených do pocitu první bolesti. Podíl celkového výkonu (většinou 2/3) slouží jako dávkování objemu denního cvičení. 2. Polohová zkouška dle Ratschowa je založena na změnách polohy těla z dvouminutového lehu na zádech (zdvižené DKK, střídavá flexe a extenze v hlezenním kloubu) do sedu (DKK v pravém úhlu v kolenním kloubu, plosky nohou na podložce). Hodnotí se změny (poruchy) prokrvení dle zblednutí prstů nohy a plosky při poloze vleže, dle zčervenání hřbetu nohy a prstů i podle plnění žíly nohy v poloze vsedě. Využívá se jako doplněk klaudikačního testu. 3. Klaudikační test na „běhátku“, kdy se hodnotí vzdálenost absolvovaná bez bolesti do počátku bolesti v DKK [m], dále se hodnotí celková ušlá vzdálenost absolvovaná s narůstajícími obtížemi až do nuceného přerušení chůze, rychlost chůze [km/h-1], čas [min-1, s-1], TF, TK, EKG, bolest, rychlost a charakter toků (Doppler). Je nedílnou součástí komplexní terapie ICHDK. Jedná se o fyzioterapii, kterou vede a řídí fyzioterapeut, ale také o cvičební návyky, které by měl pacient provádět samostatně k udržení či zlepšení stavu postižené periferní cirkulace. Před zahájením fyzioterapie je vhodné provést výše uvedené testy (test chůze, zátěžový test). 1. Rozvoj kolaterálního oběhu. 2. Uvolnění svalového napětí. 3. Posílení hypotrofického svalstva. 4. Odstranění poruchy svalové koordinace. 5. Posílení pozitivních enzymatických změn v ischemickém svalstvu. probíhá rychlostí 120 kroků/min. (rychlost cca 4 km/h), přestávky před vznikem bolesti (cca 2/3 bezbolestné vzdálenosti), po odeznění potíží pokračujeme v chůzi. Optimálně začínáme max. 30 minutovou procházkou, při dobré toleranci zvyšujeme tempo nebo volíme náročnější terén. rychlost chůze 60 kroků/min. (rychlost cca 2 km/h), další postup viz předchozí postup. Str.37 / 61 2/3 z celkového výkonu slouží jako tréninková dávka, u funkčně zdatných jedinců můžeme trénovat i 3/4 z celkového výkonu. DK elevované jako při zátěžovém testu, provádíme rotace v kotníku v délce 2–5 minut, cvičení nesmí vyvolávat bolest. Poté se pacient posadí se spuštěnými DKK z postele, eventuálně se postaví na 3–5 minut. Cyklus opakujeme 3–10krát, terapii provádíme minimálně 2krát denně. odpočinek v horizontální poloze před zahájením terapie, elevace DK 45° na podložce, rotace v kotnících + dorzální a plantární flexe v délce 2–5 minut. Cvičení nesmí vyvolávat bolest, tyto cviky lze nahradit také rytmickým flektováním prstů. Poté spustíme DKK volně z postele na 2–5 minut. Na závěr odpočinek v horizontální poloze 2–5 minut. Opakujeme 3–5x, intermitentně během dne. U těžkých stavů není vhodná elevace DK, terapie pouze v horizontální poloze (Kappert, et al., 1987; Paličková, 1993; Placheta, et al., 2001). Onemocněnížilního systému dolních končetin Základem léčby u onemocnění žil dolních končetin je správně indikovaná a vedená pohybová léčba. Její efektivita pochopitelně souvisí s dodržováním základních režimových opatření, a to např. vyvarovat se dlouhodobému stání a sezení, především při cestování na delší vzdálenosti anebo při sedavém zaměstnání, nosit vhodnou obuv, která je zcela přizpůsobena tvaru nohy, ponožky by neměly „škrtit“ u kotníků. Vyvarovat se aktivitám, u kterých dochází k dynamické zátěži kombinované s intenzivním odporem (i krátkodobým), např. jízda na rotopedu s vysokou frekvencí otáček, s neadekvátně zvolenou zátěží, v horském terénu apod. Vyvarovat se kolektivním sportům s přetěžováním dolních končetin a možností vzniku úrazu. Nedoporučují se výkony s intenzivní statickou zátěží (např. vzpírání těžkých břemen) a s dlouhodobým stáním. fyzioterapeutických přístupů v léčebné rehabilitaci onemocnění žil Zahrnuje dynamické cvičení svalů dolních končetin. Nejdříve zahajujeme cévní gymnastiku v poloze vleže na zádech. Doporučuje se postupovat distoproximálně, plantární a dorzální flexe, inverze, everze či rotace Str.38 / 61 v hlezenním kloubu. Kondiční kinezioterapie, především u starších či imobilizovaných nemocných, je zaměřena primárně preventivně ke snížení rizika komplikací z imobility a navazuje na ni celkový posturálně-respiračně-lokomoční trénink. Respirační fyzioterapii indikujeme u pacientů s těžkými pohybovými patologiemi, dlouhodobou imobilitou na lůžku, a zejména u pacientů, u nichž došlo v rámci žilního onemocnění k plicní embolii (Placheta, et al., 2001). Onemocnění lymfatických cév–lymfedém Těžištěm diagnózy lymfedému je anamnéza a klinické vyšetření. Až při diferenciálně diagnostických rozvahách přistupujeme k lymfoscintigrafii a UZ vyšetření žil. selhávajícího lymfatického systému Diagnostika vyšších stadií, kdy je dominantním klinickým příznakem otok, by neměla dělat problém. U lymfedémů nereagujících na terapii, ale i při diferenciální diagnóze otoků obecně je třeba myslet na onemocnění kardiální či renální. Optimální je kombinace fyzioterapie a farmakoterapie. Cílem fyzioterapie je především podpora dosud zachované resorpční schopnosti lymfatického systému, jeho transportní funkce a udržení dosažené redukce objemu pomocí kompresivního bandážování. Komplexní dekongestivní léčba obsahuje manuální mízní drenáž, přístrojovou lymfodrenáž, kompresivní léčbu, jednoduché a vícevrstvé bandáže, kompresivní návleky, kondiční a respirační fyzioterapii, hydrokinezioterapii, hygienu kůže a dobrou životosprávu (Kolář, et al., 2009). Je jemná hmatová technika ovlivňující funkci lymfatického systému, jejímž cílem je především podpora odtoku lymfy bez posilování přítoku krve. Manuální lymfodrenáž nesmí bolet. Tlak na tkáň má vyvolat vlastní kontrakční schopnost lymfatického systému. Působení tlaku musí být odstupňováno (30–40 mm Hg). Frekvence hmatů by měla být 1 s. a mělo by se střídat alespoň 5–7 typů hmatů, včetně velkoplošných kruhových hmatů. Všechny hmaty by měly směřovat k centru, přičemž centrální partie musí být vždy důsledně ošetřeny dříve, než partie periferní (Kolář, et al., 2009). otoky lymfatického žilního a smíšeného původu, pooperační, poúrazové a podnětlivé otoky, předoperační příprava u plánovaných ortopedických a traumatologických výkonů, Str.39 / 61 Sudeckův syndrom, bércový vřed a chronické rány, spastické parézy u neurologických poruch, sportovní medicína, kosmetika. záněty kůže a měkkých tkání včetně zánětu žil, a to zejména v oblasti, která by mohla být podrobena léčbě, hnisavé kožní rány a vředy, nedoléčené nebo recidivující nádorové onemocnění, hypertyreóza, srdeční selhání, nestabilizované asthma bronchiale a chronická bronchitis, nestabilní AP, dekompenzovaná hypertenze. Str.40 / 61 Léčebná rehabilitace u onemocnění trávicího ústrojí Problematikou léčebné rehabilitace u onemocnění trávicího ústrojí se mnoho autorů nezabývá, a přestože doporučení a metodické postupy pro stanovení vhodné pohybové léčby v odborné literatuře téměř nenajdeme, postupy fyzioterapie jsou u těchto onemocnění neméně důležité. Přestože primárním onemocněním trávicího ústrojí pohybové patologie nevznikají, nemocní mohou být také dlouhodobě upoutáni na lůžko. Zejména tehdy, když je jejich klinický stav vážný a jakákoli pohybová aktivita, byť jen v rámci ADL, je omezena, nebo zcela zakázána. V tom případě, po konzultaci klinického stavu s lékařem, stanovíme racionální postup léčebné rehabilitace a konkrétní fyzioterapie. jednak ovlivňuje některé funkce (žaludeční sekreci a vyprazdňování, střevní resorpci, funkci jater aj.), a jednak vyvolává určité symptomy (pyrózu, bolest, nauzeu, zvracení, průjem), které mohou při nesprávném a nevhodném zvolení fyzické aktivity vést k negativnímu ovlivnění primárního onemocnění. Zvláště v akutním stadiu mohou být některé pohybové aktivity zakázané a zcela nevhodné (Placheta, et al., 2001; Kolář, et al., 2009) . (fyzioterapie) má v této oblasti několik cílů. Pohybovou léčbou můžeme odstranit psychické napětí, navodit fyzickou relaxaci a zvýšit tělesnou zdatnost, která může současně přispět ke zlepšení celkového zdravotního stavu a k úpravě neurovegetativních regulačních poruch. Dále můžeme zlepšit motorickou a sekreční činnost, krevní oběh v dutině břišní aj. Strategie fyzioterapie by měla být orientována na prevenci dekondice formou kondiční kinezioterapie, dechové gymnastiky statické a dynamické, eventuálně formou speciálních postupů respirační fyzioterapie s postupným doporučením dynamické zátěže nižší intenzity (nenáročná intermitentní chůze). zcela respektujeme individualitu jedince a stadium jeho onemocnění. V akutním stadiu bývá ve většině případů ordinován klid na lůžku, s fyzioterapií začínáme až po domluvě s lékařem. V subakutním stadiu již zahajujeme fyzioterapii, která je cíleně orientována na prevenci dekondice, v případě těžších dopadů primárního onemocnění na pohybový systém a respirační motoriku zacílíme terapii na posturálně-respiračně-lokomoční trénink. Velice důležitá je pro postupnou adaptaci na zátěž. V případě těžších pohybových patologií doporučujeme vhodnou kompenzační pomůcku. V chronickém stadiu se aplikují kromě fyzioterapie i ostatní součásti pohybové léčby (zdravotní TV, ADL, rekreační aktivity a pracovní činnost). Str.41 / 61 (Placheta, et al., 2001). Funkční poruchy Zácpa Toto onemocnění souvisí nejen s nevhodným stravováním, životosprávou, opakovanými psychickými stresy, neurovegetativní labilitou, ale také s nedostatkem fyzické aktivity. Může být buď spastická, atonická, anebo spasticko-atonická. Ve všech případech přispívá pravidelná pohybová aktivita k primárně preventivním opatřením zabraňujícím jejímu vzniku. Strategie fyzioterapie za hospitalizace je zaměřena na trénink pravidelného vyprazdňování, správné respirační motoriky a posílení funkce svalů břišní stěny. V neposlední řadě, stanovení vhodného vertikalizačně-lokomočního plánu u pacientů na JIP může pozitivně ovlivnit toto onemocnění. Inkontinence stolice Může být částečná (nekontrolované časté úniky plynů nebo špinění spodního prádla, většinou při výskytu průjmové stolice), nebo úplná (častá a pravidelná ztráta schopnosti zamezit nekontrolovaný únik stolice normální konzistence). Etiologie vzniká buď z příčin anatomických (prolaps rekta, poškození svalů pánevního dna při porodu, hemoroidy, kongenitální abnormality, organická onemocnění anorekta-tumory), nebo z příčin neurogenních (metastázy nebo nádory CNS, demence, kraniotraumata a spinální léze, pudendální neuropatie, neurodegenerativní onemocnění aj.). Velká část pacientů má funkční inkontinenci (tj. bez strukturální či neurologické patologie). Funkční inkontinence se nejčastěji vyskytuje u pacientů s impaktovanou stolicí (enkopréza u dětí), dráždivým tračníkem nebo u pacientů s průjmy. Mezi hlavní postupy léčby, ovlivňující funkci svěračů, patří cílená kinezioterapie a fyzioterapie na principu biofeedbacku. Při kinezioterapii se zaměřujeme na nácvik kontroly nitrobřišního tlaku. Významnou roli má souhra mezi bránicí, pánevním dnem a dolní částí břišních svalů. Funkce bránice je při inkontinenci vždy oslabena, snažíme se facilitovat posturální funkci bránice a její koaktivitu s ventro-dorzální muskulaturou. Biofeedback má v současnosti svoji nezastupitelnou úlohu. Tato metoda umožňuje vyšetřované osobě ovlivňovat vlastní (často autonomní) funkce, jako např. TF nebo TK na základě podané informace o této funkci (tzv. biologický signál). U inkontinence jsou těmito signály tlaky a pocity v oblasti rekta a análního kanálu, někdy také EMG signál. S touto informací je pacient schopen zlepšit kontrakční funkci svěrače, snížit či zvýšit bazální tonus nebo zlepšit vytrvalost kontrakce. To vede ke zmírnění symptomů nebo k úplnému uzdravení. Str.42 / 61 Biofeedback přináší zlepšení u 57–92 % pacientů s inkontinencí (Kolář, et al., 2009) Zánětlivá onemocnění vylučují intenzivní fyzickou zátěž. V neaktivním stadiu jsou povoleny aktivity nižších intenzit s příznivým psychogenním účinkem, které mohou být vhodným doplňkem celkové léčby. Jsou zakázány aktivity vytrvalostní a silové. V období exacerbace onemocnění je nutné pohybovou aktivitu omezit s přihlédnutím k závažnosti stavu i věku, mladší jedinci mohou být mírně fyzicky zatěžováni. Vředová choroba gastroduodenální Odborná literatura uvádí, že u trénovaných osob, ve srovnání s netrénovanými, dochází k nižší incidenci peptického vředu (Lorber, 1983 in Placheta, et al., 2001) . Chronické stadium po propuštění z nemocnice vyžaduje zpočátku pokračování fyzioterapie při současném dodržování medikace, diety a doporučené životosprávy. S přihlédnutím k subjektivním pocitům a objektivním nálezům je možné postupně zvyšovat objem i intenzitu ADL, pracovních i rekreačních činností. Je nutné vyloučit všechny činnosti, které by mohly přispět k exacerbaci (nárazy na břicho, přetěžování břišních svalů, silové a náročné excesivní aerobní výkony spojené s psychickým stresem). Jsou doporučovány rekreační aerobní pohybové aktivity, jako např. chůze, Nordic Walking, běžecké lyžování, jízda na kole či rotopedu, nekontaktní hry a vodní sporty. Nemoci jater vyžaduje klidový režim s cílenou, především primárně preventivní fyzioterapií zejména u starších nemocných (kondiční kinezioterapie, respirační fyzioterapie), a to až do normalizace jaterních testů. Poté postupně navyšujeme intenzitu a objem zátěže chůzí, koordinačním a kompenzačním cvičením, plaváním a dalšími rekreačními pohybovými aktivitami bez mimořádných nároků na energetický metabolismus. Po 6 měsících lze u některých pacientů povolit fyzickou činnost, pokud jsou normalizovány jaterní testy. je příčinou snížené pracovní tolerance. Doporučujeme řadu ADL i pracovních a rekreačních aktivit, vždy s přihlédnutím k funkci jaterního parenchymu za dodržování striktní životosprávy. Je nutné vyvarovat se zátěží s vysokou energetickou náročností a pravidelně kontrolovat zdravotní stav (Placheta, et al., 2001). Str.43 / 61 Léčebná rehabilitace u respiračních onemocnění Následující téma je na pomezí Pneumologie a Vnitřního lékařství, seznámíme se tedy s danou problematikou jen ve stručném a nezbytně nutném rozsahu pro ucelenost problematiky léčebné rehabilitace ve vnitřním lékařství. Asthma bronchiale Mezi klinické symptomy nejčastěji patří výdechová dušnost s „hvízdavým“ dýcháním, způsobeným bronchiální obstrukcí, hyperprodukcí hlenu v dýchacích cestách (dále DC) za současného otoku sliznice a maximálního inspiračního postavení hrudníku vyvolaného spasmem inspiračních svalů, zejména bránice. Astmatu u dětí často předchází recidivující obstrukční bronchitida virového původu. S prolongovaným průběhem onemocnění a četností záchvatovitých stavů se zvýrazňují doprovodné komplikace v oblasti somatické. Typickými pohybovými patologiemi jsou především vadné držení těla, deformity hrudníku a funkční poruchy koordinace pohybů. Více o tomto onemocnění viz přednášky z Vnitřního lékařství. Možnosti kinezioterapie a pohybové léčby u dětí a dospělých U dětí nejsou v mezidobí mezi záchvaty žádné vážnější příznaky astmatu, u dospělých se často objevují chronické bronchitidy nebo počínající příznaky CHOPN. Dechová gymnastika je u dětí používána zejména při nutnosti ovlivnění vznikající nebo přetrvávající deformity hrudníku a pro facilitaci svalů, které deformitu korigují. V ostatních případech nemá DG takovou efektivitu. Techniky plicní rehabilitace Dechová gymnastika statická, dynamická, mobilizační, kondiční. Možnosti využití drenážních technik: autogenní drenáž, aktivní cyklus dechových technik, polohová drenáž. Reedukace efektivní expektorace. Str.44 / 61 Instrumentální techniky: flutter, PEP maska, RC Cornet, Acapella, Threshold IMT, Threshold PEP aj. Konkrétněji o jednotlivých technikách pojednává teoretická příprava v bloku o respirační fyzioterapii v předmětu . Trénink aerobní zdatnosti Zvyšování aerobní kapacity nemocného má mnohem větší význam. Na rozdíl od zdravých jedinců jsou u astmatiků hodnoty VO2max. kvantitativně nižší, což není způsobeno primárně vlastním onemocněním, ale sníženou pohybovou aktivitou, nadměrnou protekcí dětí před tělesnou námahou. Vhodná a efektivní je také pohybová aktivita formou plavání, kde se také uplatňuje dýchání proti odporu s nižším výskytem bronchospasmu. Zvýšená adaptace představuje nižší ventilaci při identické zátěži a eventuální bronchospasmus se vyskytuje až při zátěži vyšší (Kolář, et al., 2009). Chopn Toto onemocnění je charakterizováno omezeným průtokem vzduchu v průduškách, který není plně reverzibilní. Obstrukce se postupně zvyšuje a současně se rozvíjejí zánětlivé změny, jako odpověď na inhalaci škodlivých částic a plynů. Charakteristickými příznaky jsou kašel, expektorace sputa a námahová dušnost. V průběhu CHOPN se postupem času vyvíjí plicní hypertenze, provázená zhoršováním arteriální hypoxémie a později hyperkapnií. Jako srdeční komplikace se objevuje přetížení pravého srdce, které může vyústit až v cor pulmonale. Možnosti kinezioterapie a pohybové léčby Pohybová léčba se v posledních letech stala nenahraditelnou součástí celkové terapie chronické obstrukční plicní nemoci (dále CHOPN). Jejím základem je aktivní trénink velkých svalových skupin, který by měl zabránit rozpadu oxidativních svalových vláken, zvýšit kapacitu zbylých vláken ve velkých svalových skupinách, a pomocí takto zvýšené utilizace kyslíku ve svalech nahradit jeho nedostatečnou dodávku poškozenými plicními strukturami. Zvyšování aerobní zdatnosti Stejně jako u pacientů s kardiovaskulárním onemocněním, fyzický trénink musí mít dlouhodobý a pravidelný charakter. Tréninkové rehabilitační programy slouží pouze k adaptaci na pravidelný trénink a pro stanovení bezpečných limitů zátěže. Str.45 / 61 Intenzita tréninku je optimální mezi 60–80 % VO2max. Délka tréninku je optimální v rozmezí 20–30 minut s frekvencí 3-5x týdně. Pomocníkem v dávkování vhodné zátěže je taktéž pulsní oxymetr, výpočet tréninkové tepové frekvence (dále TTF) je optimální dle zátěžových testů. Odporový trénink u CHOPN Při tréninku malých svalových skupin dochází k malé odezvě kardiorespiračního systému, proto můžeme pacienty s CHOPN relativně vysoce zatížit. Objem tréninku stanovujeme dle 1RM , trénink je stanoven na 50–80 % 1RM se 2–3 sériemi po 8 opakování. Odporový trénink je realizován jako součást tréninku aerobního, a to minimálně 3x týdně. Zvýšení svalové síly můžeme očekávat zhruba po 8 týdnech (Smolíková & Máček, 2013). Kontraindikace pohybové léčby Dekompenzované cor pulmonale. Přetížení pravého srdce a plicní hypertenze. Těžké, na medikamentózní léčbu nereagující asthma bronchiale. Zátěžová hypoxémie. Jiné závažné komorbidity limitující fyzický trénink. Str.46 / 61 Preskripce pohybové aktivity ve vyšším věku Ve většině vyspělých zemí světa se očekává prodloužení průměrného věku 75 let (muži) a 83 let (ženy), a tím pádem také značného nárůstu podílu starších osob v populaci! Přínosem pro společnost bude tento nárůst pouze tehdy, bude-li spojen se získáním očekávané kvality života těchto seniorů. Základním předpokladem je dobře fungující motorika a aerobní zdatnost. Dle odhadů 40 % ve věku od 60 do 74 let trpí některými poruchami, které snižují jejich funkční schopnost. Nad 75 let tento počet vzrůstá až na 65 %. Změny svalů a svalové síly S úbytkem svalové hmoty vyvolané věkem klesá současně kvalita koordinace pohybů i rychlost svalové kontrakce. Tyto změny zvyšují výdej energie u složitějších pohybových vzorů. Zpomalení a nejistota se projeví při každé snaze o cílené zrychlení pohybu (např. rychlejší chůze do schodů, běhu zvedání břemen). Paralelní příčinou snížení síly je vedle stárnutí také přibývající inaktivita. Podstatou procesu je pokles počtu svalových vláken, zvláště rychlých bílých (typ IIb) až o 26 %, ale nikoli jejich velikost. Tím se relativně zvyšuje počet červených pomalých oxidativních vláken (typ I), která mohou zaujímat uvolněné místo. Celkový absolutní počet obou těchto typů však stále klesá a v 80 letech může úbytek činit až 40 %. Pokles se zvyšuje zvláště od 65 let věku. Zhoršení motoriky se brzy projeví změnami chůze. U mužů nad 65 let převažuje prodloužení odrazové a zkrácení švihové fáze kroku, což sice zvyšuje posturální stabilitu, ale na úkor rychlosti a pohybové účinnosti. Zkracuje se i délka kroku, z původních 75–80cm o cca 10 cm. Tyto změny jsou markantní zvláště u seniorů s omezenou pohybovou aktivitou (senioři v DD a jiných ošetřovatelských institucích), (Máček & Radvanský, 2011). Adaptace svalů starších osob na silový a vytrvalostní trénink Zvětšení kapacity oxidativních enzymů v pomalých vláknech i po silovém tréninku a menší po aerobním tréninku. Myosinová vlákna se u starších osob stahují s nižší rychlostí asi o 15 %. Obtížně stanovitelný je předěl mezi stářím a mládím z hlediska chování svalových vláken (udává se kolem 40 let věku). Str.47 / 61 Při aktivním způsobu života se tato hranice posunuje výše, a naopak při sedavém se snižuje. Souhrnný vliv pohybové aktivity ve vyšším věku Zvýšením pohybové aktivity se očekává zpomalení či zastavení negativních věkových změn. Zvýšení síly, flexibility, kardiorespirační zdatnosti, zastavení ubývání aktivní hmoty a zastavení zvyšování podílu tuku na tělesné hmotnosti. Celkový energetický výdej není rozhodujícím faktorem ovlivňujícím postup nebo rychlost změn provázejících stárnutí. Spolurozhodující úlohu má i intenzita a charakter prováděné pohybové aktivity. Přestože vliv zvýšené pohybové aktivity na složení těla je u seniorů malý nebo obtížně prokazatelný a vyžaduje pravděpodobně vysokou intenzitu pohybové aktivity, lze pozorovat kladný vliv na celkový funkční stav organismu! Vytrvalostní trénink snižuje některá rizika KVO. Snížení TKs, zvýšení žilního návratu, tím pádem snížení výskytu otoků DKK. Aktivní zdraví muži i po 50. roce mohou zvýšit svou VO2max. o 20–30 % oproti mladým se sedavým způsobem života. Aktivní ženy středního a vyššího věku mají až o 67 % vyšší hodnoty VO2max. než jejich vrstevnice bez větší PA. Riziko předčasného úmrtí se snižuje úměrně ke zvyšujícímu se energetickému výdeji. Tento vztah platí od prahu okolo 1500kcal/týden. Zařazení seniorů do rehabilitačního či jiného řízeného pohybového programu může také zlepšit jejich psychickou pohodu, kognitivní funkce, snížení rizika vzniku deprese, posílit sociální kontakty a zvýšit tak kvalitu života. Chůze je optimálním způsobem provádění pohybové aktivity, při pohybových patologiích lze najít vhodné alternativy (ergometr, plavání apod.) Zvýšení svalové síly pomocí silového tréninku je velmi přínosné. Dle metaanalýzy z posledních let je doporučováno: 60–80 % 1RM objemem 1–3 série obsahující 8–15 opakování 3x týdně (Máček & Radvanský, 2011). Str.48 / 61 Léčebná rehabilitace v onkologii Cílem rehabilitační péče u těchto nemocných je udržení maximální možné kvality života, soběstačnosti, nezávislosti a návrat do normálního života či zaměstnání s minimálním pracovním omezením. Detailně je problematika zpracována v publikaci Rehabilitace v klinické praxi (Kolář et al., 2009). Zmíníme se tedy pouze o aktualitách, kterými se v současnosti fyzioterapie v souvislosti s onkologickou problematikou zabývá. Základní cíle a hodnocení rehabilitační léčby v rámci sekundární, terciární a kvarterní prevence onkologicky nemocných (dle Klenera et al., 2011). obnovení porušených tkání. zabraňuje progresi onemocnění. zabraňuje rozvoji komplikací progredujícího onemocnění. Základem adekvátní rehabilitační péče je komplexní týmová spolupráce s dalšími lékařskými obory a s péčí rodiny, popř. sociálních pracovníků. Při vstupním vyšetření je vhodné provést funkční otestování nemocného, např. Karnofskyho skóre, FIM, WHO klasifikace apod. Zahrnuje systémy FACT (Functional Assessment of Cancor Therapy), FAHI (Functional Assessment of Human Immunodeficiency virus infection), a FAMS (Functional Assessment of Multiple Sclerosis). Onkologická terapie a vývoj onemocnění způsobuje změny klinického stavu, a tedy i posun klasifikačního stupně u jednotlivých onemocnění. Komplikace rehabilitační léčby anémie, kardiomyopatie způsobené toxicitou cytostatik, insekty v důsledku myelosuprese apod. encefalopatie, parézy, polyneuropatie apod. komprese anatomických struktur, ileózní stavy apod. metastázy. cystitidy, poruchy mikce apod. Str.49 / 61 V současnosti nejvíce diskutovaným tématem je doporučení řízeného tréninkového programu formou kombinovaného tréninku. Dle studií, které proběhly u těchto pacientů v minulosti, lze předpokládat, že po absolvování kombinovaného tréninku by mělo dojít ke zlepšení kardiorespirační zdatnosti a zlepšení pohybových možností. Je známo, že řízené rehabilitační tréninkové programy vedou ke zlepšení kardiorespirační zdatnosti nemocných. Pohybová aktivita onkologicky nemocných je v současnosti diskutované a aktuální téma. Dle dostupných zdrojů je optimální absolvování řízeného tréninkového programu v délce od 3–6 měsíců (Persoon, et al., 2010; Vysoký, Janíková, & Baťalík, 2013) , který je organizován 3x týdně jako aerobní trénink, kombinovaný s tréninkem silovým. Dle Persoona, et al. (2010) či Courneya & Friedenreicha (2011) u těchto nemocných došlo po absolvování tréninkového programu ke zlepšení kondice, a tím pádem i kvality života. Nezanedbatelnou roli hraje taktéž zlepšení psychické stránky osobnosti a získání větší sebejistoty v běžných denních aktivitách. Otázka zlepšení prognózy hematoonkologicky nemocných, kteří absolvují tréninkový program, zůstává prozatím otázkou (Battaglini, Hackney, Garcia, & et al., 2009; Vysoký, Janíková, & Baťalík, 2013) . Str.50 / 61 Literatura . (n. d.). Retrieved February 25, 2014, from . (n. d.). Retrieved 2013, from Balady, G. J., Berra, K. A., Golding, L. A, et al. (2000). (Sixth Edition). Philadelphia, PA: Lippincot Williams and Wilkins. Battaglini, C. L., Hackney, A. C., Garcia, R., et al. (2009). The effects of an exercise program in leukemia patiens . Cline, M., & Adams, J. (2006). Early upper-body excercise in cardiac rehabilitation after coronary artery bypass grafting. , 41-43. Courneya, K. S., & Friedenreich, C. M. (2011). Physical aktivity and cancer: an introduction. In: Berlin, Germany: Springer Verlag. Elbl, L., Chaloupka, V., Nehyba, S., et al. (2005). Význam kombinovaného rehabilitačního programu u nemocných s chronickou ischemickou chorobou srdeční. , 51 (9), 957-964. Elbl, L., Chaloupka, V., Nehyba, S., et al. (2005). Vliv kombinovaného aerobního a silového tréninku na autonomní modulace u nemocných po akutním infarktu myokardu. (4), 421-429. Elbl, L., Chaloupka, V., Tomášková, I., et al. (2005). Remodelace levé komory srdeční u nemocných s akutním infarktem myokardu po absolvování ambulantního řízeného rehabilitačního programu. (4), 39-44. Elbl, L., Chaloupka, V., Tomášková, I., et al.(2005). Silový trénink u nemocných po akutníminfarktu myokardu se sníženou ejekční frakcí levé komory. (1), 41-47. Elbl, L., Chaloupka, V., Tomášková, I., et al.(2005). Vliv kombinovaného aerobního a silového tréninku na funkci levé komory srdeční u nemocných po akutním infarktu myokardu. (2), 190-197. Farin, E., Frey, Ch., Glattacker, M., et al. (2007). Goals in cardiac rehabilitation. Gosselink, J., Bott, M., Johnson, E., & Dean, S. (2008). Nava. Gupta, R., Sanderson, B., & Bittner, V. (2007). Outcomes at one-year follow-up of women and men with Str.51 / 61 coronary artery disease discharged from cardiac rehabilitation. Howley, E. T., & Franks, B. D. (2003). Champaign, IL: Human kinetics. Chaloupka, V., & Elbl, L. (2005). Rehabilitace po IM. (1). Chaloupka, V., &, Elbl, L. (2005). Rehabilitace po IM (II); způsoby zatížení. (4), 73-76. Chaloupka, V., & Elbl, L. (2005). Rehabilitace po IM (III). (4), 187-190. Chaloupka, V., Siegelová, J., Špinarová, L., et al. (2006). Rehabilitace nemocných s kardiovaskulárním onemocněním. Doporučené postupy ČKS. , (4), 217-145. . (n. d.). Retrieved February 25, 2014, from Kappert, A., et al. (1987). Martin, Czechoslovakia: Osveta. Karetová, D., & Staněk, F. (2001). Praha, Czech Republic: Maxdorf. Karges, W., & Dahouk, S. (2011). . Praha, Czech Republic: Grada. Kavannagh, T., Mertens, D. J., Hamm. L. F., et al. (2002). Prediction of long-term prognosis in Circulation. Klener, P., et al. (2011). Praha, Czech Republic: Galén. Kolář, P., et al. (2009). Praha, Czech Republic: Galén. Kozáková, D. (2005). Unpublished master’s thesis, Univerzita Palackého, Olomouc, Czech Republic. Máček, M., & Radvanský, J. (2011). Praha, Czech Republic: Galén. Máček, M., Máčková, J., & Radvanský, J. (2006). Jaké cvičení je ve vyšším věku nejvhodnější, vytrvalostní či odporové? (1), 33-41. Mífková, L., Kožantová, L., & Siegelová, J. (2005). Kombinovaný trénink u pacientů po akutním infarktu myokardu. (3), 115-123. McDonald, A. M., Savage, P. D., & Ades, P. A. (2007). Handgrip strenght in Cardiac rehabilitation. Str.52 / 61 Nehyba, S., Chaloupka, V., Souček, R., & et al. (2009). Program řízené ambulantní rehabilitace u pacientů po operaci chlopenních srdečních vad. , (12), 1118-1125. Paličková, E. (1993). Amireport. Perk, J., Mathes, P., & Gohlke, H. (2007). London, Great Britain: Springer. Persoon, S., et al. (2010). BMC Cancer. Placheta, Z., et al. (2001). Praha, Czech Republic: Grada. . (n. d.). Retrieved February 25, 2014, from . (n. d.). Retrieved from Rušavý, Z., et al. (2012). Praha, Czech Republic: Maxdorf. Silbernagl, S., & Despopoulos, A. (2004). Praha, Czech Republic: Grada. . (n. d.). Retrieved from Smolíková, L., & Máček, M. (2013). Brno, Czech Republic: NCONZO. Steffers, G., & Credner, S. (2012). Stuttgart, Germany: Thieme. Suchopár, J. (2009). (4th Ed.). Praha, Czech Republic: Panax. Svačinová, H., & Matoulek, M. (2010). Fyzická aktivita v léčbě obezity. (10). Svačinová, H. (2004). Unpublished doctoral dissertation, Masarykova univerzita, Brno, Czech Republic. Špinar, J., & Vítovec, J. (2003). Praha, Czech Republic: Grada. Str.53 / 61 Vysoký, R., & Chaloupková, Š. (2007). Sestra. Vysoký, R., Janíková, A., & Baťalík, L. (2013). Představení pilotního tréninkového programu pro pacienty s hematoonkologickým onemocněním. (1). Další použité zdroje: Některé teoretické poznámky k problematice otevřených a uzavřených biomechanických řetězců. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 2005. Physiotherapy for adult patient with critical illness: recommendations of European Respiratory Society and European Society of Intenzive Care Medicine Task for Physiotherapy for Critical Ill Patients Str.54 / 61 Vladimír Jůva, evaluace v rámci projektu IMPACT e-mail: Eva Valkounová, administrace dotazníků projektu IMPACT e-mail: Anketa Vážená studentko, vážený studente, FSpS MU v procesu svého hodnocení a sebehodnocení (auto/evaluace) a za využití projektu IMPACT – Inovace a modernizace studijních oborů FSpS – potřebuje analyzovat a vyhodnotit kvalitu a efektivitu výuky jednotlivých předmětů. Proto se na Vás obracíme s žádostí o vyplnění anonymního elektronického hodnotícího formuláře – . Jeho vyplnění by nemělo zabrat více než 15 minut Vašeho času. Toto Studentské hodnocení předmětu je Vám současně dostupné po přihlášení do ISu u příslušného předmětu. Děkujeme za Váš čas a za důležité připomínky a podněty pro práci naší fakulty. bp1181: Anketa byla ukončena k 31.12.2014. Pro vyjádření názorů a reakcí na materiály projektu mohou studenti využít , které je funkční i v době po ukončení projektu. Tým projektu IMPACT Str.55 / 61 Diskusní fórum Vážení studenti, pro vyjádření Vašich názorů k výstupům projektu IMPACT máte možnost využít projektu. Str.56 / 61 Otestujte se... Online verze tohoto materiálu, kterou najdete na obsahuje navíc interaktivní test, kde můžete zjistit, nakolik jste vstřebali probíraná témata. Str.57 / 61 Pomůcky Zdroj: archiv FSpS MU Str.58 / 61 A UTOR: JOEP PERK,PETER MATHES,HELMUT G OHLKE,2007 Zdroj: archiv FSpS MU A UTOR: G A BRIELE STEFFERS,2012 Zdroj: archiv FSpS MU Str.59 / 61 A UTOR: A A CV PR,2003 Zdroj: archiv FSpS MU Str.60 / 61 Autoři Hlavní autor (autoři) Mgr. Robert Vysoký Technické zpracování Jakub Doležal, Mgr. Aneta Fedrová, David Jindra, DiS., Mgr. Olga Krčmařová, Jiří Matoušek, Mgr. Milan Mojžíš, Mgr. Martin Novotný, Mgr. Jindřich Pavlík, Ing. Jiří Voldán, Mgr. Petr Zaoral ISBN 978-80-210-7161-2 Tato online aplikace pro elektronické studijní materiály byla vyvinuta na míru pro účely projektu vývojovými pracovníky projektu. Neustále jsou doplňovány další funkcionality a rozšíření. používají formát MP4 v kódování h264,25fps. Videozáznamy pořízené pracovníky projektu jsou vystaveny v rozlišení 960 x 540 px. Přehrávač používá technologii HTML5 Video MediaElement API nebo Flash,příp. Silverlight podle toho,jakou technologii daný prohlížeč podporuje. Existuje též varianta přehrávače s ,která šetří místo,pokud je v dané kapitole mnoho souvisejících videozáznamů zároveň. Vpravo nahoře najdou uživatelé aplikace ,aby si mohli zvolit světlé či tmavé provedení pro pohodlné čtení materiálu. Systém používá s pochopitelným obsahem – URL obsahuje názvovou cestu stromu kategorií. Je implementováno funkční v materiálu a zvýraznění nalezených slov na stránce. Mezi možnostmi systému nechybí ,které mohou obsahovat pozitivní/negativní verzi podle zvoleného barevného schématu,mohou obsahovat . Systém podporuje vložení a aktivních . Stroj pro samotestování řeší náhodný výběr z repositáře otázek pro daný studijní materiál, sestavení testu pro danou kapitolu i sestavení závěrečného testu,umožňuje vložení voleb odpovědí do proudu textu otázky,umožňuje též přiložení obrázku k otázce. Texty materiálů mohou doplňovat rozbalovací seznamy,speciální boxy pedagoga,je zabudována podpora pro ve standardním zápisu LaTeX. Online aplikace je kompatibilní se všemi běžně používanými prohlížeči v jejich aktuálních verzích. Vývoj aplikace se testuje ve Firefoxu, aktuální verzi,Internet Exploreru 7,8,9,10,Safari v aktuální verzi,Chrome v aktuální verzi,Opera v aktuální verzi,Opera Next v aktuální verzi. Tento výtisk zachycuje stav online materiálu, dostupného na adrese ve stavu ze dne 22. 02. 2015. Str.61 / 61