Biochemická diagnostika onemocnění ledvin, jejich monitorování, funkční zkoušky. Močový sediment. Eliminační techniky Jan Novák Základy fyziologie ledvin Jan Novák Funkce ledvin •Vylučovací funkce (= odstraňování tělu nadbytečných nebo škodlivých látek) •moč a v ní rozpuštěné dusíkaté látky •xenobiotika (léky, drogy, toxické látky) •Udržování stálého iontového složení (Na+, K+, Cl-, Ca2+, PO32-) •Udržování acidobazické rovnováhy (HCO3-, H+) •Endokrinní funkce •produkce reninu (součást RAAS) •metabolismus vitaminu D •Řízení tělesného objemu a krevního tlaku Průtok krve ledvinou •20% minutového výdeje srdečního (1 litr za minutu) •„plasma skimming“ („odstřeďování plazmy“) •vas afferens – glomerulus – vas efferens •rozdíl mezi korovými a juxtamedulárními nefrony • Renal Blood Flow and its Regulation | Anatomy and Physiology II Nefron – funkční morfologie •Glomerulus a Bowmanovo tělísko = GF •Proximální tubulus = Objemová resorpce •Henleova klička = protiproudový systém a osmotická stratifikace dřeně •Distální tubulus = řízená resorpce •Sběrací kanálek = resorpce vody vlivem ADH • Hormones Acting on the Nephron - Diuretics and Their Site of Action Základní vyšetření moče a funkční zkoušky ledvin Jan Novák Odběr moči •Jednorázový • •První/druhá ranní moč •Náhodný vzorek •Katetrizovaná • •Očištění genitálu •Střední proud moči (po 2-3s) •Sběr moči • •24 hodin •4 hodiny • • •Správná technika (pacient se vymočí a od tohoto okamžiku sbírá 24 hodin) Fyzikální zhodnocení (pohledem, čichem) •Barva •Odstíny žluté = stav hydratace •Světlá = polyurie •„Normální“ = běžná •Tmavá = dehydratace •Jantarová = těžká dehydratace • •Odstíny červené/hnědé = HEMATURIE • •Zelená, „káva s mlékem“, modravá – většinou infekce •Zákal •Typicky u infekcí •ale i spermie, erytrocyty, vysrážené látky (při uchovávání moči v lednici) • •Zápach •Ovocný sladký = ketonurie •Myšina = fenylketonurie •Odporný hnilobný = infekce Moč „chemicky + sediment“ •Specifická hmotnost (bezrozměrné číslo; poměr hustoty vzorku k destilované vodě; odráží tubulární funkce) •pH (4,5 – 8; Klebsielly snižují pH moči; calcium-oxalátové kameny = vznik v kyselém prostředí) •Leukocyty (esteráza leukocytů) •Nitrity (bakterie redukují dusičnany na dusitany) •Bílkoviny (nad 150mg/l, první známka glomerulární nebo tubulární proteinurie) •Krev (detekce hemu, mikroskopická x makroskopická, prerenální x renální x subrenální) •Glukóza •Ketolátky (beta-hydroxybutyrát a aceto-acetát) •Bilirubin (konjugovaný je uvolňován do moči) • Moč „chemicky + sediment“ •Erytrocyty •byla-li krev prokázána „chemicky“ a nejsou-li v „sedimentu“ erytrocyty, svědčí to pro zdroj prerenální (hemoglobin, myoglobin v moči) •Jsou-li v sedimentu erytrocyty, rozlišujeme glomerulární („pomačkané“ = dysmorfní erytrocyty )a subrenální (normálního tvaru) •Leukocyty •Epitelie •Bakterie a kvasinky •Paraziti •Spermie •Hlen, válce, krystaly • • • • Další analyty stanovitelné z jednorázové moči •Těhotenský test (HCG) • •Orientační testy na drogy •amfetamin (AMP) •barbituráty (BAR) •benzodiazepan (BZD) •kokain (COC) •metamfetamin (MET) •morfin (MOR) •metadon (MTD) •fencyklidin (PCP) •propoxyfen (PPX) •tricyklidy (TCA) •marihuana (THC) •extáze (XTC) GA Magazín - on-line magazín - O dětech - Těhotenství - Těhotenský test 24 (4) hodinový sběr moči •Vyšetření glomerulární filtrace => Clearance kreatininu •Objem krve očištený od dané látky za jednotku času •GF = objem moči za 24h * C kreatininu v moči / C kreatininu v séru • •Vyšetření tubulárních funkcí => Frakční exkrece •Množství profiltrované látky, které najedneme v definitivní moči •Např. za den vzniká 180 l primární moči, vymočíme 1,8 litru = FE 1% • •Odpady dané látky za den (typicky proteinurie) Co jsou to N-látky? •Urea (močovina) 1,7 – 8,3 mmol/l •kvantitativně nejvýznamnější degradační produkt aminokyselin a proteinů •koncentrace urey v krvi je závislá na obsahu bílkovin v potravě, exkreci ledvinami a metabolické funkci jater • •Kreatinin 44 – 104 μmol/l u žen • 44–110 μmol/l u mužů •tvořen ve svalech z kreatinu a kreatinfosfátu •hladiny v séru odrážejí i podíl svalové hmoty •Slouží k výpočtu nebo odhadu glomerulární filtrace Odhad glomerulární filtrace Cystatin C: nízkomolekulární protein, exprimován v konstantním množství, volně glomerulární membránou a je plně resorbován a degradován v tubulu. Pokud hladiny v séru stoupají, odráží do pokles GFR. https://www.mdcalc.com/ Odhad glomerulární filtrace https://www.mdcalc.com/ Odhad glomerulární filtrace – proč? •Odhady používáme protože přesné výpočty zjištěné přes 24h sběr moči jsou mnohdy zdlouhavé a pro pacienta zatěžující • •Dle GFR se upravuje dávkování řady léků (většina antibiotik, DOACs, LMWH), při snížené GFR pod určitou mez jsou některé léky zcela kontraindikovány (např. metformin), nebo jsou neúčinné (některá „slabší“ diuretika) Kazuistiky 1: Vyšetření moči Jan Novák Kazuistika # – Název •Popis případu • •Popis co se stalo a proč pacient přichází. •Anamnéza Základní a relevantní údaje o pacientovi •RA = rodinná anamnéza •OA = osobní anamnéza •FA = farmakologická anamnéza •AA = alergie •Abusus Kazuistika # – Název Moč chemicky pH Bílkoviny Glukóza Urobilinogen Bilirubin Ketolátky Dusitany Leukocyty Krev Močový Sediment Leukocyty Erytrocyty Bakterie Hlen Epitelie ploché Epitelie kulaté ZBV Na 132-142 mmol/l K 3,5-5,2 mmol/l Cl 97-108 mmol/l Urea 1,7 – 8,3 mmol/l Krea 44–110 μmol/l GFR > 1 ml/s/1,73m2 Gly 3,9 - 5,5 mmol/l CRP 1 – 10 mg/l Kazuistika 1 – Pacientka v bezvědomí Na nízkoprahovou ambulanci RZP přiváží pacientku, 88 let. RZP volána rodinou pro postupné horšení stavu během dne, nyní až rozvoj bezvědomí, nereaguje na rodinu. Při příjezdu: -TK 100/60, TF 70/min, afebrilní -FV: bezvědomí, bez ikteru, bez dušnosti, miotické zornice, dýchání čisté, tiché, pomalé, AS reg, břicho nebol, DKK bez otoků, na zádech 3 náplasti Fentanylu Anamnéza OA: léčena s hypertenzí, lehkým kognitivním deficitem a vertebrgoenním algickým syndromem LS páteře FA: •Prestarium Neo 5mg tbl 1-0-0 •Fentanyl 100ug/h náplast měnit á 3 dny •Alergie: neguje •Abusus: nekuřačka, drogy a alkohol dle rodiny ne Kazuistika 1 – Pacientka v bezvědomí Moč chemicky pH 5,0 Bílkoviny 0 Glukóza 0 Urobilinogen 0 Bilirubin 0 Ketolátky 0 Dusitany 0 Leukocyty 0 Krev 0 Močový Sediment Leukocyty 0 Erytrocyty 0 Bakterie 0 Hlen 0 Epitelie ploché 0 Epitelie kulaté 0 ZBV Na 132-142 mmol/l 140 K 3,5-5,2 mmol/l 4,8 Cl 97-108 mmol/l 100 Urea 1,7 – 8,3 mmol/l 2,0 Krea 44–110 μmol/l 39 GFR > 1 ml/s/1,73m2 1,25 Gly 3,9 - 5,5 mmol/l 5,2 CRP 1 – 10 mg/l 8 Co dál??? Kazuistika 1 – Pacientka v bezvědomí •Orientační testy na drogy •amfetamin (AMP) •barbituráty (BAR) •benzodiazepan (BZD) +++ •kokain (COC) •metamfetamin (MET) •opiáty (OPI) +++ •metadon (MTD) •fencyklidin (PCP) •propoxyfen (PPX) •tricyklidy (TCA) •marihuana (THC) •extáze (XTC) https://cdn3.volusion.com/7ewna.rufa3/v/vspfiles/photos/DOA194-2.jpg?v-cache=1567517754 Kazuistika 1 – Pacientka v bezvědomí •Závěr: •Intoxikace benzodiazepiny •Intoxikace opiáty • •Záchytné body: •Miotické zornice a útlum dýchání = známky předávkování opiáty • •Vysvětlení: •Pacientka nemohla poslední 3 dny spát pro bolest zad, proto si od sousedky půjčila Lexaurin, aby se jí lépe spalo •Protože Lexaurin nestačil, nalepila si ráno o jednu náplast navíc a protože na to v poledne zapomněla, nalepila si ještě třetí Kazuistika 2 – Domácí násilí Pacientka, 29 let, volá PČR, že byla napadena přítelem, který ji zmlátil, dokopal, snad i znásilnil a píchl jí nějaké drogy, ona teď leží na zemi a není schopná vstát. PČR přijíždí na místo, volá RZP. Pacientka nalezena v bytě v obýváku, na hlavě tržná rána, modřiny všude po těle. Přivezena na chirurgickou ambulanci – dle RTG fraktura humeru bez dislokace, fraktura L2 bez dislokace. UZ břicha negat. Ošetřena rána na hlavě, ortéza na PHK, korzet páteře. Pro anam. Intoxikace neznámou látkou odeslána na internu. Při příjezdu: -TK 120/70, TF 105/min, afebrilní -FV: při vědomí, orient., anxiózní, ošetřená rána na hlavě, PHK v ortéze, dých. alv., AS reg, břicho nebol, peri +, podožní hematomy, DKK bez otoků Anamnéza OA: doposud nikde nesledována FA: sine Alergie: neguje Abusus: kuřačka asi 10 denně, před týdnem měla marihuanu, alkohol příležitostně, poslední měsíc nepila vůbec Test na drogy: THC ++, jinak negat. Kazuistika 2 – Domácí násilí Moč chemicky pH 5,0 Bílkoviny 0 Glukóza 0 Urobilinogen 0 Bilirubin 0 Ketolátky 0 Dusitany 0 Leukocyty 0 Krev 3 Močový Sediment Leukocyty 0 Erytrocyty 0 Bakterie 0 Hlen 3 Epitelie ploché 3 Válce 1 ZBV Na 132-142 mmol/l 139 K 3,5-5,2 mmol/l 3,8 Cl 97-108 mmol/l 103 Urea 1,7 – 8,3 mmol/l 3,5 Krea 44–110 μmol/l 82 GFR > 1,5 ml/s/1,73m2 1,23 Gly 3,9 - 5,5 mmol/l 3,9 CRP 1 – 10 mg/l 4,4 Myo 30 - 80 µg/l 1424 CK 0,45-2,45 ukat/l 77,9 CKMB 0,2–1,8 ukat/l 2,13 Kazuistika 2 – Domácí násilí •Závěr: •Svalové trauma po domácím násilí = elevace CK (nepřímo i CKMB) a myoglobinu • •V chemickém vyšetření moči vidíme pozitivní test na krev („hem“) ale negativní sediment na erytrocyty = svědčí pro prerenální “přetížení“ ledvin hemem • •Válce a epitelie svědčí pro přetížení tubulů myoglobinem • Kazuistika 2 – Domácí násilí Moč chemicky pH 5,0 Bílkoviny 0 Glukóza 0 Urobilinogen 0 Bilirubin 0 Ketolátky 0 Dusitany 0 Leukocyty 0 Krev 0 Močový Sediment Leukocyty 0 Erytrocyty 0 Bakterie 0 Hlen 1 Epitelie ploché 0 Válce 1 ZBV Na 132-142 mmol/l 139 137 138 K 3,5-5,2 mmol/l 3,8 3,7 3,7 Cl 97-108 mmol/l 103 105 104 Urea 1,7 – 8,3 mmol/l 3,5 2,9 2,6 Krea 44–110 μmol/l 82 60 59 GFR > 1,5 ml/s/1,73m2 1,23 1,97 1,99 Gly 3,9 - 5,5 mmol/l 3,9 4,4 5,0 CRP 1 – 10 mg/l 4,4 14,3 4,1 Myo 30 - 80 µg/l 1424 332 160 CK 0,45-2,45 ukat/l 77,9 90,8 50,4 CKMB 0,2–1,8 ukat/l 2,13 -- -- Kazuistika 3 – Otevíraný byt Na nízkoprahovou ambulanci RZP přiváží pacienta, 84 let, otevíraný byt. RZP volána sousedy – muž již 2 dny nevyšel z bytu. Osádka RZP pacienta nalezla na zemi v kuchyni. Podchlazený, dehydratovaný, pomočený, pokálený. Pacient udává, že mu poslední dny nebylo dobře, hodně chodil močit, pálilo ho při močení, snažil se dost pít, ale neměl chuť, pak měl asi i horečku, když vstával ze židle, zamotala se mu hlava, spadl a už nevstal, mobil měl ve vedlejším pokoji, neměl jak volat pomoc. Při příjezdu: -TK 80/40, TF 86/min, TT 36,1 C -FV: při vědomí, zpomalené PM tempo, snížený kožní turgor, bez ikteru, bez dušnosti, dýchání čisté, AS reg, břicho nebol, DKK bez otoků. Po zavedení PMK odvádí jantarovou zakalenou moč. Anamnéza OA: hypertenze, dyslipidémie, CHOPN, DM2T FA: •Prestance 5/5mg tbl 1-0-0 •Atorvastatin 20mg tbl 0-0-1 •Ultribro breezhaler 1 vdech 1-0-1 •Metformin 1g tbl 1-1-1 •Alergie: neguje •Abusus: kuřák asi 20 denně od 18 let, drogy a alkohol neguje Kazuistika 3 – Otevíraný byt Moč chemicky pH 6,0 Bílkoviny 2 Glukóza 0 Urobilinogen 0 Bilirubin 0 Ketolátky 1 Dusitany 3 Leukocyty 4 Krev 1 Močový Sediment Leukocyty 4 Erytrocyty 1 Bakterie 2 Hlen Epitelie ploché 3 Epitelie kulaté 1 Vzhled Zákal Barva Jantar ZBV Na 132-142 mmol/l 129 K 3,5-5,2 mmol/l 4,0 Cl 97-108 mmol/l 96 Urea 1,7 – 8,3 mmol/l 10,1 Krea 44–110 μmol/l 133 GFR > 1 ml/s/1,73m2 0,76 Gly 3,9 - 5,5 mmol/l 6,2 CRP 1 – 10 mg/l 107,5 Kazuistika 3 – Otevíraný byt •Závěr: •Pacient prodělával poslední dny močovou infekci, postupně slábl až nakonec spadl • •Vstupně neměl teplotu, protože byl podchlazený z ležení na zemi • •Z močového sedimentu můžeme jednoznačně říct, že má pacient uroinfekci (přítomny bakterie, nitrity), je dehydratován se zhoršením funkce ledvin (snížená GFR), ZBV pak potvrzuje i zánět v těle (CRP) • •Ketolátky v močovém sedimentu odrážejí hladovění • •Pacient hydratován a přeléčen ATB • Kazuistika 3 – Otevíraný byt Moč chemicky pH 6,0 Bílkoviny 0 Glukóza 0 Urobilinogen 0 Bilirubin 0 Ketolátky 0 Dusitany 0 Leukocyty 0 Krev 0 Močový Sediment Leukocyty 0 Erytrocyty 0 Bakterie 0 Hlen Epitelie ploché 0 Epitelie kulaté 0 Vzhled čirý Barva žlutá ZBV Na 132-142 mmol/l 129 142 K 3,5-5,2 mmol/l 4,0 3,7 Cl 97-108 mmol/l 96 105 Urea 1,7 – 8,3 mmol/l 10,1 7,0 Krea 44–110 μmol/l 133 94 GFR > 1 ml/s/1,73m2 0,76 1,16 Gly 3,9 - 5,5 mmol/l 6,2 5,1 CRP 1 – 10 mg/l 107,5 37,4 Kazuistika 4 – Bezvědomí a dušnost RZP Vám na UP přiváží mladého pacienta, 22 let, nalezen spolubydlícím kolem poledne na kolejích ležící na zemi, nereagující, strašně hlasitě dýchající. Dle spolubydlícího si kamarád poslední 2 týdny stěžoval, že musí hodně pít, pořád chodí močit, že ho bolela hlava, hůře viděl na monitor. Ráno proto ani nešel na přednášky. Při příjezdu RZP pacient v bezvědomí, dušný, z dechu cítit aceton. Glykémie v RZP neměřitelně vysoká. Transfer na urgentní příjem. Na UP: normostenik, bezvědomí, TK 80/60, TF 125 min, hyperventilace, dých. čisté, břicho nebol., peri +, DKK bez otoků Anamnéza OA: doposud s ničím neléčen FA: sine Alergie: neguje Abusus: nekuřák, drogy a alkohol neguje Test na drogy: negat. Kazuistika 4 – Bezvědomí a dušnost Moč chemicky pH 5,0 Bílkoviny 1 Glukóza 4 Urobilinogen 0 Bilirubin 0 Ketolátky 2 Dusitany 0 Leukocyty 0 Krev 1 Močový Sediment Leukocyty 0 Erytrocyty 0 Bakterie 0 Hlen 1 Epitelie ploché 1 Epitelie kulaté 0 Vzhled čirý Barva žlutá ZBV Na 132-142 mmol/l 132 K 3,5-5,2 mmol/l 5,4 Cl 97-108 mmol/l 82 Urea 1,7 – 8,3 mmol/l 16,1 Krea 44–110 μmol/l 217 GFR > 1 ml/s/1,73m2 0,47 Gly 3,9 - 5,5 mmol/l 61,8 CRP 1 – 10 mg/l 6,7 pH 7,36-7,44 6,98 Kazuistika 4 – Bezvědomí a dušnost •Závěr: •Pacient poslední dva týdny jeví známky vyšší glykémie (polyurie, polydipsie, rozostřené vidění, bolesti hlavy jako známky hyperosmolarity) • •Přivezen v hyperosmolárním hyperglykemickém a ketoacidotickém komatu s Kussmaulovým (acidotickým) dýcháním, těžce dehydratovaný • •Stanovena diagnóza DM recens = čerstvě zjištený diabetes mellitus (později pak DM1T typ LADA po stanovení protilátek a vzhledem k typickému klinickému průběhu - pacienti s DM2T nemívají ketoacidózu) Akutní selhání ledvin, chronická renální insuficience Jan Novák Akutní selhání ledvin •rychlá ztráta funkce ledvin, rostoucí N-látky, pokles GFR a tvorby moči, narušení iontové rovnováhy (život ohrožující hyperkalémie) •potenciálně reverzibilní •termín AKI: acute kidney injury (často AKI on CHRI) •ETIOLOGIE: •Prerenální: srdeční selhání, hypovolémie, hypotenze, sepse •Renální: glomerulonefritidy, intersticiální tubulonefritidy, polékové (NSAIDs) •Postrenální: obstrukce v močových cestách •Snaha o klasifikaci: RIFLE, AKIN Akutní selhání ledvin - klasifikace Perspektivy: Akutní selhání ledvin na jednotce intenzivní péče – co přinášejí kritéria RIFLE » 2008, roč. 6, č. 1, s. 1-16 » Postgraduální nefrologie Perspektivy: Akutní selhání ledvin na jednotce intenzivní péče – co přinášejí kritéria RIFLE » 2008, roč. 6, č. 1, s. 1-16 » Postgraduální nefrologie https://www.postgradualninefrologie.cz/cislo-vi-1/perspektivy-akutni-selhani-ledvin-na-jednotce-int enzivni-pece-co-prinaseji-krite/ •Pozn: Obě klasifikace využívají stejný princip – hodnotíme vzestup sérového kreatininu a pokles diurézy (dobře a snadno zjistitelné parametry i u akutních stavů) a dobu, za jakou k nim došlo a jak dlouho trvají – čím větší vzestup kreatininu a pokles diurézy a čím delší dobu, tím větší stupeň poškození. Chronická renální insuficience •Pomalý progresivní děj, kdy klesají renální funkce v rámci let • •Etiologicky: diabetická nefropatie, hypertenzní nefroskleróza, polycystické ledviny, chronické glomerulonefritidy • •Klasifikace: •S ohledem na GFR •S ohledem na albuminurii Stages of CKD. Reprinted with permission from KDIGO 2012 Clinical... | Download Scientific Diagram > 1,5 1 – 1,49 0,75 – 0,99 0,5 – 0,74 0,25-0,49 < 0,25 •GFR v ml/s/1,73m2 https://www.researchgate.net/publication/335386364/figure/fig1/AS:795585133170688@1566693685000/Sta ges-of-CKD-Reprinted-with-permission-from-KDIGO-2012-Clinical-Practice-Guidelines-for.png Kazuistiky 2: AKI, CHRI Jan Novák Kazuistika 1 – Sportovec •Mladík, 19 let, přichází do Vaší ambulance pro bolesti na hrudi. Vznikly asi před 3 hodinami když byl v posilně a dělal bench-press. Od té doby neustávají. Je to tupá bolest, souvisí s pohybem. Strýc měl nedávno infarkt, tak se bojí, že ho má také. Anamnéza OA: s ničím nesledován FA: bez trvalé medikace Alergie: neguje Abusus: kuřák asi 5 denně od 15 let, drogy a alkohol neguje Kazuistika 1 – Sportovec Moč chemicky pH 6,0 Bílkoviny 0 Glukóza 0 Urobilinogen 0 Bilirubin 0 Ketolátky 0 Dusitany 0 Leukocyty 0 Krev 0 Močový Sediment Leukocyty 0 Erytrocyty 0 Bakterie 0 Hlen Epitelie ploché 0 Epitelie kulaté 0 Vzhled čirý Barva žlutá ZBV Na 132-142 mmol/l 138 K 3,5-5,2 mmol/l 4,2 Cl 97-108 mmol/l 101 Urea 1,7 – 8,3 mmol/l 6,0 Krea 44–110 μmol/l 127 GFR > 1,5 ml/s/1,73m2 1,16 Gly 3,9 - 5,5 mmol/l 4,6 CRP 1 – 10 mg/l 2 TnT 1-14 ng/l 8 Kazuistika 1 – Sportovec •Závěr: • •Pacient nemá selhání ledvin ani AKI, ale odběr byl proveden v nestandardních podmínkách, kdy jsou zvýšeny hladiny endogenního kreatininu po sportu, navíc pacient užívá doplňky s kreatinem •Řešení: požádáte jej, aby týden tyto přípravky neužíval a přišel znovu na kontrolu s pauzou alespoň 48 hodin od posledního cvičení Kazuistika 1 – Sportovec Moč chemicky pH 6,0 Bílkoviny 0 Glukóza 0 Urobilinogen 0 Bilirubin 0 Ketolátky 0 Dusitany 0 Leukocyty 0 Krev 0 Močový Sediment Leukocyty 0 Erytrocyty 0 Bakterie 0 Hlen Epitelie ploché 0 Epitelie kulaté 0 Vzhled čirý Barva žlutá ZBV Na 132-142 mmol/l 138 138 K 3,5-5,2 mmol/l 4,2 4,2 Cl 97-108 mmol/l 101 101 Urea 1,7 – 8,3 mmol/l 6,0 6,0 Krea 44–110 μmol/l 127 87 GFR > 1,5 ml/s/1,73m2 1,16 1,85 Gly 3,9 - 5,5 mmol/l 4,6 4,6 CRP 1 – 10 mg/l 2 2 TnT 1-14 ng/l 8 8 Kazuistika 2 – Příliš poctivá rodina •Do vaší nízkoprahové interní ambulance přiváží rodina zcela zničenou pacientku, 89 let. Dcera udává poslední 3 dny průjmy, zvracení, nechutenství, maminka prakticky nejí, zvládne vypít maximálně 0,5 litru vody denně nebo Coca-colu po lžičkách. •Stav se postupně zhoršuje, zvrací víc a více, zhoršuje se nechutenství, maminka je stále slabší, nemůže už ani chodit, ráno jim i zkolabovala, a tak rodina už neví, co má dělat. •Dcera však zdůrazňuje, že maminka léky poctivě užívá, že ty do ní vždy ráno dostane… Kazuistika 2 – Příliš poctivá rodina •Anamnéza: •OA: CHICHS, st.p. STEMI PS 1998, chronické srdeční selhání na podkladě CHICHS, fibrilace síní na terapii Warfarinem, hypertenze, st.p. Ca prsu (v remisi, disp. onkologie) •FA: Prestance 5/5mg tbl 1-0-0 Furon 40mg tbl 1-1-0 • Concor cor 5mg tbl 1-0-0 Verospiron 25mg tbl 0-1-0 • Digoxin 0,125mg tbl 1-0-0 • Warfarin 5mg tbl dle INR •Alergie: neguje •Abusus: nekuřačka, alkohol a drogy neguje Kazuistika 2 – Příliš poctivá rodina •Fyzikální vyšetření: •TK 80/40 mmHg, TF 40/min irreg (fibrilace síní) •při vědomí, orientovaná, zpomalené PM tempo, snížený kožní turgor •AS irreg, dýchání alveolární čisté •Břicho měkké, nebol, peristaltika + •DKK bez otoků • Kazuistika 2 – Příliš poctivá rodina ZBV Na 132-142 mmol/l 141 K 3,5-5,2 mmol/l 7,5 Cl 97-108 mmol/l 106 Urea 1,7 – 8,3 mmol/l 64,2 Krea 44–110 μmol/l 984 GFR > 1 ml/s/1,73m2 0,06 Gly 3,9 - 5,5 mmol/l 6,2 CRP 1 – 10 mg/l 3 Hyperkalémie (+ betablokátor + digoxin) způsobují bradykardii Hyperkalémie je způsobena selháním ledvin + hyperkalemizující medikací (blokátor aldosteronu + ACEi) Vysoká urea (urémie) vede k uremickému syndromu jehož součástí je nechutenství a zvracení Nechutenství, zvracení a průjmy vedou k dehydrataci ještě umocněné tím, že pacientka i přes toto všechno užívá nadále diuretika… to vede k prerenálnímu selhání ledvin Kazuistika 2 – Příliš poctivá rodina •Závěr: • •Pacientka má akutní selhání ledvin s největší pravděpodobností prerenální etiologie při těžké dehydrataci a hypotenzi • •Vzhledem k bradykardii (a anamnéze kolapsu) a kalémii 7,5 je indikována k akutní HD, ale vzhledem k věku a stavu (křehká starší pacientka) je možné pacientku na monitorovaném lůžku i konzervativně zavodnit • (u této konkrétní pacientky nakonec provedena HD) Kazuistika 2 – Příliš poctivá rodina ZBV před po HD Konzervativní terapie Na 132-142 mmol/l 141 138 139 140 137 K 3,5-5,2 mmol/l 7,5 5,5 5,3 4,9 4,5 Cl 97-108 mmol/l 106 100 100 101 100 Urea 1,7 – 8,3 mmol/l 64,2 24,5 18,3 16,4 12,1 Krea 44–110 μmol/l 984 345 287 221 156 GFR > 1 ml/s/1,73m2 0,06 0,26 0,26 0,26 0,56 Gly 3,9 - 5,5 mmol/l 6,2 CRP 1 – 10 mg/l 3 Kazuistika 3 – Otoky dolních končetin nemusí být jen od srdce •Pacient, 56 let, přichází na v půlce prosince 2018 ke svému praktickému lékaři s tím že mu poslední měsíc otékají končetiny, více ta pravá a cítí se celkově unavenější •Vzhledem k asymetrickému otoku odeslán pacient na cévní vyšetření, v pravé DK zjištěna hluboká žilní trombóza, nasezen DOAC (Rivaroxaban); vzhledem k prosakům obou DKK pacientovi vystavena žádanka na interní vyšetření •Další den se pacient probouzí s prosáklými víčky, po postavení se mu hůře dýchá, otoky končetin ještě zprogredovaly, přichází na internu… Kazuistika 3 – Otoky dolních končetin nemusí být jen od srdce •Anamnéza: •OA: hypertenze, astma bronchiale alergické, sekundární artróza talo-krurálního kloubu, čerstvě zaléčena HŽT PDK •FA: Agen (Ca blokátor) 5mg 1-0-0 • Controloc (PPI) 40mg 1-0-0 • Alvesco 1 vdech večer • Xarelto 20mg tbl 1-0-0 •Alergie: prachy, pyly •Abusus: nekuřák, alkohol a drogy neguje Kazuistika 3 – Otoky dolních končetin nemusí být jen od srdce •Fyzikální a pomocná vyšetření: •TK 170/80, TF 66/min při vědomí, orientovaný, klidově eupnoe, bez ikteru •AS reg, dýchání celkově tiché, oslabené bazálně s chrůpky •Břicho v nivaeu, měkké, nebolestivé, prosak podkoží •DKK s otoky po třísla • •EKG: snížená voltáž •RTG hrudníku: pleurální výpotek bilat, srdce dilatované oběma směry •Echokadiografie: perikardiální výpotek Kazuistika 3 – Otoky dolních končetin nemusí být jen od srdce Moč chemicky pH 6,0 Bílkoviny 4 Glukóza 0 Urobilinogen 0 Bilirubin 0 Ketolátky 0 Dusitany 0 Leukocyty 0 Krev 0 Močový Sediment Leukocyty 0 Erytrocyty 0 Bakterie 0 Hlen 0 Epitelie ploché 0 Epitelie kulaté 0 Vzhled zákal Barva žlutá ZBV Na 132-142 mmol/l 131 K 3,5-5,2 mmol/l 4,4 Cl 97-108 mmol/l 102 Urea 1,7 – 8,3 mmol/l 23,0 Krea 44–110 μmol/l 284 GFR > 1,5 ml/s/1,73m2 0,33 Gly 3,9 - 5,5 mmol/l 4,9 CRP 1 – 10 mg/l 1 Alb 36-63g/l 22,8 Sběr moči: Albumin 776 mg/l Bílkovina 3,7 g/24h Lipidy: Cholesterol 8,4 TAG 6 Kazuistika 3 – Otoky dolních končetin nemusí být jen od srdce •Závěr 1: •Z provedených vyšetření vyplývá, že pacient trpí nefrotickým syndromem: •proteinurie > 3,5 g/24 hodin •hypalbuminémie (pod 30g/l) •periferní otoky •hypercholesterolemie > 8 mmol/l •Příčinou nefrotického syndromu bývají glomerulonefritidy = nutná bioptická verifikace Kazuistika 3 – Otoky dolních končetin nemusí být jen od srdce •Renální biopsie: •Invazivní výkon, kdy pod UZ kontrolou získáváme vzorek ledvinné tkáně •Pacient je po výkonu monitorován, včetně moči ch+s Kidney biopsy - Mayo Clinic Močový Sediment 0 +4 +8 +12 +24 Leukocyty 0 0 0 0 0 0 Erytrocyty 0 1 4 3 1 0 Bakterie 0 0 0 0 0 0 Hlen 0 0 0 1 0 0 Epitelie 0 0 0 0 0 0 Kazuistika 3 – Otoky dolních končetin nemusí být jen od srdce •Závěr 2: •Z biopsie zjištěna nemoc minimálních změn (minimal change disease) • • • • • • • • •Terapie kortikoidy s velice dobrým efektem Minimal Change Disease | UNC Kidney Center https://unckidneycenter.org/files/2017/10/minimal-change-capillary.png Kazuistika 3 – Otoky dolních končetin nemusí být jen od srdce ZBV PL 01/2017 2 roky bez kontroly 18.12. 2018 26.12. 2018 29.12. 2018 18.1. 2019 Na 132-142 mmol/l 131 137 136 142 K 3,5-5,2 mmol/l 4,4 4,3 3,9 4,7 Cl 97-108 mmol/l 102 104 104 102 Urea 1,7 – 8,3 mmol/l 6,9 23,0 18,9 10,2 5,7 Krea 44–110 μmol/l 80 284 162 99 93 GFR > 1 ml/s/1,73m2 0,33 0,65 1,18 1,27 Gly 3,9 - 5,5 mmol/l 4,9 CRP 1 – 10 mg/l 1 Alb 36-63g/l 22,8 28 35 42,5 Kazuistika 4 – „No tak neměl katetr, no…“ •Pacient, 88 let, přeložen na Vaše interní oddělení z psychiatrické nemocnice, kde byl hospitalizován pro syndrom demence s delirantními stavy k nastavení psychiatrické medikace. •Před přijetím do psychiatrické nemocnice z hlediska interního stabilní, ledviny ve stadiu CHRI CKD3a •V psychiatrické nemocnici rozvoj otoků dolních končetin, v medikaci navýšen Furosemid, na tomto otoky příliš nesplaskávají… •Proto provedeny krevní odběry a s odvoláním na ně žádán překlad pacienta na interu… /viz dále/ Kazuistika 4 – „No tak neměl katetr, no…“ •Anamnéza: •OA: Syndrom demence, v.s. vaskulární etiologie, poruchy chování • Chronické srdeční selhání při CHICHS, st.p. dekomp. 2016 a za hosp. v PNČ • Ca prostaty (2006) pT1c (T3) N0 M0G 3 (kombinované Gleason score 3+5), nízce diferencovaný acinární adenokarcinom prostaty, stp. neoadj. hormonoterapii, stp. RT na oblast prostaty a malé pánve • Makrocytární anemie z deficitu B12 a kys. Listové • Smíšená hyperlipidemie • Hypotyreóza, na substituci • St.p. herpes zoster reg. glutei lat. sin. v.s. 2016 • St.p. CMP 2007 dle dok. •FA: Nolpaza 40 mg tbl 1-0-0 Carsaxa 100 mg tbl 0-1-0 Ketilept 25 mg tbl 0-0-1 • Letrox 50 mg tbl 1/2- 0-0 Mirtazapin 15 mg tbl 0-0-1 Memigmin 10 mg tbl 2-0-0 • Furon 40 mg tbl 1-0-0 •Alergie: neguje Abusus: neguje • Kazuistika 4 – „No tak neměl katetr, no…“ •Fyzikální vyšetření: •při vědomí, projevy demence – zmatený, neorientovaný •AS reg, dýchání alveolární, čisté •břicho měkké, v podbřišku hmatná rezistence, při tlaku bolestivá, peristaltika přítomna •DKK oteklé do poloviny bérců Kazuistika 4 – „No tak neměl katetr, no…“ ZBV 24.7. 29.8. Na 132-142 mmol/l 139 133 K 3,5-5,2 mmol/l 4,6 6,6 Cl 97-108 mmol/l 103 98 Urea 1,7 – 8,3 mmol/l 10,6 39,4 Krea 44–110 μmol/l 107 803 GFR > 1 ml/s/1,73m2 0,99 0,08 Gly 3,9 - 5,5 mmol/l 4,4 4,5 CRP 1 – 10 mg/l 19,6 249,5 Kazuistika 4 – „No tak neměl katetr, no…“ •Závěr: •Pacient má akutní selhání ledvin, které se rozvinulo během měsíce •vzhledem k věku je renální příčina málo pravděpodobná (glomerulonefritida spíše ne) •prerenální příčina při demenci (snížený příjem tekutin) a odvodnění furosemidem může mít vliv •hmatná rezistence v podbřišku je močový měchýř, po zavedení PMK odvádí 2,5 litru moči = jednoznačný důkaz obstrukce ve vývodných cestách močových • •Pacient je po Ca prostaty, po radioterapii, má strikturu ureteru a měl by mít PMK trvale – po příjmu na Psychiatrii vytažen a omylem nezaveden… • •Zavedením PMK se stav rapidně upravuje, interkurentní infekce přeléčena ATB Kazuistika 4 – „No tak neměl katetr, no…“ ZBV 24.7. 29.8. 30.8. 1.9. 3.9. Na 132-142 mmol/l 139 133 137 143 140 K 3,5-5,2 mmol/l 4,6 6,6 6,1 4,7 4,2 Cl 97-108 mmol/l 103 98 105 113 104 Urea 1,7 – 8,3 mmol/l 10,6 39,4 32,4 18,6 5,8 Krea 44–110 μmol/l 107 803 624 269 114 GFR > 1 ml/s/1,73m2 0,99 0,08 0,11 0,29 0,83 Gly 3,9 - 5,5 mmol/l 4,4 4,5 4,3 4,1 4,4 CRP 1 – 10 mg/l 19,6 249,5 308,0 214,8 133,0 Hemodialýza Jan Novák Hemodialýza •Krev z těla pacienta je pumpována do kapiláry přístroje •Zde N/toxické látky po koncentračním gradientu přecházejí do dial. roztoku a tím se krev pacienta očišťuje princip hemodialýzy https://www.dialyza.cz/cs/porozumet/nahrada-funkce-ledvin/hemoeliminacni-metody/hemodialyza/ Hemodialýza •Dialyzační kapilára je systém velice malých trubiček tvořených vysoce propustnou membránou, uvnitř kterých teče krev a které jsou omývány dialyzačním roztokem •Protiproudový systém Výhody designu krytu FX-class® https://www.freseniusmedicalcare.cz/cs/odborna-verejnost/hemodialyza/dialyzatory/dialyzatory-fx-cla ssix/ The 4 Types of Dialysis Access | Azura Vascular Care Hemodialýza - vstupy •Akutní HD = dočasný HD katetr •V. Jug. Int. •V. Subclavia •V. femoralis • https://www.azuravascularcare.com/infodialysisaccess/types-of-dialysis-access/ Permanent HD Cath insertion - YouTube Hemodialýza - vstupy • •Chronická HD •PermCath •V. Jug. Int. •V. Subclavia •V. femoralis •Translumbárně • •AV shunt Hemodialysis: Using an AV graft or AV fistula for ease of access https://www.aboutkidshealth.ca/article?contentid=1034&language=english Hemodialýza •Indikace k akutní HD: • •hyperkalemie > 6 mmol/l •hyperkalcemie > 3,5 mmol/l •hyperurikemie > 1000 μmol/l •nekorigovatelná metabolická acidóza, pH < 7,1 •hyperhydratace se srdečním selháváním •oligourie trvající déle než 3 dny •intoxikace nízkomolekulárními látkami rozpustnými ve vodě Hemodialýza •Indikace k zařazení do chronického HD programu: • •urea > 30 mmol/l, •kreatinin 600–800 μmol/l, •clearance kreatininu < 0,25 ml/s Peritoneální dialýza Peritoneal-Dialysis-Catheter https://www.azuravascularcare.com/infodialysisaccess/types-of-dialysis-access/ Kazuistiky 3: Pravidelná dialyzační léčba Jan Novák Kazuistika 1 – Přechod z predialýzy do dialýzy •Pacient, 45 let, s CHRI na podkladě diabetické nefropatie a hypertenzní nefrosklerózy, sledovaný ve vaší nefrologické ambulanci již řadu let. •I přes řádnou léčbu krevního tlaku i cukrovky během let vidíte postupný pokles renální funkci, progresi CHRI, pacient přestává močit, zhoršují se mu další výsledky (hladiny Ca, P, …), proto se domluvíte na zahájení HD. ZBV 2015 2016 2017 2018 Urea 1,7 – 8,3 mmol/l 17,2 20,0 20,7 40,0 Krea 44–110 μmol/l 276 357 353 642 GFR > 1 ml/s/1,73m2 0,46 0,33 0,34 0,16 Kazuistika 1 – Přechod z predialýzy do dialýzy •Pacient podstoupí cévní vyšetření – má kvalitní cévy na obou horních končetinách, proto je mu na nedominantní končetině založena AV spojka. •Po založení čekáte asi 4 týdny aby se mohla rozvinout, načež zahajujete pravidelnou dialyzační léčbu 2x týdně. ZBV 2015 2016 2017 2018 po HD Před HD Po HD Před HD Po HD Urea 1,7 – 8,3 mmol/l 17,2 20,0 20,7 40,0 18,5 34,1 16,7 17,4 5,0 Krea 44–110 μmol/l 276 357 353 642 262 502 357 588 287 GFR > 1 ml/s/1,73m2 0,46 0,33 0,34 0,16 0,49 0,14 0,21 0,11 0,46 Kazuistika 1 – Od dialýzy k transplantaci •Pacient se postupně z HD programu 2x týdně dostává do HD programu 3x týdně a zároveň je zařazen na čekací listinu pro pacienty na transplantaci ledviny. •Vhodný kadaverózní dárce se pro pacienta objevuje cca po 2 letech. ZBV 21.7. 22.7. 23.7. 24.7. 25.7 28.7. 1.8. 14.8. 1.9. 10.9. Urea 1,7 – 8,3 mmol/l 25,1 31,5 33,5 34,1 30,7 31,5 25,0 19,3 7,2 6,0 Krea 44–110 μmol/l 766 759 728 502 357 297 236 178 99 91 GFR > 1 ml/s/1,73m2 0,08 0,08 0,09 0,14 0,21 0,26 0,34 0,48 0,98 1,09 Transplantace Dimise Kazuistika 2 – Peritoneální dialýza •Pacient, 54 let, s CHRI na bázi chronické IgA nefropatie + FSGS (biopticky verifikováno 2006). Dále má nefrogenní anémii, hypertenzi a hyperparathyreózu, léčen s DM2T, je po radikální prostatektomii pro Ca prostaty. •Postupně se během posledního roku horší renální fce, domluva na PDP. ZBV 29.11.19 4.5.20 15.6.20 2.7.20 Urea 1,7 – 8,3 mmol/l 29,0 35,9 36,8 35,1 Krea 44–110 μmol/l 401 521 588 580 GFR > 1 ml/s/1,73m2 0,23 0,17 0,14 0,15 Zahájen PDP Kazuistika 2 – Peritoneální dialýza •Pacient je podnikatel, aktivní, nepřeje si dojíždět do nemocnice na hemodialýzu. •Rozebrány možnosti peritoneální dialýzy, tuto preferuje, proto zaveden Tenckhoffův kaketr a zahájen program peritoneální dialýzy. • •Režim: 1.Napouštění (během 15 minut, 2300 ml roztoku), 1. napuštění večer 2.Prodleva (čas, kdy je roztok v peritoneální dutině: 1h 28minut), poté vypuštění 3.Takto celkem 4x během noci automatickým přístrojem 4.Po poslední výměně napustit 500ml a vypustit večer před dalším cyklem Kazuistika 2 – Peritoneální dialýza •Pacienti v programu chronické peritoneální dialýzy mívají vyšší hodnoty urei a kreatininu, než by měli v hemodialyzačním programu. Dlouhodobě si na ně zvyknou. •V případě, že dojde k vymizení diurézy, použijí se roztoky s vyšší osmolaritou, které osmoticky z těla vytáhnout vodu (poté pacient napouští cca 2300 ml a vypouští 2500 a více ml) ZBV 29.11.19 4.5.20 15.6.20 2.7.20 3.8. 28.8. 8.10 Urea 1,7 – 8,3 mmol/l 29,0 35,9 36,8 35,1 21,6 24,5 25,0 Krea 44–110 μmol/l 401 521 588 580 543 540 590 GFR > 1 ml/s/1,73m2 0,23 0,17 0,14 0,15 0,16 0,16 0,14 Zahájen PDP Děkuji za pozornost > Zaškrtnutí