Vyšetřování poruch funkce štítnice V. Soška Oddělení klinické biochemie Onemocnění štítnice • 90 % endokrinopatií • 5-7 % populace ČR • Ženy 4-6x častěji • Hypotyreóza, hypertyreóza • Primární • Sekundární • Terciální • Laboratorní vyšetření v diagnostice tyreopatií • TSH • tT4 - celkový T4 • fT4 - volný T4 • (tT3 - celkový T3) • fT3 - volný T3 • Anti TPO • Anti TG • TRAK • TBG • Tyroxin bind globulin • Jodurie • Tyreoglobulin • Kalcitonin fT4 • Prohormon (málo účinný) • Dejodace na T3 • Vazba na proteiny 99,95 % • TBG, albumin, PA • Hladina T4 se mění s koncentrací bílkovin • tT4 - nestanovuje se • fT4 - biologicky aktivní fT3 (tT3) • Aktivní hormon • Dejodací T4 v periferii (80 %) • Vazba na proteiny (TBG, albumin, PA) 99,8 % • fT3 - biologicky aktivní • Lepší výpovědní hodnota Vyšetřování funkce štítné žlázy TSH • Vztah mezi hladinou fT4 a sekrecí TSH • Logaritmicko-lineární • ↓ fT4 na ½ → ↑ TSH 160x !! • TSH je nejcitlivějším ukazatelem fce štítnice ! • TSH je základním lab. testem v diagnostice thyreopatií T4 - využití • Je-li ↑ nebo ↓ TSH • K potvrzení hyper- a hypothyreózy • Sledování efektu léčby T3 - využití • Dg T3 tyreotoxikózy • Dg primární subklinické hypertyreózy • Nevhodné pro diagnostiku hypotyreózy • Reaguje pozdě, lehce snížené (1/4 populace) • Netyreoidální choroby (syndrom nízkého T3) • Nevhodné pro sledování léčby • TG (tyreoglobulin) • Ca štítnice • Kalcitonin • Medulární ca štítnice • Jodurie - zásoby jodu v organismu nádorové markery Autoprotilátky • Hashimotova tyreoiditis • Anti TPO • Proti tyreoidálí peroxidáze, antimikrosomální p. • Anti TG • Proti tyreoglobulinu • Graves-Basedova tyreotoxikóza • TRAK • Stimul. protilátky proti receptorům pro TSH • TGI (thyroid-growth IG) TSH ↑ N ↓ fT4 ↑ N * ↓ fT4 ↑ N * ↓ Sek. hypertyreóza Subkl. prim. hypotyr.* Prim. hypotyreóza Prim. hypertyreóza Subkl. prim. hypertyr.* Sek. hypotyreóza anti TPO anti TG fT3 TRAK * Nebo jen laboratorní nález; kontrola za 2 měsíce Změny TSH non-tyreoidální • ↑ TSH • Rekonvalescence • ↓ TSH • Akutní onemocnění • Febrilie, IM, trauma, operace, ….. • Chronická onemocnění • Tu, DM, CHSS, nefrot. sy, malnutrice • Psychická onemocnění • Akutní i chronická • Je normální fT3, fT4 Funkční zkoušky štítnice • TRH stimulační test • 200 ug TRH i.v. • TSH za 20 min. (2 - 25 mU/l) • Indikace • Subklinická hypertyreóza • Nedojde k dostatečnému vzestupu TSH Vyšetření funkce nadledvin 1. Kora nadledvin 2. Dřeň nadledvin • Struktura a funkce kory nadledvin • 3 zóny • Zona glomerulosa • Aldosteron • Zona fascikulata • Glukokortikoidy • Zona reticularis • Androgeny (testosteron), malé množství estrogenů ale 2 funkční jednotky nazávisle řízené, odlišné enzym. vybavení Cholesterol Pregnelonol Progesteron 17- α OH- Progesteron Androstendion Testosteron Estron 11-deoxy- kortisol Kortisol 17-α OH- Pregnelonon DHEA (dehydroepi- androsteron) 11-deoxy- kortikosteron Kortikosteron Aldosteron Estradiol ACTHRenin,angiotensin Ch. side chain cleavage enz. ↓TK,Na Zona glomer. zona fascikulata + retikularis • Kortizol • Regulace syntézy • Negativní zpětná vazba • ↓ kortisolu = ↑ CRF, ↑ ACTH • ↑ kortisolu = ↓ CRF, ↓ ACTH • Stres • Hypoglykémie • Cirkadiánní rytmus • Metabolismus • Vazba na bílk. (90 %) • Transkortin • Vylučování močí • Kortisol • 17-OH-steroidy Problematika vyšetření funkce (glukokort.) • Štítnice - TSH • Nadledviny - ACTH • Glukokortikoidy, ACTH • Cirkadiální rytmus • Stres, fysická aktivita, …… • Ektopická syntéza • Sekrece pohlavních hormonů (androgeny) Hyperkortizolizmus (Cushingův sy.) • Typy • Centrální (70 %) - hypofýza • Periferní (20 %) - nadledviny • Paraneoplastický (ektopický) • Laboratorní testy • Volný kortizol v moči • Rytmus plasmatického kortizolu (porušený) • Kortizol v séru ráno, odpoledne (večer) cca 17 h. • Ztráta cirkadiánního rytmu = první známka hyperkortizpolizmu • ACTH • Primární x sekundární hyperkortizolizmu Základní vyšetření funkce kůry nadledvin • Rytmus kortizolu v krvi • Bazální hodnota v 8 h ráno • M: 250-650 nmol/l; Ž: 140-740 nmol/l • Denní profil kortisolu - 8 hod, 17 hod • Je-li v 17 hod. > 410 nmol/l = Narušený denní profil • Volný kortisol v moči • 50 - 250 nmol/den • Dexametazonový supresní test • Funkčnost negat. zpětné vazby • Fysiologicky ↓ sekrece CRH, ACTH • ↓ kortizolu (< 50 %) • Test s aplikací CRH • ↑ACTH, následně kortizolu (> 50 %) • Cushing - zvýrazněná reakce • Ektopická sekrece ACTH - bez reakce Laboratorní testy u hyperkortizolismu • Glykémie • Prediabetes, diabetes • Ionty • Hypokalémie, MAL Jiné testy u hyperkortizolismu • Primární - Addisonova choroby • Sekundární - deficit ACTH • Laboratorní testy • Kortizol v séru • ACTH • Odlišení centrální a periferní formy • Periferní forma - vysoký ACTH • Stimulační testy Hypokortizolizmus • Synactenový test • Analog ACTH, i.m. aplikace = ↑ kortizolu • Odlišení primárního x sekundárního hypokorticismu • Metyraponový test • Metopiron = inhibitor 11β-hydroxylázy (syntéza kortizolu) • ↓ kortizolu - ↑ ACTH - ↑ stimulace nadledvin ↑ deoxykortizolu místo kortizolu • ↑ 17OH steroidů v moči > 2x Stimulační testy (podezření na centrální hypokortizolizmus) Vyšetření sekrece kortikoidů • Hypokortizolizmus • Kortisol v séru • ACTH v séru • Stimulační testy (Synacten - ACTH, Metyrapon) • Hyperkortizolizmus • Kortisol v moči • Kortisol v séru - diurnální rytmus • ACTH v séru • Supresní test (dexamethazon) • Stimulační test (CRH) Vyšetření kůry nadledvin - mineralokortikoidy • Mineralokortikoidy • Na+, K+: sérum, moč, exkreční frakce • PRA (plazmatická reninová aktivita) • Klid na lůžku • Úměrná koncentracím angiotenzinu I • Odběru po naprostém klidu na lůžku • Aldosteron v plasmě • Klid na lůžku • Kaptoprilový test • PRA 1 h. po podání ACE kaptoprilu • Výrazné zvýšení PRA na rozdíl od esenciální hypertenze 2. Dřeň nadledvin Dřeň nadledvin • Adrenalin, Noradrenalin, Dopamin • Hyperfunkce - feochromocytom • Hypofunkce nadledvin Feochromocytom - lab. vyšetření • Adrenalin, NA • Metabolity • Metanefrin, normetanefrin • Sérum, moč • Metanefrin, normetanefrin • VMK, HVK Feochromocytom - lab. vyšetření • Klonidinový test • Inhibuje uvolnění NA ze sympatického systému • Neinhibuje unovnění NA z feochromocytomu • Glukagonový test • Glukagon i.v. • Feochromocytom - 3x vzestup adrenalinu, NA • Riziko hypertezní krize Hormony hypofýzy, vyšetřování V. Soška Oddělení klinické biochemie Hormony hypofýzy • Adenohypofýza • Neurohypofýza Adenohypofýza • Hormony řídící „cílové“ tkáně • STH • PRL • Hormony řídící funkci perif. endokrin. žláz • TSH • LH, FSH • ACTH • MSH STH, Stomatotropin • Hlavní účinky • Růst • Proteosyntéza, pozitivní N bilance, lipolýza, antagonista inzulínu • Vyšetření • Poruchy růstu (akromegalie, nanismus) • Porucha regulace glykémie (hypo) PRL, Prolaktin • Zvýšení sekrece • Fysiologicky - těhotenství, laktace, stres • Patologie – hyperprolaktinémie • Nádory hypofýzy • Léky • Haloperidol, fenothiaziny, cimetidin, tricykl.antidepr. • Indikace k vyšetření • Infertilita, poruchy menstruačního cyklu, gynekomastie, galaktorhea Hormony řídící perif. žlázy • TSH - viz štítnice • ACTH - viz nadledviny • LH, FSH FSH, Folikulostimulační hormon • Ženy • Růst a zrání folikulů, konverze androgenů na estrogeny • Muži • Stimulace Sertoliho bb. - spermatogeneze • Vyšetření • Amenorea, dysmenorea, oligomenorea, infertilita, primární a sekundární hypogonadismus, syndrom polycystických ovarií, …. LH, Luteotropní hormon • Ženy • Stimulace syntézy estrogenů, vyvolání ovulace, zrání žlutého tělíska • Muži • Stimulace syntézu testosteronu v Leydigových buňkách • Vyšetření • Amenorhea, dysmenorhea, oligomenorea, infertilita, primární a sekundární hypogonadismus, gonadální dysgeneze, …. Neurohypofýza • Výchylka hypothalamu • Hormony • Vasopresin • Oxytocin Oxytocin • Syntéza v hypothalamu • Uvolňován v hypofýze • Aktivita • Hladké svaloviny dělohy • Aktivita myoepitelových bb. mléčné žlázy • Stanovení oxytocinu - neprovádí se • Není Dg. význam Vasopresin (Adiuretin, ADH) • Funkce • Zvýšení propustnosti bb. distál. tubulu pro vodu • Sekrece - vzestup osmolality • Indikace ke stanovení - poruchy sekrece • Diabetes insipidus • SIADH (inadekvátní sekrece ADH) • Trauma CNS,..