Monitoring glykémie, hypoglykémie Yvona Pospíšilová Interní, hematologická a onkologická klinika FN Brno a LF MU Brno pospisilova.yvona@fnbrno.cz 19.1.2020 [USEMAP] * Hypoglykémie - příznaky, podklad, diagnostika * * Léčba hypoglykémie * * Monitoring glykémií [USEMAP] * Hypoglykémie - příznaky, podklad, diagnostika * • * Léčba hypoglykémie • * Monitoring glykémií [USEMAP] Normální odpověď na pokles glykémie: * Snížení sekrece inzulinu (kolem glykémie 4,5 mmol/l) - vteřiny * Zvýšení sekrece glukagonu a adrenalinu (kolem glykémie 3,6-3,9 mmol/l) - minuty * Zvýšení sekrece STH, kortizolu - hodiny * * Pro mozek je glukoza zcela nezbytná – příznaky tzv. neuroglykopenie (glykémie pod cca 3,0-2,8 mmol/l) [USEMAP] * Příjem potravy vede ke snížení tvorby glukózy v těle * * Lačnění a fyzická aktivita vede ke zvýšení glukoneogeneze a glykogenolýzy v játrech (a kostním svalu a ledvinách) [USEMAP] * Glukagon stimuluje glykogenolýzu a glukoneogenezi hlavně při hladovění * * Adrenalin a kortizol stimuluje glykogenolýzu a glukoneogenezi hlavně při fyzické aktivitě a stresu [USEMAP] Patologická odpověď na snížení hladiny glykémie u diabetiků * Chybí reakce snížením endogenního inzulinu * * Chybí zvýšení glukagonu * * Reakce adrenalinu je opožděná (je zvýšený glykemický práh, který adrenergní odpověď vyvolá, tedy je nižší hladina glukózy, na kterou tělo reaguje ) [USEMAP] Dg. hypoglykémie •Klinická dg? • -norm. hodnota glykémie 3,9-5,6 mmol/l -dg hypoglykémie 3,8 mmol/l a níže -většinou 2,2-2,6 mmol/l - -Klinicky individuální (u dospělých většinou pod cca 2,8 mmol/l, u dětí až u cca 2,2 mmol/l) - - [USEMAP] Dg hypoglykémie – ADA + EASD 2017: • • • •pod 3 mmol/l (54 mg/dl) •hlavně pro studie [USEMAP] Klinické příznaky hyperglykémie * Žízeň, sucho v ústech, časté močení * Porucha vědomí až bezvědomí * Nechutenství * Ospalost, slabost, únava, zmatenost * Nevolnost, zvracení, bolesti břicha * Rozmazané vidění * Dehydratace * „Kussmaulovo“ dýchání (metabolická acidóza) * [USEMAP] Klinické příznaky hypoglykémie adrenergni příznaky * * Třes * Pocení * Tachykardie, palpitace * Nervozita, úzkost * Hlad * Bledost [USEMAP] Klinické příznaky hypoglykémie známky neuroglykopenie * * Snížená neuropsychická výkonnost * Neschopnost se soustředit * Obtížná řeč, brnění kolem úst * Ospalost * Nevolnost * Porucha vidění, diplopie * Porucha chování, změna nálady * Zmatenost * Křeče [USEMAP] Klinické příznaky hypoglykémie nespecifické • * * Bolesti hlavy * Celková slabost * Nauzea * Sucho v ústech * Porucha vědomí až bezvědomí * * Poruchy srdečního rytmu, náhlá smrt • [USEMAP] „Nepravá postprandiální hypoglykémie“ * přemrštěná odpověď na příjem potravy i u zdravých jedinců – zde tolerance glukózy v normě * * vegetativní dystonie u astenických nebo obézních jedinců – zde tolerance glukózy v normě * * počínající DM – dysregulace glykémií!! [USEMAP] Postprandiální hypoglykémie * * Zrychlená evakuace žaludku po operacích žaludku („dumping syndrom“) * * Poruchy metabolismu u dětí (galaktosémie, fruktózová intolerance) [USEMAP] Hypoglykemické stavy nalačno * Nedostatek kontrainzulárních hormonů (insuficience nadledvin a hypofýzy) * * Onemocnění jater (porucha glykogenolýzy a glukoneogeneze) a ledvin (snížení glukoneogeneze a snížená degradace inzulinu) * * Účinek léků a alkoholu [USEMAP] Hypoglykemické stavy nalačno * Extrapankreatizké nádory – zvýšená spotřeba glukózy nádorem * * Zvýšená produkce inzulinu (inzulinom, extrapankreatické nádory – zvýšená produkce insulin-like-hormonů) * * Autoimunitní onemocnění * Vrozená onemocnění * * * [USEMAP] Hypoglykemické stavy nalačno * Septické a šokové stavy * * Kardiální selhávání * * Protrahované hladovění a extrémní fyzické vyčerpání * * Hypothyreoza [USEMAP] Příčiny hypoglykémie u diabetiků * Zvýšená fyzická aktivita * Snížený příjem potravy * Alkohol, drogy * Léky – např. betablokátory (tlumí adrenergní projevy hypoglykémie) * Terapie inzulinem a preparáty sulfonylurey * Porucha funkce ledvin a jater * Přítomnost autonomní neuropatie [USEMAP] Hypoglykémie při terapii inzulinem * Chyba ve velikosti dávky * Chyba v aplikační technice * Nespolupráce pacienta * Zvýšená absorpce inzulinu z podkoží –slunění, zvýšená teplota okolí –fyzická zátěž v místě aplikace [USEMAP] Úprava dávky inzulinu při fyzické aktivitě * Monitorovat glykémii před, během a po cvičení * Necvičit při glykémii nad 16 či pod 5 mmol/l * Před cvičením snížit dávku inzulinu o 25-50% * Před cvičením navíc 20-40 S při glykémii pod 7 mmol/l * Během cvičení jíst každou hodinu navíc 10-40 g S (sušenky, sladké nápoje) [USEMAP] Porucha vnímání hypoglykémie („hypoglycaemie unawarness“) * Porušená sympatoadrenální regulace (nutný vyšší pokles glykémie k vyvolání aktivaci sympatiku) • •- napomáhá tomu i porucha glykoregulačních mechanismů na snížení glukózy (nejprve pokles a opoždění vyplavování glukagonu, pak i adrenalinu) • •- dále je přítomen i zvýšený glykemický práh – snižuje se hodnota glykémie která vyvolá příznaky • [USEMAP] Porucha vnímání hypoglykémie (hypoglycaemie unawarness) • • * Zhoršuje se po každé hypoglykémii (trvá asi 48 hodin po hypoglykémii) * * Reverzibilní * * I za cenu přechodně vyšších glykémií je nutno se hypoglykémiím vyvarovat (na cca 2-4 týdny) [USEMAP] * Opakované a těžké hypoglykémie stejně jako „nevnímání hypoglykémie“ je možnou indikací –k aplikaci inzulinové pumpy –event. k transplantaci pankreatu či beta bb. [USEMAP] Noční hypoglykémie * Lze zaspat! • * „Somogyiho efekt“ - protrahovaná kontraregulační hyperglykémie po hypoglykémii…. * * Cave: nutno odlišit od „Dawn fenoménu“ – vzestup glykémie kolem 4. hodiny ranní [USEMAP] Hypoglykémie u DM 1. typu * Vpodstatě nevyhnutelná (lehká 1-2x týdně, těžká 1-2x ročně * Labilita DM * * Labilita také u: –pankreatogenního DM –DM spojeného s jinými endokrinními chorobami (onem. štít. žlázy, celiakie) [USEMAP] Hypoglykémie u DM 2. typu * * Minimálně 10 x nižší frekvence * * Často „domnělá hypoglykémie“ * * Příčina morbidity i mortality u KVO onemocnění? (arytmie!) [USEMAP] Studie HAT Diabetes Obes Metab. 2016 Sep;18(9):907-15. doi: 10.1111/dom.12689. Epub 2016 Jun 20. Khunti K: Rates and predictors of hypoglycaemia in 27 585 people from 24 countries with insulin-treated type 1 and type 2 diabetes: the global HAT study. [USEMAP] –retrospektivní i prospektivní sledování • •75 % pac. i lékařů se hypo obává •Za 4 týdny mělo 85 % pac. hypoglykémii, •z toho 13 % těžké a 35 % noční hypo • •Ano - délka trvání DM •Ne - výška glyk. HB •Nutnost opakované edukace! • [USEMAP] * Lehká hypoglykémie – pacient zvládne sám * * Těžká hypoglykémie – nutna pomoc druhé osoby * * „Domnělá hypoglykémie“ –u nediabetiků –u diabetiků [USEMAP] Hypoglykémie nebo hyperglykémie? * * Rychlost nástupu * Zkušenosti pacienta * Monitorace glykémií v posledních hodinách a dnech * Aktuální aktivita a stav pacienta * Způsob terapie * * Nejasnosti trvají…… [USEMAP] Hypoglykémie nebo hyperglykémie? * * Rychlost nástupu: * –Hyperglykémie většinou pomalu –Hypoglykémie většinou rychle [USEMAP] Hypoglykémie nebo hyperglykémie? * • * Zkušenosti pacienta * Monitorace glykémií v posledních hodinách a dnech • * • [USEMAP] Hypoglykémie nebo hyperglykémie? * * Glykémie v období nemoci: –Infekční, horečnaté či jiné závažné onemocnění, včetně operace, vede k aktivaci „antiinzulárních hormonů“ – hyperglykémie – –Pozor i na změnu medikace….! [USEMAP] Hypoglykémie nebo hyperglykémie? • * Způsob terapie: * –Inzulin + preparáty SU mohou vést k hypoglykémiím – –Inkretiny, glifloziny, glitazony by samostatně k hypoglykémiím vést neměly • [USEMAP] Hypoglykémie nebo hyperglykémie? • * * Nejasnosti trvají……: – –léčba jako při hypoglykémii… –aplikace glukózy….. [USEMAP] * Hypoglykémie - příznaky, podklad, diagnostika • * * Léčba hypoglykémie • * Monitoring glykémií • [USEMAP] Terapie hypoglykémie * 1) Jednoduché sacharidy - 10-30 g (2 sklenky džusu či koka-koly, 3-5 kostek cukru, 2-3 lžíce medu, 6 lžiček glukopuru, glukozové bonbony) * * 2) Komplexní sacharidy (sušenky, rohlíky) * •Glykémie se zvýší za 10-15 minut • • [USEMAP] Terapie hypoglykémie • * 20-40 % Glukoza i.v. (20-80 ml) * 1 mg Glucagonu i.m. * * Snížení dávky inzulinu před cvičením * Častá monitorace * Vyvarování se hypoglykemizující činnosti či medikace [USEMAP] Glukagon * mobilizuje štěpení jaterního glucagonu * krátkodobý efekt - nutno se posléze najíst * ne při podávání SU • GlukaGen Hypo KIT [USEMAP] Glukagon * BAQSIMI – glukagon nosní zásyp – Elli-Lilly – od 7/2020 v ČR 640x0_0_3e28218b-baqsimi-photo-768x719 - od 4 let věku - lze i v těhotenství - není nutnost nádechu – pasivní absorpce [USEMAP] * * Častá monitorace glykémií v následujících 24 hodinách…: –…protrahované hypoglykémie (preparáty SU) –…reaktivní hyperglykémie [USEMAP] Diff. dg * * Epilepsie * * Cévní mozková příhoda [USEMAP] Hypoglykémie a řízení motorových vozidel * Povinnost řidičů profesionálů, kteří užívají léky s potenciálem vyvolání hypoglykémie, aby si v souvislosti s výkonem povolání – řízení – monitorovali pravidelně 2x denně glykémie, aby byli řádně poučeni o příznacích a nebezpečí hypoglykémie a aby tuto znalost prokázali – tedy aby diabetolog mohl z dokumentace toto doložit. Řidiči profesionálové musí být sledováni u diabetologa. * * Ztráta způsobilosti k řízení pro všechny řidiče v případě druhé a další těžké hypoglykemie, t.j. hypoglykémie vyžadující pomoc druhé osoby, v posledních 12 měsících. • [USEMAP] * Hypoglykémie – příznaky, podklad, diagnostika * * Léčba hypoglykémie • * Monitoring glykémií • [USEMAP] Důležitá variabilita glykémií během dne ale i ze dne na den…. •SMBG - Glukometry (Self Monitoring Blood Glucose) • •CGM (Continual Glucose Monitoring) • •FGM (Flash (okamžitý) Glucose Monitoring) – význam při měření minimálně více jak 10 x denně – implantabilní senzory [USEMAP] Měření glykémií pacientem – „selfmonitoring“ * Glukometry – úhrada pojišťovny-1/6 let * Testovací proužky (úhrada pojišťovny 100…2 500 kusů/rok) * Lancety a autolancety (úhrada pojišťovny 100 ks/rok a 1/5 let) * Jehly do inz. apl. 500 ks/rok •Nově změny od 1.12.2019 [USEMAP] * * Proužky – 50 kusů cca 500-700 Kč * Senzor – 1 200 Kč * Glukometr – cca 850-1 500 Kč [USEMAP] [USEMAP] Monitorace glukozy – nové možnosti: •Rt (real-time) CGM: •Kontinuální monitorace glukozy • •má i alarmy + výstrahy (tedy vhodnější při těžkých hypoglykémiích a nepoznaných hypoglykémiích) •složitější na používání • •F (flash) CGM: •Okamžitá monitorace glukozy • •jen „na vyžádání“ pacienta, ale data se ukládají a lze zpětně dohledat, např. i Time in Rage… •mírně horší výsledky jak r CGM (studie CORIDA ČR) [USEMAP] Kontinuální monitorace glukózy * CGM (Continuous Glucose Monitoring) * •Elektroda v podkoží (tzv. glukózový senzor) snímá glukózu v interstitiální tekutině v podkožní tkáni – výška glykémie převáděna na elektrický signál * •Monitor beztrátově přijímá každých 10 vteřin signál a každých 5 minut ukládá průměrné naměřené koncentrace glukozy (téměř 300 informací/den) [USEMAP] Kontinuální monitorace glukózy * Nevysvětlitelné hladiny glykémií * * Vyhledávání hypoglykémií * * DM v těhotenství * * DM u dětí * * Vyhodnocování denních aktivit [USEMAP] CGM – grafické zobrazení [USEMAP] Kontinuální monitorace glukózy • * Nově i spojení s dávkovačem inzulinu (systém MiniMed Paradigm Veo) – první inzulínová pumpa s kontinuální monitorací glukózy a s funkcí automatického vypnutí podávání inzulinu * * Sensor – 6 (- 10) dní (pozor: kožní komplikace) – • * * [USEMAP] •Úhrada pojišťovny (2019) • – 4/rok dospělí, + výjimečně navýšení (žádost pojišťovně) – děti do 18 let plně hrazeno 144 dní – –Předpis vázán na Diabetologická centra • • Kontinuální monitorace glukózy [USEMAP] Kontinuální monitorace glukózy • [USEMAP] Kontinuální monitorace glukózy • C:\Documents and Settings\25624\Plocha\dia-paradigm_veo-pump.jpg [USEMAP] Kontinuální monitorace glukózy * cgm-gluc-monitor [USEMAP] Kontinuální monitorace glukózy •Vypočítaný/odhadovaný HBA1C, správně „glucose management indicator“: vypočítáván automaticky ze senzoru • •stačí 14 dní monitorace •u některých pacientů nahradí HBA1C, protože bude v některých případech přesnější [USEMAP] FreeStyle Libre Systém – FGM (Flash Glucose Monitoring) •- implantabilní senzor v paži •- monitor v krabičce (přejedeme senzor v paži a nasbíráme data) •- nemusí se kalibrovat s glukometrem •- něco mezi kontinuální monitorací a měření glukometrem •- vibruje při patologické glykémii (pod 3,9 a nad 10 mmol/l) –úhrada pojišťovny - 1 ks/4 roky monitor + senzor 26 ks/rok [USEMAP] C:\Users\25624\Desktop\how-to-use%20-1.png [USEMAP] C:\Users\25624\Desktop\how-to-use%20-2.png [USEMAP] C:\Users\25624\Desktop\how-to-use%20-3.png [USEMAP] EVERSENSE XL - CGM •dlouhodobý implantovaný glukózový senzor (implantabilní rt CGM) •měří hodnotu glukózy na fluorescenčním podkladě •implantace subkutánně do paže (chirurgický zákrok) •např. vibrace při blížící se hypoglykémii… •bývá implantován asi 3-6 měsíců [USEMAP] ČDS: Použití inzulinové pumpy a glukózových senzorů - 2019 •Nejčastěji DM typu 1. časté hypoglykémie, pankreatogenní DM, labilní DM •Inzulinová pumpa: největší výhoda u těch co nedosahují dobré kompenzace nebo mají časté hypoglykémie •Kontinuální monitorace glykémií: profitují všichni •Pacienti sami preferují senzory před pumpami: způsob monitorace glykémií je důležitější jak forma aplikace inzulinu [USEMAP] •Variabilita glykémií – nejlépe kolísání více jak v rozmezí větším jak 3,5 mmol/l do 33-36 % •Čas v cílovém rozmezí (Time in Rage) – co nejdelší čas udržet glykémii v určitém daném rozmezí, dop. hodnoty: –čas strávený v cílovém rozmezí - 76 % –čas strávený v hypoglykémii – do 4 % –čas strávený v hyperglykémii – do 20 % • [USEMAP] „Pokročilý hybridní uzavřený okruh“ •Pacienti jsou navigování programem v pumpě k úpravě inzulinu •Bude brzy v ČR: pumpa Minimed 7806 • •Budoucnost: bihormonální plně automatizovaná umělá slinivka: inzulin + glukagon [USEMAP] * Hypoglykémie je častá a obávaná komplikace léčby diabetu * * Hypoglykémie omezuje možnosti dobré kompenzace diabetu * * Nové léky a možnosi intenzivní monitorace glykémií a opakovaná edukace pacienta vedou ke snížení četnosti hypoglykémií * * Nutná významná spolupráce pacienta! [USEMAP] www.hypoglykémie.cz pravidlo „15“: 15 g glukózy – po 15 minutách dalších 15 g glukózy [USEMAP] Děkuji vám za pozornost IMG_0631 • [USEMAP]