Diabetes mellitus v těhotenství Yvona Pospíšilová Interní, hematologická a onkologická klinika FN Brno a LF MU Brno pospisilova.yvona@fnbrno.cz 19.1.2020 [USEMAP] Diabetes a gynekologie * Polycystická ovaria * Diabetes a těhotenství * * Vyšší výskyt gynekologických nádorů u diabetických žen * Častější gynekologické infekce u žen s diabetem [USEMAP] Polycystická ovaria * U 5-10 % žen * 50 % z nich má DM 2. typu * * Polycystická ovaria, hirsutismus, alopecie, akne – * Hyperandrogenismus * Chronická anovulace * * Součást „Metabolického syndromu“: –+ Diabetes mellitus 2. typu –+ Hypertenze –+ Dyslipidémie –+ Obezita – [USEMAP] Hormonální změny v těhotenství * snížení lačné glykémie (vychytávání glukózy placentou) mezi 8.-12. týdnem gravidity – až příznaky hypoglykémie * * zvyšování lačné glykémie mezi 28.-32. týdnem gravidity • * časné zvýšení glykémie po jídle – již za 60 minut • [USEMAP] Hormonální změny v těhotenství • * zvýšená inzulinorezistence ve druhém a téměř celém třetím trimestru * * intolerance glukózy působením placentárních „prodiabetogenních“ hormonů (kortizol, prolaktin, humánní choriový gonadotropin) * * při hladovění zvýšená pohotovost ke vzniku ketoacidózy [USEMAP] Diabetes v graviditě * DM 1. typu A (bez komplikací), B (s komplikacemi * DM 2. typu A (bez komplikací), B (s komplikacemi * Gestační diabetes mellitus (GDM) * Ostatní typy diabetu (např. MODY) * Gestační diabetes v předchozí graviditě [USEMAP] * Pregestační DM (typ 1, typ 2, MODY atp.) –spojeno s vyšší perinatální morbiditou i mortalitou dětí –spojeno s vyšším procentem vrozených vývojových vad * * Gestační DM – poprvé dg během těhotenství a po porodu do konce šestinedělí vymizí, tedy diabetes zachycený během II.-III. trimestru (ADA – 2017) –dg před 20 týdnem gravidity – většinou DM přetrvává –dg po 20. týdnu gravidity – často vymizí, je ale vyšší riziko vzniku DM 2. typu v budoucnosti [USEMAP] Pregestační DM * Prekoncepční péče –antikoncepce –dobrá kompenzace diabetu (do 45 mmol/mol glyk. Hb) bez hypoglykémií –tíže očních komplikací – těhotenstvím se zhoršuje retinopatie (včetně progrese změn i při prudkém zlepšení kompenzace diabetu) –tíže ledvinných komplikací –tíže neuropatických komplikací – [USEMAP] Pregestační DM * * Zvýšené riziko komplikací a vzniku patologií, pokud je DM spojený s: * –thyreopatií (DM 1. typu) –celiakií (DM 1. typu) –hypertenzí (DM 2. typu) –obezitou (DM 2. typu) [USEMAP] Gravidita se nedoporučuje: * * Glyk. Hb nad (73) 87 mmol/mol * při pokročilém stadiu diab. nefropatie * při závažné arteriální hypertenzi * při závažné diabetické retinopatii * při závažné diabetická autonomní neuropatii * při jakýchkoliv jiných závažných cévních změnách – nebo-li při makroangiopatii [USEMAP] Gestační DM neléčený - matka * * Preeklampsie * Předčasný porod * S.C. * Makrosomie plodu * Vysoká porodní váha * Intenzivní neonatální péče [USEMAP] Gestační DM neléčený – „diabetická fetopatie“ * * Makrosomie plodu (obezita, zvětšení vnitřních orgánů) * Encephalopatie * Hyperbilirubinémie * Hypokalcémie * Polycytémie * Hypoglykémie těsně po narození * Vrozené srdeční vady • [USEMAP] Gestační DM neléčený – „diabetická fetopatie“ * • • •Důsledek hyperinzulinismu plodu na základě vysoké produkce inzulinu plodem, reagujícím na mateřskou hyperglykémii… • [USEMAP] Gestační DM neléčený - dítě • •V dalším životě u dítěte dále zvýšené: • * Psychomotorická retardace * Riziko obezity * Riziko vzniku DM 2. typu * [USEMAP] GDM (Gestační diabetes mellitus) * Glukóza – prochází placentou: zvýšení glykémie u matky vede ke zvýšení glykémie u plodu – to vede ke zvýšení tvorby inzulinu pankreatu plodu a tedy ke zvýšení inzulinorezistece plodu (diabetická fetopatie, vyčerpání beta-bb- pankretu a v budoucnosti vznik DM 2. typu) * * Inzulin – neprochází placentou [USEMAP] Dg gestačního DM….? * * Stále nejasnosti, spory……(2015 – např. ADA versus porodnická asociace v USA, která nová dg kritéria odmítla….) * * Stejně tak stran terapie (dieta? váha? léčba?) [USEMAP] Epidemiologie diabetu v těhotenství * * asi 0,5-2,0 % těhotných žen má pregestační DM (typ 1, 2, MODY, sekundární..) * * 5-17 % těhotných žen má GDM [USEMAP] Gestační DM - asi 18 % všech těhotných – rizikové faktory * Věk (nad 30 let) * Obezita * Polycystická ovaria * Kouření * Etnikum/rasa * DM 2. typu v RA * Porod dítěte vážícího více jak 4 kg * Urychlený růst plodu během těhotenství [USEMAP] GDM – ČDS + ČNS a ČGPS 2017 * V prvním trimestru – max. do 14 týdne – u všech těhotných vyšetření glykémie nalačno (norma do 5,0 mmol/l) – glykémie nalačno 5,1-6,9 mmol/l – GDM – glykémie ≥ 7 mmol/l nebo HbA1c ≥ 48 mmol/mol - DM diagnostikovaný v těhotenství –při nejasnosti (např. jeden pozit. a jeden negat. výsledek pro DM – tříbodové oGTT) * [USEMAP] GDM – ČDS + ČNS a ČGPS 2017 * Ve 24-28 týdnu těhotenství –u všech těhotných provedení oGTT –(dg: GDM – odeslání pac. na diabetologii) * nalačno 5,1 mmol/l a více * v 1. hodině 10,0 mmol/l a více * ve 2. hodině 8,5 mmol/l a více * * Objevení s rizikového faktoru –provedení glykémie nalačno či oGTT kdykoliv i jindy během těhotenství * [USEMAP] * Zopakovat zvýšenou hodnotu jiný den, nedělat závěry z jednoho měření….. * * Nárůst gestačního diabetu po 30.-tém roce věku rodičky * * Nebyl nárůst gestačního diabetu po změně kritérií [USEMAP] [USEMAP] [USEMAP] GDM – ČDS + ČNS a ČGPS 2017 - léčba * GDM s nízkým rizikem – dieta, ev. + metformin do 1000 mg/den nebo inzulin do 10j/den * * GDM se zvýšeným rizikem – inzulin nad 10j./den, metformin nad 1000mg/den, abnormální růst plodu, obezita, hypertenze, neuspokojivá kompenzace [USEMAP] Metformin u GDM C:\Users\25624\Desktop\Snímek26-1.png [USEMAP] Selfmonitoring * * „velký profil“ – 7 x denně 2 x týdně – hodinu či dvě po jídlech * * „malý profil“ - 3 x denně každý den * * ketonurie denně ráno není potřeba, je v těhotenství fyziologická * [USEMAP] Cílové hodnoty • •V těhotenství (DM 1, DM 2, GDM): – –nalačno 3,3-5,3 mmol/l –1 hodinu po jídle do 7,8 mmol/l –2 hodiny po jídle do 6,7 mmol/l –glyk. Hb < 40 mmol/mol (ale bez hypo, cave – anemie v těhotenství…glyk. Hb během gravidity tedy klesá…) [USEMAP] Hyperglykémie * * Teratogenní vliv v počátku gravidity * Akcelerace růstu plodu v druhé polovině gravidity * Zvýšená perinatální morbidita * Zvýšené riziko spontánního potratu [USEMAP] Hypoglykémie * * * Zvýšené riziko spontánního potratu * * Riziko růstové retardace plodu [USEMAP] Terapie gestačního DM * * * 80 % dietní opatření * 20 % léčba inzulinem, event. PAD [USEMAP] Dietní opatření při DM v graviditě * Není k dispozici žádná studie specifických opatření u GDM.… * –vynechání jednoduchých sacharidů –více složených sacharidů –Nevhodné průmyslově upravené tuky, přirozené živočišné i rostlinné –více vlákniny, minerálů, vitamínů, omega3kys. –více bílkovin (min. 1g/kg váhy) –probiotika? – [USEMAP] Dietní opatření při DM v graviditě * 1. trimestr beze změn * 2.-3. trimestr – zvýšení energetického příjmu o cca 300 kcal/den * + kyselina listová * + jod * * Přiměřená fyzická aktivita (chůze) [USEMAP] Obezita + těhotenství + DM * Mírná redukční dieta? * * Optimální váhový přírůstek: –BMI pod 18,5 +12,5-18 kg – norm. BMI + 11,5-16 kg – nadváha + 7-11,5 kg – obezita + 5-9 kg – [USEMAP] Dietní opatření při GDM * Diabetická dieta + pravidelná pohybová aktivita postačí u ¾ žen k dosažení výborné kompenzace GDM * * Obvykle dieta se 250g S (2 150 kcal/den), event. 300 g S (2 400 kcal/den) * U obézních 180- 225 g S * * 23-25 kcal/kg před těhotentsvím u obézních, 30-34 kcal/kg u žen s norm. hmotností před těhotenstvím [USEMAP] Dietní opatření při GDM * Review a meta-analýza (Diabetes Care 2014): –redukce příjmu sacharidů na 35-45 % z celkového příjmu potravy –redukce energetické hodnoty potravy –snížení glykemického indexu potravin – –Dieta se snížením glykemického indexu potravin vedla k nejlepším pozitivním výsledkům [USEMAP] DM 1. typu + gravidita * * Snížení dávek inzulinu v prvním trimestru (asi o 10%) * * Zvýšení dávek inzulinu ve druhém (méně ve třetím trimestru (až o 100%) * * Snížení dávek inzulinu těsně před porodem a po porodu * • [USEMAP] DM 1. typu + gravidita • • * * Snížení bazálního a zvýšení prandiálního inzulinu! * * Snížení dávek inzulinu během laktace – pozor na hypoglykémie! [USEMAP] DM 2. typu + gravidita * Režimová opatření * Inzulinoterapie • * Metformin….užívá se stále častěji, i během laktace.. * Glibenclamid (preparát SU)….USA * •Ale pozor, všechna PAD prochází placentou! * [USEMAP] Gestační DM * * Režimová opatření * Inzulinoterapie • * Metformin – vyšší počet porodů v nižším gestačním týdnu? snadno prochází placentou, NU? – i vyšší hodnoty jako v krvi matky, vhodný při glykémiích nalačno… •(neprokázáno více komplikací, není hypo, nutný ale souhlas pacientky) • * Glibenclamid (preparát SU) – pouze USA, v Evropě ne – méně přestupuje placentou, asi pouze ve 4 %, bývá ale makrosomie a hypoglykémie plod * [USEMAP] Terapie inzulinem • * Mírný pokles spotřeby inzulinu v prvním trimestru * * 2-3 x vyšší spotřeba inzulinu od cca 24. do cca 36. týdne těhotenství (inzulinorezistence) * * Prudký pokles potřeby inzulinu před porodem a po porodu (o cca polovinu) * * Po porodu za 1-2 týdny opět zvýšení potřeby inzulinu * [USEMAP] Vedení porodu • * Asi 14 dní před porodem vhodná „preventivní hospitalizace“ * * Snaha o porod ve 38.-39. týdnu těhotenství * * Podáván inzulin s glukózou, potřeba inzulinu po porodu klesá o 30-50 % [USEMAP] Laktace * * Navýšení energetického příjmu o 300-500 kcal/den * * Snížení dávky inzulinu o cca 10 % * Metfomirn kontraindikován * * Kojení může vést k hypoglykémiím matky * • [USEMAP] Laktace * * Snížení obezity u matky * * Snížení obezity u dítěte v budoucnosti * * Snížení poruchy glukózové tolerance u dítětě v budoucnosti * –6 měsíců… [USEMAP] Gestační DM – postup po porodu * * - glyk. profily 1-3 dny po porodu * * - 3 - 6 měsíců po porodu – oGTT, dg kriteria jako pro netěhotné (7,0….11,1 mmol/l) * * - doživotní screening stran možného vývoje DM – každé 3 roky • [USEMAP] Gestační DM • * * Ženy s gestačním diabetem a následně záchytem prediabetu – dop. změna životního stylu nebo + metformin * * U cca 50 % žen s GDM se během 10-20 let vyvine DM 2. typu * [USEMAP] Gestační diabetes mellitus - závěr * Procento žen s gestačním diabetem narůstá * Gestační DM představuje zdravotní riziko pro matku i dítě * Jeho brzká diagnóza umožňuje jeho adekvátní terapii * Ve většině případů stačí úprava režimových opatření [USEMAP] * E-shop, kde si můžete nakoupit kvalitní těhotenské a kojicí oblečení. Pokud jste nastávající maminka a je pro Vás v těhotenství nejdůležitější pohodlí a zároveň žádáte komfort, tak právě vám jsme připraveni nabídnout opravdu pestrou nabídku oblečení. Děkuji vám za pozornost…………… [USEMAP]