Vyšetření - výživový stav Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU 1 logo Masarykova univerzita – Lékařská fakulta doc. MUDr. Jindřich Fiala, CSc. Metody hodnocení výživového stavu 2 nAntropometrické nFyzické (klinické) vyšetření, celkový vzhled nLaboratorní – biochemické nStandardní screeningové testy nAnamnestické nSpecifické postupy u dětí (růstové grafy) nDynamometrie – test svalové síly Zjišťování anamnestických dat 3 nChronická a současná onemocnění n nVýživové zvyklosti, možné alternativní směry, sociální statut n nŽivotní styl – pohybová aktivita, abusus alkoholu apod. n Do značné míry se překrývá se zjišťováním „Výživové spotřeby“, resp. „Nutriční anamnézou“. Přímo v rámci hodnocení „Výživového stavu“ se zaměříme zejm. na faktory, které by mohly výživový stav ovlivnit: ÞZda je léčen dlouhodobě na nějaké závažné onemocnění ÞS důrazem na zjišťování gastrointestinálních obtíží ÞUžívání léků, které mohou interagovat se vstřebáváním a utilizací živin Fyzické, klinické vyšetření výživového stavu 4 nKůže nOči nCelkový vzhled nÚsta nNehty nKosti nBřicho nEndokrinní – štítná žláza nVlasy Aspekcí, popř. palpací nSvaly nPodkoží (tuk, edémy) Symptomy and známky podvýživy a mikronutrientních deficiencí 5 C:\Users\jfiala\Pictures\Beze jména.jpg KLINICKÉ VYŠETŘENÍ Vlasy Změna barvy, lesku, špatně učesatelné Kwashiorkor – depigmentace Znamení vlajky – depigmentace segmentárně po délce (střídající se dostatečná a neuspokojivá výživa) Související obrázek http://cursoenarm.net/UPTODATE/contents/images/f15/36/15939.myextj?title=Flag+sign+malnutrition KLINICKÉ VYŠETŘENÍ Nehty Anémie z nedostatku železa – suché, lomivé, ploché až lžičkovitého tvaru (koilonychie) Nedostatek bílkovin – příčné bílé proužky Výsledek obrázku pro koilonychie https://classconnection.s3.amazonaws.com/639/flashcards/1040639/png/screen_shot_2012-09-29_at_73928 _pm1348962057890.png Close-up view of 4 fingers. White horizontal bands https://img.medscapestatic.com/pi/meds/ckb/41/28841tn.jpg KLINICKÉ VYŠETŘENÍ Oči Blefaritis – nedostatek riboflavinu, příp. vitamínu A Xeróza spojivek – nedostatek vitamínu A Korneální skleróza, keratomalacie – nedostatek vitamínu A Bitotovy skvrny – nedostatek vitamínu A Korneální vaskularizace – nedostatek riboflavinu nebo vitamínu A Angulární palpebritis – nedostatek riboflavinu, pyridoxinu, železa Šeroslepost – nedostatek vitaminu A, retinolu a β-karotenu Související obrázek https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/3/34/Blepharitis.JPG/220px-Blepharitis.JPG Výsledek obrázku pro xerosis conjunctival https://webeye.ophth.uiowa.edu/eyeforum/atlas/photos-earlier/xerosis-conjunctivae.jpg Výsledek obrázku pro corneal xerosis https://image.slidesharecdn.com/problemsolvingexercise-vita-copy-160505054605/95/vitamin-a-and-its- deficiency-19-638.jpg?cb=1462427304 Související obrázek https://openi.nlm.nih.gov/imgs/512/100/2873666/PMC2873666_jceh_23_72_004_f18.png?keywords=vitamin+a +deficiencies,bitot%27s+spots http://3.bp.blogspot.com/-xl6WLqTk1uI/TriLOUllM6I/AAAAAAAAAJw/rU2PltJiqsc/s1600/corneal_neovascular ization.jpg KLINICKÉ VYŠETŘENÍ Rty Angulární stomatitis – nedostatek riboflavinu, pyridoxinu, železa Angulární jizvy – nedostatek riboflavinu, pyridoxinu Cheilitis – nedostatek riboflavinu Výsledek obrázku pro cheilitis http://healthlifemedia.com/healthy/wp-content/uploads/2017/09/types-of-cheilitis.jpg KLINICKÉ VYŠETŘENÍ Dásně Gingivitis – nedostatek vitamínu C Jazyk Nedostatek riboflavinu, k. nikotinové, pyridoxinu, kobalaminu, k. listové a železa – akutní zánět, glossodynie, pukliny, vyhlazení povrchu jazyka Zuby Zubní kaz Nedostatek fluoru – zvýšená kazivost Skvrnitá sklovina Nadbytek fluoru Výsledek obrázku pro gingivitis https://images.onhealth.com/images/slideshow/dental-problems-s6-gingivitis.jpg Související obrázek https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/4/4e/Dental_fluorosis_%28mild%29.png/300px-Den tal_fluorosis_%28mild%29.png KLINICKÉ VYŠETŘENÍ Kůže Folikulární hyperkeratóza – nedostatek vitamínu A, nedostatek esenciálních mastných kyselin, nedostatek pyridoxinu Xeroderma – nedostatek vitamínu A Nasolabiální seborrhoea – nedostatek riboflavinu Folikulární petechie – avitaminóza C Petechiální hemorrhagie – avitaminózy C, K Výsledek obrázku pro follicular hyperkeratosis https://jamanetwork.com/data/Journals/DERM/4687/dsk50017f2.png Seborrheic Dermatitis on Face https://noskinproblems.com/wp-content/uploads/2015/06/seborrheic-dermatitis-face.jpg Výsledek obrázku pro follicular petechiae http://slideplayer.com/1718407/7/images/10/Case+One%3A+Skin+Exam+Perifollicular+petechiae.jpg Výsledek obrázku pro petechial hemorrhaging http://www.uaz.edu.mx/histo/pathology/ed/ch_7/c7_rmsf_hand.jpg KLINICKÉ VYŠETŘENÍ Kůže Změny pigmentace Špinavě hnědé skvrny – chronická podvýživa Depigmentace – kwashiorkor Erytém, svědění, pálení – puchýřky – hrubnutí kůže – pelagra Bledá kůže - chudokrevnost Výsledek obrázku pro kwashiorkor skin https://www.med.uottawa.ca/sim/data/Images/Kwashiorkor.jpg Výsledek obrázku pro pellagra skin https://niacinreviews.com/wp-content/uploads/2016/10/Pellagra-300x209.jpg KLINICKÉ VYŠETŘENÍ Kostra – nedostatek vitamínu D Craniotabes Caput quadratum Pozdní uzávěr velké fontanely Rachitický růženec Pectus carinatum Harrisonova rýha Deformace dlouhých kostí Nohy do „X“ nebo do „O“ Výsledek obrázku pro craniotabes https://usercontent2.hubstatic.com/8761643_f520.jpg Související obrázek http://slideplayer.com/10592260/36/images/20/caput+quadratum.jpg Výsledek obrázku pro rachitic rosary https://image.slidesharecdn.com/bonedemineralizationpblariff-150108110339-conversion-gate02/95/bone -demineralization-10-638.jpg?cb=1420720388 Výsledek obrázku pro pectus carinatum Související obrázek https://lh3.googleusercontent.com/-j4DAMWNSi1E/VyuFmVjt3BI/AAAAAAAABis/ww3CnqYmfno/s640/blogger-ima ge-2107067516.jpg KLINICKÉ VYŠETŘENÍ Žlázy Zvětšení příušních žláz – nedostatek kvalitních bílkovin Struma – nedostatek jódu Výsledek obrázku pro struma https://i.iinfo.cz/images/414/struma-vole-zvetsena-stitna-zlaza-2-thumb.jpg Výsledek obrázku pro parotitis https://www.wikidoc.org/images/a/aa/Parotitis01.jpg 15 ANTROPOMETRIE Somatometrická měření 16 nPřímo měřené jednoduché parametry: n ÞVýška ÞHmotnost ÞObvod pasu ÞObvod boků ÞObvod paže ÞTloušťka kožních řas Měří se základní data o tělesné výšce, hmotnosti, vybraných tělesných obvodech, vypočítávají se antropometrické indexy. Cílem je především posouzení přiměřenosti tělesné hmotnosti vzhledem k výšce, přiměřenosti množství a rozložení tělesného tuku, přiměřenosti množství svalové hmoty nAntropometrické indexy: n nStanovení tělesného složení: n ÞBMI ÞWHR ÞBIA ÞHydrodenzitometrie ÞDEXA ÞMRI ÞPletysmografie (BodPod) Þ3D-scanning Výška 17 C:\Users\jfiala\Desktop\Media Gallery\výška - měření.jpg C:\Users\jfiala\Desktop\Media Gallery\seca.jpg C:\Users\jfiala\Desktop\Media Gallery\seca staiometer.jpg C:\Users\jfiala\Desktop\VÝUKA\20 - Výuka jaro 2018\OPZ II\Beze jména.jpg Hmotnost 18 C:\Users\jfiala\Desktop\Media Gallery\váha.jpg C:\Users\jfiala\Desktop\Media Gallery\Beze jména.jpg nKvalita váhy nOblečení (minimální) nHydratace? nDenní doba? nBezprostřední příjem potravy, tekutin nMenstruační cyklus nMikce defekace? BMI 19 Klasifikace: Podváha Normální Nadváha Obezita BMI < 18.5 18.5 – 24.9 25.0 -29.9 ≥ 30.0 nBMI = váha (kg) / výška2 (m2) n Tělesné obvody – měřicí místa 20 nBřicho/ pas – přes pupek / polovina vzdál. mezi dolním žebrem a crista iliaca n nPaže – v polovině relaxované paže n C:\Users\jfiala\Desktop\Media Gallery\měření obvidu gluteálníhp.jpg C:\Users\jfiala\Desktop\Media Gallery\měření obvodu paže.jpg nBoky – nejširší místo v laterálním prodloužení kyčlí n n C:\Users\jfiala\Desktop\Media Gallery\Beze jména.jpg C:\Users\jfiala\Desktop\Media Gallery\Beze jména.jpg Cover nBoky – nejširší místo v laterálním prodloužení kyčlí n Obvod břicha - diagnostická kritéria (dle rizika metabolických komplikací) 21 Riziko: OK Zvýšené Podstatně zvýšené Muži < 94 94 - 102 > 102 Ženy < 80 80 - 88 > 88 WHO – riziko metabolických komplikací: C:\Users\jfiala\Desktop\VÝUKA\20 - Výuka jaro 2018\00 - příprava OPZ II\hodnocení výživového stavu\Media Gallery\zzz.jpg Obvod břicha – korelace s abdominálním tukem 22 Després J P, Lemieux I, Prud'homme D: Treatment of obesity: need to focus on high risk abdominally obese patients. BMJ. 2001 Mar 24;322(7288):716-20. C:\Users\jfiala\Desktop\VÝUKA\13 - výuka podzim 2014\13 - obezitologie\obr.2.jpg 23 C:\Users\jfiala\Desktop\VÝUKA\20 - Výuka jaro 2018\00 - příprava OPZ II\hodnocení výživového stavu\Matabolic synsrom\mrtabolic syndrom criteria.jpg Metabolický syndrom 24 Metabolický syndrom - kritéria C:\Users\jfiala\Desktop\VÝUKA\20 - Výuka jaro 2018\00 - příprava OPZ II\hodnocení výživového stavu\Matabolic synsrom\metabolický syndrom - česká kritéria 2014.jpg nOstatní Evropani: ≥ 94, ≥ 80 n WHR - diagnostická kritéria 25 Nízké riziko Zvýšené riziko Vysoké riziko Men < 0.95 0.95 - 1.00 > 1.00 Women < 0.80 0.81 - 0.85 > 0.85 Ideál (zdraví a plodnost): Muži 0.9, Ženy 0.7 „Pasti“ při interpretaci WHR 26 Després J P, Lemieux I, Prud'homme D: Treatment of obesity: need to focus on high risk abdominally obese patients. BMJ. 2001 Mar 24;322(7288):716-20. C:\Users\jfiala\Desktop\VÝUKA\13 - výuka podzim 2014\13 - obezitologie\obr 1.jpg 27 Měření tělesného tuku, tělesného složení Měření kožních řas - kaliperace 28 nRůzné typy kaliperů C:\Users\jfiala\Desktop\VÝUKA\20 - Výuka jaro 2018\00 - příprava OPZ II\hodnocení výživového stavu\Media Gallery\26883.jpg C:\Users\jfiala\Desktop\VÝUKA\20 - Výuka jaro 2018\00 - příprava OPZ II\hodnocení výživového stavu\Media Gallery\06.jpg C:\Users\jfiala\Desktop\VÝUKA\20 - Výuka jaro 2018\00 - příprava OPZ II\hodnocení výživového stavu\Media Gallery\07.jpg C:\Users\jfiala\Desktop\VÝUKA\20 - Výuka jaro 2018\00 - příprava OPZ II\hodnocení výživového stavu\Media Gallery\kaliper best.jpg Bestův: Harpendenský : Měření kožních řas 29 C:\Users\jfiala\Desktop\VÝUKA\20 - Výuka jaro 2018\00 - příprava OPZ II\hodnocení výživového stavu\Media Gallery\řasy - měření - best.jpg nMěření s Bestovým kaliperem: C:\Users\jfiala\Desktop\VÝUKA\20 - Výuka jaro 2018\00 - příprava OPZ II\hodnocení výživového stavu\Media Gallery\zzz.jpg C:\Users\jfiala\Desktop\VÝUKA\20 - Výuka jaro 2018\00 - příprava OPZ II\hodnocení výživového stavu\Media Gallery\zz.jpg C:\Users\jfiala\Desktop\VÝUKA\20 - Výuka jaro 2018\00 - příprava OPZ II\hodnocení výživového stavu\Media Gallery\zzz.jpg nTricepsová nSupraspinální nSubskapulární BIA – Bioelektrická impedanční analýza 30 nBioelektrická impedance zkr. BIA – metoda umožňující stanovit množství beztukové tělesné hmoty LBM; založena na měření odporu těla vůči střídavému elektrickému proudu odpor závisí nepřímo úměrně na množství tělesné vody. Výsledek obrázku pro Bioelectrical impedance analysis C:\Users\jfiala\Desktop\VÝUKA\20 - Výuka jaro 2018\00 - příprava OPZ II\hodnocení výživového stavu\Media Gallery\zzz.jpg C:\Users\jfiala\Desktop\VÝUKA\20 - Výuka jaro 2018\00 - příprava OPZ II\hodnocení výživového stavu\Media Gallery\zzz.jpg C:\Users\jfiala\Desktop\VÝUKA\20 - Výuka jaro 2018\00 - příprava OPZ II\hodnocení výživového stavu\Media Gallery\zzz.jpg C:\Users\jfiala\Desktop\VÝUKA\20 - Výuka jaro 2018\00 - příprava OPZ II\hodnocení výživového stavu\Media Gallery\zzz.jpg C:\Users\jfiala\Desktop\VÝUKA\20 - Výuka jaro 2018\00 - příprava OPZ II\hodnocení výživového stavu\Media Gallery\zzz.jpg Výsledek obrázku pro BIA measurement bodystat Inbody S10 31 C:\Users\jfiala\Desktop\VÝUKA\20 - Výuka jaro 2018\00 - příprava OPZ II\hodnocení výživového stavu\obrázky\inbodys10_posture2.jpg 32 C:\Users\jfiala\Desktop\VÝUKA\20 - Výuka jaro 2018\00 - příprava OPZ II\hodnocení výživového stavu\obrázky\Inbody - Body composition analysis.jpg C:\Users\jfiala\Desktop\VÝUKA\20 - Výuka jaro 2018\00 - příprava OPZ II\hodnocení výživového stavu\obrázky\Inbody - Muscle fat analysis.jpg C:\Users\jfiala\Desktop\VÝUKA\20 - Výuka jaro 2018\00 - příprava OPZ II\hodnocení výživového stavu\obrázky\Inbody Segmental lean analysis.jpg Inbody S10 Procento tělesného tuku - diagnostická kritéria 33 Oliveros E, Somers V, Sochor O, Goel K, Lopez-Jimenez F: The concept of normal weight obesity. Progress in cardiovascular diseases, 2014, 56, 426-433 Muži Ženy Normální < 20 < 30 Zvýšené (Overfat) 20 - 25 30 - 35 Nadměrné (Obesity) > 25 > 35 Biospace: Standard body fat percent is 15 % (range 10 - 20) for men and 23 % (range 18 - 28) for women C:\Users\jfiala\Desktop\VÝUKA\13 - výuka podzim 2014\13 - obezitologie\obr 3.jpg Měřené % tuku korespondující s hranicemi BMI: (Galagher et al.) C:\Users\jfiala\Desktop\VÝUKA\20 - Výuka jaro 2018\00 - příprava OPZ II\hodnocení výživového stavu\Media Gallery\zzz.jpg C:\Users\jfiala\Desktop\VÝUKA\20 - Výuka jaro 2018\00 - příprava OPZ II\hodnocení výživového stavu\Media Gallery\zzz.jpg Kategorie OK Nadváha Obezita BMI < 25 25 – 30 > 30 % tuku muži < 20 % 20 – 25 % > 25 % % tuku ženy < 32 % 32 – 38 % > 38 % Syndrom NWO (normal weght obesity) a sarkopenická obezita 34 nDg: BMI je normální, ale % tuku je příliš vysoké nMetabolické důsledky jsou stejné jako u obezity n NWO – obezita při normální hmotnosti: Sarkopenická obezita: nCharakterizována úbytkem svalů (nízkým % svalů) a příliš vysokým % tuku nBMI může být i normální (nebo zvýšené) 35 Screeningové testy Standardizované testy k hodnocení nutričního stavu hospitalizovaných pacientů 36 nMNA, MNA-SF - Mini Nutritional Assessment nSGA Subjective Global Assessment (popř. verze PG-SGA „Patient Generated“) nNRS (resp, NRS2002) - Nutritional Risk Screening nMUST – Malnutrition Universal Screening Tool 37 C:\Users\jfiala\Desktop\VÝUKA\20 - Výuka jaro 2018\00 - příprava OPZ II\hodnocení výživového stavu\obrázky\MNA 2.jpg MNA (Mini Nutritional Assessment) SGA – Subjektivní globální hodnocení (Subjective Global Assessment) 38 Obsahuje 3 okruhy: nAnamnéza ØZměna tělesné hmotnosti ØZměna příjmu potravy ØGastrointestinální symptomy ØFunkční výkonnost n nFyzikální vyšetření ØZtráta podkožního tuku ØÚbytek svaloviny ØOtoky ØAscites nCelkové subjektivní hodnocení ØDobře živený (A) ØMírně podvyživený (B) ØTěžce podvyživený (C) Ø Jednotlivé položky dotazníku nejsou bodově ohodnoceny, protože se jedná o subjektivní hodnocení. Výsledky anamnézy a fyzikálního vyšetření jsou shrnuty v tzv. celkovém subjektivním hodnocení. SGA – Anamnéza 39 nNutriční příjem 1. □ Beze změny, adekvátní 2. Neadekvátní - trvání neadekvátního příjmu ___________ 3. Nutriční příjem v uplynulých 2 týdnech: 1. □ adekvátní___ □ zlepšený, ale ne adekvátní___ □ žádné zlepšení nebo neadekvátní__ nHmotnost obvyklá váha_______ aktuální váha______ nSymptomy (ovlivňující příjem potravy) 1. □ Bolest při jídle □ Anorexie □ Zvracení □ Nausea □ Dysfagie □ Průjem 1. Změna během posledních 6 měsíců změna v kg _ □ <5% ztráty nebo stabilní □ 5-10 % ztráty bez stabilizace nebo zvýšení □ > 10% a pokrač. Jestliže výše uvedené není známo, byl subjektivní pokles hmotnosti během uplynulých 6 měsíců? □ žádný nebo malý □ Mírný □ závažný 2. Váhová změna během posledních 2 týdnů množství v kg (pokud známo) _____ □ zvýšení □ beze změny □ snížení □ Dentální problémy □ Rychle plnost □ Zácpa 2. □ Žádné □ Občasné/malé/málo □ Stálé/těžké/mnočetné 3. Symptomy v uplynulých 2 týdnech □ Vymizení symptomů □ Zlepšení □ Stejné nebo zhoršení SGA Anamnéza - pokračování 40 nFunkční kapacita (únava a progresivní ztráta funkce) 1. Žádná dysfunkce 2. Snížená kapacita; délka trvání změny ___________ □ Potíže s mobilitou /normálními aktivitami □ Na lůžku / vozíku 3. Funkční kapacita v posledních 2 týdnech □ Zlepšená □ Beze změny □ Pokles Fyzické vyšetření Ztráta tělesného tuku □ Ne □ Malá / mírná □ Těžká Ztráta svalů □ Ne □ Malá / mírná □ Těžká Přítomnost edémů /ascitu □ Ne □ Malá / mírná □ Těžká SGA hodnocení □ A Dobře živený □ B Lehce/mírně podvýživený □ C Těžce podvýživený Normální Jistá progresivní nutriční ztráta Známky úbytě (wasting) a progresivních symptomů Přispívající faktor □ KACHEXIE □ SARKOPENIE (Tuková a svalová úbyť (wasting) vlivem nemoci a zánětu) (Snížená svalová hmota a síla) SGA – Návod pro subjektivní globální hodnocení tělesného složení 41 Podkožní tuk (ztráta) Ztráta svalů SGA – subjektivní globální hodnocení tělesného složení - pokračování 42 Zadržení tekutin Subjektivní globální hodnocení A - Dobře živený B - Mírná podvýživa C - Těžká podvýživa nNení pokles příjmu potravy/živin; n< 5% poklesu hmotnosti; nŽádné/minimální známky podvýživy; nŽádný funkční deficit; nNení úbytek tukové nebo svalové hmoty nJednoznačné snížení příjmu potravy/živin; n5%-10%ní pokles hmotnosti bez stabilizace nebo přírůstku; nJsou známky podvýživy; nMírný funkční deficit nebo nedávné zhoršení; nMírná ztráta tuku a/nebo svalů nTěžký deficit příjmu potravy/živin; n>10%ní pokles hmotnosti, který pokračuje; nVážné příznaky podvýživy; nZávažný funkční deficit; nNebo: Nedávné významné zhoršení zjevných známek ztráty tuku a/nebo svalů NRS 2002 - Nutritional Risk Screening 43 MUST – Malnutrition Universal Screening Tool 44 C:\Users\jfiala\Desktop\VÝUKA\20 - Výuka jaro 2018\OPZ II\Beze jména.jpg Skóre 0 Nízké riziko Skóre 1 Střední riziko Skóre 2 a více Vysoké riziko Rutinní klinická péče Pozorovat Léčit V nemocnicích rescreening každý týden, v domácí péči každý měsíc a v komunitě každý rok. V nemocnici dokumentovat dietní příjem 3 dny. Stejná doporučení platí pro domácí péči. V komunitě se opakuje screening za měsíc a je-li to nutné, zajistí se dietní poradenství. V nemocnici je zapotřebí kontaktovat nutričního terapeuta. V domácí a v komunitní péči platí stejná opatření