Poruchy ABR a základních iontů Témata •Základy pro pochopení ABR •Metabolická acidosa •Metabolická alkalosa •Respirační acidosa •Respirační alkalosa •Základy hodnocení ABR •Tělesné tekutiny a osmolalita •Hyponatremie a hypernatremie Základy ABR •pH = - log [H+] •Henderson-Hasselbachova rovnice • • •Normální pH plasmy je 7,36 - 7,44 •Při pH ≥ 7,45 - alkalosa •Pokud pH ≤ 7,35 - acidosa Vyšetření krevních plynů •tzv. “Astrup” •pH ( 7,36 - 7,44 ) •pCO2 ( 4,6 - 6,0 kPa) •pO2 ( 8,7 - 13,3 kPa) •HCO3 ( 22 - 26 mmol/l ) •BE (base excess) ( 0 - 3 mmol/l ) •SO2 ( 92 - 99 ) Klinické efekty změn pH Hyperventilace při metabolické acidose Příčiny poruch ABR •Jednoduché poruchy ABR - metabolické x respirační •Kompenzace : metabolická porucha - respirační kompenzace (minuty) • respirační porucha - metabolická kompenzace (hodiny) •Při nedostatečné kompenzaci - kombinované poruchy ABR • • • Kombinované poruchy ABR Hodnocení poruch ABR Metabolická acidosa •Příznaky - Kussmaulovo dýchání, nausea, arytmie, hyperkalemie... •Kumulace silných kyselin či ztráty sodíku a draslíku v přebytku oproti chloridům •Anion gap : AG = Na+ + K+ - Cl- - HCO3- •Norma AG je 8 - 12 mmol/l •Pod AG je za normálních podmínek zahrnut zejména albumin a fosfáty •Korigovaný anion gap : AGcorr = Na+ + K+ - Cl- - HCO3- - (0,2 x albumin) - (1,5 x fosfát) • Rozdělení a příčiny MAC Terapie MAC •Bikarbonát - pouze výjimečně při těžké MAC s pH pod 7,0 - 7,1 •Primárně terapie příčiny, která k MAC vedla • - tekutiny a vasopresory u šoku (laktátová acidosa) • - náhrada tekutin při ztrátách (průjmy, renální tubulární acidosa) • - hemodialýza u renálního selhání • - tekutiny a insulin u diabetické ketoacidosy • - eliminace (hemodialýza, hemofiltrace) u intoxikací Metabolická alkalosa •Deplece intravaskulárního volumu, kompenzatorní hyperkapnie •Při pH > 7,6 může dojít ke křečím a útlumu dechového centra •Arytmie - při alkalose jako takové, při iontových poruchách •Příčiny - nejčastěji ztráty kyselin z GIT (zvracení, odpady NG sondou) • - diuretiky navozená hypovolemie • - deplece magnesia a kalia • - iatrogenně navozená (citrát, acetát, laktát) • - vzácněji mineralokortikoidní exces Terapie metabolické alkalosy • Terapie příčiny, která k metabolické alkalose vedla : • - aplikace 0,9% NaCl či 0,45% NaCl • - vysazení diuretik • - kalium šetřící diuretika • - KCl a MgSO4 při depleci kalia a magnesia • - při pokračujících ztrátách Cl- ze žaludku možno zkusit blokátory • protonové pumpy • - spironolakton u hyperaldosteronismu Respirační acidosa •Alveolární hypoventilace - hypoxie • - v případě aplikace suplementálního kyslíku • (oxygenoterapie O2 maskou či brýlemi) nárůst pCO2 a pokles pH •Příčiny - deprese dechového centra • - neuromuskulární choroby • - obstrukce dýchacích cest • - zvětšení mrtvého prostoru (plicní embolie, dynamická • hyperinflace, těžké formy ARDS) • - zvýšení produkce CO2 (křeče, horečka) Terapie respirační acidosy •Pouze v případě rychle zvládnutelné příčiny (např. intoxikace opioidy - antidotum naloxon) se lze obejít bez umělé plicní ventilace •Ve většině případů - UPV (neinvazivní či invazivní) • • • • • •Terapie křečí, antipyretika, externí chlazení Respirační alkalosa •Hyperventilace •Příčiny - stimulace dechového centra (úzkost, bolest, horečka, choroby • CNS) • - intoxikace stimulancii (kokain, metamfetamin, salicyláty) • - zvýšené podněty z hrudníku (plicní embolie, srdeční selhávání • - sepse, jaterní selhání Terapie respirační alkalosy •Léčba vyvolávající příčiny - anxiolytika, antipyretika, analgetika •Těžká alkalosa - asociována s poruchami iontů (hypofosfatemie, hypokalemie, hypomagnesemie) Kasuistika •24-letá žena přijata na urgentní příjem pro několik dní trvající zvracení, zvýšenou frekvenci močení a opakované křečovité bolesti břicha. Dle objektivního vyšetření - spavá, “ovocný” zápach z úst, srdeční frekvence 128/min, krevní tlak 80/50, dechová frekvence 35/min, saturace periferní krve 90%. •Podán O2 polomaskou, zajištěn periferní žilní vstup, provedeny odběry krve a moči •Na+ 115 mmol/l, K+ 6,4 mmol/l, Cl- 84 mmol/l, pH 7,02, pCO2 3,3 kPa, pO2 9,6 kPa, HCO3- 6 mmol/l, BE -23 mmol/l, glukosa 77 mmol/l, ketolátky v moči, ostatní sérové a hematologické nálezy nesignifikantní •Transfer na ICU (ARO, JIP) Kasuistika - pokračování • • • • • •Podáno : 1 litr 0,9% NaCl, 1 amp. Ca Gluconicum •Metabolická acidosa s anion gap 31 - diabetická ketoacidosa •Současně relativní respirační acidosa •Zahájena infuse insulinu, pokračováno v hydrataci krystaloidy Kasuistika - pokračování 2 •Po 24 hodinách terapie - sérová glukosa 8,2 mmol/l, pH 7,24, pCO2 3,7 kPa, pO2 12,2 kPa, HCO3- 12 mmol/l, Na+ 135 mmol/l, K+ 2,2 mmol/l, Cl- 119 mmol/l •Klinicky trvající tachypnoe 35 dechů/min •V předchozím dnu aplikováno 11 litrů krystaloidů (z toho 8 l 0,9% NaCl) •Hyperchloremická acidosa po aplikaci “nefyziologického” krystaloidu •Těžká hypokalemie z nedostatečného hrazení draslíku Kasuistika - pokračování 3 •Pacientka následující den přeložena z ICU, následně však rozvoj febrilie a dechové nedostatečnosti • • • • • •Diagnostikována pravostranná bronchopneumonie, pro progresi respirační insuficience pacientka intubována a zahájena UPV Kasuistika - pokračování 4 •Odebrány vzorky sputa na kultivaci, zahájena empirická antibiotická terapie •Postupně prohlubování oběhové instability, nutnost podpory oběhu vasopresory, masivní tekutinová terapie krystaloidy a koloidy •Na+ 138 mmol/l, K+ 5,3 mmol/l, Cl- 110 mmol/l, pH 7,15, pCO2 6,8 kPa, pO2 8,9 kPa, HCO3- 14 mmol/l, BE - 12 mmol/l, laktát 8,2 mmol/l •Anion gap 19 •Laktátová metabolická acidosa při septickém šoku •Současně respirační acidosa při těžkém selhání plic charakteru ARDS Děkuji za pozornost !