Akutní jaterní selhání Akutní jaterní selhání •Mnohočetné funkce jater, centrální role v metabolismu •Akutní selhání – rozvoj do 6 měsíců od začátku příznaků •Koagulopatie a/nebo encefalopatie od nástupu ikteru •Do 7 dnů – fulminantní (hyperakutní) selhání jater •Od 7 do 28 dnů – akutní selhání jater •Od 4 do 12 týdnů – subakutní selhání jater • 2 AHF - etiologie •Virová hepatitis – A, B, C, D, E, HSV... •Polékové jat. selhání – paracetamol... •Toxiny – muchomůrka zelená... •Vaskulární příhody – Budd-Chiariho syndrom... •Těhotenské příhody – HELLP... •Ostatní – trauma, Wilsonova choroba... 3 AHF - terapie •Terapie základní příčiny selhání – virostatika, acetylcystein, penicilamin •Orgánová podpora – ventilace, vasopresory ± inotropika, eliminační metody, krevní deriváty •Encefalopatie – nevstřebatelná ATB (rifaximin), laktulosa, event. terapie nitrolební hypertenze 4 Acute on chronic liver failure •Kompenzovaná jaterní cirhóza •Interkurentní infekce nebo krvácení •Kritéria SIRS hůře aplikovatelná ! •Spont. bakteriální peritonitis, pneumonie, močové infekce... •Krvácení z jícnových varixů 5 Jaterní encefalopatie •Zvýšená hladina amoniaku 6 •36-letý pacient s anamnézou abúzu alkoholu, dlouhodobě sledován pro kompenzovanou jaterní cirhózu. Nyní volána záchranná služba pro poruchu vědomí, křeče pravostranných končetin a pravé strany obličeje. Podán Apaurin 15 mg i.v. , křečová aktivita neustupuje, proto sedován a intubován, zahájena umělá plicní ventilace a přivezen na OUP FN Brno. •Urea 2.6 mmol/l •Kreat. 49 umol/l •Na 133 mmol/l •K 3.8 mmol/l •Cl 105 mmol/l •Ca 1.92 mmol/l •P 0.96 mmol/l •Mg 0.48 mmol/l •Bi-celk. 90 umol/l •ALT 0.25 ukat/l •AST 0.71 ukat/l •GGT 1.09 ukat/l •ALP 0.73 ukat/l •CB 53.8 g/l • Albumin 21.6 g/l • Glukóza 5.9 mmol/l • Triglyceridy 0.9 g/l • CRP 37.3 mg/l • Prokalc. 0.4 ng/ml • Amoniak 88 umol/l • Laktát 1.6 mmol/l • B(a)pH 7.36 • B(a)pCO2 5 • B(a)pO2 16 • B(a)HCO3 20.8 • B(a)BD- -4 •Leukocyty 1.17 • Erytrocyty 2.16 • Hemoglobin 75.2 • Hematokrit 0.21 • Střední objem ERY 98.4 • Trombocyty 40.2 • Množství HGB v ERY 34.8 • Koncentr. HGB 354 • Šíře distribuce 16.6 • Střední objem tro 7.51 • • • • • Protrombin.čas INR 1.76 • Protrombin.čas s 22.1 • Protrombin.čas R 1.58 • Fibrinogen g/l 1.95 • aPTT -ratio 1.4 • aPTT s 46.2 •Zahájena detoxikace GIT, suplementace vitamínu K a thiaminu. Pacient oligurický, podán terlipresin s obnovením diurézy. •Pro podezření na spont. bakteriální peritonitidu empiricky nasazen cefotaxim. Vyšetření ascitu •Leukocyty - 10^9/l 0.7 •Erytrocyty - 10^12 0.01 •Hemoglobin g/l 0.93 •Trombocity 10^9/l 0.52 •Neutrofily % 80 •Lymfocyty % 32.5 •Monocyty % 12 •Eozinofily % 15.5 •Bazofily % 0 •Neutrofily x10 9 0.56 •Po 4 dnech postupně zlepšen, snížena ventilační podpora a zahájen weaning. V dalším průběhu zhoršení oxygenační poruchy při ventilátorové pneumonii. Po cílené antibiotické terapii zlepšena oxygenace, vysazena sedace, pacient nabývá dobrého kontaktu, po dalších 7 dnech odpojen a extubován. • Transplantace jater •King´s College kritéria • • • • • •Jako přemosťující terapie – detoxifikační systémy 13 Delirium •Syndrom s komplexní pateogenezí •Akutní dysfunkce CNS, charakterizovaná: –změna oproti původnímu stavu nebo fluktuace mentálního stavu –dezorganizované myšlení –kolísající pozornost, neschopnost soustředění –poruchy myšlení (paměti, jazyka, kognitivní deficit) nebo poruchy vnímání (halucinace, bludy) –často přidružené - narušení spánku, emoční změny •Hyperaktivní, hypoaktivní, smíšené •Vysoká incidence –20 - 50% neventilovaných –60 - 80% ventilovaných pacientů na ICU • Prevence deliria •Léčba vyvolávající příčiny •Časná mobilizace •Vyhnout se omezovacím prostředkům (kurtace) •Navození režimu den / noc •Časné poskytnutí vizuálních (a audiálních) pomůcek •Opakované vysvětlování, uklidnění •Eliminace hluku na ICU •Nepoužívat benzodiazepiny, minimalizovat opioidy • Jak diagnostikovat delirium ? •Screeningová vyšetření •Provádět nejlépe 2x/den (při výměně směn) •Vyškolené sestry •CAM-ICU (Confusion assessment method for an ICU) • 17 Co s delirantním pacientem ? •Metody nefarmakologické a farmakologické •Farmakologické prostředky: –primárně tlumení agitovanosti – sedativa (dexmedetomidin, haloperidol, diazepam u syndromu z odnětí ethanolu) •Nefarmakologické prostředky: –časná mobilizace –korekce dehydratace –kognitivní cvičení –opakovaná reorientace –eliminace hluku, v noci ticho a tma (ušní špunty) –brýle, sluchové pomůcky –co nejčasnější odstranění fyzických zábran (kurtů) –cílená analgetizace