Onkochirurgie J. Žaloudík V. Fait Klinika operační onkologie LF MU Masarykův onkologický ústav Onkochirurgie •Různé vymezení pojmu i oboru jak v různých zemích, čase i jednotlivci •Velmi obtížně lze onkochirurgii oddělit od jiných odvětví chirurgie •Prakticky v každém chirurgickém oboru se lze setkat s onkologickou problematikou a obráceně příslušné onkologické případy lze řešit jen s velmi dobrou znalostí příslušných oborů •Tedy neexistuje ani univerzální onkochirurgické pracoviště, ani univerzální onkochirurg, vždy se jedná o chirurgy, kteří se v rámci svého oboru věnují především onkologickým případům a tomu podřídili i část svého vzdělání •Onkochirurgie je tedy kromě jiného i jakýsi stav mysli, který nutí chirurga o pacientovi uvažovat i „nechirurgickým“ způsobem 11.4.2020 21:52 MOÚ Brno 2 Onkochirurgie •je specializací v rámci operační oborů •řeší operačními metodami nádorová onemocnění v kontextu celé onkologické diagnostiky a léčby, •má zásadní roli v kombinované léčbě solidních nádorů •( řeší časná stadia ve 100% radikálně, pokročilá stadia v 60-80%, •včetně výkonů paliativních, derivačních a odlehčovacích •Po atestaci v oboru chirurgie má vlastní nádstavbovou atestaci v operačních modulech abdominálním, mamokutánním a hrudním , •podobně jsou onkologické profilace zavedeny v gynekologii a urologii IMG_1322 IMG_1321 IMG_1324 IMG_1330 IMG_1497 zobrazovací diagnostika chirurgická onkologie laboratorní diagnostika interní onkologie radiační onkologie kód 51881 víceoborovéindikační týmy klinická onkologie je především víceoborová součinnost IMG_0163 Každé onkologické léčbě, včetně onkochirurgické, musí vždy předcházet důkladná diagnostika na úrovni možností doby !!! - pooperačně je pak významně upřesněna a kompletizována ! Diagnostika solidních nádorů má tři pilíře 3 v 1 Typing – verifikace nádoru v místě původu, včetně biopsie, lze-li Staging – stanovení předoperačního stadia T N M rozsah nádoru lokálně, lokoregionální metastázy (uzliny) a vzdálené metastázy v pravděpodobných lokalitách (plíce, játra, skelet) Grading – rozumí se tím nejen histologický stupeň dediferenciace, ale další podstatné vlastnosti nádoru, zejména přítomnost receptorů využitelných pro léčbu podle typu nádoru Staging •Jedním z rozhodujících prognostických faktorů u většiny onkologických onemocnění je stádium, u většiny nádorů reprezentované TNM klasifikací •Podstatně vyšší přesnost pooperačního stagingu je u mnoha diagnóz vyjádřena existencí pTNM klasifikace a její předností před klinickou TNM klasifikací „Onkohřiště“ v ČR – rámcové statistické údaje 97 diagnostických skupin podle Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN) Incidence ( výskyt nových případů zhoubných nádorů v roce) 90 000 z toho : 6000 „tekutých“ (hematologických) malignit, 500 dětských zhoubných nádorů Prevalence (celkový počet onkologických pacientů po léčbě a v léčbě) 560 000 Mortalita (počet zemřelých na nádorová onemocnění v roce) 30 000 Letalita (index mortalita/incidence, MI index ) - poměr zemřelých k diagnostikovaným na danou diagnózu v roce hodnoty jsou u různých diagnóz různé, promítá se zde účinnost léčby i časnost záchytu (příklady : zhoubné nádory plic 0,90, pankreatu 0,89, kolorekta 0,49, vaječníků 0,76,, ledvin 0,38, prsu 0,30, prostaty 0,26, varlat 0,14, maligní melanom 0,17 atd.) Místo onkochirurgie v kombinované léčbě solidních nádorů je zpravidla určováno klinickým stadiem onemocnění pouze operace = chirurgické odstranění nádoru (časná stadia) operace + pooperační (adjuvantní) chemo – radio-terapie předoperační (neoadjuvantní) chemo-radio-terapie + operace předoperační ch-r-terapie + operace + pooperační ch-r-terapie hlavní léčba chemo-radio-terapie (pokročilá stádia) + operace jako pomocná léčba Pozn : chemoterapií je zde míněna jakákoli systémová medikamentózní léčba cytostatiky, hormonoterapie, receptorově cílená (biologická) léčba nebo imunoterapie a jejich kombinace Tři náplně, fáze a cíle každé onkochirurgické operace 3v1 Odstranění nádoru Rekonstrukce operované oblasti Upřesňující diagnostika Žádný z těchto tří bodů není významnější než jiný ! Operační výkony na lymfatických uzlinách - místech regionálního metastazování epiteliálních zhoubných nádorů Diagnostická biopsie suspektní hmatné uzliny (punkční, otevřená) Navigovaná cílená biopsie spádové (strážní) sentinelové uzliny Kompletní disekce (exenterace) axily, ilioinguiny, krčního trigona Retroperitoneální lymfadenektomie (nádory varlat a vaječníků) Orgánově příslušná regionální lymfadenektomie (perigastrická, perikolická, ilická, mediastinální) Exstirpace suspektních juxtaregionálních uzlin (nadklíčkových, mesenterických, retroperitoneálních) Dissekce axilly 13 Technika sentinelové biopsie u melanomu SNB-O.jpg exnodeSNB mikrometaN exnodeSNB IMG_0158 IMG_0127 IMG_0142 IMG_0138 ultradetekce – mikrostaging Radionavigovaná onkochirurgie uzlin Magnetická detekce sentinelové uzliny Specifické přístupy a koncepty v onkochirurgii : vysvětlení pojmů Velmi úzká spolupráce s histopatologem, včetně peroperační diagnostiky Pánevní onkochirurgie (součinnost chirurga, urologa a gynekologa v jedné době) Onkoplastická chirurgie (součinnost onkochirurga a plastika v jedné době) Operace odložená až po jiné primární léčbě, neoadjuvantní, konzervativní Intraoperační intersticiální brachyterapie Regionální chemoterapie Cytoredukční operace a HIPEC u pokročilých nádorů Miniinvazivní a robotické operace časnějších stádií nádorů Kryochirurgie jako fyzikální destrukce nádorů kryocyklem Přímá spolupráce na vedení tkáňové banky a výzkumných odběrech z nádorů IMG_8109 Pánevní onkochirurgie součinnost chirurgie, urologie a gynekologie u nádorů pánve Round-bloc_1 Round_postup_3 Grisotti_B1 IMG_0152 Grisotti Round-block resections Parenchymal flaps Onkoplastická chirurgie P9080371 P9080372 P9080374 Větší rekonstrukční výkony krytí defektu hrudní stěny síťkou a rotačním lalokem P7220282 P7220288 P7220292 P7220295 zpevnění defektu stěny síťkou Radikální a rekonstrukční operace Intersticiální postresekční brachyradioterapie vyšší dávka v lůžku nádoru, redukce výskytu lokálních recidiv P5240150 synovSTS angioSTS Regionální intraarteriální chemoterapie G3 Izolovaná hypertermická perfuze perfuze.jpg 23 Izolovaná hypertermická perfuze C:\Users\umbertocarletti\Desktop\Foto\ILP IOV\DSC_0258.JPG Mezioborová spolupráce – správné načasování •Adjuvantní systémová léčba •„Klasická“ - po radikální chirurgickém odstranění •Neodjuvantní– před radikálním chirurgickým odstraněním •Radioterapie •Předoperační •Pooperační •Perioperační Úloha mezioborových komisí A) TRUS rekta před léčbou: lokálně pokročilý karcinom rekta s patologickou regionální lymfatickou uzlinou B) TRUS rekta po neoadjuvantní chemoreadioterapii : regrese patologické uzliny, patrná uzlina normální echostruktury operace až po neoadjuvanci kompletní sestava roboticky odstraněná prostata s nádorem C:\Users\sefr\Desktop\ROBOT\FOTO\1. prostata 23 05 18\robot foto sál.JPG Robotika v onkochirurgii Výkony hrazené ZP : Robotická radikální prostatektomie Robotická resekce ledviny Robotická resekce rekta Robotická hysterektomie Robotická lymfadenektomie ilická či retroperitoneální Tkáňová banka a prediktivní onkologie on-line spolupráce s patology B-resekát C-přikrajování D-Dewarky F-box H-datacentrum odberMTT MTTplate Hodnocení výsledků onkochirurgické léčby 1)Subjektivní spokojenost pacienta - s důsledky operace, s funkčním výsledkem, s kosmetickým výsledkem 2) 2)Objektivní parametry a) pooperační komplikace b) výskyt lokálních recidiv nádoru c) interval do progrese (PFS – progression-free survival) d) celková doba přežití (OS – overal survival ) – vždy podle klinických stádií - srovnání vůči průměru ve státě, regionu, referečním hodnotám ze zahraničí - srovnání s vlastními výsledky v časovém vývoji příklad : výsledky MOÚ pro nejčastější diagnózy www.mou.cz parametry c) a d) vždy v kontextu s ostatními modalitami kombinované léčby ! 3) Ekonomické parametry náklady versus přínos ( vzhledem k jednotlivci hodnocení obtížné, neužíváno, lze hodnotit různost nákladů vůči statistickému výsledku pro a)-d) v souboru Příklady analýz přežití ( MOÚ ) : Karcinom rekta st. III srovnání 10-letého přežití MOÚ a ČR MOÚ průměr ČR Karcinom rekta st. III srovnání výsledků v čase 2000-2004 2005-2009 2010-2014 Diagnostic criteria derived from surgeon and pathologist : No – Nodes T – Tumor : T cathegory/ histological Typing/ Re – Resection margins (as estimated by histopathologist) St - postoperative Stage, pT pN pM InG – Investigation on Grade (and also target molecules,receptors) Performance of surgical department Sur – Survival rates ( general, in particular hospital or team, if available ) GEO – Guaranteed Estimation by Oncologists ( multidisciplinary team) Ns – Numbers of treated cases by team (volume effect) No/T Re/St/InG Sur/GEO/Ns (J.Zaloudik, 2009) 8 parameters for surgical oncology, for patient information & decision making Praktická mnemotechnická pomůcka pro užití v profesním i osobním životě NA CO SE PTÁT, oč se zajímat, mám-li nádor sám, moji bližní a moji pacienti ? Čtyři úrovně preventivního myšlení v boji se zhoubnými nádory i jako východiska pro účinnou onkochirurgickou intervenci primární prevence : „aby nádor vůbec nevznikl“ (odstraňování prekanceroz, očkování – HBV, HPV) sekundární prevence : „když už nádor vznikne, aby byl zachycen včas a vyléčitelný chirurgickým odstraněním s nízkým rizikem návratu onemocnění “ (časný záchyt, screeningové programy, systematické preventivní prohlídky) terciární prevence : „když už nebylo nádorové onemocnění zachyceno a léčeno včas a vrací se, aby byla zachycena včas recidiva a stále ještě léčitelná „ (důsledná poléčebná dispenzarizace, operační léčba metachronních metastáz ) kvartérní prevence : „ když už není nádorové onemocnění vyléčitelné, aby se předešlo komplikacím a zbytečnému utrpení, tělesnému, psychickému a sociálnímu“ (derivační a odlehčující výkony, nutriční péče, léčba bolesti, sociální péče ) IMG_1330 IMG_1322 IMG_1321 vize pro budoucnost : časný záchyt a snazší, levnější a spolehlivější léčba diagnostická & chirurgická onkologie histopatologie & laboratorní medicína zobrazovací a endoskopická diagnostika aliance pro ideálně efektivní svět chirurgická onkologie Užitečné webové zdroje www.svod.cz údaje Národního onkologického registru pro veřejnost od 1977 www.nccn.org mezinárodní klinické doporučené postupy (guidelines) www.onconet.cz informace o sítí onkologické péče v ČR www.linkos.cz stránky České onkologické společnosti ČLS JEP www.mou.cz stránky Masarykova onkologického ústavu www.prevencenadoru.cz stránky MOÚ k preventivní onkologii www.mamo.cz vše o programu mamografického skríningu www.kolorektum.cz vše o programu kolorektálního screeningu www.cervix.cz vše o programu cervikálního screeningu Sarkom 014 Ve ?