Klostridiová kolitida MUDr. Lenka Vojtilová, Ph.D. Klinika infekčních chorob FNB Lékařská fakulta MU Clostridioides difficile •grampozitivní sporulující anaerobní tyčka •2 formy: vegetativní a klidová (spory) •výskyt - komenzál střeva zvířat a lidí •netoxigenní / toxigenní kmeny • • Clostridium difficile under microscope Názvosloví •postantibiotický průjem – pouze v 1/3 •pseudomembranózní kolitida •klostridiová kolitida • •Clostridium difficile infection (CDI) •Clostridium difficile associated diarrhoe (CDAD) • Význam CDI •onemocnění známé od 70.let 20.století •epidemie až od roku 2000 •nejčastější příčina nozokomiálních průjmů u dospělých •prodloužení hospitalizace a finanční zátěž pro zdravotnictví •rekurentní průběh u 25-30% adekvátně léčených pacientů Počet hlášených případů CDI v ČR z Epidat 2007-2016 • Patogeneze •C. difficile – běžný komenzál střevní sliznice lidí (3-4% u dospělých, včetně toxigenních kmenů) •kolonizace - novorozenci 37%, do 6 měs. 30%, do 1 roku 14% •neinvazivní – nezpůsobuje bakteriemii! •produkce toxinů A, B, binární toxin •epidemické ribotypy (v ČR 001, 176, 078, pouze ojediněle 027) •rezistentní na antibiotika a běžné dezinfekce •spory přežívající v nemocničním prostředí až 9-12 měsíců • • • C. difficile – klinický obraz •ID variabilní, trvání variabilní, relapsy •bez horečky •bez zvracení •stolice četné, malé množství, hlenové, jen jako inkontinence stolice •nespecifické bolesti břicha a meteorismus •komplikace – toxické megakolon, paralytický ileus, smrtnost až 80% Pseudomembranózní kolitida – sekční nález kolon sigmoideum • Rizikové faktory •věk pacienta nad 65 let •poruchy celkové a střevní slizniční imunity (při nespecifických střevních zánětech, onkologických onemocněních, malnutrici..) •stavy spojené se sníženou peristaltikou střeva (po operacích, polékově) •celková imobilita pacienta •snížená acidita žaludku (PPI) •hospitalizace (kolonizace 20 až 50%) Spouštěč infekce C. difficile •střevní dysmikrobie po předchozím užívání antibiotik •až 3 měsíce po užívání, někdy již po podání pouze jedné dávky •Rizikové skupiny antibiotik •potencované aminopeniciliny •cefalosporiny •fluorochinolony (i moxifloxacin) •linkosamidy (klindamycin) • • Diagnostika •indikace k odběru stolice na vyš. CDI: • pouze u symptomatických pacientů s průjmem!!! •NE po léčbě CDI (žádné kontrolní odběry) •NE u asymptomatických kontaktů •NE u ošetřujícího personálu •ne u dětí do 2 let věku • •nakažlivost pacienta s CDI je vázána na existenci průjmů – o době trvání izolace rozhoduje klinický obraz! • Diagnostika •dvojstupňová, rychlotesty •antigen GDH + toxin A/B (EIA) •antigen GDH + PCR gen pro tvorbu toxinu •kultivace •k následné ribotypizaci •k ověření citlivosti • •vždy u pacienta vyšetřit i kultivaci na OSP Diagnostické schéma • EIA vyšetření GDH a toxinů A/B ze stolice Pozitivní test/y Terapie CDI •vankomycin – standard terapie, vždy p.o./enterálně •metronidazol – u těžké kolitidy, i.v. v kombinaci s VAN •fidaxomicin – nižší procento recidiv •tigecyklin – u těžké kolitidy, není studie • •fekální bakterioterapie (FBT) - vhodné podávat již po první rekurenci •kolektomie u toxického megakolon (vysoká mortalita) •probiotika (Saccharomyces boulardii) – sek. prevence •izolační bariérový režim • Doporučený postup terapie CDI •1. epizoda •lehká a středně těžká: •VAN 125mg 4xd 10 dnů •FDX 200mg 2xd 10 dnů (u imunosuprimovaných pacientů lék 1. volby) •MET 3xd 500mg 10 dnů (pouze při nedostupnosti jiné léčby ) •těžká (Leu 15 tis, krea nárůst na 1,5 násobek) •VAN 125mg 4xd 10 dnů + MET 500mg 3xd i.v. •FDX 200mg 2xd 10 dnů •fulminantní (hypotenze, šok, ileus, megakolon) •VAN 500mg 4xd p.o., do NGS nebo klyzmatem + MET 500mg 3xd i.v. • Doporučený postup terapie CDI - rekurence •1. rekurence •VAN 125mg 4xd 10 dnů (pokud byl podáván metronidazol na léčbu 1. epizody), následně FBT •FDX 200mg 2xd 10 dnů •pulzní režim VAN (nemá přesvědčivé výsledky z dlouhodobého hlediska výskytu rekurence) • •další rekurence •opakovat ATB terapii a následnou FBT (zkusit jiného dárce?) • • • Recidivy CDI •relaps / reinfekce •recidivy u 25-30% adekvátně léčených pacientů • • ObrCDI Fekální bakterioterapie (FBT) Fecal microbiota transplant (FMT) •stolice je z 95% hmotnosti tvořena bakteriemi •indikace FBT pouze na rekurentní CDI (další indikace jsou v klinických studiích) •nenáročný zákrok pro pacienta i lékaře •cesta podání – NJS, koloskopicky, klyzma •bezpečná i u imunokompromitovaných a kriticky nemocných pacientů (Cammarota et al, GUT 2017) •NÚ - průjem, křeče, bolesti břicha, zácpa, horečka •vzácně - G- sepse, perforace, aspirační pneumonie Historie terapeutického využití stolice •začátek letopočtu, tradiční čínská medicína – na otravu jídlem, těžký průjem •2. světová válka – němečtí vojáci jedli velbloudí trus po vzoru beduínů •1958, Ben Eisman – léčba 4 pacientů s pseudomembranosní kolitidou •1983, Schwan a spol. – léčba CDI •od roku 2000 rostoucí evidence kazuistik i kontrolované studie použití FMT (Faecal microbiota transplantation) v léčbě CDI •2009, Polák – první FMT v ČR na KICH Definice a účinek FMT •definice FMT – podání minimálně upraveného mikrobiomu stolice zdravého dárce do trávícího traktu příjemce s cílem upravit a normalizovat složení a funkci jeho střevního mikrobiomu • •účinek FMT: •zvyšuje mikrobiální diverzitu •snižuje možnost kolonizace střeva invazivními patogeny •„zdravé“ bakterie zvyšují integritu epitelu, snižují permeabilitu střevní stěny pro patogeny •snižuje lokální a systémovou zánětlivou reakci •ovlivňuje metabolizmus žlučových kyselin • • Výběr a vyšetření dárce •příbuzenský dárce / dobrovolník •nesmí mít anamnézu •onemocnění GIT související se změnou mikrobiomu •užívání ATB poslední 3 měsíce •rizikové chování (užívání drog, tetování, rizik. pohlavní styk, cestování) •maligního, imunologického, neurologického, metabolického onemocnění •vyšetření dárce •FW, KO + diff, gluk, urea, krea, bili, ALT, AST, GGT, ALP, alb, CRP •serol. hep A, B, C, E, HIV, lues •stolice – kultivace OSP, Ag a toxin CDI, parazity, okultní krvácení • Příprava stolice k FMT a způsob aplikace •stolici aplikovat do 6 hodin po odběru nebo rozmrazení •100g stolice + 1/1 FR 200 ml (při mrazení glycerol koncentrace 10%) •homogenizace, filtrace • •aplikace •horní cesta – gastroskopicky do jejuna, NJ sondou, (ingesce kapslí) •dolní cesta – koloskopicky, retenčním klzymatem n Nežádoucí účinky FMT •obecně pacienty velmi dobře tolerovaná •dosud se jeví bezpečná i u imunokompromitovaných pacientů • •časté NÚ: •- průjmy 1-2 dny, meteorismus •méně časté: -zvracení, subfebrilie -SIBO (small intestine bacterial overgrowth): meteorismus, nausea, nechutenství •vzácné: •- aspirační bronchopneumonie, perforace střeva Indikace FMT •schválené •rekurentní CDI •s důkazy EBM, zatím neschválené •onemocnění GIT – ulcerosní kolitida, syndrom dráždivého tračníku •nové možnosti, bez důkazů EBM •metabolický syndrom •onemocnění GIT – jaterní encefalopatie, NASH •neuropsychiatrické onem. – RS, myoklonická dystonie, autizmus •hematologické onem. - imunitní trombocytopenická purpura, akutní GvHD •sepse •eradikace rezistentních bakterií C. difficile - surveillance •hlášení nozokomiální infekce •izolační bariérový režim typ C •vstup v plášti s rukavicemi •zvlášť pomůcky pro ošetřování pacienta •dokumentace mimo pokoj •při transportu na vyšetření •samostatná sanitka, personál v pláštích •informovat oddělení, kam pacienta transferujeme •následná dezinfekce místa, kde se pacient zdržovat •ukončení izolace • • Děkuji za pozornost