Retroperitoneum klinická anatomie Poláčková M., Bartušek D. Radiologická klinika Fakultní nemocnice Brno-Bohunice a Lékařská fakulta Masarykovy univerzity Brno znak110_mu-2 logo Anatomie dutiny břišní • Anatomicky lze dutinu břišní rozdělit na: • •peritoneální dutinu •extraperitoneální prostor - z něhož největší • je prostor retroperitoneální retroperitoneum • •Retroperitoneum je štěrbinovitý prostor za peritoneální dutinou – mezi zadní břišní stěnou a parietálním peritoneem • •Perirenální prostor (obsahuje ledviny a nadledviny) •Přední pararenální prostor (slinivka břišní, část dvanáctníku, vzestupný a sestupný tračník) •Zadní pararenální prostor • •Orgány sekundárně v retroperitoneu – větší část duodena, caecum, colon ascendens a descen, pankreas – vlivem rotací během vývoje a srůstem jejich mesenterií s nástěnným peritoneem index traumatic-retroperitoneal-hematoma-5-638 Retroperitoneal spaces PR, perirenal space; RF, renal fascia (Gerota's); P, peritoneum; APRS, anterior pararenal space; PPRS, posterior pararenal space; TLF, thoracolumbar fascia; TF, transversalis fascia; M, muscles. 2. Perirenální prostor • -prostor mezi přední a zadní renální fascií - •Přední renální fascie – Gerotova •Zadní renální fascie – Zuckerkandl • •- Obsahuje •aorta a v.cava inf., mízní cévy a uzliny, nadledviny, ledviny a vývodné cesty močové, nervové kmeny a pleteně. • 1. index Ledviny • •ve výši Th12 - L2,3 • •Pravá ledvina kaudálněji uložená cca o polovinu obratle • •Za ledviny se vsouvá pleurální recessus costodiaphragmasticus - dosahuje až do úrovně 12. žebra (nebezpečí pneumothoraxu) • •Rovnoběžně s 12.žebrem probíhají za ledvinou nn.subcostalis, iliohypogastricus et ilioinguinalis (patol.procesy ledviny mohou tyto nervy dráždit) Picture4 4. Facies anterior et posterior, margo medialis et lateralis Hilus – a.renalis, plexus renalis, v. renalis, mízní cévy a vývodné cesty močové Picture3 tepny • •2/3 populace má oboustranně • jedinou renální tepnu, • která odstupuje ve výši L1 až L2. •Pravá a.renalis odstupuje více vpředu, leží za DDŽ i LŽ. •Levá spíše laterálně či dorzolaterálně, leží za LŽ. •1/3 pacientů má vícečetné zásobení jedné ledviny. •Aberantní tepny – častěji spojené s anomáliemi • ledvin, mohou odstupovat z aorty, ilických tepen, ale také dolní hrudní aorty či AMS. •Akcesorní tepny – odstupují v okolí hlavních renálních tepen a vstupují hilem ledviny. • 0012 3. Renální žíly •Uvnitř ledviny probíhají tepny společně se žilami. •Pravá ledvinná žíla má přímý průběh •Levá probíhá před aortou a za horní mezenterickou tepnou. • •Četnost variant přibližně shodná s četností tepennných změn, jejich existence však není v přímé závislosti. • •Vpravo 2 – 4 renální žíly u přibližně 15% jedinců •Vlevo - většinou jediná renální žíla přehled2 F:\obrazky\CTAG aorty,,,_2468025\74181669.jpg Obaly ledviny •Těsně na ledvinu naléhá capsula fibrosa •Spolu s nadledvinou je obklopena tukovým polštáře, který je uzavřen ve vazivovém pouzdru fascia renalis –Gerotova fascie •Fascia renalis má dva listy – přední a zadní •Oba listy fascia renalis se spojují kraniálně a laterálně. Zadní list se připojuje k bederní páteři a oba přední listy se kladou před aortu a v. cava inf a spojují se. Kaudálně je fasciální prostor otevřený a tukový polštář přechází do retroper. vaziva •Mezi zadní list a fascii zadní stěny břišní se vsouvá vrstva tukové tkáně – corpus adiposum pararenale patologie •Ren migrans •Dystopie ledviny •Ageneze •Odchylky tvarové – podkovovitá, esovitá, zdvojená, koláčovitá •Dilatace dutého systému •Cysty •Nádory •litiáza F:\obrazky\bricho nativ+k_l_ i_v_,bricho -k_l_ per os rectum,,_2228830\66539621.jpg F:\obrazky\polytrauma s k_l_ nad 80 minut,,,_2255711\67383356.jpg F:\obrazky\polytrauma s k_l_ nad 80 minut,,,_2255711\67383360.jpg F:\obrazky\polytrauma s k_l_ nad 80 minut,,,_2255711\67383365.jpg Gros Zdenek_(Monday-30-2010_18-41-06-9843_1) uretery •Párová trubice dlouhá 25-35cm •průměr 3-6mm •hilus ledviny – podél m. psoas major – před vasa iliaca communia –spodina moč. měchýře •Tři zúžení v průběhu – odstup z ledvinné pánvičky, křížení s vasa iliaca, vstup do moč. měchýře •Sliznice - přechodní epitel, svalová vrstva – vnitřní podélná a zevní cirkulární, adventicie patologie •Částečně Zdvojený – ureter fissus •Úplně zdvojený – ureter duplex •Dilatace •Tumor •litiáza Dilatovaný ureter a dutý systém ledviny – tumor v ústí do moč. měchýře Ureter fissus, ren duplex nadledviny webfigure2 • párová endokrinní žláza, velikosti přibližně 5 cm, výšky asi 3 cm, • složená z kůry ( 70 % objemu celé žlázy, produkující kortikosteroidy –glukokortikoidy a mineralokortikoidy, v kůře nadledvin vzniká i menší množství pohlavních hormonů) a dřeně (A-buňky produkují adrenalin, N-buňky produkují noradrenalin) • 6. • •Žláza je uložena ve vazivovém obalu (capsula fibrosa), který pevně nasedá k orgánovému povrchu. Z tohoto obalu směřují dovnitř žlázy septa, obsahující slabé tepny. •Tepenné zásobení - většinou 3 tepny. A. suprarenalis sup. (větev a. phrenica inf.), a. suprarenalis media, přímá větev z aorta abdominalis a a. suprarenalis inf., větev a. renalis. •Žíly se spojují do v. suprarenalis, která vystupuje z hilu na ventrolaterální straně, vpravo ústí do VCI a vlevo do v. renalis. • F:\obrazky\bricho a panev nativ+k_l_ i_v_,bricho a panev k_l_per os,,_2137958\63933438.jpg Nejčastější patologie -adenom •1. Nepárové viscerální –Tr.coeliacus –A.mesenterica sup. –A.mesenterica inferior •2. Párové viscerální –Aa.suprarenales mediae –Aa.renales –Aa.testiculares (ovaricae) •3. Párové parietální větve –Aa.phreanicae inf. –Aa.lumbales Břišní aorta Tr.coeliacus 22359412 •Zákl. větve –A.gastrica sinistra –A.hepatica communis (dále A.hep.propria a A.gastroduodenalis) –A.lienalis •!! Vysoká variabilita odstupů a větvení tr. coeliacus a A. mesenterica sup. !! 001 Black-Figure-4 7. Přední pararenální prostor Ohraničení: vpředu peritoneum, vzadu přední renální fascie Obsahuje: - duodenum - pankreas, - colon ascendens a descendens slide0089_image005 • Dlouhý 25 -30cm, tvar podkovy • Sekundárně přirostlý k zadní stěně peritoneální dutiny – retroperitoneální poloha • je prakticky nepohyblivý •Dělí se na • pars superior - bulbus duodeni (L1) – tato část leží intraperitoneálně. • pars descendens duodeni je dlouhá asi 10 cm, sestupuje podél páteře (L1-3) a v. cava inferior, klade se před hilus pravé ledviny. •ductus choledochus společně s ductus pancreaticus major ústí na papilla duodeni major (Vateri) - asi 10 cm za pylorem na konci řasy plica longitudinalis duodeni. Asi 3 cm pod ní je papilla duodeni minor (Santorini), na níž vyúsťuje ductus pancreaticus accesorius. •Pars horizontalis – leží před tělem L3, dlouhý 8cm, pod pankreatem, před pravým ureterem, musculus psoas major, vasa testicularia (ovarica), vena cava inferior, aortou a odstupem a. mesenterica superior. •Pars ascendens – vystupuje před aortu, levý m. psoas major, levá vasa testicularia (ovarica) na úroveň L2, kde ostrým obratem dopředu - flexura duodenojejunalis - přechází do jejuna Duodenum 002 F:\obrazky\bricho a panev nativ+k_l_ i_v_,bricho a panev k_l_per os,,_2137958\63933447.jpg F:\obrazky\bricho a panev nativ+k_l_ i_v_,bricho a panev k_l_per os,,_2137958\63933449.jpg Pankreas - Hlava (caput pancreatis) - v duodenálním okně, vpravo od VMS a ventrálně od VCI. Proc.uncinatus – výběžek pankreatu zasahující mezi VMS a AMS -Tělo (corpus pancreatis): Užší část pankreatu, která spojuje hlavu s ocasem, a dosahuje až k levé ledvině. - Ocas (cauda pancreatis): Zúžený výběžek těla pankreatu (na jeho levé straně) směřující ke slezině. •Tepny: a.lienalis, aa. pancreaticoduodenales •Žíly: v. lienalis, v. mesenterica superior, v. portae •Mízní cévy: nodi lymphatici hepatici, coeliaci a pancreaticolienales •Nervy: z plexus coeliacus Normální rozměry pankreatu v CT obraze: Hlava 30mm, tělo 25mm, ocas 15-30mm Pankreas –přední pararenální prostor, vpředu za žaludkem a malou předstěrou, nad colon transversum. Retrorenal extension of pancreatitis fluid. A, CT scan shows fluid (F) in left anterior pararenal space extending posterior to kidney, producing characteristic wedge-shaped appearance. B, Diagram shows fluid (hatched area) dissecting layers of posterior renal fascia. Arrow indicates direction of fluid collection in APS. APS, anterior pararenal space; C, descending colon; LCF, lateroconal fascia; PRF, two layers of posterior renal fascia 2. F:\obrazky\kolekce\74206722.jpg •Abscess in anterior pararenal space. CT scan shows fluid and gas bubbles (A) between duodenum, liver, and right kidney. Anterior renal fascia (arrows) forms posterior border of abscess. Intraperitoneal ascites surround liver. (From Korobkin M, Silverman PM, Quint LE, Francis IR. CT of the extraperitoneal space: normal anatomy and fluid collections. AJR 1992;159:933-941; with permission.) • 2. F:\obrazky\bricho a panev nativ+k_l_ i_v_,,,_2387014\71752086.jpg Retroperitoneální hematom při antikoagulační th F:\obrazky\hematom v retro-antikoagul.th -chri\71751750.jpg Zadní pararenální prostor •mezi zadní renální fascií a transversální fascií přecházející v psoatickou fascii •obsahuje tuk slide0092_image009 Take home message • • •Perirenální prostor (obsahuje ledviny a nadledviny) • •Přední pararenální prostor (slinivka břišní, část dvanáctníku, vzestupný a sestupný tračník) • •Zadní pararenální prostor • •1. http://xray.stanford.edu/MS/Powerpoint/Spaces_files/frame.html •2. http://web.uni-plovdiv.bg/stu1104541018/docs/res/skandalakis'%20surgical%20anatomy%20-%202004/Chapt er%2011_%20Retroperitoneum.htm • •3.Atlas topografické anatomie Platzer 1996 •4. http://radiograferatrosumbar.blogspot.cz/2011/05/uropoetic-system.html •5. http://www.wikiskripta.eu/index.php/Nadledviny •6. http://www.lookfordiagnosis.com/mesh_info.php?term=Adrenal+Cortex+Diseases&lang=1 •7. http://imgarcade.com/1/celiac-artery-branches/ •8. http://61.7.235.246/page/apichat/digestive/page/duodenum.html •http://www.slideshare.net/alshomimi/retroperitoneal-collections •http://www.slideshare.net/sunny_8162/traumatic-retroperitoneal-hematoma?related=2 •http://posterng.netkey.at/esr/viewing/index.php?module=viewing_poster&task=viewsection&ti=360140 • •