Propedeutika v diabetologii Eva Papežová, Jana Hartlová Diabetologické centrum Interní gastroenterologická klinika FN Brno a LF MU jaro 2020 Interní gastroenterologická klinika FN Brno a LF MU2 Diabetes mellitus (DM) ̶ metabolické onemocnění charakterizované hyperglykémií ̶ DM 1. typu – vyznačuje se různě rychle probíhajícím zánikem beta-buněk pankreatu vedoucím k absolutnímu nedostatku inzulinu (autoimunitní nebo idiopatický), včetně LADA ̶ DM 2. typu – heterogenní skupina onemocnění s progredujícím relativním nedostatkem inzulinu v organizmu (podíl poruchy sekrece inzulinu a určitého stupně inzulinové rezistence) ̶ další typy DM – MODY (autosomálně dominantně dědičný monogenní DM), DM při chronickém onemocnění pankreatu, při imunosupresi, při endokrinopatiích a další ̶ gestační DM (typicky dochází k vzestup inzulinové rezistence ve 2. polovině gravidity) ̶ prediabetes – předstupeň DM, jedná se o vyšší glykémii nalačno (Impaired Fasting Glucose - IFG) nebo o porušenou glukózovou toleranci (Impaired Glucose Tolerance - IGT), ev. kombinaci obojího 3 Anamnéza a klinické vyšetření ̶ příznaky hyperglykémie: ̶ žízeň, polydipsie, polyurie, nykturie, dehydratace, rozmazané vidění, podrážděnost, únava, spavost až letargie, hubnutí ̶ při závažném rozvratu vnitřního prostředí u DM 1. typu vzniká tzv. diabetická ketoacidóza – únava, nechutenství, zvracení, bolest břicha, bolest hlavy, zápach acetonu z dechu, později hluboké, rychlé (tzv. Kusmaulovo) dýchání ̶ příznaky hypoglykémie (pod 3,9 mmol/l): ̶ adrenergní (třes, pocení, tachykardie) a z nedostatku glukózy v CNS (poruchy kognice, zmatenost, nevolnost, agresivita, křeče, poruchy vědomí až kóma) ̶ na počátku onemocnění DM 2. typu je jedinec často asymptomatický ̶ anamnesticky pátráme po výše uvedených příznacích hyperglykémie, častých urogenitálních infekcích, výskytu DM v RA, gestačního DM v OA, autoimunitních onemocněních (onemocnění štítné žlázy, celiakie), dyslipidémii, hypertenzi, kardiovaskulárních onemocněních (rizikových faktorech aterosklerózy) ̶ v klinickém vyšetření se u pacientů s DM kromě standardního fyzikálního vyšetření zaměříme na vyšetření dolních končetin (trofické změny, detekce pulzací, defekty), nezapomeneme zhodnotit výšku, hmotnost, BMI, obvod pasu (v cm), krevní tlak, tepovou frekvenci Interní gastroenterologická klinika FN Brno a LF MU 4 Laboratorní vyšetření Glykémie (koncentrace glukózy v krvi) ̶ stanovení ze žilní krve (v laboratoří), ev. z krve kapilární (glukometrem) ̶ odběr lačné glykémie se provádí po min. 8-hodinovém lačnění přes noc Glykovaný hemoglobin (HbA1c) ̶ produkt neenzymové reakce mezi hemoglobinem a glukózou v krvi ̶ sledování dlouhodobé kompenzace DM - obrazem průměrné glykémie v posledních 4-8 týdnech ̶ hodnoty jsou ovlivněny při anémii, hemoglobinopatiích ̶ u pacientů s DM je hodnota < 45 mmol/mol považována za vynikající kompenzaci, hodnoty < 53 mmol/mol za přijatelnou kompenzaci DM C-peptid (spojovací můstek řetězců inzulinu v prekurzoru inzulinu - proinzulinu) ̶ umožňuje hodnotit vlastní sekreci inzulinu - vylučován v ekvimolárním množství k endogennímu inzulinu, není ale tak rychle metabolizován ̶ vyšetřuje se při rozhodování o vhodnosti terapie inzulinem u DM 2. typu Interní gastroenterologická klinika FN Brno a LF MU Lačná glykemie Interpretace < 5,6 mmol/l Vyloučení DM 5,6 – 6,9 mmol/l Zvýšená koncentrace glukózy nalačno (IFG) ≥ 7,0 mmol/l DM 5 Laboratorní vyšetření Vyšetření moči u DM ̶ glukóza v moči - glukosurie svědčí obvykle pro dekompenzaci DM (CAVE: užívání antidiabetik způsobujících glukosurii - inhibitory SGLT2) ̶ ketolátky v moči – ketonurie se vyskytuje u diabetické ketoacidózy, doporučuje se vyšetřovat při hyperglykémii a při klinických symptomech diabetické ketoacidózy ̶ albumin v moči – albuminurie – patologicky zvýšená exkrece albuminu močí ukazuje na postižení ledvin při DM (sleduje se především poměr koncentrace albuminu a kreatininu – ACR v ranním vzorku moči, normální albuminurie je obvykle definovaná hodnotou ACR do 3 mg/mmol kreatininu), hodnoty přesahující horní hranice rozhodovacích mezí pro albuminurii jsou označovány jako proteinurie Autoprotilátky (anti-ICA, anti-GAD, anti-IA-2A, anit-IAA, anti-ZnT8) ̶ vhodné při podezření na autoimunitní původ DM Molekulárně genetické vyšetření (PCR) ̶ průkaz a klasifikace monogenních typů diabetu - např. MODY diabetes Interní gastroenterologická klinika FN Brno a LF MU 6 Speciální vyšetření v diabetologii Orální glukózový toleranční test (oGTT) ̶ provedení testu: po nočním 10-14 hodinovém lačnění vypije testovaná osoba během 3-5 minut roztok se 75 g glukózy, stanovuje se glukóza ze žilní krve nalačno před zátěží a 2 hodiny po zátěži ̶ provádíme nejčastěji k potvrzení diagnózy DM v případě, že lačná glykémie je 5,6 – 6,9 mmol/l a dále při diagnostice gestačního DM Interní gastroenterologická klinika FN Brno a LF MU Glukóza po 2 hod Interpretace < 7,8 mmol/l Vyloučení DM 7,8 – 11,0 mmol/l Porušena glukózová tolerance (IGT) ≥ 11,1 mmol/l DM Diagnóza DM - 3 různé způsoby: Glykémie nalačno ≥ 7 mmol/l Glykémie ve 120. minutě oGTT ≥ 11,1 mmol/l Náhodná glykémie ≥ 11,1 mmol/l společně s klasickými klinickými příznaky DM Self-monitoring glykémií u pacientů s DM ̶ pacienti provádí doma samostatnou kontrolu hladiny krevního cukru pomocí glukometru ̶ rozlišujeme malý glykemický profil (glykémie před hlavními jídly a večer před spaním) a velký glykemický profil (glykémie před hlavními jídly a 1,5-2 hod. po jídlech, večer před spaním a obvykle i v noci) ̶ dostupné jsou i podkožní senzory ke kontinuální monitoraci glykemické křivky v intersticiální tekutině – hodnoty se odečítají pomocí čtečky nebo přes mobilní telefon, některé senzory mají i možnost upozornění na příliš nízkou/vysokou glykémii ©RaimondSpekking/CCBY-SA4.0(via WikimediaCommons) ©David-i98/David-i98/CCBY-SA(via WikimediaCommons) ©Sjö/CCBY-SA(viaWikimediaCommons) 7 Interní gastroenterologická klinika FN Brno a LF MU Interní gastroenterologická klinika FN Brno a LF MU8 Terapeutické možnosti v diabetologii ̶ cílem léčby je normalizace glykémií (udržet glykémii v optimálním rozmezí bez velkého kolísání glykémií a s minimalizací výskytu hypoglykémií) ̶ nefarmakologická léčba: omezení příjmu sacharidů, preference potravin s nižším glykemickým indexem, fyzická aktivita, platí u DM 1. i 2. typu ̶ DM 1. typu – nezbytná léčba inzulinem ̶ DM 2. typu – zpočátku obvykle léčba perorálními antidiabetiky, neinzulínovými injekčními antidiabetiky (GLP-1 RA), s progresí onemocnění může být nutnost inzulinoterapie ̶ u pacientů s DM 1. typu je nezbytná intenzifikovaná inzulinová terapie (bazální inzulin 1x denně večer a krátkodobě působící inzulin 3x denně před hlavními jídly) či podávání inzulinu pomocí inzulinové pumpy ̶ u pacientů s DM 2. typu je možno využívat i jednodušší inzulinové režimy, většinou v kombinaci s perorálními antidiabetiky (např. pouze bazální inzulin 1x denně, premixované inzulíny 2x denně ráno a večer) © Wikimedia Commons © Ash / Wikimedia Commons 9 Léčba inzulínem Způsoby podávání inzulínu ̶ subkutánně pomocí injekční stříkačky – inzulinky, inzulinových per (jednorázových předplněných nebo starších typů per s výměnnými zásobníky) nebo inzulínové pumpy (kontinuální subkutánní podávání inzulinu u pacientů s DM 1. typu) ̶ v akutních stavech za hospitalizace je možné i intravenózní podání kontinuálním dávkovačem Interní gastroenterologická klinika FN Brno a LF MU Typy inzulínu v závislosti na délce působení ̶ Krátkodobě působící – používají se jako bolusy před jídly ̶ Dlouhodobě působící – používají se k pokrytí bazální potřeby inzulinu, aplikují se buď v jedné denní dávce večer nebo ve dvou dávkách ráno a večer ̶ Premixované inzulíny - obsahují kombinaci krátkodobě a dlouhodobě působícího inzulinu např. v poměru 50/50 či 30/70 ©WikimediaCommons ©WikimediaCommons ©David-i98/WikimediaCommons 10 Zdroje k samostudiu ̶ Jindřich Špinar, Ondřej Ludka a kolektiv: Propedeutika a vyšetřovací metody vnitřních nemocí ̶ Doporučené postupy České diabetologické společnosti: https://www.diab.cz/standardy ̶ Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře – Diabetes mellitus: https://www.svl.cz/doporucene-postupy/doporucene-postupy-pro-pl-zpracovane-od- 2020/ ̶ Pavlína Piťhová: Inzulinové režimy z klinického pohledu: https://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2010/11/02.pdf Interní gastroenterologická klinika FN Brno a LF MU