Propedeutika v hepatologii Veronika Zvárová, Ľubomíra Horňáková Interní gastroenterologická klinika FN Brno a LF MU jaro 2020 Anamnéza Anamnéza je první a základní vyšetřovací metoda, která má největší diagnostickou výtěžnost • RA – genet. onemocnění v rodině – hemochromatóza, M.Wilson., infek. onemocnění - hepatitidy • OA – infekční onemocnění – EBV,CMV, hepatitidy, očkování, rizikový sex. styk, krevní deriváty, cestovatelská anamnéza • FA: typ léků, NSAID, ATB, horm. léčba, imunosupresiva, chemoterapie, anestezie přírodní preparáty – bylinky, houby!!! • Abusus : alkohol – jaký druh, jak často, kolik denně, popř. jak dlouho trvá abstinence, kouření ano/ne, kolik denně, popř. jak dlouho stopkuřák, drogy ano/ne, způsob užívání • GA - horm. terapie, IVF, horm. antikoncepce • PSA – rizikové povolání – chem. průmysl, laboratoře..- hepatoxické látky • FF - močení – tmavá moč?, barva stolice – světlá/černá – meléna, váha +/-, barva kůže, chuť k jídlu Klinické vyšetření pacienta • SUBJEKTIVNĚ únava, zežloutnutí, žaludeční a střevní dyspepsie – nechutenství, nauzea, pocit plnosti, poruchy spánku, poruchy menstruačního cyklu, ztráta libida, nárůst objemu břicha, pruritus, nespecifické bolesti v pravém podžebří • OBJEKTIVNĚ - v časných stádiích onemocnění jater asymptomatická, projevy při rozsáhlejším postižení ➢ pohledem – pavoučkové névy na horní polovině trupu, palmární erytém, vymizení ochlupení na hrudníku, dilatované žíly ve stěně břišní – někdy tzv. caput Medusae, ikterus, ascites, svalová hypotrofie, otoky, tremor ➢ pohmatem – zvětšená játra (velikost, okraj, konzistence, bolestivost), zvětšená slezina, tenzní ascites, hepatojugulární reflux ➢ poklepem – význam při určení velikosti jater ➢ poslechem – třecí šelesty, tzv. „škrábání“ – přiložení fonendoskopu k proc. xiphoideus a kraniokaudálně v medioklavikulární čáře škrábeme na kůži – určení vel.jater KIESLICHOVÁ, Eva. Operační výkon u pacienta s jaterní cirhózou. In: Sepse Ostrava [online], 2017. Dostupné z: http://www.sepseostrava.cz/sepse/sbornik/2017/2-Kieslichova- operacni-vykon-u-pacienta-s-cirhozou-OSTRAVA-8.2.2017.pdf Laboratorní vyšetření • Testy odrážející poruchu hepatocytů – ALT, AST, elevace AST prognosticky závažnější, zvýšení ALT a AST 3-20x – akutní a chronické hepatitidy, toxické postižení, alkoholové jaterní postižení, akutní ischemie, cirkulační šok Ritisův index – poměr AST/ALT vyšší než 2 – alkoholové postižení jater • Testy odrážející poruchu na úrovni žlučovodů a kanalikulárního systému – ALP GGT, izolovaná hodnota GGT – chronický abusus alkoholu aj. • Syntetická činnost jater – albumin, prealbumin, cholinesteráza, koagulační faktory • Krevní obraz – anémie, makrocytóza, trombocytopenie • Bilirubin, žlučové kyseliny • Vyšetření autoprotilátek – při podezření na autoim. jaterní postižení (ANA,ASMA,AMA,LKM..) • Sérologické vyšetření – při podezření na virovou hepatitidu, CMV, EBV • Specifická vyšetření – např. sběr moči/24hod na Cu u Wilsonovy choroby, metabolismus železa u hemochromatózy (Fe, sat Fe, ferritin), alfa1 antitrypsin.. Zobrazovací metody • Abdominální ultrasonografie – neinvazivní metoda, dobře dostupná , základní vyšetřovací metoda v differenciální diagnostice hepatopatie (steatóza, cirhóza, ložiska jater) • Dynamická kontrastní ultrasonografie – ultrazvuk s použitím kontrastní látky (plynové mikrobubliny) k ozřejmení nejasných ložisek na UZ • Elastografie jater – nejnovější metoda, neinvazivní, nebolestivá, měření stupně tuhosti (fibrózy) jaterní tkáně, sledování vývoje, event. náhrada biopsie • CT jater – nevýhoda - radiační záření, aplikace jodové kontrastní látky s rizikem alergické reakce a nefrotoxicity výhoda – hodnocení ložiskových lézí jater, cévního zásobení jater • MR jater – neinvazivní, nezatěžuje zářením, kontr. látky mají nižší nefrotoxicitu, alergie vzniká ojediněle, hodnocení ložiskových lézí jater, senzitivita MR 80-100%, specificita ložisek nad 96% (ve shodě s CT) • MRCP (magnetická rezonanční cholangiopankreatikografie) – diagnostika primární sklerotizující cholangoitidy dle typického obrazu žlučovodů, event. ERCP • PET/CT, PET/MR – záchyt jaterních metastáz nádorů GIT, používáno v onkolog. praxi Endoskopické metody v hepatologii • Gastroskopie - využívána v diagnostice a léčbě projevů portální hypertenze (jícnové varixy, portální gastropatie…) - diagnostická - screeningová - u pac. s jaterní cirhózou pravidelně - terapeutická a) akutní – zjištění zdroje krvácení + endoskop. léčba (sklerotizace, ligace jícnových varixů) b) elektivní – preventivní ošetření u pacientů s rizikem krvácení • Kolonoskopie, rektoskopie, enteroskopie – využívány v diagnostice patologií vzniklých v důsledku portální hypertenze (př. rektální varixy, kolopatie při portální hypertenzi aj.) • ERCP – diagnostika a terapie biliární obstrukce cs.wikipedia.org Specifické vyš. v hepatologii • Punkce ascitu – mininvazivní metoda, punkce ascitu pod UZ kontrolou či poklepovým vyšetřením tenkou punkční jehlou ➢ diagnostická - odebrání malého množství ascitické tekutiny – ideálně slámově žlutá tekutina - KO – stanovení absolutního počtu neutrofilů, vyšší než 0,25x 10 9/l - spontánní bakteriální peritonitida - cytologické vyšetření - přítomnost event. maligních buněk - množství bílkovin – transsudát/exsudát - mikrobiologické vyšetření, biochemické vyšetření (např. amyláza v ascitu) ➢ terapeutická - tzv. paracentéza, odlehčovací punkce u tenzního ascitu, podání albuminu i.v. při odpuštění 4-5 litrů tekutiny • Jaterní biopsie – odebrání vzorku jaterní tkáně k histologickému vyšetření, lokální anestezie, pomocí tenké jehly zavedené v mezižeberní oblasti do jater, rychlý výkon ➢ necílená biopsie – nezáleží z jaké části jater vzorek pochází, nejpřesnější metoda k určení etiologie hepatopatie, stanovení sušiny na Cu a Fe ➢ cílená biopsie – vzorek z určité části jater, nejčastěji z ložiskové léze, Terapeutické metody • TIPS (transjugulární intrahepatální porto-systémový shunt) - vytvoření spojky mezi portálním řečištěm a systémovým řečištěm (dolní dutá žíla), provádí intervenční radiolog, miniinvazivní výkon - transjugulárně - slouží ke snížení portální hypertenze u pacientů s refrakterním ascitem či opakovaným krvácením z jícnových varixů - riziko zhoršení jaterní encefalopatie • Perkutánní transhepatální drenáž (PTD) - maligní/benigní stenózy žluč. cest, které nejsou řešitelné endoskop. cestou - krátkodobá zevní drenáž – paliativní výkon ke snížení hodnoty bilirubinu - dlouhodobá zevně vnitřní drenáž – životnost drénu cca 6-12 týdnů, nutné pravidelné výměny a pravidelné proplachy - zavedení kovového stentu u maligní stenózy žluč. cest ANDREWS, MD, R. Torrance. Tips schematic.In: Wikipedia [online]. 2011. Dostupné z:https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/c/c9/Tips_schematic.JPG Literatura • Propedeutika vnitřního lékařství, Ladislav Chrobák a kolektiv, Grada, 2003 • Hepatologie 3. vydání 2018, Hůlek Petr, Urbánek Petr • new.propedeutika.cz Doplňující otázky 1. Co je to hematemeze/enterorhagie/meléna, a na jaké origo krvácení by jste pomýšleli při výskytu těchto symptomů u pacienta s jaterní cirhózou? 2. Jak nazýváme a co je příčinou typického „zežloutnutí“ kůže pacientů s hepatopatii, a jaké jiné příčiny může tento symptom mít? 3. Co je to Caput medusae a čeho je to známkou?