PROPEDEUTIKA
V NEFROLOGII
MUDr. Zuzana Lichá, MUDr. Petra Divácká
HDS a nefrologická ambulance
Interní gastroenterologická klinika
LF MU a FN Brno
ANAMNÉZA
RA: ledvinné onemocnění v rodině? – polycystóza ledvin,
autoimunitní onemocnění – SLE, familiární hematurie,
je/byl někdo v rodině léčen pro selhání ledvin metodami
náhrady funkce ledvin?
OA: metabolická onemocnění - diabetes?, cévní
onemocnění: hypertenze?, ICHS?, autoimunitní
onemocnění, onkologická onemocnění, urologická
onemocnění – hyperplazie prostaty, nefro- nebo urolithiasa,
vesikouretrální reflux
GA: gestační hypertenze? Preeklampsie?
FA: nefrotoxické léky? – analgetika (hlavně skupina
NSAID), ATB, chemoterapie, použití kontrastní látky i.v. k
vyšetření
FF: močení – dysurické potíže, krev v moči, stolice –
průjem ?, sluch
Nefrologická anamnéza: infekční ložiska (sinusitida,
tonsilitida) v návaznosti na ledvinné poškození, časté
záněty urotraktu, recidivující lithiasa, krev v moči, bílkovina
v moči (v těhotenství, po angině…)
NEJČASTĚJŠÍ
POTÍŽE
PACIENTA S
CHOROBAMI
LEDVIN
▪ otoky – trvalé/občasné
▪ bolesti hlavy, závratě, poruchy zraku (hypertenze)
▪ bolesti v bederní krajině/v oblasti ledvin/v podbřišku
▪ dysurie (pálení či řezání při močení), polakisurie
(časté nucení na močení), hematurie (změna barvy
moči- dočervena/hnědá moč), potíže s udržením moči
▪ únava, slabost (anemie?)
▪ zažívací potíže, nauzea, zvracení (ledvinná
nedostatečnost)
▪ teploty, zimnice u zánětu moč. cest
VYŠETŘENÍ
PACIENTA
Celkové vyšetření: pacient při vědomí, lucidní, orientován, bez ikteru či cyanózy.
Bledost? - u anémie s nedostatku erytropoetinu. Kožní turgor? – snížen u
dehydratace, kůže čistá? Četné exkoriace? Vyrážka? Zápach dechu po močovině, při
urémií?, Anasarka?
Hlava: poklepově nebolestivá, výstupy hlavových nervů V a VII bpn, zornice
izokorické, bez nystagmu, skléry anikterické, otok víček? – u autoimunitních zánětů
ledvin nebo při poklesu diurézy při ledvinném poškození?. nos, uší , dutina ústní bez
sekrece, suché sliznice a snížené napětí kůže při dehydrataci
Krk: volně pohyblivý, náplň krčních žil v normě, štítnice nezvětšená, elastická,
lymfatické uzliny nehmatné
Hrudník: dýchaní alv., čisté, Kussmaulovo zrychlené a prohloubené dýchání u
acidotické urémie (pokles pH krve pod 7,2 = acidóza při selhání ledvin a vysoké
močovině v séru)?
AS pravidelná (brady- / tachykardie při poruše metabolismu draslíku), ozvy
ohraničené, šelest neslyším ( při urémii perikardiální šelest)
Břicho: v niveau (ascites?), měkké, prohmatné, nebolestivé, bez hmatné rezistence,
peristaltika pozitivní, jízvy? (po nefrektomii?), játra a slezina nehmatné, tappotment
bilaterálně negativní, palpace ledvin – nehmatné? zvětšené? (u polycystózy ledvin)
Končetiny: Horní končetiny: bez otoků, bez známek zánětu, volně pohyblivé, pulzace
na periferii hmatné
Dolní končetiny: bez otoků, bez známek zánětu, volně pohyblivé, varixy?, známky
chronické žilní insuficience?, lymfedém? Pulzace na periferii hmatné
FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ
LEDVIN A MOČ. CEST
• tapottement – úder na bederní
krajinu hranou ruky těsně pod
žeberním obloukem bolestivost je u
zánětů ledvin
• bimanuální palpace ledvin
(Israeliho hmat) - pacient leží na
zádech s pokrčenými končetinami v
kolenou; při vyšetření pravé ledviny
stojí vyšetřující vpravo u lůžka,
levou rukou vyšetřovanou ledvinu
tlakem na bederní krajinu
„nadzvedává“ proti palpující ruce
pravé (hmatáme zvětšené ledviny
např. u polycystózy)
• pohmat a poklep močového
měchýře – těsně nad symfýzou, ke
zjištění bolestivosti nebo většího
rezidua (= zbytku moči) v močovém
měchýři po vymočení
POSOUZENÍ
MOČI
BARVA
•SVĚTLÁ – SNÍŽENÁ KONCENTRACE MOČE(PACIENT HODNĚ PIJE)
•ORANŽOVÁ – PŘI DEHYDRATACI A HOREČCE
•TMAVÁ – S BILIRUBINEM PŘI ŽLOUTENCE = PŘI OBSTRUKČNÍM IKTERU
•RŮŽOVÁ – SLABŠÍ PŘÍMĚS KRVE V MOČI
•TMAVOHNĚDÁ – MASIVNĚ KREV V MOČI = MAKROHEMATURIE
ZÁKAL – HNIS V MOČI
ZÁPACH – NAPŘ. PO SHNILÝCH JABLKÁCH – U DIABETICKÉ KETOACIDOSY, PO
LÉCÍCH – ENDIARON, ATB
PĚNA PŘI VĚTŠÍM OBSAHU BILIRUBINU NEBO BÍLKOVINY
MNOŽSTVÍ – OLIGURIE (MNOŽSTVÍ MOČI POD 500ML), ANURIE (MNOŽSTVÍ MOČI
POD 100ML/DEN), POLYURIE (VÍCE NEŽ 3L MOČI/DEN)
VYŠETŘENÍ
MOČE
Vyšetření proteinurie
- orientačně testačními proužky
- kvantitativní proteinurie za 24 hod., nutný přesný sběr
(event. vzorek ranní moči nebo z druhé mikce)
- u dospělého fyziologicky max. 0,15g/24 hod (těhotné
0,3g/24hod)
Proteinurie:
a) malá (do 1g/den)
b) střední (1-3g/den)
c) velká – nefrotická ( více jak 3g/den)
Albuminurie:
- norma do 30mg/24hod., albumin/kreatinin v moči=ACR
norma do 3mg/mmol
- albuminurie nad 30mg/24hod. je časným příznakem u
diabetické a hypertenzní nefropatie, je špatným prediktorem
kardiovaskulárního rizika
VYŠETŘENÍ MOČE
Moč + sediment
- 10ml ranní moči (střední proud, pozor na menzes a
výtok)
biochemické vyšetření
- hustota, pH, bílkovina, cukr, ketolátky, krev,
leukocyty, dusitany, bilirubin, urobilinogen,
mikroskopické vyšetření
Hodnocení:
erytrocyty – norma 0-10/ul, glomerulární (akantocyty) x z
vývodných cest
leukocyty – norma 1-15/ul, záněty, sterilní pyurie při TBC
válce – hyalinní, granulované, buněčné, voskové, tukové
bakterie, epitelie (ploché, kulaté), krystaly (uráty, oxaláty)
Diagnostika
- bílkovina, ery, válce v moči při
imunitních neinfekčních zánětech
(glomerulonefritidy)
- leu, bakterie a ery v moči při
infekčních bakteriálních zánětech
(pyelonefritidy)
VYŠETŘENÍ MIKROERYTROCYTURIE
Vyšetření erytrocytů ve fázovém kontrastu
Pro glomerulární hematurii svědčí:
Dysmorfní erytrocyty ≥ 80 %
Akantocyty („pučící“ erytrocyty) ≥ 5%
Přítomnost erytrocytárních válců
Hodnocení vyžaduje zkušenost, je vždy subjektivní a
mezilaboratorní srovnatelnost je nízká
Mezi jednoznačně glomerulárním a nonglomerulárním nálezem je
široká šedá zóna
Diagnostická senzitivita pro glomerulární hematurii je při vyšetření
erytrocytů ve fázovém kontrastu 53-74%, specificita 50-98%
LABORATORNÍ
VYŠETŘENÍ
Biochemie: urea, kreat (vysoká retence dusíkatých
katabolitů?), CKD EPI – lab. vypočítaná hodnota renální
funkce, Na, K (hyperkalémie?), Cl, Ca, P, iPTH –
hyperkalcémie, hyperfosfatémie, hyperparathyreoidismus?,
CB, alb – hypoproteinemie u nefrotického syndromu, JT+bili –
hepatitídy? hepatorenální syndrom?, glykemie (diabetes?),
lipidogram, anemický soubor – Fe, Fer, satFe, Trf, B12 a foláty
Krevní obraz: normocytární normochromní anemie?,
mikrocytární sideropenická?
Moč+sed: mikroerytrocyturie?, proteinurie?, leukocyturie?,
válce? epitelie? krystaly?
Albuminurie a proteinurie z jednorázového vzorku moči
Sběr moči za 24 hod na renální funkce: clearance kreat,
tubulární reabsorbce, odpady iontů a bílkovin do moči
Moč na kultivaci
Imunologické vyšetření: při podezření na glomerulonefritídu
či systémové autoimunitní onemocnění, zánětlivé parametry
(CRP, FW, prokalcitonin), koncentrace imunoglobulinů v séru,
složky komplementu, kryoglobuliny, antistreptolysin O (ASLO),
odběr autoprotilátek (např. ANA, ENA, ANCA, antiGBM,
antiPLA2R…)
LABORATORNÍ
VYŠETŘENÍ
1. vyšetření sérové koncentrace močoviny
▪norma do 8mmol/l
▪málo přesný ukazatel funkce ledvin, ovlivněn
intenzitou bílkovinného metabolizmu a příjmem
bílkovin
▪ zvyšuje se při dehydrataci
Urea je syntetizována v močovinovém cyklu v játrech,
odpadní látka, pomocí které se vylučuje z těla
nadbytečný dusík.
LABORATORNÍ
VYŠETŘENÍ
2. vyšetření sérové koncentrace kreatininu
- norma do 84μmol/l u žen do 104umol/l u mužů
- ovlivněný množstvím svalové hmoty
- konečný produkt degradace kreatinfosfátu (je energetickou rezervou
pro svalový stah)
- kromě endogenní syntézy se kreatinin dostává do organismu také
potravou
3. vyšetření glomerulární filtrace
- kreatininová clearance
(clearance = množství plazmy, které je za časovou jednotku zcela
očištěno od sledované látky)
P = koncentrace látky v krvi
C = U x V V = objem moči za 24hod
P U = koncentrace látky v moči
- norma 1,5-2ml/sec, stanovení glomerulární filtrace výpočtem z hladiny
sérového kreatininu (vzorec MDRD nebo CKD-EPI)
LABORATORNÍ
VYŠETŘENÍ
4. vyšetření koncentrační schopnosti ledvin
- vyšetření tubulárních funkcí – sledování osmolality
moči při:
a) Adiuretinovém testu – v noci nepije, ráno 2 kapky ADH do
nosu, sběr moči v 1- hodinových intervalech, osmolalita
alespoň 900mosmol/kg
b) testu s odnětím tekutin – zastavení příjmu vody a ovoce na
36 hod, hodnocení obdobné
- citlivé vyšetření (glomerulární filtrace může být ještě
v normě)
5. vyšetření zřeďovací schopnosti ledvin
- sledujeme reakci na zvýšený přívod vody
(20ml/kg t.h.) norma – vyloučení ¾ tekutiny během 4hod a
pokles osmolality moče pod 100mosmol/kg
6. vyšetření acidifikační schopnosti ledvin
- po podání kyselé látky (amoniumchorid) sledujeme
schopnost vyloučit vodíkové ionty a snížit pH moče na 5,4-5,5
FAKTORY OVLIVŇUJÍCÍ VYŠETŘENÍ
GLOMERULÁRNÍ FILTRACE
▪ Stadium chronického onemocnění ledvin ↓
▪ Těhotenství ↑
▪ Snížení perfúze ledvin ↓
▪ Zvýšení a snížení objemu ECT ↑↓
▪ Léky (NSAID, cyklosporin A , ACE-I, sartany…) ↓
▪ Příjem bílkovin či aminokyselin ↑
▪ Hyper- a hypoglykemie ↑↓
▪ Hypertenze/ hypotenze ↑↓
ZOBRAZOVACÍ
METODY
Ultrasonografie ledvin, duplexní sonografie renálních cév
Nativní RTG snímek ledvin
Dynamická scintigrafie ledvin
Vylučovací urografie
Mikční cystografie
CT ledvin
MR ledvin
Angiografie
SONOGRAFIE V NEFROLOGII
▪ metoda první volby - snadná dostupnost, neinvazivnost, relativně nízká cena
▪ posouzení tvaru, velikosti a uložení ledvin, šíře, echogenita a homogenita
parenchymu, ohraničení a echogenita renálního sinu, náplň pánvičky a kalichů
▪ současné posouzení velikosti nadledvin včetně případných ložiskových změn
▪ hodnocení močového měchýře, prostaty a cévního zásobení ledviny
▪ základní vyšetřovací metoda v transplantační nefrologii
▪ biopsie autologní i transplantované ledviny, případně jiné intervenční zákroky pod
ultrasonografickou kontrolou
RENÁLNÍ BIOPSIE
▪ odběr vzorku tkáně ledviny
▪ indikace: bílkovina v moči nad 3g/den =
nefrotický syndrom (KVP >3g/den , ↓ albumin,
↑ cholesterol), nejasné zhoršování funkce
ledvin, nejasné akutní selhání funkce ledvin,
erytrocyty v moči, podezření na nefropatii u
systémových chorob
▪ kontraindikace: krvácivý stav, nespolupracující
pacient, morbidní obezita, polycystická choroba
ledvin, nekorigovaná hypertenze, akutní
infekční zánět ledvin (pyelonefritida)
▪ provedení: pacient leží na břiše, lokální
anestezie 1% mezokainem, UZ zaměření a
kontrola, odběr vzorku bioptickou jehlou
• po zákroku: pacient leží 24hodin v klidu na
lůžku na zádech, s komprese pytlíkem s pískem,
kontroly TK a TF, kontroly krevního obrazu,
koagulace po 3-4 hod., kontroly barvy moči, UZ
kontrola ledviny 2.den k vyloučení hematomu
MOŽNOSTI NÁHRADY FUNKCE
LEDVIN
1. transplantace ledviny: žijící dárce, zemřelý dárce.
2. dialyzační léčba: hemodialýza (HD), domácí hemodialýza, peritoneální dialýza (PD),
asistovaná peritoneální dialýza (aPD);
3. konzervativní léčba: „non-dialysis treatment“, „maximum conservative managment“
(MCM);
▪ indikace: pokles renální funkce do terminálního stadia chronického onemocnění ledvin,
nekontrolovatelná hypertenze, nezvládnutelná hyperhydratace, uremický syndrom
(perikarditida, encefalopatie, krvácení, gastritida, nechutenství, pruritus), konzervativně
neovlivnitelné poruchy acidobazické rovnováhy a výrazná hyperkalemie
▪ nejoptimálnější náhrada funkce ledvin je transplantace (lepší přežívání a kvalita života většiny
pacientů s chronickým onemocněním ledvin než dialyzační léčba. Vzhledem k nedostatku
dárcovských orgánů je však většina pacientů léčena dialýzou.
NÁHRADA FUNKCE LEDVIN
Transplantace ledviny - transplantace ledviny (od žijícího dárce nebo kadaverózního) do jámy kyčelní. Transplantování
mají o 70% nižší riziko smrti než dialyzovaní pacienti. Preemptivní transplantace ledviny před zahájením pravidelné
dialyzační léčby je nejlepší a nejpřirozenější náhrada funkce ledvin.
Hemodialýza/hemodiafiltrace - v dialyzačních centrech je nejrozšířenější způsob léčby terminálního stadia chronického
onemocnění ledvin, v ČR (přes 90 % pacientů). Chronický hemodialyzační program – individuální 3x do týdne, 4-5hod.
Očišťování krve přes semipermeabilní membránu (princip difuze, konvekce, filtrace via kapilární dialyzátor). Chronický
cévní vstup – AV shunt, centrální permanentní katetr.
Peritoneální dialýza – CAPD (kontinuální ambulantní peritoneální dialýza), APD (automatizována peritoneální dialýza)
Očišťování krve přes peritoneum (principem difuze, filtrace přes póry v peritoneu - dle koncentrace solutů v dialyzačním
roztoku)via peritoneální katetr zavedený v břišní dutině. Výhody: větší autonomie pacienta, flexibilnější rozvržení času,
možnost cestování, provádění metody doma, nezávislost na dialyzačním středisku, možnost skloubení dialýzy s
pracovními povinnostmi, nižší výkyvy objemu tělních tekutin a delší přetrvávání reziduální funkce ledvin, menší
kardiovaskulární zátěž – není nutný cévní přístup, očišťování krve probíhá plynule). Nevýhody: možnost použití jen u
spolupracujících pacientů s dostatečným rodinným zázemím, dalšími kontraindikacemi jsou těžká obezita, stomie a
srůsty po břišních operacích.
Konzervativní terapie chronického onemocnění ledvin – léčba základního onemocnění (např. diabetes,
glomerulonefritida), dobrá kontrola krevního tlaku ( cílové hodnoty TK pod 130–139/80–85 mm Hg), vyvarovat se
nefrotoxických látek – vysokoosmolární kontrastní látka, léky (napří. aminoglykosidová antibiotika, nesteroidní
antiflogistika), úprava vnitřního prostředí - nastavení příjmu tekutin, titrace diuretické terapie, riziko hyperkalemie
(dieta, edukace nemocného, úprava medikace). Je třeba identifikovat a ovlivnit kardiovaskulární rizikové faktory, dieta
se sníženým obsahem bílkovin (např. 0,8 g/kg tělesné hmotnosti).
KAM ODESLAT?
urologie
▪ retence N-látek-postrenální etiologie
(retence moči, dle USG ledvin)
▪ dysurie, časté močení, nutnost tlačení při
močení…
▪ recidivy uroinfektů (cystoskopické vyš.)
▪ hematurie makroskopická/
mikroskopická (< 80% dysmorfních ery)
nefrologie
▪ retence N-látek
▪ proteinurie - otoky, zpěněná moč
▪ hematurie (> 80% dysmorfních ery,
akantocyty)
MĚJTE SE HEZKY!
Zdroje:
Prof. Zadražil Vyšetřovací postupy v nefrologii
Prof. Tesař, prof. Viklický Klinická nefrologie
MUDr. Jitka Řehořová Diagnostika onemocnění
ledvin