Neurooftalmologie pro studenty Lékařské fakulty MU poslední upgrade 4/2020 MUDr. Marek Michalec, Ph.D. Oční klinika LF MU a FN Brno Přednosta: doc. MUDr. Oldřich Chrapek, Ph.D. Obsah neurooftalmologie •Afekce zrakové dráhy •choroby a afekce zrakového nervu, chiasmatické léze, retrochiasmatické léze •typická manifestace poklesem CZO a defektem ZP •Poruchy okulomotorické rovnováhy •neurogenní či myogenní etiologie •typická manifestace binokulární diplopií a paralytickým strabismem •Poruchy zornicových reakcí •jakákoliv porucha v kterémkoliv úseku pupilomotorické dráhy •typická manifestace anizokorií nebo poruchou reakce zornic • •Poznámka: výše uvedené poruchy se mohou vzájemně různě kombinovat! Neurooftalmologické vyšetření I. Anamnéza •zcela zásadní - správně odebraná anamnéza činí až polovinu diagnostického úspěchu! • •Ptáme se na subjektivní příznaky: •otázky typu: kdy vznikli potíže / jak dlouho je vnímá, změna během dne ev. v čase (přechodné / progredující), přítomnost potíží na druhém oku, celkové ev. dosud známé choroby, léková anamnéza •obyčejně na ně upozorní sám pacient, protože z pohledu pacienta dominují, napr. pokles vidění, dvojité vidění •Pak si všímáme objektivní příznaky: •poruchy reakce zornice, poruchy hybnosti oka, ptóza víčka, červené oko •pacient sám si nemusí být vědomý všech potíží! • • Neurooftalmologické vyšetření II. Oční vyšetření •stanovení zrakové ostrosti do dálky = centrální zraková ostrost (CZO), ev. vizus •naturální (bez korekce) i s korekcí, monokulárně i binokulárně •základní oční vyšetření •vyšetření předního segmentu (štěrbinová lampa) i zadního segmentu (oftalmoskopie nepřímá / fundusbiomikroskopie) •vyloučení možných příčin poklesu CZO (napr. zákaly a jízvy rohovky, katarakta, hemoftalmus, různé patologie sítnice) •vyšetření zorného pole (ZP) = perimetr •zcela zásadní vyšetření v neurooftalmologii •významné i při normální CZO (ergo i dobrá CZO nevylučuje poruchu ZP!!!) • Neurooftalmologické vyšetření III. Doplňková interdisciplinární vyšetření •interní •základní + speciální odběry (zejména při podezření na celkové choroby) •neurologické •k vyloučení centrální příčiny potíží (intrakraniální expanzivní léze, trombóza splavů, iktus) •k vyloučení jiné neurologické symptomatiky ev. došetření (napr. při podezření na roztroušenou sklerózu) •endokrinologické •vyloučení endokrinních vlyvů na vznik potíží (endokrinní orbitopatie při dysfunkci štítné žlázy) •vyloučení hyperfunkce hormonů hypofýzy (při podezření na chiasmatickou lézi) • Neurooftalmologické vyšetření IV. zobrazovací metody Neurooftalmologické vyšetření IV. zobrazovací metody Zrakový nerv charakteristika, fyziologie •Charakteristika •2. hlavový nerv, párová struktura •vývojově je částí CNS (spolu s neuroretinou) •představuje přední část zrakové dráhy •Fyziologie •senzorický nerv •každý zrakový nerv = 1,2 milionů nervových vláken •80% nervových vláken vede senzorickou zrakovou informaci po její primárním zpracování v sítnici •20% nervových vláken vede pupilomotorickou informaci (tzv. aferentní pupilomotorická dráha) • • • Zrakový nerv anatomie •Složení nervu •axony gangliových buněk (myelinizují po výstupu z lamina cribrosa) •neuroglie •obaly zrakového nervu = obaly CNS (pia mater, arachnoidea, dura mater) •Anatomické dělení •intraokulární •intraorbitální •intrakanalikulární •Intrakraniální •Cévní zásobení •a. ciliaris posterior •a. oftalmica •a. carotis interna • • • Afekce zrakového nervu: obecná charakteristika •Typické klinické projevy různých afekcí: •Pokles CZO – obecně nejvíce dominující projev, typicky jednostranný (při jednostranné afekci), odpovídá rozsahu léze především těch nervových vláken zrakového nervu, které vedou informaci z centrální části sítnice (makuly) •Defekt ZP – odpovídá rozsahu a velikosti léze nervových vláken zrakového nervu obecně •Porucha barvocitu – měné dominující ale přítomný projev; získaná porucha, proto obecně nespecifická •Relativní aferentní pupilární defekt (RAPD)* – je typicky jednostranný, přítomný na straně afekce; způsobený postižením také aferentní pupilomotorické dráhy •* vysvětlení pojmu: pupilární defekt = abnormální reakce zornice postiženého oka; aferentní = léze vzestupné, tedy aferentní části pupilomotorické dráhy - zrakový nerv je její součástí; relativní = abnormální reakce zornice je v kontrastu s normální reakcí zornice nepostiženého oka • • Patologie zrakového nervu rozdělení •1) Vrozené anomálie •hypoplasie, kolobom, Morning glory syndrom, tilted disc, fibrae medullares, drúzy •2) Zánětlivé afekce - neuritidy •demyelinizační, infekční, parainfekční, paraneoplastické •3) Nezánětlivé afekce - neuropatie •ischemické, toxické, nutritivní neuropatie •4) Bilaterální edém papily, městnavá papila •Tzv. centrální etiologie – při elevaci nitrolebního tlaku Edém terče zrakového nervu •Obecní charakteristika •jedná se pouze o klinický příznak!!! (tzn. obraz edému může být přítomný u různých příčin) •edém je dobře patrný oftalmoskopicky (tzn. vyšetření očního pozadí je klíčové a nezbytné) •Etiopatogeneze •blokáda axoplasmatického toku v axonech gangliových buňek před lamina cribrosa •Etiologie •elevace nitrolebního tlaku (příčina lokalizována retrobulbárně: tumor, intrakraniální hypertenze) •anebo •afekce zrakového nervu (zánět = neuritida, ischemie = ischemická neuropatie) •anebo •systémové změny (dekompenzovaná systémová hypertenze, diabetes, hypoxie...) • zdenek Edém terče zrakového nervu klinický obraz •smazání okrajů terče •vyplnění fyziologické exkavace •edém vrstvy nervových vláken •hyperemie papily •dilatace (a tortuozita) cév •hemoragie a vatovitá ložiska • Edém terče Fyziologický vzhled terče •Klinický obraz v čase •edém terče je dynamicky se vyvíjející stav •závisí od vyvolávající příčiny, délky její trvání a případné následné léčby • • • • • • • •Příklad: sledování vývoje edému terče při intrakraniální hypertenzi, léčeno konzervativně acetazolamidem. V čase je patrné snížení otoku co do rozsahu (horní série snímků) i výšky (dolní série snímků). Teplejší barvy znamenají rozsah edému - edém vrstvy nervových vláken (tzv. RNFL). • • Edém terče zrakového nervu Městnavá papila •Etiologie •zvýšení intrakraniálního tlaku a následně jeho šíření podél pochev ZN •75% případů - nitrolební nádor!!! (zejména v oblasti chiasmatu či frontálním laloku) •zbytek případů – pseudotumor cerebri, meningitida, AV malformace, trombózy splavů •Klinický obraz •subjektivní příznaky: •vteřinové výpadky vidění (tzv. obnubilace) •tenzní bolesti hlavy (horší vleže) •objektivní příznaky: •bilaterální edém terče ZN •rozšíření slepé skvrny (tzv. Mariottův bod) – patrné na vyšetření perimetru 14-008_CD http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/1/1a/Papilledema.jpg Neuritida zrakového nervu (optická neuritida, ON) Neuritida zrakového nervu demyelinizačního typu Neuritida zrakového nervu diagnostika http://www.oculist.net/downaton502/prof/ebook/duanes/graphics/figures/v8/1050/004f.gif prodloužení latence P100 Neuritida zrakového nervu diagnostika •Optická koherenční tomografie •moderní vyšetřovací metoda na principu „in vivo“ histologie biologických tkání, především sítnice •mnoho vyšetřovacích modalit, pro zrakový nerv je důležitá analýza tloušťky nervových vláken sítnice, tzv. RNFL (retinal nerve fiber layer) > jednotlivé vrstvy sítnice RNFL (vrstva nervových vláken) – liší se dle polohy Tloušťka RNFL v jednotlivých částech skenu není stejná (zde její tloušťka černou čárou v konfrontaci s normativní databázou) Cirkulární sken k analýze změn RNFL Kvalitativní analýza tloušťky RNFL v jednotlivých částech skenu ve srovnání s normativní databázou Neuritida zrakového nervu diagnostika •Optická koherenční tomografie •doplňkové vyšetření u pacientů s SM •neodhalí včasnou fázi onemocnění, ale ukáže dynamiku změn RNFL v čase •pokles tloušťky RNFL oproti normě je objektivním průkazem postneuritické atrofie zrakového nervu Michalec_RNFL_Obr2.jpg Michalec_RNFL_Obr3.jpg stav po optické neuritidě levého oka (klinicky izolovaný syndróm) Sclerosis multiplex stav po oboustranných optických neuritidách Michalec_RNFL_obr1.jpg Fyziologický nález zdravý pacient •Magnetická rezonance •nevyhnutná k definitivnímu stanovení diagnózy SM •nález ložisek demyelinizace v CNS = demyelinizační plaky • Neuritida zrakového nervu diagnostika optická neuritida Demyelinizace v páteři Demyelinizace na mozku v čase Přední ischemická neuropatie optiku •Charakteristika •nejčastější afekce zrakového nervu v postproduktivním věku •Etiologie •porucha perfuze aa. ciliares breves •Epidemiologie •typicky pacienti nad 50 let •Klinický obraz •subjektivní příznaky: •porucha CZO - náhlé, nebolestivé (světlocit až téměř norm. hodnoty) •poruchy ZP – altitudinální skotom (horní/dolní heminanopsie) •objektivní příznaky: •jednostranný bledý edém terče ZN • prochazkova dolezelova1OS Přední ischemická neuropatie optiku •1) Arteritická forma •10 – 15 % případů všech případů AION •Rizikové faktory •asociace se systémovou vaskulitidou (gigantocelulární arteritida = Hortonova nemoc) •věk – nad 60 let •pohlaví – častější u žen •Diagnostika •klinický obraz (úbytek na váhe, kachexie, bolest hlavy, subj. nepříjemné pocity při žvýkání – tzv. klaudikace, nebo pocit napětí při česání vlasů), •sedimentace (FW) – velmi vysoká (typicky nad 100), biopsie temporální artérie •Léčba •nutno začít léčit co nejdřívě pro vysoké riziko postižení druhého oka (řádově dny, týdny) •vysoké dávky kortikoidů i.v., pokračující p.o. terapie • D:\slides\Neuropathies 14.JPG a. temporalis Přední ischemická neuropatie optiku •2) Nearteritická forma •85 – 90 % všech případů AION •Rizikové faktory •věk – nad 50 let věku •systémové choroby (HT, DM, cholesterol, kouření, systémová hypotenze, metabolický syndrom) •oční predispozice - hypermetropie, přítomnost tzv. drúz terče zrakového nervu •Léčba •není dostupná (poškození axonů vede k atrofii zrakového nervu, postižení zrakových funkcí je tedy nezvratné) •nutná dobrá kompenzace interních nemocí Drúzy zrakového nervu Atrofie zrakového nervu •nevratná ztráta axonů jako následek poškození zrakového nervu •Etiologie •Primární – následkem traumatu, přímým tlakem tumoru na zrakový nerv •Sekundární – afekce zrakového nervu (ischemie – postischemická, zánět - postneuritická) •Glaukomová - výsledek glaukomových změn • •Klinický obraz •nablednutí terče / křídové bílý terč •redukce počtu menších cév http://www.reviewofoptometry.com/CMSImagesContent/2011/11/030_RO1111_F1.gif https://c2.staticflickr.com/8/7254/7602735410_622dcf9a80_m.jpg Anatomie zrakové dráhy Nervus opticus Chiasma opticum Tractus opticus Corpus geniculatum laterale (primární podkůrové zrakové centrum) Radiatio optica (parietální a temporální lalok) Brodman area 17 (primární zraková kůra, okcipitální lalok) Retina fotoreceptor (tyčinka, čípek) bipolární buňka (1. neuron) gangliová buňka (2. neuron) axon gangliové buňky magno-, parvo-, koniocelulární buňky (3. neuron) tractus geniculocalcarinus fissura calcarina Anatomie zrakové dráhy – důležité klinické poznámky •Čočka otáčí obraz, proto: •temporální část sítnice zpracovává podněty z nasální části ZP •nasální část sítnice zpracovává podněty z temporální části ZP • •Částečné křížení nervových vláken v chiasmatu: •nervová vlákna jdoucí z temporální části sítnice se nekříží a pokračují na stejnou stranu CNS •nervová vlákna jdoucí z nasální části sítnice se kříží a pokračují tak na opačnou stranu CNS • •Stranová lateralizace zrakové informace ve zrakové kůře: •pravá hemisféra zpracovává podněty z levé části ZP obou očí •levá hemisféra zpracovává podněty z pravé části ZP obou očí zorné pole Léze zrakové dráhy a defekty zorného pole •Léze zrakového nervu •monokulární defekty ZP •Léze chiasmatu •nejčastěji bilaterální heteronymní defekty ZP •Traktové léze •bilaterální (inkongruentní) homonymní defekty ZP •Genikulátové léze •bilaterální léze podél horizontální středové čáry •Léze tractus geniculocalcarinus •bilaterální více kongruentní* defekty ZP • •* Pozn.: kongruence - bilaterální zhoda defektů ZP stran symetrie, zvyšuje se směrem ke zrakové kůře 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 Chiasma opticum klinická anatomie levý zrakový nerv levý optický trakt bitemporální hemianopsie (heteronymní) jednostranná (pravostranná) nasální hemianopsie levostranná homonymní hemianopsie jednostranná (pravostranná) anopsie bilaterální anopsie (kompletní slepota) junkčný skotom (léze Willbrandtova kolénka) 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 Příčiny: •útlaková léze (aneuryzma a. carotis) Příčiny: •orbitální afekce (tumor, zánět, úraz), •kanalikulární menigeom Příčiny: •útlakové léze (tumor) •ischemie Příčiny: •útlaková léze (adenom hypofýzy) Příčiny: •periselární meningeom Příčiny: •krvácení do chiasmatu •střelní poranění •totální útlaková léze chiasmatu Chiasmatický syndrom •Charakteristika •afekce zrakové dráhy v oblasti chiasmatu •obecně oboustranné postižení (porucha zorného pole i porucha zrakové ostrosti) •poměrně typické poruchy zorného pole – významné využití v diagnostice lézí •Příčiny •útlakové léze - nejčastější (kompresivní nebo expanzivní léze vycházející z ostatních okolních struktur) •adenomy hypofýzy •kraniofaryngeomy •meningeomy •aneuryzmy •demyelinizační léze – afekce při SM •nádory – gliom chiasmatu •nepřímá poranění – vzácné, po uzavřených poraněních hlavy (autonehody apod.) Bitemporální hemianopsie jako klinický příznak •Charakteristika •defekt temporálních polovin ZP obou očí •může být inkompletní a asymetrický •nejvíce typická a nejčastější porucha perimetru při afekci chiasmatu •defekt ZP vždy respektuje vertikální meridián (skotom neprostupuje do nasální části ZP) •svědčí pro afekci predominantně křížících se nervových vláken (to lokalizuje lézi zrakové dráhy přímo do oblasti chiasmatu) •spolu s defektem perimetru bývá pokles zrakové ostrosti, zpravidla asymetrický (z důvodu nerovnoměrného útlaku nervových vláken) •Příčiny •Adenom hypofýzy – daleko nejčastější •Kraniofaryngeom – vzácná Bitemporální hemianopsie Adenóm hypofýzy •Vývoj •útlak křížících se nervových vláken, tedy vedoucích z nazální části sítnice, tzn. výpadek bude v temporální části ZP •útlak primárně dolních vláken (útlak chiasmatu zdola), tedy vedoucích z dolní části sítnice, tzn. výpadek bude primárně v horní části ZP •Perimetrický nález •manifestace nejdřívě horní bitemporální kvadrantanopsií •v dalším průběhu růstu se útlak přesouvá i na horní nervová vlákna (dolní část ZP) a vzniká kompletní bitemporální hemianopsie • Bitemporální hemianopsie Kraniofaryngeom Vývoj •útlak křížících se nervových vláken, tedy vedoucích z nazální části sítnice, tzn. výpadek bude v temporální části ZP •útlak primárně horních vláken (útlak chiasmatu zhora), tedy vedoucích z horní části sítnice, tzn. výpadek bude primárně v dolní části ZP Perimetrický nález •manifestace nejdřívě dolní bitemporální kvadrantanopsií •v dalším průběhu růstu se útlak přesouvá i na dolní nervová vlákna (horní část ZP) a vzniká kompletní bitemporální hemianopsie • Anatomie okohybného aparátu •4 přímé svaly: •M.rectus medialis •M. rectus lateralis •M. rectus inferior •M. rectus superior • •2 šikmé svaly •M. obliquus superior •M. obliquus inferior • Okohybné svaly a hlavové nervy Paréza n. oculomotorius (n.III) •Klinický obraz •Subjektivní příznaky: •diplopie – smíšená vertikální i horizontální •Objektivní příznaky: •ptóza horního víčka •deviace bulbu – bulbus je v exotropii •insuficience konvergence •porucha zornicových reakcí, dilatace zornice (paréza parasympatiku = převaha sympatiku) •kompenzační postavení hlavy – obtížně dosažitelné až nemožné totální ptóza víčka Paréza n. oculomotorius (n.III) Paréza n. trochlearis (n.IV) Paréza n. trochlearis (n.IV) Paréza n. abducens (n.VI) •Klinický obraz •Subjektivní příznaky: •diplopie – horizontální, větší při pohledu na stranu léze •Objektivní příznaky: •insuficience abdukce bulbu – bulbus nedotahuje směrem zevně •kompenzační postavení hlavy – na stranu léze (bulbus je vzhledem k očnici v addukci, tedy na stranu s „funkční“ okulomotorikou – v ideálním případě dojde ke spojení obou vnímaných obrazů • • Paréza n. abducens (n.VI) Syndrom kavernózního sinu •Etiologie •útlak nebo léze v oblasti kavernózního sinu (trombóza, tumor, meta, aneuryzma) •léze okohybných nervů (n.III., n.IV, n.VI) a n.V •chybí léze zrakového nervu, proto je při oftalmoplegii také rozvoj diplopie • • • meningeom Klinický obraz •ptóza horního víčka (paréza n.III) •oftalmoplegie inkompletní / kompletní (paréza okohybných nervů) •diplopie (z důvodu oftalmoplegie) •mydriáza zornice (paréza n.III) •exoftalmus (paréza okohybných nervů) •bolest / hypestezie v inervační oblasti n.V1 a n.V2 • • • Syndrom hrotu očnice •Etiologie •útlak v oblasti hrotu očnice (tumor, meta, orbitocelulitída, infekce) •léze n.III, n.IV, n.VI, n.V a také zrakového nervu •Klinický obraz •ptóza horního víčka (paréza n.III) •oftalmoplegie inkompletní / kompletní (paréza okohybných nervů) •pokles zrakové ostrosti – diplopie přímo úměrně zrakové ostrosti (ergo významnější postižení zrakového nervu = menší vjem diplopie) •exoftalmus (paréza okohybných nervů) •hypestézie v inerv. oblasti n.V1 a n.V2 •při lézi zrakového nervu (a tím poklesu zrakové ostrosti) jako subj. příznak chybí diplopie Aspergillova infekce Karotidokavernózní píštěl •Etiologie •komunikace mezi arteriálním řečištěm a venózním plexem sinu •přímá - nejčastěji po úrazu; ruptura stěny ACI •nepřímá - ruptura menších větví •Klinický obraz •dmychavý šelest v hlavě - synchrónně s tepem (mizí při kompresi na a.carotis = Matasův test) •Caput medusae (arteriolizace episklerálních cév), chemóza spojivky •porucha hybnosti + diplopie •exoftalmus – protruze bulbu •zvýšený nitrooční tlak •pokles zrakové ostrosti •Terapie •embolizace endovasálně invazivním radiologem • > Caput medusae + chemóza > > Angiografie: komunikace - fistula CT kontrast: dilatace v. ophthalmica Zornicové reakce •Fyziologický vzhled zornic •Tvar •vždy okrouhlá a pravidelná zornice na světle i ve tmě •Velikost •izokorie – stejná velikost zornic •za mezopických podmínek (střední osvětlení) kolem 3mm v závislosti od věku (s věkem velikost klesá) •za fotopických podmínek (silné osvětlení) je mióza (zúžená zornice) •za skotopických podmínek (slabé osvětlení, šero) je mydriáza (rozšířená zornice) •fyziologická anizokorie – nestejná vzájemná velikost do 1mm; cca 20% populace •rozdíl ve velikosti zůstává zachován při různé intenzitě osvětlení •značná závislost velikosti zornic od: •stavu autonomního nervového systému (napr. klid, strach, sexuální vzrušení… atd.) •některých léků ev. drog • Zornicové reakce •Fyziologické reakce zornic • •mydriáza (rozšíření zornice) •zprostředkuje sympatikus (inervace - m. dilatator pupilae) •miosa (zúžení zornice) •zprostředkuje parasympatikus (inervace - m. sphincter pupilae) •konsenzuální reakce obou zornic na osvit i pouze jedné zornice • Zornicové reakce diagnostické testy •Test fotoreakce •reakce na přímý a nepřímý osvit – (akce-reakce) – fyziologické zúžení obou zornic současně •Test near response •test akomodačno–konvergenčního reflexu •fyziologická mióza zornic asociovaná s akomodací (při fixaci na přibližující se předměty, napr. prst nebo tužka) •Farmakologické testy •využití v diagnostice anizokorie, viz dále Stav po embolizaci Zornicové reakce Diagnostické testy •Test swinging flashlight •diagnostický test na přítomnost relativního aferentního pupilárního defektu (RAPD) - léze zrakové dráhy sdílené s aferentní pupilomotorickou dráhou, tedy standardně při jednostranné lézi zrakového nervu •princip vyšetření spočívá ve střídání osvětlení jedné a následně druhé zornice s určitou latencí (cca 2 vteřiny) pro obnovení mydriázy a sledování jejich reakcí: •1) zornice jsou za šera bez osvětlení v mydriáze •2) při osvětlení jedné – zdravé zornice je výbavná svižná mióza na obou očích současně •3) při osvětlení druhé – patologické zornice reagují obě zornice významně pomalu a obleněně nebo nedostatečně (tzn. přítomnost RAPD) •4) při opakovaném osvětlení první zornice je znovu přítomná svižná reakce obou zornic • • Stav po embolizaci 1 2 3 4 Zornicové reakce •Atypický vzhled či reakce zornice •Pupilotonie (Adieho zornice) •široká zornice slabě reagující či nereagující na osvit •červovitý pohyb zornicového okraje •porucha akomodace a tím vidění na blízko (čtení) •snížení až vyhasnutí šlachových reflexů (reflex patelární, Achillovy šlachy) •Argyll-Robertsonova zornice •úzká zornice bez reakce na osvit •zachovalá akomodace •typicky u pacientů s neurosyphilis, neuropatie, diabetická neuropatie •Anizokorie •nestejná velikost zornic (více jak 1mm), viz dále Anizokorie diagnostický postup světlo tma •1) anamnesticky ev. oftalmoskopicky nutno vyloučit možné oční příčiny: •plegii zornice po úrazech oka (kontuze, penetrující či perforující poranění oka) •anomálie tvaru zornice (napr. vrozené nebo získané kolobomy či anomálie) •komplikace po nitroočních operacích (zejména po operacích katarakty) nebo nitroočních zánětech •2) určit, která zornice je patologická •vzhled zornic na světle (patologická je širší) •vzhled vzhled ve tmě (patologická je užší) Patologická zornice Anizokorie – diagnostické schéma Stav po embolizaci světlo tma 10% kokain Hornerův syndrom Fyziologická anizokorie 0,1% Pilokarpin Adieho zornice 1-2% Pilokarpin Paréza n.oculomotorius Arteficiální mydriáza Hornerův syndrom •Etiopatogenese •léze sympatikové pupilomotorické dráhy (sympatiková dráha je dlouhá, proto i možností její postižení je více) • •Příznaky •mióza zornice (absence mydriasy ve tmě) – obrna m. dilatator •ptóza horního víčka (obvykle jen mírná) a pseudoenoftalmus – obrna m. tarsalis •anhidróza (vymizení pocení na postižené polovině obličeje) •heterochromie (pouze kongenitální forma) – porucha tvorby chromatoforů • Stav po embolizaci Hornerův syndrom •Etiologie •50% idiopatická •50% různé příčiny •trauma /úrazy v kraniální, cervikální až horní torakální oblasti/ •disekce a.carotis interna •ischemie mozkového kmene •roztroušená skleróza •intrakraniální nádory v různé lokalizaci •míšní anomálie (syringomyélie, syringobulbie) •Pancoastov tumor (tumor plicního hrotu) •postižení štítné žlázy (struma, karcinom) Angiografie: komunikace - fistula Stav po embolizaci http://www.ib.cnea.gov.ar/~redneu/2013/BOOKS/Principles%20of%20Neural%20Science%20-%20Kandel/gatewa y.ut.ovid.com/fulltextservice/ct%7B06b9ee1beed594190674f1983457a7dd32af6a0d5a4c9892~53/da7c45ff14.g if.png Děkuji za pozornost http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/9/9d/Example_of_Horner%27s_syndrome_in_a_cat.jp g/800px-Example_of_Horner%27s_syndrome_in_a_cat.jpg