Traumatologie axiálního skeletu MUDr. Dušan Matejička MUDr. Martin Prýmek Ortopedická klinika LF MU a FN Brno P1100477 1 zm Ortopedická klinika LF MU a FNB ÚRAZY PÁTEŘE •3-6 % všech úrazů • •70 % hrudní a bederní •30 % krční • •20 % jisté neurologické postižení Ortopedická klinika LF MU a FNB Etiologie spinálního traumatu •Leucht et al. 2009 Obsah obrázku snímek obrazovky Popis byl vytvořen automaticky Ortopedická klinika LF MU a FNB • Obsah obrázku snímek obrazovky Popis byl vytvořen automaticky Ortopedická klinika LF MU a FNB • Obsah obrázku snímek obrazovky Popis byl vytvořen automaticky Ortopedická klinika LF MU a FNB TYPY PORANĚNÍ •Tlak působící v ose páteře • Tlak působící ohyb • Rotace • Kombinace Ortopedická klinika LF MU a FNB MECHANISMUS ÚRAZU • •High energy trauma – mladí pacienti •Nad 60let i low energy (osteoporoza) •45% Pády •45% Dopravní nehody whip slash injury •10% Sport • • 3029 10019 Ortopedická klinika LF MU a FNB Hematomyelie 10018 10020 obr03 Ortopedická klinika LF MU a FNB •krční C •hrudní T •bederní L •kost křížová •kostrč • •podpora těla •ochrana míchy/dur. vaku 3034a PÁTEŘ 10014 Ortopedická klinika LF MU a FNB Stavba obratle •Obratlové tělo •Pedikly •Oblouk •Kloubní výběžky • - horní • - dolní •Postranní výběžky •Trnový výběžek • 10023 10025 10024 Ortopedická klinika LF MU a FNB 10023 10025 Ortopedická klinika LF MU a FNB C1 •C1 = atlas •Oblouky + kloubní výběžky Ortopedická klinika LF MU a FNB C2 •axis, čepovec • •Tělo •Zub •Kloubní výběžky Ortopedická klinika LF MU a FNB Zadní sloupec • struktury zadního sloupce podle Holdswortha Ortopedická klinika LF MU a FNB Biomechanika subaxiální c-páteře Roviny pohybů C-páteře – flexe, extenze, kývavé pohyby zabezpečené sedlovitým tvarem artikulačního výběžku Ortopedická klinika LF MU a FNB Meziobratlová ploténka discus intervertebralis 3032a •Nucleus pulposus •Anulus fibrosus Ortopedická klinika LF MU a FNB Denisova tříslupcová teorie – obsolentní !! Dvousloupcová (Magerl) Ortopedická klinika LF MU a FNB Denisova tříslupcová teorie – obsolentní !! Ortopedická klinika LF MU a FNB Dvousloupcová teorie (Magerl) Ortopedická klinika LF MU a FNB 04d 04b 04a Flekční, extenční a rotační mechanismus Ortopedická klinika LF MU a FNB komprese distrakce A, B s rotací • AO klasifikace (Magerl) Ortopedická klinika LF MU a FNB Ortopedická klinika LF MU a FNB •AO Typ A – mechanismus úrazu •KOMPRESNÍ MECHANISMUS Ortopedická klinika LF MU a FNB •B1,2 ZADNÍ TAHOVÝ SLOUPEC •FLEKČNĚ DISTRAKČNÍ MECHANISMUS Ortopedická klinika LF MU a FNB Obsah obrázku text, mapa Popis byl vytvořen automaticky AO typ B – mechanismus úrazu •B3 PŘEDNÍ TAHOVÝ SLOUPEC •EXTENZE Ortopedická klinika LF MU a FNB Obsah obrázku text, mapa Popis byl vytvořen automaticky AO TYP B – mechanismus úrazu • Ortopedická klinika LF MU a FNB Obsah obrázku text, mapa Popis byl vytvořen automaticky AO typ B – mechanismus úrazu •Disrupce přední i zadního sloupce • •Zahrnuje translační dislokaci či distrakci za hranicí fyziologického rozsahu • Ortopedická klinika LF MU a FNB AO typ C Ortopedická klinika LF MU a FNB Obsah obrázku mapa, text Popis byl vytvořen automaticky AO typ C - mechanismus úrazu INSTABILITA Mnoho podobných definic (Louis, Roy-Camille, White and Panjabi, Frymoer and Krag) PÁTEŘ NETOLERUJE A NEZVLÁDÁ FYSIOLOGICKÉ ZATÍŽENÍ Ortopedická klinika LF MU a FNB INSTABILITA • KOSTĚNÁ ZHOJENÍ •AKUTNÍ • LIGAMENTOSNÍ FÚZE • • • • CHRONICKÁ INSTABILITA Ortopedická klinika LF MU a FNB Nestabilita C páteře Ortopedická klinika LF MU a FNB LIGAMENTÓZNÍ INSTABILITA • konzevativní léčba nemůže vést ke zhojení • • výsledkem je chronická progedující nestabilita • • může vzniknout pseudoatroza nebo kyfotická deformita • • ligamentozní nestabilitu je možné zhojit pouze fusí postižného segmentu Ortopedická klinika LF MU a FNB Neurologický deficit •Fragment v páteřním kanále •Dislokace-většinou kyfotizace, translace • • • •Bezpostřední vznik při úrazu •Postupný vznik zapříčiněný edémem či ischemií Ortopedická klinika LF MU a FNB Ortopedická klinika LF MU a FNB Hodnocení poškození míchy •3 složky : •motorické funkce •senzorické funkce •míšní reflexy • •Smyslem je určit výšku a typ postižení MMHE_06_093_01_eps Ortopedická klinika LF MU a FNB trocha teorie o poraneni miechy Poranění míchy /spinal cord injury/ •poranění míchy /PM/ - poškození mích y spoůsobující dočasné anebotrvalé pzměny motorických, senzorický, a nebo autonomních fcí míchy. •typ : •primární, •sekundární •rozsah : •kompletní •parciální Ortopedická klinika LF MU a FNB vsetko je podobne kraniocerebralnym poraneniam - t.j. primarne a sekundarne poranenia, preventabilne je to sekundarne - koli tomuz su terapeuticke intervencie Primární poranění míchy •primárně PM – přímo úrazovým dějem. •Není možné ho ovlivnit •komprese míchy kostnými fragmenty, hematomem, intervertebrálním diskem •Torze, distrakce , střih nepříznivá prognóza •ischemie •Penetrující poranění Ortopedická klinika LF MU a FNB Sekundární poranění míchy •Cévní změny: •Snížený průtok •trombóza •vazospazmus •hemorrhagia •elektrolytové změny •volné O2 radikály •Zánětlivá reakce •výsledkem je nekróza neuronů Ortopedická klinika LF MU a FNB Sekundární poranění míchy •vzniká jako následek primárního postižení •je částečně ovlivnitelné a to je i cílem léčby a našeho snažení ! • možnosti jeho ovlivnění : •oxygenace, optimální Tk •farmakologická léčba /kortikoidy ???/ •chirurgická léčba /dekomprese míchy, stabilizace páteře/ Ortopedická klinika LF MU a FNB Typy poranění míchy /spinal cord injury/ •kompletné léze /podle výšky poranění/ •cervikální tetraplegie •hrudní paraplegie •parciální lézi /např./ •anterior cord sy. •central cord sy. •Brown-Sequard sy. •posterior cord sy. •conus medullaris •cauda equina sy. tetraplegia Ortopedická klinika LF MU a FNB Frankelova klasifikace Neurologického deficitu A kompletní výpad motoriky i sense B motorika chybí, sense zachována C zachována neužitečná motorika D jistý deficit motoriky E normální neurologický nález Ortopedická klinika LF MU a FNB VYŠETŘENÍ •Anamnéza •Klinické vyšetření •RTG •Neurologie •CT •MRI Ortopedická klinika LF MU a FNB RTG Ortopedická klinika LF MU a FNB CT Ortopedická klinika LF MU a FNB CT Ortopedická klinika LF MU a FNB IMG_1520 IMG_1519 cow248arr Ortopedická klinika LF MU a FNB 3D CT Ortopedická klinika LF MU a FNB MRI Ortopedická klinika LF MU a FNB 3102056f3 Ortopedická klinika LF MU a FNB KLINICKÉ VYŠETŘENÍ Ortopedická klinika LF MU a FNB CÍLE TERAPIE •NEBOLESTIVOST • •FUNKČNOST • •STABILITA Ortopedická klinika LF MU a FNB TERAPIE •konzervativní •ortesy, korzety •klid na lůžku •operační •Dekomprese, uvolnění míchy a nervových struktur •zadní výkony •přední výkony •kombinované Ortopedická klinika LF MU a FNB PRVNÍ POMOC •FIXACE KRČNÍ PÁTEŘE • •PŘI MANIPULACI VYLOUČIT POHYB T A L PÁTEŘE • •SPINÁLNÍ JEDNOTKA • Ortopedická klinika LF MU a FNB tzv log roll manever - ako pacienta tocit a pri tom zachovat iun line poziciu, nutne zdorazn it, ze je tam potreba aspon 3 ludi „Log-roll“ manévr naloženie pacienta schéma Log_Roll_2_small Log_Roll_3_small Ortopedická klinika LF MU a FNB dalsou fazou v reťazci je imobilizacia chrbtice - golier + back board a nasledny transport - setrny poranrenie miechy je jasnou indikaciou k co najsetrnejsiemu transporu - zvazit letecky transpor Imobilizace páteře + transport •„in line position“ •fixace C páteře •tvrdý krční límec /25-30% pohyblivosti/ •stranová opora hlavy /5-10% pohyblivosti/ •Fixace hlavy •Fixace trupu a končetin •Transportní podložka •„back board“ !!! riziko vzniku dekubitů •vákuová matraca – šetrnější při delším transportu Ortopedická klinika LF MU a FNB priklady fixacie C chrbtice - faktom je ze obycajny schantz golier neimobilizuje dostatocne, podstatne lepsou fixacou su stranove opory kt. lepsie imobilizuju hlavu voci trupu head immob2 head immob head immob3 C collar Ortopedická klinika LF MU a FNB Imobilizace páteře + transport log roll •Omezit manipulaci s pacientem na minimum! •„in line“ poloha spine immobilisation - heli picture Ortopedická klinika LF MU a FNB P1100477 1 zm Ortopedická klinika LF MU a FNB TERAPIE •KONZERVATIVNÍ vs. OPERAČNÍ • •TYP ZLOMENINY • •STUPEŇ INSTABILITY • •NEUROLOGICKÝ NÁLEZ • • Ortopedická klinika LF MU a FNB KONZERVATIVNÍ LÉČBA •žádná nestabilita • •pouze nestabilita v kostěné části • •žádné poranění důležitých vazů či disků Ortopedická klinika LF MU a FNB INDIKACE OPERACE •NEUROLOGICKÝ DEFICIT •Nutná časná operace do 6hod • •NESTABILITA PÁTEŘE Ortopedická klinika LF MU a FNB KONZERVATVNÍ LEČENÍ • •Klidový režim •Límce - molitanový • -Philladelphia P6154039 obr05 obr04 Ortopedická klinika LF MU a FNB kvantifikacia ako jednotlive prostriedky imobilizuju C chrbticu- je vidno ze schantz stale ponechava cca 4ˇ% rozsahu hybnosti, ostavaju najma rotacie, preto je vhodne aj so Schantz golierom hlavu fixovat voci trupu, idealne su stranove opory 60313_d philladelphia 214 t_1973 100 % 40-45 % 30-35 % 5-10 % Ortopedická klinika LF MU a FNB •T páteř •Jewetova ortesa • •LS páteř •Jewetova ortesa •bederní pás P6097012 P6097009 foto01 FOTO10 KONZERVATIVNÍ LEČENÍ Ortopedická klinika LF MU a FNB HALO TRAKCE 03080415 03080412 Ortopedická klinika LF MU a FNB KONZERVATVNÍ LEČENÍ-sádrové korzety 04 C páteř •halo-cast, halo-vest •Minerva Ortopedická klinika LF MU a FNB PRINCIP ZAVŘENÉ REPOZICE Ortopedická klinika LF MU a FNB Cotrelův stůl Böhlerova metoda Ortopedická klinika LF MU a FNB KONZERVATVNÍ LEČENÍ sádrové korzety 42317 Ortopedická klinika LF MU a FNB sa01 sa07 Ortopedická klinika LF MU a FNB Ortopedická klinika LF MU a FNB Ortopedická klinika LF MU a FNB A1 - klínová komprese Ortopedická klinika LF MU a FNB A1, zadní stěna intaktní Ortopedická klinika LF MU a FNB Před po repozici Ortopedická klinika LF MU a FNB A.1 – klínová komprese Ortopedická klinika LF MU a FNB Kyfotická deformita po konzervativní léčbě Ortopedická klinika LF MU a FNB OPERAČNÍ TERAPIE •NÁPRAVA DEFORMIY •DEKOMPRESE NERV. STRUKRUR –přímá či ligamentotaxí •STABILIZACE –užití úhlově stabilních implantátů •FÚZE –je-li potřeba • Ortopedická klinika LF MU a FNB •C páteř •přední výkony • •T, L páteř •zadní výkony • • OPERAČNÍ TERAPIE akutní fáze Ortopedická klinika LF MU a FNB PRINCIPY OPERAČNÍ LÉČBY •repozice •lordotizace •stabilizace 10002 10006 10003 Ortopedická klinika LF MU a FNB REPOZICE Ortopedická klinika LF MU a FNB OPERACE TL PÁTEŘE ZEZADU •Transpedikulární šrouby •Kameny •Tyčky •Croslinky 10001 10 09 Ortopedická klinika LF MU a FNB Transpedikulární šrouby - cílení Ortopedická klinika LF MU a FNB Transpedikulání šrouby - preparace 012 Ortopedická klinika LF MU a FNB Transpedikulání šrouby - příprava kanálu 016 Ortopedická klinika LF MU a FNB 14 intersomatická fuse spongioplastika Ortopedická klinika LF MU a FNB STABILIZACE PÁTEŘE ZEZADU CT scan transpedikulárně zavedených šroubů Ortopedická klinika LF MU a FNB 18 Ortopedická klinika LF MU a FNB 19 Ortopedická klinika LF MU a FNB TL PÁTEŘ- OPERACE ZEPŘEDU •náhrada těla •stabilizace 10008 10009 10012 Ortopedická klinika LF MU a FNB 21 Ortopedická klinika LF MU a FNB 23 Ortopedická klinika LF MU a FNB 24 Harmsova klec přední instrumentace zadní instrumentace Ortopedická klinika LF MU a FNB 30 Synex extenzní impl. Ortopedická klinika LF MU a FNB 34 Ortopedická klinika LF MU a FNB 36 Ortopedická klinika LF MU a FNB 29 Ortopedická klinika LF MU a FNB STABILIZACE OC přechodu •Synthes •Star Lock •CerviFix …….. 10028 Ortopedická klinika LF MU a FNB PORANĚNÍ C1,2 •Méně časté, velké násilí působící na OC a C •Zlomenina tylní kosti •Zlomenina oblouku C1 •Odlomení zubu C2 •Zlomenina těla C2 • •KONZERVATIVNÍ TERAPIE Ortopedická klinika LF MU a FNB ZLOMENINA DENTU Ortopedická klinika LF MU a FNB ZLOMENINA DENTU 10001a 10016 Ortopedická klinika LF MU a FNB KATOVSKÁ ZLOMENINA traumatická olisthesa C2 Ortopedická klinika LF MU a FNB Ortopedická klinika LF MU a FNB Ortopedická klinika LF MU a FNB PORANĚNÍ C PÁTEŘE •Tříštivé zlomeniny těl • •Poranění disků a ligament •diskoligamentózní léze • •Kombinované •tear drop Ortopedická klinika LF MU a FNB C páteř 3037 3036 3038 •přední výkony •náhrada těl •náhrada disků • •stabilzace Ortopedická klinika LF MU a FNB KRČNÍ DLAHY- STABILIZACE •CASPAR •SYNTHES 10033 10029 Ortopedická klinika LF MU a FNB INTERSOMATICKÁ FÚZE Ortopedická klinika LF MU a FNB Náhrada disku trabecular metal Ortopedická klinika LF MU a FNB Zlomenina těla a prevenrtebrální hematom c spine fx + prevert prevertebral haematoma !!! Ortopedická klinika LF MU a FNB cspine-unifacet cspine-bifacet Bilaterální luxace C5/6 Unilaterální luxace C5/6 Ortopedická klinika LF MU a FNB OMV baby CSpineOpenMouth spine-c_1_anatomy Transorální projekce C2 Ortopedická klinika LF MU a FNB IMG_0009 IMG_0010 Ortopedická klinika LF MU a FNB burst fx L CT DSCF0814a DSCF0814 cow215arr Ortopedická klinika LF MU a FNB sin00194 Ortopedická klinika LF MU a FNB OPERACE ZEZADU •Hartshill 03 27 x0001 Ortopedická klinika LF MU a FNB ZADNÍ STABILIZACE •Synthes •Star Lock •CerviFix …….. 10028 Ortopedická klinika LF MU a FNB Ortopedická klinika LF MU a FNB MINIINVAZIVNÍ POSTUPY •VERTEBROPLASTIKY, KYPHOPLASTIKY •PERKUTÁNNÍ FIXACE • Ortopedická klinika LF MU a FNB VERTEBROPLASTIKA - Kyfoplastika Screen Clipping Screen Clipping Ortopedická klinika LF MU a FNB • • Ortopedická klinika LF MU a FNB Komplikace operační terapie •Zvýšené krevní ztráty •epidurální žíly, kost •Špatné umístění transpedikulárních šroubů •mediálně či kaudálně •Poranění durálního vaku •riziko vzniku likvorové píštěle •Infekce •časná,pozdní Ortopedická klinika LF MU a FNB POOPERAČNÍ DOLEČENÍ •límec • •Jewet ortéza, bederní pás • •sádrový korset • •0 Ortopedická klinika LF MU a FNB Ortopedická klinika LF MU a FNB