Onemocnění kloubů Osteoartróza (OA) •Synonyma: –artróza –osteoartróza –osteoarthrosis deformans –osteoartritis – •Specifická označení: –gonartróza, coxartróza, omartróza, rhizartróza, spondylartróza, hallux rigidus Definice •Degenerativní, pomalé a progresivní onemocnění hyalinní chrupavky synoviálního kloubu • •K artróze vedou všechny stavy pozměňující strukturu a funkci hyalinní chrupavky a tkání, které ji obklopují Chrup •Kloubní konce kostí •Kloubní pouzdro •Synoviální membrána •Hyalinní chrupavka •Synovie •Vazy kloubní Synoviální kloub Obr. 1 Hyalinní chrupavka Chrup Obr. 2 Chrup Dialyzát krevní plazmy Čirá, bezbarvá nebo mírně nažloutlá Viskózní, nesrážlivá Množství 0,13-3,5 ml Nitrokloubní tlak : - 8 až - 12 cm H2O Proteiny- jen 1/3 koncentrace než v plazmě Synoviální tekutina Obr. 3 Klasifikace dle etiologie 1.Osteoartróza primární = idiopatická 2. 2.Osteoartróza sekundární Osteoartróza primární - začíná po 20. roku věku - drobné klouby ruky - krční páteř, bederní páteř - kyčelní a kolenní klouby Artroza 2 Hauser 15 Predisponující faktory Věk - nad 50 let Přetížení - profesní či sportovní Obezita - osteoartróza je 2x častější Pohlaví - ženy postiženy více Genetické faktory Osteoartróza sekundární 1. Mechanické faktory: • postdysplastická OA (např. VDKK, ..) • následek poškození epifýzy či fýzy v dětském věku (např. M. Perthes, CVA, ..) • následek aseptické nekrózy s kolapsem kl. plochy (např. idiopatická nekróza hlavice femuru, M.Kienböck) • následek poruchy osy (genu varum či valgum,..) • postraumatická OA (intraartikulární fr., poranění menisků, nestability,..) • stavy po operacích •2. Zánětlivé procesy –infekční (septická artritis) –neinfekční (RA, psoriatická artritis, M.Bechtěrev) • •3. Metabolické poruchy (dna, pseudodna, ochronóza) • •4. Hormonální stavy (akromegalie, DM) • •5. Opakované krvácení do klouby (haemofilie) • stková 10 Postdysplastická koxartróza Idiopatická nekróza hlavice femuru CLS - necrosis Jelínek Stav po m. Perthes http://www.dr-toennis.de/media/tpo/Fig_67.jpg 1.png Olšová 15 Posttraumatická koxartróza s nekrózou hlavice po zlomenině krčku Revmatoidní artritis CLS- R Suchý 15 Weiterová 1 Ankylozující spondylitis (M.Bechtěrev) St. p. pyogenní artritis Gaža 15 Schéma mechanicky podmíněné osteoartrózy při osové deformitě Výuka schéma artrózy Změny při osteoartróze •Makroskopické –klinické –patrné při artrotomii (např. při impl. TEP) –ASK změny –RTG změny •Mikroskopické –histologické změny chrupavky –biochemické změny chrupavky –cytologické a biochemické změny synoviální tekutiny Objektivní nález na artroticky změněném kloubu •artrotická defigurace – zhrubění kontur podmíněné osteofyty •krepitus, drásoty •omezení hybnosti, kontraktury •poruchy osy, nestabilita •synovitída, výpotky •příznaky degenerativního postžení intraartikulárních struktur (degener. léze menisků,..) • M- zátěž H:\Výuka\deformita\iStock_000017143882Small-300x198[1].jpg Makroskopické intraartikulární změny při pokročilé osteoartrózy •Obroušení chrupavky na subchondrální kost, úplná destrukce chrupavky •Osteofyty na okrajích kloubních ploch •Cysty a skleróza v subchondrální kosti •Tvorba volných těles •Synovialitida •Svraštění kloubního pouzdra a změny napětí kolemkloubních vazů •Poruchy osy •Degenerace intraartikulárních struktur (menisky, zkřížené vazy, šlacha bicepsu,..) • • • Artroza1 M- artróza kolena S6R00006 ASK změny •ztráta hladkosti, lesku, bílé barvy a tvrdosti chrupavky • (chondropatie I. – IV.st.) -je matná, žlutá, změklá a rozvlákňuje se -vznikají v ní ulcerace a defekty -až na skleroticky změněnou subchondrální kost •degenerace měkkých strutur (menisky, labrum,..) •vznik volných těles •synovitída S6R00001 S6R00002 S6R00002 H:\artróza\koleno\image5.jpg RTG změny •snížení kloubní štěrbiny •subchondrální sleróza •okrajové osteofyty •subchondrální cysty •poruchy osy •osteonekróza • Klasifikace dle Kellgrena-Lawrence: OA I.–IV.st. H:\artróza\koleno\image4.jpg H:\artróza\rameno\image3.jpg H:\artróza\rameno\image1.jpg H:\artróza\loket\image2.jpg H:\artróza\loket\image1.jpg H:\artróza\zápěstí\image1.jpg H:\artróza\zápěstí\image2.jpg H:\artróza\ruka\image1.jpg H:\artróza\hlezno\image1.jpg H:\artróza\hlezno\image2.jpg H:\artróza\subtalo\image1.jpg H:\artróza\subtalo\image2.jpg H:\artróza\HR\image5.jpg H:\artróza\HR\image6.jpg Bolesti zad- spondylartróza Histologické změny chrupavky Chrup, barva norm Chrup Normální hyalinní chrupavka Změny hyalinní chrupavky při OA: • chybí lamina splendens, nerovnosti povrchové vrstvy, trhliny radiální i vertikální • degenerace chondrocytů, acelulární vrstvy, shluky chondrocytů do clusterů Biochemické změny chrupavky při OA •↑ obsah vody • •↓ glukosaminoglykany, chondroitin-6-sulfát, keratansulfát • •tvorba i kolagenu typu I (v norm. hyalinní chrupavce pouze typ II) • •rozrušení kolagenní sítě • •enzymatická degradace • Chrup Změny synoviální tekutiny při OA • pokles koncentrace kys. hyaluronové a snížení její molekulové hmotnosti - porucha reologických vlastností • infiltrace aktivovanými zánětlivými buňkami (hl. polymorfonukleáry) - uvolňování enzymů, cytokinů a volných radikálů- katabolismus chrupavky Osteoartróza – symptomy: • bolest • zpočátku startovací, při změně počasí, mírná • později narůstá, omezuje zátěž, chůzi, stání • v pokročilých stádiích a při dekompenzaci i klidová a noční • omezení hybnosti • ranní ztuhlost, pocit tuhosti v kloubu • objektivní omezení rozsahu pohybu • kontraktury • snížení délky chůze a stání • drásoty, krepitace, zhrubění kontur kloubu, poruchy osy, svalová hypotrofie, kuhání • projevy tzv. dekompenzace • synovitída, výpotek, trvalá bolest Léčba osteoartrózy • úprava životního a pracovního režimu • snížení vertikálního zatížení nosných kloubů (snížení hmotnosti, hole, berle) • pravidelné cvičení, prevence kontraktur, vhodné sporty (kolo, rotoped, plavání, cvičení v bazénu) • • fyzikální léčba (magnetoterapie,ozáření,..) • pomůcky (ortézy, obuv, pásy, límce) • lázeňská léčba Léčba konzervativní - nefarmakologická • analgetika / antiflogistika • paracetamol (Paralen) • metamizol (Novalgin) • NSA (nesteroidní antiflogistika) • opioidní analgetika (Tramal, DHC, Durogesic,..) • SYSADOA (chondroprotektiva) • podávaná celkově • podávaná lokálně (viskosuplementace) • lokální aplikace kortikosteroidů Léčba konzervativní - farmakologická • Inhibitory cyclooxygenázy 1 (COX-1 inhibitory) • ASA, Ibuprofen, Indometacin, Diclofenac, … • Inhibitory cyclooxygenázy 2 (COX-2 inhibitory) • • Preferenční: meloxicam (Movalis, Recoxa), nimesulid (Aulin, Coxtral) • Selektivní (koxiby): celecoxib (Celebrex) Nesteroidní antiflogistika - NSA SYSADOA = Symptomatic, slow acting, antiinflamatory drugs (chondroprotektiva) •pomalý nástup účinku •dlouhodobý efekt •stimulace syntézu proteoglykanů a kolagenu •inhibice katabolických enzymů • •celková – glukosaminsulfát (Dona), chondroitinsulfát (Condrosulf), ….(GS Condro, ProfiCondro, …), diacerein (Artrodar) •lokální (i.a. aplikace) – viskosuplementace – kys.hyaluronová (Hyalgan, Synovial, Erectus,..) • Lokální kortikoidy • tlumí lokální zánětlivou reakci • nezastaví progresi choroby • snižují syntetickou aktivitu chondrocytů • snižují množství proteogykanů v matrix • • i.a. aplikace, cave infekt • nejčastěji (Diprophos, Depo-Medrol, Trispan) Operační léčba •Preventivní výkony primární • •Preventivní výkony sekundární • •Paliativní výkony • •Definitivní operační řešení Operační léčba - preventivní výkony primární -výkony zabraňující vzniku artrózy: - správné ošetření nitrokloubních zlomenin - správné ošetření ruptur kloubních vazů a luxací - stabilizace a plastiky vazů při kloubní nestabilitě - ošetření ruptur menisků - ošetření chondromalatických ložisek - odstranění volných těles - časné výkony v rámci vrozených a vývojových vad zajišťující anatomicky i funkčně normální kloub (hl. časná operační terapie VDKK, M.Perthes, CVA apod.) - Operační léčba - preventivní výkony sekundární -výkony v terénu artrotických změn či změn, které jednoznačně k artróze povedou, s cílem zpomalení či zástavy progrese těchto změn: - -korekce osy (bérec, proximální femur, pánev,..) - pozdní výkony v rámci vrozených a vývojových vad zajišťující korekci s cílem oddálení vzniku sekundárních degenerativních změn (např. Chiari osteotomie či plastiky stříšky u VDKK) - synovectomie u RA OO- genu valgum OO- genu varum Korekce osové deformity u osteoartrózy kolena Genu valgum - varizační osteotomie Genu varum - valgizační osteotomie OO- Coventry 1 OO- Coventry 1 OO- Coventry 2 OO- Coventry 2 HTO sec Coventry Operační léčba – paliativní výkony •- Výkony při rozvinutých artrotických změnách, které působí symptomaticky, neovlivní progresi onemocnění, ale oddálí nutnost definitivního řešení: • -ASK debridement • -Synovectomie u OA • -Styloidectomie a denervace karpu, Mannova op. pro HR, .. - - - Operační léčba – definitivní řešení • Resekční artroplastika - operace sec. Keller operace sec. Girdlestone • Artrodéza - znehybnění kostním srůstem • • Parc. náhrada kloubních ploch (hemiartroplastika) • Totální náhrada kloubu Hallux valgus - Keller Resekční artroplastiky - např. op. sec Keller Hallux valgus - Mc Bride Artrodéza – znehybnění kloubu kostním srůstem I:\medici\déza lokte\KučerJosef58RTG2.jpg I:\medici\déza lokte\KučerJosef58RTG1.jpg Artrodéza – metoda volby: •zápěstí •karpometakarpální kloub palce ruky •hlezenný kloub •subtalární kloub •metatarzofalangeální kloub palce nohy Artrodéza – východisko z nouze: •rameno, loket, kyčel, hlezno,.. •hl. při infekcích Artrodéza – operační principy •odstranění zbytků chrupavky •úprava kloubních ploch –správné osové postavení –korektní sesazení –oživení kosti dézovaných povrchů •případné využití kostních štěpů •správné postavení s ohledem na funkci •zajištění mechanického klidu k pevnému kostěnému zhojení (nejčastěji stabilní OS) H:\artróza\déza\image3.jpg H:\artróza\déza\image4.jpg H:\artróza\déza\image7.jpg Noha- zrůstková1a Noha- zrůstková 2a Noha- RST 1 H:\artróza\déza\image1.jpg H:\artróza\déza\image2.jpg H:\artróza\déza\image5.jpg H:\artróza\déza\image6.jpg Diferenciální diagnóza OA Revmatoidní artritida Psoriatická artritida Ankylozující spondylitis Infekční artritida Haemofilická artropatie / artritida Dnavá artritida Chondrokalcinóza Synoviální chondromatóza Pigmentová villonodulární synovialitida Dissekujicí osteochondróza Aseptické nekrózy epifýz Neurogenní artropatie Revmatoidní artritída (RA) •sytémové zánětlivé autoimunitní onemocnění • chronický zánět v synoviální tkání (klouby a šlachové pochvy) vedoucí k nevratnému postižení chrupavek, kostí a šlach • •1% populace, ženy 2-3x častěji • •může postihnout všechny klouby •typické deformity ruky, nohy, valgózní kolena, .. •nejnebezpečnější je postižení horní C pateře (atlanto-axiální spojení) • •možnost závažného extraartikulárního postižení (oči, srdce, plíce,..) H:\Výuka\deformita\revmatická ruka.jpg H:\Výuka\deformita\labutí šíje a knoflíková dírka.jpg ra1.jpg RA2.jpg •Diagnostika –klinická –laboratorní –sono –biopsie ze synovie •Terapie –systémová revmatologická léčba (NSA, kortikoidy, chorobu modulující léky - DMARDs, biologická th.) –ortopedická: •synovetkomie •korekční výkony pro deformity ruky a nohy •TEP a artrodézy RA3.jpg •Revmatici jako ortopedičtí pacienti –(-): –osteoporóza (dlouhodobá kortikoterapie) –špatná kvalita kůže a měkkých tkání (kortikoterapie, angiopatie,..) –větší riziko infekce (imunosuprese) –u korekčních výkonů pro deformity ruky a nohy další vývoj v souvislosti s chorobou –větší riziko infekcí a periprotetických fraktur TEP –(+): –celkově pohybově limitovaní pacienti vděční za i částečné zlepšení stavu –často delší životnost TEP – Psoriatická artritida •asi u 30 % pac. s psoriázou •40-50% HLA-B27 pozit. •otok a bolest kloubů •od mírných po těžce mutilující formy (většinou ale mírnější než RA) •na rozdíl od RA: –otoky prstů na rukách a nohách (sausage-like prsty) –postižení PIP a DIP kl. –entezopatie (tendinitis Achillei, fascitis plantaris) –low back pain (spondylitis, sacroilleitis) H:\Výuka\PsoriatickaArtritida\morfa2.jpg H:\Výuka\PsoriatickaArtritida\nehty.jpg psa.jpg Ankylosující spondilitida - M.Bechtěrev MB4.jpg •Chronické zánětlivé autoimunitní postižení vázané na HLA systém (HLA-B27) dominantně se projevující v oblasti pateře (i.v.klouby, paravertebrální vazy) vedoucí až k ankylóze pod obrazem bambusové tyče • •90% pac. s M.Bechtěrev má HLA-B27 pozitivitu •HLA-B27 – 7% populace ČR • - až 300x vyšší riziko M.Bechtěrev • •2-3x častěji u můžů •až 1% populace •začátek typicky •mezi 20-40rokem • MB1.jpg Symptomy: •low back pain + ranní ztuhlost (horší v klidu, zlepšení pohybem či teplou sprchou) •častá lokalizace do SI kloubů (sacroilleitida) – časná známka i na zobrazovacích metodách (RTG, CT, MRI) •otoky kolenních kloubů •bolesti pat (a jiné entezopatie), •záněty oka(iridocyklitidy) •postupně pomalu progredující omezení dynamiky pateře a hrudníku • MB2.png MB5.png •postupně rozvoj deformit a progrese omezení pohyblivosti: –apalnace bederní lordózy –zvýraznění hrudní kyfózy –kyfóza i v C pateři –rigidita pateře a často i kyčelních kloubů –pac. může vidět jen na svoje nohy MB7.jpg MB6.gif Klinické vyšetření: •vyšetření pohyblivosti páteře: • Thomayer.jpg Thomayer stibor.jpg C7-L5 L5+10cm Flexe: Stibor: + min.6cm Schober: +min.5cm •vzdálenost hlavy od zdi (fleche dle Forestiera) • •vzdálenost brady od hrudní kosti • •rozdíl obvodu hrudníku ve výši prsních bradavek v inspiriu a expiriu • (do 2cm, norma kolem 4cm) Flech.png Terapie: •rehabilitační léčba •systémová revmatologická léčba •ortopedická / operační th.: –TEP kyčlí –extenční osteotomie pateře – Komplikace: •fraktury pateře v terénu M.Bechtěrev MB2.jpg MB8.jpg Infekční artritída Arthritis acuta purulenta •= hnisavý zánět kloubu •Coxitis - kyčle x Gonitis - kolena •Původce: –G + bakterie: •Staphylococcus aureus, Koaguláza negativní stafylokoky, Streptoccocus pyogenes, Gonokoky, Haemophillus influenzae –G – bakterie: •E.coli, Pseudomonas aeruginosa, Proteus •Způsob přenosu: –Haemotogenní cestou –Z metafýzy uvnitř kloubu (kyčel, loket) –Přímá cesta (punkce, operační zákrok) • – • Záněty- OM schema Arthritis acuta purulenta – patologická anatomie - 1.Synovialitis purulenta (synoviální membrá- na je zduřelá, chrupavka zachovalá, zkalený žlutý/nahnědlý výpotek) 2.Phlegmona pouzdra (zasažena celá vrstva kl.pouzdra, panus vystýlá kloub, usuruje chrupavku, rozsáhlé zduření, hnis) 3. Panarthritis (zánět přechází na všechny části i periartikulárně, chrupavka je destru- ována, abscesy, srůst vazivový či kostěný) 1. Inf 3 Inf 3 Inf 3 Lokální projevy: Rubor, calor, dolor, tumor, functio laesa, palpační citlivost, fistula, sekrece z rány. Inf Celkové projevy: • třesavka, horečka • celková slabost, malátnost, nechuť k jídlu • tachypnoe, tachykardie, hypo- tenze • nauzea, bolesti břicha, průjem Arthritis acuta purulenta Arthritis acuta - laboratorní vyšetření - •FW vysoká •leukocytóza •elevace CRP (event. prokalcitonin) •KO + diferenciál - posun doleva •ELFO •Metabolická acidóza •Vyšetření punktátu (mikro.,bakter., citlivost na ATB, cytol.,PCR) • Arthritis acuta purulenta - léčba - • punkce kloubu - ad bakter. vyšetření, imobilizace, analgetika, antipyretika, péče o vnitřní prostředí • ATB i.v., s úpravou dle citlivosti, ATB 2-3 měs. • incise, event. ASK se zavedením proplachové laváže • otevřená revize, debridement, synovectomie, resekční artroplastika (op. sec. Girdlestone) Arthritis acuta purulenta - komplikace a následky - • destrukce epifýzy event. i fýzy • poruchy růstu, deformity • pozánětlivá osteoartróza či nekróza • ankylóza – fibrózní či kostěná • subluxaxe, luxace • sepse Gaža 15 Záněty- OM pozáň dysostoza Záněty - coxitis novoroz Novorozenecká coxitis Periprotetická infekce - časná / pozdní - akutní / subakutní / chronická - mitigovaná infekce (biofilm) - agens? -do 2 týdnů od vzniku: -debridement, laváž, synovektomie – snaha o záchranu TEP -později: - jednodobá revize - dvoudobá revize TKA, infekt Artikulační spacer St.p. reimplantaci Dna / Arthritis urica (uratica) •příčina : hyperurikémie •pozn.: norma: 120-340umol/l • 120-420umol/l •ukládání krystalů mononatrium urátu do kloubů, šlach a okolí •agregáty krystalů=dnavé tofy •ledvinové kameny či urátová nefropatie •formy: –akutní dnavá artritis •nejčastěji podagra - postižení I.MTPh kl. palce na noze •zarudnutí, lok. zvýšení teploty, velká bolestivost –chronické kloubní příznaky- – erozivní kloubní deformity •terapie: –akutně – NSA, steroidy, kolchicin –preventivně – životní styl, dieta, allopurinol • • • Chrup Chondrocalcinosis / Pseudodna •Ukládání krystalů kalcium pyrofosfátu • •Kalcifikace v chrupavce, meniscích, kloubním pouzdru • •Při klin. projevech - akutní záchvaty artritidy - označení pseudodna • •Terapie podobně jako u dny - kolchicin, NSA, lokální kortikoid. HPT 2 Hemofilická artropatie •deficit f. VIII a IX, ♂, XR dědičnost •artropatie vzniká jako následek opakovaných hemartrosů –první většinou do 2 let věku –následně opakovaně do stejného kloubu do adolescence –v dospělosti již vyjímečně, ale chronická zánětlivá destruktivní synovialitida •závažná artropatie postihne asi 50% hemofiliků •mono- či oligoartikulární postižení velkých kl. (hl. koleno a loket) •terapie artropatie: radiosynovialoortéza (prevence recid. krvácení), TEP, artrodézy • hemof.png hemof.png hemof.png Synoviální chondromatóza •onemocnění synoviální membrány, v niž metaplazií vznikají chrupavčitá tělíska •většinou postižen pouze 1 kloub •postižení dominantně velkých nosných kloubů (kyčel, koleno, rameno), méně (loket, zápěstí), vzácně temporomandibulární kl. •3 stádia •synovialitis bez tělísek •synovialitis + vznik tělísek •těliská již bez synovialitidy Pigmentová villonodulární synovialitida (PVS) •idiopatické lokálně agresivní onemocnění synovie vedoucí k destrukci kloubu •deposita hemosiderinu uvnitř makrofágů v synovii vedoucí k jejímu zabarvení •otok, bolest / pomalu progredující nebolestivá masa •existuje i lokalizovaná varianta (tenosynov. OBN) •peroperační nález, MRI obraz, histol. vyšetření •terapie: synovektomie, radiosynovialoortéza, ozáření, biol.th., TEP • PVS1.png PVS2.jpg PVS3.jpg Dissekující osteochondróza Osteochondrosis dissecans •Lokální aseptická nekróza vznikající v sucbchondrální kosti kloubních ploch hl. kolena a hlezna •→ zhojení ad integrum •→ oddělení fragmentu kosti, pozdějí i nad ní ležící chrupavky → uvolnění tzv. dissekátu do kloubu •→ vznik defektu kl. plochy •→ vznik kl. myšky – blokády, abraze kl. povrchů –lokalizace – koleno (80%med. kondyl, 15% lat. kondyl, 5% patela), hlezno (talus) –etiologie – trauma, mikrotraumatizace, cévní příčina • http://www.eorthopod.com/sites/default/files/images/knee_OCD_anatomy02.jpg http://lgsmash.files.wordpress.com/2011/05/osteochondritis_dessicans.jpg •Diagnostika: klinika (nespec.) + zobrazovací metody (RTG,CT, MRI, scinti) + ASK • http://images.radiopaedia.org/images/219533/d2fbda723d9371baeb5e044715eb15.jpg http://t3.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcTgB0JqnPmk9bzscCs8P3xUw8QR2eDSzgvKIag55-oS_L0m7473 http://www.gvle.de/kompendium/knie/0136/2_089_078_Osteochondrosis_dissecans.jpg http://www.drdavidgeier.com/wp-content/uploads/2010/08/IMG007.jpg http://www.dr-angermueller.de/images/oesteochondrosis_1.gif RTG MRI ASK http://ajs.sagepub.com/content/34/7/1181/F3/graphic-5.large.jpg http://www.eorthopod.com/images/ContentImages/knee/knee_osteochondritis_dessicans/knee_OCD_symptoms 01.jpg ASK klasifikace 1.Intaktní chrupavka 2.Stabilní dissekát (chondropatie I-II) 3.Částečně uvolněný dissekát 4.Kompletně uvolněný dissekát – kl.myška RTG stádia 1.Negat. 2.Projasnění 3.Skleróza 4.Volný fragment http://ajs.sagepub.com/content/29/5/562/F2.large.jpg Klasifikace dle věku •Juvenilní forma •5 – 15 let •otevřené fýzy •oboustranně 30% •začátek pozvolný •trauma je vedlejší •léčba hl. konzervativní •prognóza výborná •Adultní forma •nad 15 let •zavřené fýzy •oboustranně vzácně •začátek akutní •většinou trauma •léčba operační •prognóza horší Terapie •Juvenilní forma •většinou konzervativně –omezení aktivity –odlehčení o berlích –dočasně fixace •event. ASK s návrty •Adultní forma •ložiska nad 10mm v zátěžové zóně indik. k op. •1.Intaktní chrupavka –transchondrální návrty –retrográdní návrty •2.Částečně nebo kompletně uvolněný dissekát -debridement, návrty, event. spongioplastika + refixace fragmentu -odstranění fragmentu + debridement, návrty + mozaikoplastika či autologní kultiv. chondrocyty http://www.eorif.com/KneeLeg/Images/OCDknee3.jpg http://www.arthros.de/Behandlung/Knorpeltransplantation/knie28.gif Aseptická nekróza epifýzy HlaviceFemuru.jpg Kienbock.jpg FreibergKohler.png hs.jpg Artropatie- Charcot rtg Artropatie Charcot Neurogenní artropatie