Totální náhrada kyčelního kloubu Optimed Z. Rozkydal Historie Sir John Charnley Low friction arthroplasty Původní teflonové jamky nahradil polyetylénem Acrylic dental cement Polymethylmetakrylát PMMA – kostní cement Charnley 1962 Nik_0011 Low friction arthroplasty THA Muller 1 THA muller 3 THA Muller 4 1964 -1965 Setzholzprothese 1966 Banana - shaped 1977 Geradschaftprothese THA čech 5 THA Muller 2 Prof. B.G. Weber THA čech 5 Praha, 1988 THA čech 1 THA POldi typy Prof. MUDR.Oldřich Čech, DrSc. Dříky Poldi- Čech 1972 1986 kyčel- anat Articulatio coxae Enarthrosis -jednoduchý kulový kloub omezený Kloubní jamka- tvar duté polokoule Hlavice femuru - 2/3 povrchu koule Poloměr hlavice 2,5 cm Img0193 Kyčel- rtg pánve Pánev kyčel- femur celý Ventrálně: Linea intertrochanterica - místo úponu kl. pouzdra Dorzálně: Crista intertrochanterica -místo úponu m. quadratus femoris kyčel- svaly zepředu Svaly kyčel- svaly zezadu 1 kyčel- svaly zboku kyčel- n N. femoralis, a.+ v. femoralis n. obturatorius N. ischiadicus THA- ischiad Indikace k TEP •Bolestivý stav kyčle • s výrazně sníženým životním komfortem, • u kterého jsou konzervativní prostředky neefektivní Nik_0007 Arthrosis deformans primární Arthrosis deformans sekundární: kongenitální, poúrazové, pozánětlivé Revmatoidní artritis Avaskulární nekróza hlavice stehenní kosti Indikace Hauser 15 Primární artróza Totální náhrada kyčle - podle způsobu fixace komponent Bártová 2 vdk27b Nik_0004 Cementované Hybridní Necementované Tumorózní náhrada RD palas 88 RD Blaha 17 TEP primární Nik_0004 TEP revizní Obr THA výuka- CKP Cervikokapitální náhrada - jen u zlomenin krčku femuru ! Zl Kov – femorální komponenta •Hlavička, krček, dřík • •Nerezavějící ocel • •Kobalt - chrom- molybdenové slitiny • •Titanové slitiny Luha Exeter 1 Polyetylen •Viskoelastický materiál •ultra- high- molecular- weight- polyetylen • •Lineární otěr 0,1 mm / rok •Volumetrický otěr 5 mg / rok •Oxidativní degradace •Moderní trend: XPE- highly crosslinked polyethylen • • THA výuka PE jamka o PE částice Otěrové částice PE, 1 um XPE- highly-cross-linked polyethylen + vitamin E • •Inkorporace vitamínu E do struktury PE • A vit E PE Antioxidanty tlumí in vivo oxidaci polymerů Homogenně smíchaný vit E zvyšuje mechanické vlastnosti více než konvenční XPE Keramika •Čistý práškový kysličník hlinitý – • AL2O3 - korund • ZrO2 – kysličník zirkonia •Výhoda - povrch keramiky je hladší, koeficient tření je nízký •Nízký otěr: • - otěr keramické hlavičky proti PE jamce: 0,005 - 0,15 mm / rok • - otěr keramické hlavičky proti keramické jamce: 2, 66 pm / rok THA výuka keram hlavička THA výuka keram vložka Keramika •Výhoda - povrch keramiky je hladší • •Zanedbatelná tvorba otěrových částic •a jejich bioinertnost • • •Nízký otěr • •Otěr keramické hlavičky proti PE jamce: • pod 0,15 mm/ rok • •Otěr keramické hlavičky proti keramické jamce: pod 0,002 mm/ rok THA výuka keram hlavička THA výuka keram vložka Kontakt mezi hlavicí a jamkou •Kov- polyetylen •Keramika- polyetylen •Keramika- keramika •Kov- kov CLS obrázek THA výuka keram vložka THA výuka PE jamka THA výuka- kovová hlavička Průměr hlavičky a inzertu 22, 28, 32, 36, 38, 40 mm Výhody 36 mm hlavičky: Vyšší stabilita Nižší riziko luxace Větší rozsah pohybu Menší riziko impingementu krčku s okrajem jamky Zeštíhlení krčku A Pinnacle 5 CDH pojetová 2 A jamky 1 o10 Větší průměr hlavičky: větší rozsah pohybu snižuje se impingement snižuje se riziko subluxace nebo luxace Riziko luxace: 4,63 % 0,88 % o10 Velikost hlavičky Kostní cement •Polymetylmetakrylát ( metylester kys. metakrylové ) • •Práškový polymer, tekutý monomer • •Exotermická reakce 83- 100 st.C • •Stabilizace implantátu za 10 minut. • •Negativní účinky: hypotenze, koagulace bílkovin, cytotoxický efekt Luha- cross section 1 Cementované TEP Kostní lůžko s trabekulární kostí umožňující pevné ukotvení v celém obvodu implantátu s interdigitací kostního cementu mezi kostní trámce Luha - cement dřík Luha- cross section 1 Luha- cross section 2 5-7 mm 2 mm Acetabulární komponenta •Cementovaná: • z polyetylenu • •Necementovaná: • • - Metal- backed (2 vrstvy) • • - Sedvičová (3vrstvy) THA výuka PE jamka THA výuka keram vložka Necementovaná jamka Primární fixace: dána mechanickým ukotvení v kosti, po 3 měsících klesá Luha- Plasma cup Press - fit Jamka CLS Expanzní Zw rtg2 Závitořezná Zw rtg2 Necementovaná jamka Sekundární fixace: dána osteointegrací kosti na povrch implantátu Povrchy implantátů Makroporozita Mikroporozita Póry na povrchu 5 µm - 600 µm Póry nad 800 µm- vroste vazivo Porozita- % vzduchu mezi strukturami pórů obvykle 20-80 % Trabecular tantal Trabecular titan - povrchy s vysokou iniciální stabilitou A plasma cup 6 A Trabecular titan 1 Hydroxyapatitový povrch Bioaktivní Bionertní i osteokonduktivní Nejvíce kompatibilní materiál Podporuje růst kosti ze strany kosti a dále na povrchu implantátu Chemické vazby mezi kostí a HA Spojení s kostí na 70 % povrchu A Porocoat 1 tyks perop 1 Expanzní jamka- CLS Kulichová 11 Jamka CLS vdk27a vdk27b Závitořezná jamka – Bicon (Zweyműller) Zw Bicon1 Metal backed Závitová Kónický princip Femorální komponenta •Povrch hladký nebo matný pro cementovou fixaci • •Povrch porózní pro fixaci bez cementu • •Tvar přímý, obloukový • • Límec + - Luha Exeter 3 THA výuka Bicontact dřík Femorální komponenta •Krček - úhel CCD 115- 144˚ • •Průměr krčku 12 / 14 mm tzv. eurokonus • •Dřík s kuželem krčku / hlavička zvlášť / • •Hlavička je s průměrem • 22, 28, 32, 36, 40 mm Luha Exeter 3 Necementovaný dřík •Porozita 100- 300 mikrometrů, 20- 80 % povrchu • •Titan, hydroxyapatit, porometal, keramika • •Proximálně fixované dříky -maximum opory v prox. části femuru • •Distálně fixované dříky -pevné držení v kortikalis diafýzy THA výuka Bicontact dřík Bicontact dřík Necementované dříky vdk30b Luha Transfemo 4 Proximálně fixovaný dřík Distálně fixovaný dřík Necementovaná TP •Primární fixace je dána mechanickým ukotvení v kosti. • Po 3 měsících klesá • •Sekundární fixace je dána osteointegrací kosti na povrch implantátu Zw dřík2 Indikační schéma •Necementované TP do 60 roků • •Hybridní TP 61 - 70 roků • •Cementované TP nad 70 roků • Předpoklady úspěchu TP kyčle Výběr pacienta Předoperační vyšetření Prevence infekce Výběr implantátu Operační technika Pooperační léčba Aktivita s totální náhradou Pravidelné sledování Prevence infektu Prevence aseptického uvolnění W Kontraindikace •Aktivní infekce v kyčli •Zánětlivé ložisko v jiné lokalizaci •Nepříznivý zdravotní stav • - KP kompensace, uroinfekt •Neurogení artropatie •Špatná kvalita kostní tkáně •Nespolupráce nemocného •Relativní K-I : věk nad 80 let, zvýšená FW. Fosa-kyfóza Operační přístupy Dokonalý přehled Šetří měkké tkáně Bez zhmoždění - prevence paraartikulárních osifikací Minimální riziko poškození cév a nervů Spolehlivá sutura Zw foto 1 Výhody MIS- mini invasive surgery Luha MIS 3 Krátká kožní jizva Malá separace svalů, menší uvolnění fascie Sutura kloubního pouzdra Menší bolesti, menší riziko luxace Lépe cvičí, zachování propriocepce Velmi dobrý rozsah pohybu Luha- MIS 4 Nevýhody MIS Nelze dělat u obézních Nelze dělat u nemocných s velkou svalovou hmotou Horší přehled během operace Speciální retraktory a frézy Použití necementovaných implantátů- vyšší náklady Luha MIS 5 Rehabilitace po TEP kyčle na I. ortop. klinice 1.Den cvičení na lůžku 2.Den cvičení na lůžku, drény ex, sed, vertikalizace 3.Den cvičení, chůze o berlích (koupelna, WC) 4.Den samostatná chůze 5.Den samostatná chůze 6.Den chůze po schodech, dimise 10-14 dnů na lůžkovém rehabilitačním oddělení ( stehy ex 12.-14. den) Ambulantní kontrola 6 týdnů po výkonu Lázeňská rehabilitace do 3 měsíců od výkonu Plná zátěž na operovanou DK: po cementované TEP za měsíc i dříve po necementované TEP za 12 týdnů Jiné postupy: fast track physiotherapy, dimise 3-4. den, home care Komplikace - místní •Peroperační : poranění nervů, cév, svalů, • krvácení, zlomenina • •Časné pooperační : hematom, dehiscence rány • časná infekce, luxace • •Pozdní: osteolýza, aseptické uvolnění • instabilita- luxace • periprotetická zlomenina • periprotetická infekce • • Komplikace - celkové •Flebotrombóza a plícní embolizace •Poruchy oběhu (šok, hypertenzní krize) •Poruchy srdce (dekompenzace CHICHS) •Poruchy urologické (retence, uroinfekt) •Poruchy GIT (subileus, stress ulcus) •Poruchy CNS (zmatenost, poruchy vědomí) •Haematologické (poruchy srážlivosti, DIC) Nik_0014 Aseptické uvolnění jamky Nik_0016 Aseptické uvolnění jamky i dříku Revizní náhrady kyčle •Méně spongiózy, více sklerózy kosti •Snížené možnosti interdigitace cementu •Osteoporóza •Větší krevní ztráty •Větší riziko komplikací •Plná zátěž po 6 měsících. •Funkční výsledek je horší než po primoimplantaci • •Standardní implantáty •Speciální revizní implantáty Nik_0011 W Bártová 1 Aseptické uvolnění jamky – revizní náhrada Periprotetická infekce St. aureus St. koaguláza negativní Streptokoky Enterokoky a jiné MRSA, MRSE Polyrezistentní G- bakterie Kmeny planktonické a sesilní Bakterie s tendencí obsazovat povrchy Tvoří glycocalyx- hlenovitá substance glykoproteinů Vede k vysoké rezistenci k PL a ATB biofilmLifeCycle.jpg Biofilm Biofilm biofilmLifeCycle.jpg Provizorní biofilm Adheze bakterií - reverzibilní Exopolymery - glycolalyx - extracelular matrix irreversibilní Uvolnění do okolí Periprotetická infekce - diagnostika Klinicky Labor: CRP, leu, FW Kultivace puktátu kyčle RTG- osteolýza, usurace SONO (výpotek, absces) Kostní scan Tc-99 Peroperační průkaz Sonikace implantátu a následné bakteriologické vyšetření Prodloužená kultivace r trnka 4 Periprotetická infekce - PPI Časná PPI Chronická PPI Pozdní haematogenní PPI Park Hájková 1 copy Léčba Zahájení léčby co nejdříve : do 10-14 dnů od začátku symptomů Předpoklad: informovaný pacient lékař, který na možnost infektu myslí Periprotetická infekce Dlouhodobá antibiotická suprese Debridement se zachováním TEP Jednodobá reimplantace Dvoudobá reimplantace Definitivní resekční atroplastika Park Hájková 3 copy r černý 6 H spacer 1 Kyčelní spacery Zajištují pohyb a distanci femuru proti acetabula Lepší pohyb a chůze Jednodušší reimplantace Prolongované a konstantní uvolňování Gentamycinu a Vancomycinu ve srovnání s míchanými cementy Lokální hladiny jsou vysoko nad MIC Kryjí 90 % všech pathogenů Včetně MRSA a MRSA, Enterokoky Zabraňují kolonizaci povrchu H spacer 2 Zkušenosti pracoviště Dlouhodobé výsledky kvalitních studií Registry kloubních náhrad Operační technika Vhodný implantát Aktivita nemocného Pravidelné kontroly Zásady W Omezení dané totální náhradou kyčle Střídmá denní aktivita Bez nošení těžkých břemen Bez těžké fyzicky namáhavé práce Ne- běhy, doskoky, kontaktní sporty Sport- plavání, bicykl, tenis, turistika, lyžování CLS