Patologie pankreatu MARKÉTA HERMANOVÁ Exokrinní pankreas Exokrinní pankreas produkuje trypsin, lipázu, fosfolipázu, amylázu, elastázu…enzymy s vyjímkou lipázy aktivovány z neaktivních proenzymů v duodenu Většina proenzymů aktivována trypsinem, který sám je aktivován enteropeptidázou z neaktivního trypsinogenu v duodenu Acinární a duktální epitelie secernují inhibitory proteáz Kongenitální abnormity pankreatu Vznikají nejčastěji v důsledku poruchy migrace a splynutí dorzálního a ventrálního základu pankreatu Mohou působit obstrukci duodena, zvyšují riziko pankreatitidy - Pancreas annulare - Pancreas divisum - Ektopický pankreas (v žaludku, duodenu, jejunu, ..) - Kongenitální/dysgenetické cysty pankreatu - Cystická (pankreato)fibróza (mukoviscidóza) • AR dědičné onemocnění, podmíněné mutacemi v CFTR genu (7q 31.2) • CFTR gen kóduje protein chloridového kanálu, CFTR se podílí i na regulaci jiných iontových kanálů (Na, K) a buněčných procesů (transport ATP, bikarbonátů a na sekreci hlenu) • Kanalopatie způsobující abnormální transport iontů a vody přes membrány • Účinek CFTR tkáňově specifický: - Potní žlázy: reabsorpce chloridů i sodíku; ztráta funkce CFTR → hypertonický pot (s vysokým obsahem NaCl – „slané děti“) - Epitel dýchacích cest a GIT: CFTR je cestou pro aktivní luminální sekreci chloridů; ztráta CFTR → snížení luminální sekrece chloridů a zvýšená reabsorpce sodíku a vody z lumen → hustý zvýšeně viskózní sekret ucpávající vývody žláz Cystická (pankreato)fibróza (mukoviscidóza) Fenotypicky vysoce variabilní onemocnění 5 tříd mutací CFTR genu: - kombinace 2 „závažných mutací“ → klinicky závažný fenotyp - kombinace méně závažných mutací → mírnější postižení + modifikující faktory (např. polymorfismy v genech, jejichž produkty ovlivňují funkci neutrofilů v rámci zánětlivé odpovědi na bakteriální infekci) Cystická (pankreato)fibróza (mukoviscidóza): orgánové postižení Postižení pankreatu - viskózní sekret blokuje dilatující se vývody, atrofie parenchymu, fibróza - insuficience exokrinního pankreatu (malabsorpce tuku a vitamínů AEDK) - insuficience endokrinního pankreatu (diabetes asociovaný s cystickou fibrózou) Postižení plic - obstrukce DC viskózním sekretem, opakované infekce - bronchitidy, bronchiektázie, bronchopneumonie, abscesy - Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Burkholderia cepacia, Strenotrophomonas maltophilia, atypická mykobakteria Mekoniový ileus Obstrukce žlučovodů (s rozvojem biliární cirhózy) Postižení slinných žláz (analogie pankreatického postižení) Azoospermie a infertilita (v důsledku bilaterální ageneze vas deferens) Postižení potních žláz Pankreatitidy • Akutní (AP) Systémová zánětlivá odpověď na samonatrávení/autodigesci pankreatu a peripankreatických tkání vlastním neadekvátně aktivovaným enzymatickým aparátem. • Chronické (CP) Trvale progredující zánětlivý proces, při kterém je funkční parenchym pankreatu postupně nahrazován vazivovou tkání, s rozvojem ireverzibilní nedostatečnosti exokrinního a později i endokrinního pankreatu. Etiologie akutní pankreatitidy pancr Klíčový spouštěč: Předčasná a masivní aktivace trypsinogenu. Aktivace elastázy a fosfolipázy → poškození buněčných membrán a krvácení, ARDS (fosfolipázy interagují se surfaktantem) Aktivace ostatních enzymů, komplementu, kalikrein-kininového systému, koagulačního a fibrinolytického systému → DIK, šok (mortalita 2-4 %) Spouštěcí mechanismy neadekvátní aktivace enzymů: - obstrukce duktů - primární poškození acinárních buněk - primární porucha intracelulárního transportu proenzymů Nejčastější etiologie biliární a alkoholická. Akutní pankreatitida – etiologické faktory 80 % akutních pankreatitid asociováno s alkoholismem a onemocněním žlučových cest Metabolické - Alkohol - Hyperlipoproteinémie (typ I a V) - Hyperkalcémie (hyperparatyreoidismus aj.) - Léky (thiazidová diuretika, azathioprin, estrogeny, sulfonamidy, furosemid, metyldopa, pentamidin, procainamid) -Genetika Mechanické -Trauma -Obstrukce (litiáza, pancreas divisum, tumory, paraziti (Ascaris lumbricoides)), spasmy -Iatrogenní poškození (ERCP, perioperační) Vaskulární, ischemické -Šok, trombózy, embolie -Vaskulitida – polyarteriitis nodosa - Infekční -Spalničky -Coxsackieviry -Mycoplasma pneumoniae Fokální edém a tuková nekróza Rozsáhlá parenchymální nekróza a krvácení + idiopatické AP (10-20 %) Akutní pankreatitida Mezi základní morfologické alterace pankreatu patří: • interstitiální edém způsobený poruchou mikrocirkulace • nekrózy tukové tkáně způsobené lipázami • akutní zánět • destrukce pankreatického parenchymu proteolytickými enzymy • destrukce cév způsobená elastázou a krvácení. • Klinické příznaky: Bolest v epigastriu a horním mezogastriu, anorexie, nauzea, zvracení; těžké formy pod obrazem NPB DIK, ARDS, šok Hypokalcémie, zvýšená sérová amyláze a lipáza Postnekrotické pseudocysty, sekundární infekce, absces Klinicko-patologické formy akutní pankreatitidy • Akutní interstitiální pankreatitida mírný zánět, intersticiální edém a fokální nekrózy tukové tkáně pankreatu i peripankreaticky • Akutní nekrotizující pankreatitida nekrózy tukové tkáně pankreatu i paripankreaticky (Balserovy nekrózy, vážou Ca, v krvi hypokalcémie), kolikvace nekróz, destrukce acinárních a duktálních struktur exokrinního pankreatu i struktur endokrinního pankreatu, krvácení do pankreatické tkáně • Hemoragická pankreatitida extenzivní nekróza parenchymu pankreatu, krvácení Akutní pankreatitida pancreas-acute-hemorrhagic-pancreatitis-surf Akutní pankreatitida, nekrotizující pancreas-enz-necrosis Akutní pankreatitida, nekrotizující s7-3-pancreas-ak-nekr-40x-he Nekrózy tukové tkáně omenta peritoneum-omentum-fat-necrosis-panceratitis-392g Chronická pankreatitida (CP) Patogeneze CP Obstrukční příčiny Toxicko-metabolické příčiny Oxidativní stres Nekróza-fibróza Etiologie chronické pankreatitidy – klasifikace TIGARO Toxicko-metabolická (alkohol (alkoholická CP), nikotin, hyperlipidémie, léky, urémie, toxiny…) Idiopatická Genetická - hereditární pankreatitida, AD (mutace v genu PRSS1 (trypsinogen 1)), vysoké riziko karcinomu pankreatu - geneticky indukované pankreatitidy (alterace v genech CFTR, SPINK1 (inhibitor trypsinu),…) - deficit alfa-1 antitrypsinu Autoimunitní (imituje karcinom!) Rekurentní (ataky akutní pankreatitidy) Obstrukční (obstrukce kamenem, nádorem,…..) Následky a klinika: Atrofie a nedostatečnost exokrinního a endokrinního pankreatu, fibrotizace. Bolesti, hubnutí, ikterus Pankreatogenní malabsorpční syndrom Zvýšené riziko vzniku karcinomu (duktálního adenokarcinomu (PDAC)) Chronická pankreatitida (CP) Asociace se značnými architektonickými a cytologickými alteracemi pankreatu Zánik predilekčně acinárních buněk Fibróza, peri- i intralobulární Distorze perzistujících duktálních elementů → morfologický obraz imitující dobře diferencovaný duktální adenokarcinom pankreatu (PDAC) – dif. dg. PDAC x CP!!! Reaktivní cytonukleární atypie epitelií Dysplastické duktální léze – pankreatické intraepiteliální neoplazie (PanINs) v CP Klinická dif. dg. CP a duktálního adenokarcinomu pankreatu (PDAC) Věk pacienta (PDAC vzácně u mladších 40 let) Dlouhodobá anamnéze klinických obtíží u pacienta s CP Chronická alkoholická, hereditární i tzv. paraduodenální pankreatitida → rozvoj na podkladě relabující akutní pankreatitidy; formace pseudocyst Ikterus; CP obvykle po několikaletém průběhu onemocnění vs náhle vzniklý ikterus u PDAC PDAC: většina pacientů >50 let, bez CP či alkoholismu v anamnéze * odlišná problematika autoimunitní pankreatitidy! Makroskopické nálezy (CP v resekátech) Nerovnoměrná distribuce fibrózy se střídáním úseků fibrotizace a lobulárně uspořádaného parenchymu u CP (alkoholické i hereditární) Konzistence elastičtější u CP, postižení pankreatu difúznější Pseudocysty u CP Kalcifikované mukoproteinové zátky u CP Postupně se zužující charakter stenózy hlavního pankreatického duktu u CP Paraduodenální pankreatitida (zánětlivé, fibrózní a cystické změny v predilekční lokalizaci) Autoimunitní pankreatitida (makroskopicky imitující PDAC, predilekčně hlava pankreatu, difúzně, stenózy hlavního pankreatického vývodu i časté postižení extrahepatálních žlučových cest) Alkoholická chronická pankreatitida v resekátu 05a 05 Alkoholická chronická pankreatitida 06-11-23-1-7 06-11-23-1-6 Hereditární pankreatitida Mutace v genech kódujících pankreatické enzymy či jejich inhibitory→zvýšená autoaktivace trypsinogenu nebo rezistence k inaktivaci → autodigesce pankreatické tkáně, relabující pankreatitida PRSS1 (cationic trypsinogen gene), AD SPINK1 (serum protease inhibitor), AR Fibróza perilobulární, periduktální, méně intralobulární; difúzní či fokální Dilatace duktů, inspisace sekretu v luminech duktů i kalcifikace (podoba s ACP), hyperplazie, metaplazie a dysplazie duktálního epitelu 50-70x zvýšené riziko vzniku pankreatického karcinomu (vs 2-5x zvýšené riziko u sporadické CP) Autoimunitní pankreatitida 2 druhy histopatologických a klinických nálezů: ◦ lymfoplazmocytární sklerozující pankreatitida (LPSP, typ 1) ◦ častá asociace s jinými sklerozujícími lézemi ve vztahu k IgG4 ◦ ◦ idiopatická duktocentrická pankreatitida (IDCP, typ2) ◦ označovaná těž jako AIP s granulocytárními epiteliálními lézemi ◦ ◦ vyskytuje se obvykle izolovaně ◦ výjimečně v asociaci s ulcerózní kolitidou ◦ ◦ denzní periduktální zánět asociovaný s destrukcí duktálního epitelu neutrofilními ◦ granulocyty ◦ ◦ absence nebo nízký počet IgG4+ plazmocytů LPSP (AIP bez GEL) IDCP (AIP s GEL) Alkoholická CP Infiltrát Lymfoplazmocytární + eosinofily+neutrofily Lymfoplazmocytární + neutrofily (dukty, aciny) Řídká kulatobuněčná zánětlivá celulizace Dukty Denzní periduktální infiltrát bez destrukce Denzní periduktální infiltrát + GEL Distorze duktů, dilatace, bez infiltrátu Mukoprotein. zátky a Ca Ne Ne Často Lobuly Infiltrace acinů a jejich destrukce Ložisková infiltrace s neutrofily Ložisková lobulární atrofie a fibróza Vény Obliterující flebitida Vzácně obliterující flebitida Bez obliterující flebitidy Arterie Vzácně intenzivní arteriální postižení Obvykle bez arteriálního postižení Bez postižení arterií Pseudocysty Ne Ne Ano Tuk peripankreaticky Extenze zánětu peripankreaticky Zánět omezen na pankreas Nekrózy tuku peripankreaticky IgG4 IHC >10 IgG4+ plazmocytů/HPF ojedinělé či žádné IgG4+ plazmocyty ojedinělé či žádné IgG4+ plazmocyty Klinika M >F IgG4 sklerozující léze M=F, mladší AIP+UC Klinické známky AIP obstrukční ikterus vágní bolesti břicha zobrazovací metody – difúzní či fokální zvětšení pankreatu ERCP – difúzně iregulární hlavní pankreatický vývod se strikturami a striktury ductus choledochus klinická odpověď na imunosupresivní terapii Autoimunitní pankreatitida (IDCP, typ2) Hermanova_OBR8 1. Denzní periduktální zánět 2. Destrukce duktálního epitelu neutrofily 1 2 Sklerozující léze ve vztahu k IgG4 Autoimunní pankreatitida Sklerozující cholangoitida Lymfoplasmocytická sklerozující cholecystitida Sklerozující sialoadenitida (Küttnerův tumor) Idiopatická retroperitoneální fibróza (M. Ormond) Inflamatorní pseudotumor jater, plic a hypofýzy Tubulointerstitiální nefritida ve vztahu k IgG4 Interstitiální pneumonie ve vztahu k IgG4 Sklerozující prostatitida Sklerozující tyreoiditida Hypofysitis Pachymeningitis Sklerozující dacryoadenitis (Mikuliczova choroba)………. - M>F; odpověď na kortikoidy, lymfadenopatie; imitují neoplastické léze - sklerozující léze s difúzní lymfoplazmocytární infiltracím, iregulární fibrotizací, někdy s přítomností eosinofilů, známkami obliterující flebitidy a a s přítomností četných IgG4 pozitivních plazmocytů. - vyšší riziko rozvoje maligního lymfomu Obstrukční pankreatitida difúzní perilobulární a intralobulární fibróza dilatace duktů bez obstrukce, nepravidelností a známek destrukce duktálního epitelu bez známek inspisace sekretu v luminech duktů a kalcifikací hyperplazie duktálního epitelu nekrózy a pseudocysty nepřítomny Paraduodenální pankreatitida Synonyma: cystická dystrofie heterotopického pankreatu (reziduum dorzálního základu pankreatu ve stěně duodena), periampulární cysta duodenální stěny, „groove“ pankreatitida, pankreatický hamartom duodenální stěny,…. Abusus alkoholu Příznaky asoc. se stenózou duodena, úbytek váhy, 20 % ikterus Lokalizace změn: oblast malé papily (obstrukce, pancreas divisum)+ postižení hlavy pankreatu + cystické změny paraduodenálně (v zářezu mezi stěnou duodena a pankreatem) Chronický zánětlivý proces v submukóze, stěně duodena a přiléhajícím pankreatu, fokusy nekrózy, proliferace myofibroblastů, pseudocystické léze, granulační tkáň, obrovskobuněčná reakce, hyperplazie Brunneroých žlázek „Idiopatická chronická pankreatitida“ 3-9 % všech CP Mutace v CFTR genu (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator gene) Mutace v genu SPINK1 (PSTI – pancreatic secretory trypsin inhibitor) + zevní faktory (kouření, alkohol) Dysfunkce Oddiho svěrače Pancreas divisum Cysty pankreatu Kongenitální cysty - solitární - vícečetné (AD polycystická choroba (cysty ledvin, jater, pankreatu), syndrom von Hippel-Lindau) - (dermoidní (zralé diferencované teratomy)) Benigní lymfoepiteliální cysta Mucinózní nenádorová cysta (v.s. mucinózní cystická neoplazie (MCN)??) Paraampulární cysta stěny duodena (v heterotopii pankreatu) Enterogenní cysta Retenční cysta Endometriální cysta - endometrióza Parazitární cysty (Ecchinococcus granulosus) Pseudocysty - asociované s pankreatitidou - následek traumatu -Abscesy Benigní lymfoepiteliální cysta pankreatu 06-05-22-1 06-05-22-1-1 06-05-22-1-2 06-05-22-1-3 Nádory pankreatu Epiteliální Neepiteliální Sekundární - metastatické Nádory pankreatu dle četnosti, lokalizace a charakteru růstu. Typ nádoru Četnost Lokalizace Charakteristiky Duktální adenokarcinom (PDAC) 85-90 % H˃K Solidní, neohraničný, desmoplastické stroma Vysoce agresivní Intraduktální papilární mucinózní neoplazie 3-5 % H˃K Cystický, intraduktální, progreduje v karcinom Neuroendokrinní neoplazie (NEN)/ nádory endokrinního pankreatu 1-2 % H=K Solidní, pseudocystický*, různý stupeň malignity, viz klasifikace NEN GIT; funkční/hormonálně aktivní Mucinózní cystická neoplazie 1-2 % K˃˃H Cystický, nekomunikující s dukty, u žen, progreduje v karcinom Serózní cystadenom 1-2 % H=K Cystický, nekomunikující s dukty, benigní Karcinom z acinárních buněk 1-2 % H=K Solidní, pseudocystický*, agresivní Solidní-pseudopapilární nádor 1-2 % H=K Solidní, pseudocystický*, mladé žen, nízce maligní Pankreatoblastom ˂1 % H=K Solidní, u dětí, maligní H, hlava; K - kauda; * často s pseudocystickou degenerací Rizikové faktory karcinomu pankreatu Exogenní rizikové faktory Endogenní rizikové faktory Věk Familiární výskyt Kouření Hereditární syndromy Alkoholismus* Chronická pankreatitida Dietní návyky, obezita Diabetes mellitus Expozice organickým sloučeninám a radiaci *nepřímý vliv způsobující chronickou pankreatitidu Genetické syndromy asociované s PDAC Syndrom Typ dědičnosti Gen Lynchův sy (hereditární nepolypózní CRC) AD MSH2, MLH1,… Familiární karcinom prsu; geny Fanconiho anémie AD BRCA2, PALB2, FANCC, PANCG, (BRCA1) Familiární karcinom pankreatu AD Není znám Syndrom familiárního melanomu (FAMMM) AD CDKN2A (p16) Hereditární pankreatitida AD (PRSS1) AR (SPINK1) PRSS1 SPINK1 Peutz-Jeghersův sy AD STK11 Charakteristiky PDAC § představuje 85-90 % všech nádorů pankreatu § vysoce nepříznivá prognóza, 5leté přežití nepřesahuje 5 %, mortalita se téměř rovná incidenci § vzrůstající incidence, Česká republika zaujímá celosvětově první místo v incidenci této choroby § v zemích západního světa je 4.-5. nejčastější příčinou úmrtí v souvislosti s onkologickým onemocněním, v gastrointestinálním traktu 2. nejčastější po kolorektálním karcinomu § příčiny tohoto nepříznivého stavu: absence efektivního screeningu diagnostika v pozdních stádiích onemocnění vzhledem k dlouhému asymptomatickému průběhu onemocnění vlastní molekulárně-biologické vlastnosti duktálního adenokarcinomu pankreatu § radikální resekce - příznivě ovlivňuje přežití pacientů; v době diagnózy resekabilních pouze 10-15 % duktálních adenokarcinomů pankreatu, u 70 % pacientů je přítomno metastatické postižení regionálních lymfatických uzlin. I přes radikální resekci dochází k recidivě tohoto onemocnění do dvou let až u 90 % pacientů. Karcinom pankreatu incidence zdroj: NOR ČR Prekurzorové léze karcinomu pankreatu Pankreatická intraepiteliální neoplazie (PanIN) – prekurzor PDAC Mucinózní cystická neoplazie (MCN) Intraduktální papilární mucinózní neoplazie (IPMN) - vícestupňový proces histologické a genetické progrese v invazivní karcinom - odlišné klinicko-patologické a genetické charakteristiky Karcinom pankreatu onemocnění podmíněné vrozenými či získanými mutacemi v zárodečných a somatických buňkách mnohočetné alterace řady genů zodpovědné za progresi v pankreatický karcinom poznání molekulárního základu onemocnění – odhalení efektivního markeru pro včasnou diagnostiku + potenciální terče pro cílenou terapii prekurzorové léze: nástroj pro studium molekulárního základu onemocnění potenciálně úspěšná terapeutická strategie: kombinace léků cílených na pankreatické nádorové kmenové buňky a jejich mikroprostředí a konvenčních chemoterapeutických režimů ??? Mikroprostředí pankreatického karcinomu – role fibrogeneze v pankreatickém karcinomu Nádorové stroma – integrální součást komplexního nádorového procesu; komunikace mezi nádorovými a stromálními buňkami Role aktivovaných pankreatických stelátových buněk (stromální buňky s vlastnostmi myofibroblastů): -Produkce proteinů extracelulární matrix a matrixmetaloproteináz -Zdroj cytokinů a růstových faktorů -Zpětnovazebný efekt na nádorové a jiné buňky favorizující progresi nádoru a fibrotizaci Role proteáz exprimovaných stromálními buňkami v rozvoji DM a ↓BMI -Biopeptidy glukózové homeostázy (+neuropeptid Y, peptid YY, prolin) substráty těchto proteáz -Vznikající štěpné produkty ↓aktivní/inaktivní → vznik diabetu asociovaného s pankreatickým karcinomem a ztráty hmotnosti (↓BMI) Stimulace progrese pankreatického karcinomu mediátory derivovanými ze stromálních buněk -Indukce buněčné proliferace -Inhibice apoptózy -Chemorezistence -Invazivní růst Vývoj terapií zacílených na pankreatické stelátové buňky - Klinické příznaky PDAC Nejčastější lokalizace v hlavě pankreatu (2/3) Bolest břicha, ztráta hmotnosti, náhle vzniklý bezbolestný ikterus, pruritus Migrující tromboflebitida Příznaky vyplývající z metastáz a postižení okolních orgánů Onkomarkery (CA 19-9, CEA,…nejsou specifické) DM asociovaný s PDAC (atypický) - vznikající náhle ve vyšším věku - absence obezity, rychlá progrese k inzulinoterapii - opakující se infekty včetně mykotických - nestabilita vnitřního prostředí s opakujícími se hyperglykémiemi a tendencí ke ketoacidóze a kachektizaci Duktální adenokarcinom hlavy pankreatu (PDAC) _pancreas-adenocarcinoma Šíření PDAC Metastázy lymfogenní do regionálních lymfatických uzlin Hematogenní metastázy v játrech, plicích, kostech Karcinomatóza peritonea Perineurální propagace Duktální adenokarcinom a perineurální propagace 06-11-23-1-1 06-11-23-1-4 Cystické nádory pankreatu Mucinózní cystické nádory Mucinózní cystické neoplazie (MCN) Intraduktální papilární mucinózní neoplazie (IPMN) Benigní, mohou progredovat v karcinom. Serózní cystické nádory Téměř vždy benigní; u některých asociace s VHL chorobou. Mucinózní cystická neoplazie Unilokulární či multilokulární cystické neoplazie bez komunikace s duktálním systémem; hlenotvorný epitel, stroma ovariálního typu 90 % u žen (5. - 6. decénium); kauda-tělo pankreatu - Neinvazivní (excelentní prognóza) - Invazivní (60 % 5-leté přežití) - Unfortunately we are unable to provide accessible alternative text for this. If you require assistance to access this image, please contact help@nature.com or the author • Genetické alterace v progresi MCN: - časně mutace KRAS onkogenu - inaktivace TSG TP53 a DPC4 v invazivních MC karcinomech Intraduktální papilární mucinózní neoplazie (IPMN) Intraduktální, mucin produkující neoplazie papilární stavby, komunikující s duktálním systémem Hlavní pankreatický duktus a/nebo jeho větve M/Ž = 60:40; 6. decénium 75 % v hlavě pankreatu; 20 % v těle a kaudě + difúzní postižení Premaligní léze: IPMN s low grade a high grade dysplazií Maligní léze: IPMN asoc. s invazivním karcinomem Subtypy: -Intestinální typ (MUC2+) -Pankreatobiliární typ (MUC1+) -Gastrický typ (MUC5AC+; „branch duct type“) + dle WHO 2019 samostatně klasifikované: - onkocytární intraduktální papilární neoplazie - intraduktální tubulopapilární neoplazie IPMN obrázek 5 Hermanová IPMN-MNCK-01 mucinózní necystický karcinom (2/3) prognosticky příznivější duktální adenokarcinom (1/3) nepříznivá prognóza IPMN Intestinální typ IPMN Pankreatobiliární typ IPMN ? Gastrický typ IPMN ? Genetické alterace v progresi IPMN: - časně mutace KRAS - pozdně inaktivace p16 a TP53 - inaktivace DPC4 pouze v 10 % IPM invazivních karcinomů - inaktivace STK11/LKB1 u 1/3 IPMN Karcinom z acinárních buněk, trypsin+ pankreas-acin-cell-ca-meta-perit-10521-04-40x-tryp Solidní a acinární architektura M>F; dospělí, vzácně u dětí Ohraničný, multinodulární, nekrózy, cystická degenerace Granulární eosinofilní cytoplazma – zymogenní granula Varianty: -cystadenokarcinom z acinárních buněk -smíšené acinární karcinomy (nejméně 30 % 1 buněčného typu) acinární karcinom0002 Serózní neoplazie pankreatu 06-11-23-1-14 06-11-23-1-15 Obvykle cystický, složený z kuboidních na glykogen bohatých epiteliálních buněk Serózní cystadenom: ◦benigní; ocas, tělo>hlava; centrální paprsčitá jizva; mikrocystický ◦ Serózní cystadenokarcinom: ◦Extrémně vzácný ◦ + varianty: -Makrocystická serózní cystická neoplazie -Solidní serózní adenom -SCN asoc. s Von Hippel-Lindau sy -Smíšená serózní neuroendokrinní neoplazie Solidní pseudopapilární tumor pankreatu Low grade malignita Mladé ženy Monomorfní populace buněk solidně a pseudopapilárně, hemoragicko-cystické změny variabilní exprese epiteliálních, mesenchymálních a endokrinních markerů 85-95 % vyléčeno resekcí HE400x01 PAS600x Nádory endokrinního pankreatu Funkční (hormonální aktivní) - insulinom - glukagonom - somatostatinom - gastrinom - VIPom - serotonin secernující tumor - jiné – secernující ektopické hormony (ACTH, calcitonin,…) Ne-funkční (klinicky němé bez asociace s příslušným hormonálním syndromem Pozn. tumory menší než 0,5 cm – mikroadenomy – zpravidla klinicky němé Klasifikace neuroendokrinních neoplazií GIT: platná i pro nádory endokrinního pankreatu Neuroendokrinní tumor - NET G1/G2/G3 dobře diferencované neuroendokrinní neoplazie; low grade (G1/G2) a high grade (G3) malignity (dříve karcinoidy a atypické, maligní karcinoidy) Neuroendokrinní karcinom - NEC G3 nízce diferencované neuroendokrinní neoplazie (neuroendokrinní karcinomy, high grade malignity) - malobuněčný (ovískový) neuroendokrinní karcinom - velkobuněčný neuroendokrinní karcinom - Smíšené neuroendokrinní a nonneuroendokrinní neoplazie (MiNEN) (dříve MANEC) WHO 2010: NET G1/G2; NEC; MANEC) WHO 2019: NET G1/G2/G3; NEC; MiNEN) Neuroendokrinní neoplazie pankreatu. _pancreas-islet-cell-tumor-malignant Neuroendokrinní neoplazie pankreatu Klinické syndromy asociované s funkčními neuroendokrinními tumory 1) Insulinom/hyperinzulinismus…..hypoglykémie 2) Gastrinom/Zollinger-Ellisonův syndrom……peptické ulcerace v atypických lokalizacích 3) Glukagonom….diabetes, migrující erytém, anémie 4) Somatostatinom…diabetes, cholelitiáza, steatorhea, hypochlorhydrie 5) VIPom/WDHA syndrom….(„watery diarrha, hypokalémie, achlorhydrie) 6) Karcinoid/karcinoidový syndrom + nádory s ektopickou produkcí ACTH..Cushingův syndrom, MSH..hyperpigmentace, ADH..diabetes insipidus Depozita amyloidu v insulinomu. FNAB – cytologie nádoru endokrinního pankreatu. NE tumor 357606 Děkuji za pozornost….