Adobe Systems 1 Šokové stavy patofyziologický rozbor kazuistiky MUDr. MSc. Michal Šitina, PhD. Ústav patologické fyziologie, MUNI Anesteziologicko-resuscitační klinika, FNUSA Oddělení biostatistiky, ICRC-FNUSA Adobe Systems 2 •muž 72 let, dosud zdravý, žádné léky neužíval •přijat pro nově vzniklé bolesti břicha-zad na urologii v Břeclavi pro susp. renální koliku •částečné zlepšení po léčbě analgetiky •doplněn UZ břicha •ledviny normální •AAA 8 cm v průměru •ihned angioCT břicha •AAA 8 cm se známkami ruptury, hematom v okolí • •ihned kontaktována cévní chirurgie FNUSA, letecky transport na operační sál K1 Adobe Systems 3 •při příjezdu stabilní, P 105/min, TK 105/60 •Hgb 90 g/l, bez koagulopatie •Laktát 3.2 • •na OP sále •na sále zajištěna CVK, art. kanyla, podávány krystaloidy •OTI, UPV •1 min po OTI pokles tlaku, asystolie, zahájena KPR •po 2 min ROSC, vysoké dávky NA •ihned příprava operačního pole a laparatomie •poté znovu asystolie a KPR, po 2 min ROSC •zaklampována břišní aorta nad aneuryzmatem •tekutiny, transfuze, vysoká dávka NA, s tím již dále „stabilní“ K1 Adobe Systems 4 •na JIP •při přijetí hypotermie, vysoká dávka NA, laktát 12 •doplněny tekutiny, korigována koagulopatie, aktivní ohřívání •krvácení nepokračuje, hypovolémie dle UZ korigována •přesto trvá extrémní potřeba NA, jen zvolna klesá laktátu •potřeba vysokého FiO2, anurie • •druhý den vysoká, ale „únosná“ dávka NA, laktát 2.5 •obnova diurézy, klesá ventilační podpora •urea 20, krea 250, trombocyty 50, horečka 38.5, CRP 320 • •v dalších dnech zlepšení, pokles CRP, úprava renálních funkcí •trvá porucha vědomí – po KRP, SIRS encefalopatie, vliv sedace? K1 Adobe Systems 5 •na JIP •od 6. dne opět horečka, nárůst CRP, potřeba NA •dle CT susp. Absces retroperitoneálně •chirurgicky neřešitelné •ATB •velmi pozvolna úprava • •10. den extubace, týž den však pro progredující hyperkapnii reintubace •tracheostomie, pozvolný weaning K1 Adobe Systems 6 •zhodnocení: •hemoragický šok •vstupně kompenzovaný •dekompenzace po OTI •SIRS •po hemoragickém šoku a srdeční zástavě •v rámci ischemicko-reperfúzního postižení • •septický šok (role imunosuprese?) • •polyneuromyopatie kriticky nemocných K1 Adobe Systems 7 •muž 50 let, před 4 týdny pád s frakturou 2 žeber, užíval ibuprofen •asi 3 dny progredující slabost a černá stolice •RZP volána pro zvracení krve (hematemeza) • •na místě TK 80/50, P 130/min, při vědomí, orientován •podány krystaloidy 1000 ml a transport ad UP FNUSA • •při přijetí TK 100/50, P 115/min •ihned gastroskopie •krvácení z duodenální ulcerace Forrest 1b •zastaveno opichem adrenalinem •Hgb 41 g/l, laktát 2.5 • K2 Adobe Systems 8 •Přijat na JIP interní kliniky •4 transfuze, tekutiny, stabilizace • •3. den prudké zhoršení, rychlý pokles TK, potřeba NA •recidiva hematemezy •Indikováno okamžité operační řešení • •peroperačně těžce nestabilní, vysoké dávky NA •podáno 8 TU, fibrinogen, 6 TU plazmy, tranexamová kyselina, 2 IU trombocytů •krvácení zastaveno přešitím ulcerace • K2 Adobe Systems 9 •návrat na ARK JIP ve 4:30 hod •dále tekutiny, 4 TU, plazma, fibrinogen, normalizace koagulopatie •postupně stabilizace, klesající minimální dávka NA • •8:00 náhle fibrilace komor, zahájen KPR •1x defibrilace, poté asystolie, podán 1 mg adrenalinu •po 5 min ROSC •po ROSC krátce hypertenze až 280/140 (reakce na podaný adrenalin) • •příčina nejasná •z NGS neodchází krev •EKG, echokardiografie – EF LK 50%, hypokineza spodní stěny •kardiologem neindikována koronarografie • • • K2 Adobe Systems Zápatí prezentace 10 EKG 4:30 ̶ Adobe Systems Zápatí prezentace 11 EKG 8:15 ̶ Adobe Systems 12 •zhodnoceno jako STEMI • •rychle narůstá dávka NA •opakování echokardiografie – trvá relativně dobrá funkce LK •mírný pokles Hgb oproti předchozí hodnotě, nárůst laktátu • •dále rychle roste dávka NA •zvětšuje se břicho •UZ – rostoucí kolekce charakteru hematomu 12 cm v průměru v oblasti duodena • •akutní chirurg. konzilium - indikována oper. revize •po zprůchodnění odvádí NGS velké množství krve •masívní dávka NA • • • • K2 Adobe Systems 13 EKG další den 7:00 ̶ Adobe Systems 14 •peroperačně nalezeno objemné arteriální krvácení v místě původní sutury •resutura, zástava krvácení •návrat na ARK JIP •postupně stabilizace • •trvá anurie, 2. den zahájena dialýza •pozvolna klesá ventilační podpora • •7. den nárůst CRP, nárůst NA •nově se odsává hnisavé sputum, susp. nový infiltrát na RTG plic •Nasazena ATB • • K2 Adobe Systems 15 •zhodnocení: •hemoragický šok •vstupně kompenzovaný (pozvolná anemizace) •dekompenzace při obnově krvácení •kardiogenní šok?? •proč STEMI? • •příčina 2. krvácení?? • •nozokomiální ventilátorová pneumonie – sepse (imunosuprese) K2