Dagmar Seidlová II. ARO a Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Gynekologicko-porodnická klinika Lékařská fakulta Masarykovy Univerzity Brno Fakultní nemocnice Brno seidlova.dagmar@fnbrno.cz Intenzivní péče a komplikace těhotenství [USEMAP] Osnova * právní otázky, mortalita.... * fyziologické změny v těhotenství * OHSS * preeklampsie, eklampsie, HELLP sy * TEN a prevence * trauma v těhotenství * embolie plodovou vodou * PPH * * images[4] [USEMAP] Osnova * právní otázky, mortalita.... * fyziologické změny v těhotenství * OHSS * preeklampsie, eklampsie, HELLP sy * TEN a prevence * embolie plodovou vodou * trauma v těhotenství * * [USEMAP] Definice porodu a potratu není v současné době v ČR právně zakotvena Zákon 372/2011 Sb * explicitně neobsahuje definici pojmů, jako jsou narození živého dítěte a narození mrtvého dítěte, je zde pouze v § 82, odst. 2 uvedeno: * Plodem po potratu se rozumí plod, který po úplném vypuzení nebo vynětí z těla matčina neprojevuje ani jednu ze známek života a současně jeho porodní hmotnost je nižší než 500 g, a pokud ji nelze zjistit, jestliže je těhotenství kratší než 22 týdny. Biologickými zbytky potratu se především rozumí placenta a těhotenská sliznice [USEMAP] Instrukční příručka WHO MKN-10: * Narození živého dítěte je úplné vypuzení nebo vynětí plodu z těla matčina −bez ohledu na délku těhotenství − jestliže plod po narození dýchá nebo projevuje jiné známky života, jako srdeční činnost, pulzaci pupečníku nebo nesporný pohyb kosterního svalstva, ať už pupečník byl či nebyl přerušen nebo placenta připojena. Každý plod při takovém porodu se považuje za živě narozené dítě. * Fetální úmrtí je úmrtí plodu, které nastalo před úplným vypuzením nebo vynětím z těla matčina − bez ohledu na délku těhotenství. Úmrtí je prokázáno tím, že po oddělení z těla matčina plod nedýchá, ani neprojevuje jinou známku života jako je srdeční činnost, pulzace pupečníku, nebo nesporný pohyb kosterních svalů. * Dále je zde u vedeno, že „právní požadavky na registraci fetálních úmrtí a živě narozených se liší mezi jednotlivými zeměmi a někdy dokonce i uvnitř jedné země. Přesto se doporučuje, aby tam, kde je to možné, byly do statistických přehledů zahrnuty všechny plody a děti s porodní hmotností alespoň 500 g, ať živé či mrtvé. Není-li k dispozici informace o porodní hmotnosti, měla by se použít odpovídající kritéria pro gestační věk (22 dokončených týdnů), nebo délka těla (25 cm od temene k patě)“. [USEMAP] Nařízení Komise (EU) 328/2011, kterým se provádí nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 1338/2008 o statistice Společenství v oblasti veřejného zdraví a bezpečnosti a ochrany zdraví při práci, pokud jde o statistiky příčin smrti * Členské státy předávají Komisi (Eurostatu) hodnoty proměnných uvedených v příloze. V případě mrtvě narozených dětí se sběr údajů se omezí na následující skupiny: * a) porodní váha od 500 g do 999 g, nebo při nedostupnosti údaje gestační stáří od 22 do 27 ukončených týdnů, nebo při nedostupnosti obou těchto údajů délka od 25 do 34 cm (proměnná č. 9) a * b) porodní váha 1 000 g nebo vyšší, nebo při nedostupnosti údaje gestační stáří více než 27 ukončených týdnů, nebo při nedostupnosti obou těchto údajů délka nejméně 35 cm (proměnná č. 10). [USEMAP] List o prohlídce zemřelého, a pokyny k vyplnění tohoto listu. Obsah uveden ve vyhlášce 297/2012 o náležitostech Listu o prohlídce zemřelého, způsobu jeho vyplňování a předávání místům určení, a o náležitostech hlášení ukončení těhotenství porodem mrtvého dítěte, o úmrtí dítěte a hlášení o úmrtí matky. * pro potřeby položky 15 a 16 (úmrtí matek): * 1. porodem se rozumí ukončení těhotenství narozením živého nebo mrtvého dítěte; za narození živého dítěte se považuje úplné vypuzení nebo vynětí plodu z těla matčina, bez ohledu na délku trvání těhotenství, jestliže plod po narození dýchá nebo projevuje alespoň jednu ze známek života, to je srdeční činnost, pulzaci pupečníku nebo nesporný pohyb kosterního svalstva bez ohledu na to, zda byl pupečník přerušen nebo placenta připojena; [USEMAP] vyhláška 297/2012 •2. potratem se rozumí * spontánní potrat, to je ukončení těhotenství, kdy je embryo nebo plod neprojevující známky života samovolně vypuzen nebo vyjmut z dělohy a jeho hmotnost je nižší než 500g, a pokud ji nelze zjistit, je-li těhotenství kratší než 22 týdnů (méně než 22+0), * umělé přerušení těhotenství provedené podle zákona upravujícího umělé přerušení těhotenství (Zákon č. 66/1986 Sb., o umělém přerušení těhotenství), * ukončení mimoděložního těhotenství , * případ, kdy z dělohy ženy bylo vyňato plodové vejce bez plodu, anebo těhotenská sliznice a jsou histologicky prokázány zbytky po potratu. * * [USEMAP] vyhláška 297/2012 * Pro potřeby vyplnění Listu se mrtvě narozeným dítětem rozumí plod narozený bez známek života, jehož hmotnost je 500g a více, nelze-li porodní hmotnost určit, narozený po dvacátém druhém dokončeném týdnu těhotenství, a nelze-li délku těhotenství určit, nejméně 25 cm dlouhý, a to od temene hlavy k patě. •Při ukončení těhotenství s více plody se posuzuje každý plod zvlášť za použití kriterií uvedených výše. • * Nedostatkem uvedené definice potratu je, že jakýkoliv UPT považuje za potrat (přitom dle zákona 372/2011 by se o potrat mělo jednat jen tehdy, pokud plod váží méně než 500g) * otázkou však je, zda a pro jaké účely je lze využívat a považovat za platné. • [USEMAP] Nejčastější příčiny úmrtí v souvislosti s porodem a zároveň příčiny proč těhotná vyžaduje intenzivní péči * krvácení •a * komplikace v souvislosti s anamnézou • * preeklampsie – eklampsie * sepse * trombembolie [USEMAP] mortwom * Celosvětově je peripartální krvácení nejčastější příčinou úmrtí žen v souvislosti s těhotenstvím a porodem. DSC00392 Každé 4 minuty ve světě zemře 1 žena v souvislosti s porodem [USEMAP] •V České republice 100.000 porodů/rok… cca 10 – 12 úmrtí •....zemře každých 5 týdnů žena v souvislosti s porodem .... * [USEMAP] Osnova * právní otázky, mortalita.. * fyziologické změny v těhotenství * OHSS * preeklampsie, eklampsie, HELLP sy * TEN a prevence * embolie plodovou vodou * trauma * * [USEMAP] Fyziologické změny v těhotenství * změny se projevují ve většině org.sy * I. trimestr hormonáilní + teratogenní okno (15.-55. postkoncepční den) OHSS * II. trimestr stabiliz. stav - spíše komorbidity, velmi nízká porodní hmotnost při předčasném porodu * III. trimestr •mechanicko-anatomické faktory • nároky fetoplacentární jednotky •specifické nozologické syndromy a jednotky • riziko maladaptace novorozence * * konec gravidity – peripartální období • [USEMAP] Váhový přírůstek 2-1-1 [USEMAP] Ø Oběh a krevní řečiště • krevní objem 30 – 40 % • erytrocyty 15 – 20 % • trombocyty ¯ • plasmatické koagulační faktory • fibrinogen Ø Úprava • okamžitě po porodu • 8 týdnů Ø Patologie • hyperkogaulace = riziko TEN • hemoragie = pozdní manifestace •dlouho kompenzuje, rychle dekompenzuje [USEMAP] Kardiovaskulární funkce • CO 30 – 40 % ; nejvíce 24. týden + porod • tepová frekvence o 10 – 15 / min Ø Úprava • 72 hodin • 8 týdnů Ø Patologie • intolerance: chlopenní vady, ICHS, 24. týden, porod, bezprostředně po porodu • hypotenze EA, SA [USEMAP] Kardiovaskulární systém tab2-1-1 [USEMAP] 10-4-1 [USEMAP] gravid 2 copy Pařízek: kritické stavy v porodnictví [USEMAP] tab2-1-2 [USEMAP] Dýchání, dýchací cesty • MV až o 50 % , VT o 40 % , f o 15 % • FRC , ERV , RV ¯ • paCO2 ¯ na 32 – 35 mm Hg = 4,3 - 4,7 kPa • CO2 práh ¯ • bránice , obvod hrudníku • dýchací cesty prosáklé a vulnerabilní Ø Úprava • 6 – 8 týdnů Ø Patologie • rychleji hypoxémie • rychleji inhalační anestezie • intubace užší rourkou • ne nazotracheální intubace • nejvíce 3 pokusy o intubaci s oxygenací mezi [USEMAP] Ledviny + eliminace • N, urea, kreatinin ¯ o 40 – 50 % • glykosurie možná • tubulární reabsorpce Na • dilatace vývodných močových cest Ø Úprava • 4 – 5 dnů po porodu diuréza • 6. týden hodnoty N, urey a kreatininu [USEMAP] GIT • motilita, tonus kardie ¯ • gastrin , pH obsahu žaludku ¯ • intragastrický tlak • ALT, ALP, LD • CHE ¯ o 24 – 33 % • vyprazdňování žlučníku a žlučových cest ¯ Ø Úprava • žaludek 6 dnů • GIT 6 týdnů Ø Patologie • nelačný stav • Mendelsonův syndrom [USEMAP] V průběhu porodu * stoupá CO, TK při kontrakcích * stoupá nitrohrudní tlak, CVT * klesá TK při tlačení * [USEMAP] CNS – mozek , PNS • inhalační anestetika MAC ¯ 25 – 40 % • endorfiny do porodu beze změny • epidurální analgezie / anestezie = větší rozšíření • celé těhotenství = menší epidurální prostor • vliv pH , CB ¯ • senzitivita vůči bupivakainu • kardiotoxicita, zejm. bupivakainu Ø Úprava • 36 hodin Ø Patologie • cave vyšší koncentrace a dávky bupivakainu • cave hypotenze • cave plegie + vazoparalýza + apnoe [USEMAP] • relaxin = uvolnění vazů, kolagen měkčí • nitrooční tlak ¯ • hyperlordóza Ø Úprava • 6 týdnů Ø Patologie • intolerance kontaktních čoček • poruchy zraku • obtížnější intubace Příčně pruhované svaly [USEMAP] Zásady lékové politiky 1.zvolit prověřené a dlouhodobě užívané 2.nízké dávkování 3.nekupovat volně prodejné 4.rozlišovat riziko podle délky těhotenství 5.vážit sledovaný cílový účin versus nežádoucí účinky NEJM 338, 1998; 16: 1128 – 1137 [USEMAP] Guidelines 2015 ü frekvence srdeční masáže 100 / min., hloubka 3 – 5 cm ü místo kompresí lehce výše ü poloha s prodlouženou pravou kyčlí ü co nejčasněji kyslík ü ukončit co nejdříve těhotenství s variabilním plodem ü hypotenze – přednost titračnímu efedrinu ü KPR = adrenalin ü zájem ženy vždy prioritní ü cave hyperosmolární roztoky ® šok plodu [USEMAP] Osnova * právní otázky, mortalita.... * fyziologické změny v těhotenství * OHSS * preeklampsie, eklampsie, HELLP sy * TEN a prevence * trauma v těhotenství * embolie plodovou vodou * PPH * * images[4] [USEMAP] ART asistované reprodukční techniky V USA 10 - 12% V ČR více než 8% Počet porodů 100.000 ….to znamená 8.000 [USEMAP] Ovariální hyperstimulační syndrom OHSS • •hyperergní reakce tkání po stimulaci • gonadotropiny •incidence: 0,5 – 11,2 % •nejzávažnější iatrogenní komplikace ART [USEMAP] * * In vitro fertilizace a embryotransfer (IVF+ET) patří k základním metodám ART. * řízená ovariální hyperstimulace podáváním gonadotropinů folikulostimulačního hormonu (FSH). Graafovyfolikuly pak v ováriích dozrávají ve velkém množství současně. * Vaječníky dosahují velikosti 10 cm a více, folikuly až několik centimetrů Po indukci ovulace aplikací choriového gonadotropinu (hCG) je provedena pod ultrazvukovou kontrolou punkce ovariálních folikulů a z folikulární tekutiny jsou získány oocyty. * následně oplodněny spermiemi in vitro. * časná embrya po 2–3denní kultivaci přenesena do dutiny děložní – embryotransfer * * [USEMAP] OHSS nejzávažnější iatrogenní komplice ART * hyperpermeabilita kapilár → únik tekutiny extravasálně a do dutin * ascites, fluidothorax, fluidoperikard * hemokoncentrace * * * [USEMAP] * 0.5 – 10% všech pacientek s IVF • * astenický habitus * nižší věk * sy polycystických ovarií (PCOS) * použitý stimulační protokol * navozená gravidita • * Incidence: Rizikové fa: [USEMAP] Ovariální hyperstimulační syndrom OHSS * * časný – vznik v průběhu stimulace • pozdní – indukovaný graviditou • lehký stupeň * těžký stupeň (A, B, C) * [USEMAP] Klasifikace OHSS (Rizk Aboulghar 1999) * •lehký stupeň OHSS: • - dyskomfort, bolest, nauzea, napnutí břicha, • - zvětšení vaječníků, mírný ascites, laboratorní • vyšetření v normě • •těžký stupeň OHSS: A, B a C • •* Rizk B (Ed). Ovarian hyperstimulation syndrome. Cambridge University Press Cambridge, England, 2006 • • [USEMAP] * Image19 [USEMAP] Klasifikace těžkého stupně OHSS * * B: symptomy stupně A + masivní ascites, těžká • dyspnoe, signifikantní oligurie • - laboratorní vyšetření: ↑ hematokrit, • ↑ s – kreatinin, porucha funkce jater • * C: RDS, selhávání ledvin a jater, trombóza • • • [USEMAP] Indikace k hospitalizaci * těžká bolest břicha, peritoneální dráždění * nauzea a zvracení nejasné etiologie * oligurie až anurie * dyspnoe, tachypnoe * hypotenze až synkopa * těžká elektrolytová dysbalance • (hyponatrémie, hyperkalémie) • • [USEMAP] Lehký stupeň OHSS * konzervativní (ambulantní ) postup * hospitalizace • - bilance tekutin • - laboratorní vyšetření • - urea, elektrolyty, hemokoagulace, • jaterní enzymy, osmolarita plazmy • + moči, hCG • - sono malé pánve! (sono plic, echokardiografie) • • [USEMAP] Medikamentózní terapie těžkého stupně OHSS * * úprava vnitřního prostředí – koloidní a krystaloidní roztoky dle vývoje laboratoře * antikoagulační terapie * antihistaminika - bez efektu * inhibitory hypofyzárních gonadotropinů - bez efektu * ATB terapie - prevence infekce * diuretika – plicní edém • [USEMAP] Chirurgická terapie těžkého stupně OHSS * aspirace ascitu : • - výhody: zlepšení symptomů a renálních funkcí, • zkrácení délky hospitalizace, zvýšení žilního • návratu a srdečního výdeje • - nevýhody: riziko infekce, rekolekce tekutiny, • nutnost opakovaných aspirací •laparotomická revize: • - krvácení, torze nebo ruptura ovariálních cyst, • ektopická gravidita • • [USEMAP] Závěr • •iatrogenní komplikace metod umělého oplodnění, jejíž léčba vyžaduje mezioborovou spolupráci gynekologa a intenzivisty, příp. hematologa. •CAVE!!!: mladá pacientka na UP s dušností, trombózou někdy v bizardních lokalizacích, ascitem, fluidothoraxem, metabolickým rozvratem…. dárkyně nebo žena urputně toužící po graviditě, která nepřizná léčbu v CAR. • • [USEMAP] Osnova * peripartální mortalita * fyziologické změny v těhotenství * OHSS * preeklampsie, eklampsie * HELLP sy * TEN a prevence • * [USEMAP] Preeklampsie - definice * těhotenstvím podmíněná hypertenze s proteinurií a případně edémy po 20. týdnu gravidity • * před 20. týdnem gravidity vzácně - hydatiformní mola, neimunologický hydrops plodu * [USEMAP] Preeklampsie - epidemiologie * Incidence: 4 až 8 % • * Perinatální mortalita: 4 až 28 ‰ (2005 - 3,8 ‰) • * Prematurita: 15 až 40 % (2005 - 6,1 %) * [USEMAP] Diagnostická kritéria * hypertenze * proteinurie * edémy * přírůstek hmotnosti * cefalea * poruchy vizu * * * epigastrická bolest * nauzea, zvracení * oligurie * edém plic * cyanóza [USEMAP] Laboratorní ukazatele * Kyselina močová * Kreatinin * Albumin/globulin * Aminotransferázy * Hemoglobin/hematokrit * Trombocyty * Imunologické markery * * * [USEMAP] Vyšetřovací algoritmus • * včasná hospitalizace • * úzká spolupráce s internistou, s intenzivistou při závažném stavu * * sledování stavu matky • * sledování funkce fetoplacentární jednotky • (CTG, UZ flowmetrie) [USEMAP] Terapie - principy * léčba hypertenze při zajištění dobré placentární perfuze • * prevence křečí • * včasné ukončení těhotenství • * Prevence: nitrolebního krvácení, abrupce placenty * * • [USEMAP] Antihypertenzní terapie * Zahájení terapie při diastole 95 – 100 mm Hg • - cíl u lehké hypertenze: diastola 90 mm Hg • - cíl u těžké hypertenze: ne < 95 mm Hg • - jinak snížení perfuze v uteroplacentárním řečišti => => hypoxie plodu • * doplnění intravaskulárního objemu - albumin, koloidy, krystaloidy • * CAVE - akutní edém plic či mozku [USEMAP] Antihypertenzní terapie - lehká preeklampsie * Centrální alfa – agonisté •- methyldopa (Dopegyt) pomalý nástup účinku • - max. 250 mg 4x denně (á6h 2tbl) * Kardioselektivní betablokátory bez vnitřní sympatomimetické aktivity (ISA) –u nás metoprolol (Vasocardin, Egilok) –kratší biologický poločas: max. 6h –Vasocardin tbl. - 25-50mg 3xd, nebo 1xd retardovaná forma * Blokátory kalciových kanálů – antagonisté Ca nifedipinového typu I. generace * nifedipin (Cordipin), amlodipin (Apo-Amlo) 5-10mg/den – – [USEMAP] Antihypertenzní terapie - lehká preeklampsie • * Diuretika Henleho kličky (Furosemid) – nedoporučována: nepříznivý vliv na placentární perfuzi – prácez 80. let???? – indikace: plicní edém, edém mozku – * Saluretika – nepodávají se • * Kontraindikovány: * inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (inhibitory ACE) * antagonisté angiotenzinu II [USEMAP] I.v. antihypertenzní terapie - těžká preeklampsie ideálně za invazivní monitorace TK cca 2 dny k dokončení maturace plic plodu * Přímá vasodilatancia •Dihydralazin (Nepresol) mimoř. dovoz • 25 – 50 mg/25-50ml 3-5ml/h, dále dle TK • (systola 90-95 torr) – – * Blokátory alfa a beta adrenergních receptorů •Labetalol (Trandate) mimoř. dovoz • 200mg/20 mg 3-5ml/h, dále dle TK • (systola 90-95 torr) • – – – [USEMAP] Antikonvulzivní terapie * Magnesium sulphuricum • –< systémové i mozkové vazospasmy – –> průtoku ledvinami a dělohou – –pomalu i.v. (20 ml 20 % během 20 minut) – –dále kontinuálně: až 6amp/den (tj. v injektomatu 2,4ml/h) druhý den hladina na horní hranici normy –Předávkování klinicky: bradypnoe, nevýbavný patel. reflex (apl. CaCl2) – –Monitorace hladiny!!!! – [USEMAP] Antikonvulzivní terapie – * Benzodiazepiny –Apaurin 10 mg i.m., i.v. => křečový stav –Dormicum 5mg iv, možno i p.o. až 3x 7,5mg – – * Barbituráty –Křeče = eklampsie – Thiopental – ukončení gravidity * [USEMAP] Ukončení těhotenství - indikace ze strany matky * těžká preeklampsie (TK > 160/110, proteinurie 5g/24 hodin) nereagující na léčbu * > kyseliny močové (dynamika) * HELLP syndrom (hemolýza, < Tr, > AST, ALT, epigastrická bolest) x parciální, s.c. – technika, drenáž * oligurie < 400 ml / 24 hodin * plicní edém * abrupce placenty * příznaky rozvoje DIC * iniciální prodromy eklampsie * po stabilizaci eklamptického záchvatu, • či v následném kómatu [USEMAP] Ukončení těhotenství - indikace ze strany plodu * známky ohrožení plodu – akutní či chronická hypoxie (kardiotokografie, flowmetrie) • * známky IUGR plodu * [USEMAP] Nejzávažnější komplikace preeklampsie - * Eklampsie •záchvat tonicko - klonických křečí navazujících na těžkou nebo superponovanou preeklampsii •(nemajících příčinu v jiné mozkové patologii) • •Nebo bez prodromů preeklampsie (rychlý průběh) • • [USEMAP] Patogeneze eklampsie •generalizovaný vazospasmus •následně: hypoxie, edém mozku (morfologické změny mozkové tkáně) * patologicko – anatomicky: mnohočetné léze šedé, bílé hmoty mozkové - důsledek různého stupně krvácení [USEMAP] Terapie eklampsie * nenásleduje-li správná léčba => opakování záchvatu až status eclampticus • * Řešení eklamptického záchvatu – porodník s anesteziologem: • - udržení průchodnosti dýchacích cest • - dobrá oxygenace • - antikonvulzní a antihypertenzní terapie (MgSO4, labetalol či dihydralazin i.v.) • - ukončit těhotenství s.c. (ideálně Thiopental) [USEMAP] Osnova * právní otázky, mortalita.... * fyziologické změny v těhotenství * OHSS * preeklampsie, eklampsie, * HELLP sy * TEN a prevence • [USEMAP] Charakteristika * 1982 - Weinstein * součást progrese onemocnění preeklampsií * H - mikroangiopatická hemolytická anémie * EL - elevace jaterních enzymů * LP - snížený počet destiček * konec II. a III.trimestr gravidity * * * [USEMAP] Incidence * úroveň prenatální péče * USA - 7,6 případu / 1000 živě narozených dětí, u těžkých preeklampsií 24,4% * ČR - 4-5 případů / 1000 porodů * řada případů peripartálně nediagnostikovaných * manifestace první hodiny po porodu [USEMAP] Etiologie * onemocnění placenty * etiologie není uspokojivě objasněna * porucha imunity ? genová porucha? porucha metabolismu tuků? * aktivace destiček Þ endotheliální vrstva Þ poškození cévní stěny Þ konsumpce fibrinogenu Þ depozita + spasmus Þ lokální hemorhagie * postiženy parenchymatózní orgány * lehká forma DIC [USEMAP] Klinické symptomy * bolest •v pravém hypogastriu + bolest v pravé podklíčkové krajině •s propagací do zad při iritaci pankreatu * nauzea, případně i zvracení * bolest hlavy * orgánové poruchy * 50 % absence klinických symptomů * hypertenze se vyvine u většiny pacientek * proteinurie je závažnější * * [USEMAP] Laboratorní vyšetření * KO * LDH * bilirubin * schistocyty * AST * ALT * hladina kyseliny močové * kreatinin * * urea * ztráty bílkovin /24 hod. * clearence kreatininu * komplexní hemokoagulační vyšetření * ( LCHAD) * ( alfa- fetoprotein ) [USEMAP] Císařský řez * Krevní ztráta * Peroperační komplikace • * * hematologická příprava: trombonáplavy!!! [USEMAP] * Pozor: jedná se o systémové onemocnění ! Orgánová morbidita včetně eklamptického záchvatu není v přímé souvislosti s hodnotou krevního tlaku!!! [USEMAP] Léčba * Kortikoidy u lehkých forem onemocnění- zlepšení laboratorních ukazatelů onemocnění, z perinatologického hlediska velmi kontroverzní výsledky * Jedinou kauzální léčbou bezpečnou pro těhotnou ženu i pro plod je včasné ukončení těhotenství!!!! [USEMAP] Léčba * klid na lůžku a hospitalizace * timing porodu * antiagregační látky * antihypertenziva * antikonvulziva * kortikoidy * týmová spolupráce * konzervativní léčba selhává * drtivá většina končí per sectionem * pečlivá peroperační příprava * pooperačně event. i plazmafereza [USEMAP] Osnova * právní otázky, mortalita.... * fyziologické změny v těhotenství * OHSS * preeklampsie, eklampsie, HELLP sy * TEN a prevence * trauma * Embolie plodovou vodou * PPH [USEMAP] Trombotické stavy v těhotenství – dispozice: • 1) fyziologická „hyperkoagulace“ v 2. a • 3.trimestru, která je způsobená těhotenskými • hormony - výsledek : • a) zvýšení hladiny koagulačních faktorů: • fibrinogenu, F V, VII, VIII, vWF • a inhibitorů fibrinolýzy-PAI-1, PAI-2, TAFI • c) snížení aktivity inhibitoru Proteinu S a • vznik sekundárního syndromu APC • rezistence při těhotenském zvýšení A1AT a • aktivity protrombinu [USEMAP] těhotenská hyperkoagulace •je však při fysiologické graviditě kompenzována : * hemodilucí, * zvýšením koncentrace inhibitorů TFPI, * útlumem nespecifické (transplantační) imunitní reakce - snížení exprese adhezivních molekul • E-selektin a ICAM-1 na povrchu endotelu, * placentárními inhibitory koagulace – např. • annexin V, alfa-makroglobulin aj. * [USEMAP] těhotenská hyperkoagulace * Uvedená kompenzace těhotenské trombofilie však přestává platit při porodu a poté v šestinedělí. * Hemostatické equilibrium se zde velmi snadno dekompenzuje neinhibovanou expresí většího množství tkáňového faktoru (TF) – proto snadno vznikne DIC [USEMAP] Fyziologickou těhotenskou hyperkoagulaci navíc potencují: • A) Dědičné trombofilie: * FV Leiden ( 7% v populaci), * Mutace F II G 20210A ( 2% v populaci ), * deficit PC, AT III, PS, TM, * Dědičně podmíněné zvýšení F VIII, F IX, • F XI, MTHFR C677T s hyperhomo- cystenemií a j. [USEMAP] Fyziologickou těhotenskou hyperkoagulaci navíc potencují: • B) získané trombofilie: • * způsobené produkcí zánětlivých cytokinů • typu IL-1 ( IL-beta, TNF alfa, IFN gama ) • * autoimunní – antifosfolipidový syndrom [USEMAP] TEN v těhotenství * U těhotných je incidence ŽT 6 x vyšší než u netěhotných žen. * U gravidních , které měly ŽT před těhotenstvím dochází často k jejímu opakování . * Po císařském řezu má 3% operovaných ŽT, • (po porodu vaginální cestou 0,08-1,2% ). * Pokud není ŽT gravidních žen lege artis léčena končí až v 16% plicní embolií . • Ginsberg J.(Chest,2001) [USEMAP] profylaxe ŽT po císařském řezu, profylaxe žilní trombózy v graviditě u rizikových skupin * • [USEMAP] DIC: nejčastěji embolie PV, sepse * 1. LMWH, odstranění příčiny * 2., 3. podpora koagulace: fibrinogen, TTX, CaCl2 * 4. zvládnuté krvácení: prevence TEN (LMWH) * [USEMAP] U gravidních •vzhledem k možné potenciaci fyziologické hyperkoagulace provádět depistáž všech forem vrozené trombofilie: * u osob se závažnou pozitivní osobní nebo rodinnou anamnézou žilní trombozy * u žen, které opakovaně potrácejí, nebo měly preeklampsii, mrtvý plod • Zde pak provádět kontrolovanou • profylaxi s LMWH. [USEMAP] Osnova * právní otázky, mortalita.... * fyziologické změny v těhotenství * OHSS * preeklampsie, eklampsie, HELLP sy * TEN a prevence * trauma v těhotenství * embolie plodovou vodou * PPH * * [USEMAP] Trauma * nejčastější příčina úmrtí u mužů do 45 let * u těhotných – stoupající tendence, 1.000 úmrtí těhotných na trauma/rok v USA * změna životního stylu, 70% doprava * polytrauma vzácně, o to závažnější * nelze predikovat * léčba s nejistým výsledkem matka? plod? [USEMAP] Specifika traumatu u těhotné * mortalita kolem 15%, ve III. trimestru až 55% * nejčastěji kraniotrauma, respirační selhání, hypovolemický šok * ztráta plodu: prolongovaná hypoxie matky, abrupce placenty * ŽOT matky: až 50% odúmrť plodu * častější traumata pánve a dělohy [USEMAP] Management PNP * zhodnocení ABC, resuscitace * poloha na levém boku * transport do adekvátního zařízení: nejlépe traumacentrum s gyn.-por. * udržení dostatečného perfúzního tlaku pro dělohu – tím udržení životaschopnosti plodu * [USEMAP] Nemocniční péče * ženy ve fertilním věku HCG paušálně * neoddalovat nutná vyšetření (CT, RTG) priorita vždy matka * na CT nepoužívat stínění – větší kumulace * snaha o stabilizaci matky – dítě si pak pomůže samo [USEMAP] Plod * Kardiotokografie indikovaně * UTZ plodu • * dlouhodobá res. péče u jinak infaustního stavu matky z důvodu nezralosti plodu [USEMAP] Ukončení gravidity * s.c.: životaschopný plod 24+ * ruptura dělohy, placenty, abrupce.. * nestabilní fraktura pánve, laparotomie * * perimortální s.c. •zástava srdce, probíhající KPR •do 4 minut od zástavy [USEMAP] Osnova * právní otázky * mortalita * fyziologické změny v těhotenství * preeklampsie, eklampsie, HELLP sy * trauma * embolie plodovou vodou * PPH • * [USEMAP] Embolie plodovou vodou * Nosologická jednotka, kde definitivní potvrzení naší diagnosy je možné jedině sekčním nálezem krátce po vzniku příhody • * Diagnostika se opírá o kliniku a laboratoř * * Incidence 1: 20-80.000 porodů???, nejspíš častější s mírnými příuznaky • * * [USEMAP] Embolie plodovou vodou patofyziologicky * Spouštěcí mechanismus: antigen-protilátkové komplexy a jemné partikule vnikají do oběhu matky •1) aktivují koagulační kaskádu intravasálně se vznikem mikrotrombů v celém cévním řečišti s maximem v plicních kapilárách, kde se objevují při prvním průtoku * Tím dochází ke konsumpci plazmatických koagulačních faktorů a trombocytů * Výsledkem je snížení koagulační aktivity celé krve a vznik krvácivých projevů * MODS a MOF z multifaktoriálních příčin * * * [USEMAP] Embolie plodovou vodou patofyziologicky •2) Anafylaktoidní těhotenský syndrom * dochází k uvolnění histaminu a dalších mediátorů přímou degranulací mastocytů bez účasti IgE, tj. bez tvorby imunokomplexů. * Vyplavení histaminu a ostatních mediátorů zánětu (leukotrienů, prostaglandinů, tryptázy) vyvolá systémovou reakci různé intenzity, které vedle kožních projevů dominuje bronchokonstrikce, vasodilatace, porucha kapilární permeability a edémy. * * • [USEMAP] Kolaps, šokový stav, kardiální selhání * často pod obrazem asystolie * následně bizardní poruchy srd. rytmu, fi komor * velmi obtížně zresuscitovatelné * KPR i desítky minut * * Pokud před nebo v průběhu porodu - viabilita plodu????? * [USEMAP] Selhání plic (ALI) po embolii plodovou vodou * Nejvíce postižený orgán při vzniku mikrotrombů * TRALI v souvislosti s podáním velkého množství transfusních přípravků • Selhání ledvin (ARI) po embolii plodovou vodou * Poškození glomerulů při pozdní gestóze * Hypovolemie při šokovém stavu * Intravazální koagulace v kůře ledviny [USEMAP] Embolie plodovou vodou – klinika * Neklid * Náhle se rozvíjející dušnost většinou s bolestí na hrudi * Kardiální selhání + oběhové selhání •Pokud rodička přežije * Velice rychle krvácivé projevy * renální selhání * …stav je nutno řešit resuscitační péčí * • * [USEMAP] Embolie plodovou vodou - laboratoř * Prodloužené koagulační časy * Pokles trombo * Fibrinogen pod 0.5 * * * Rozvoj krvácení vede k poklesu Hb, ery * * [USEMAP] Léčba * KPR v trvání desítek minut * Okamžité ukončení těhotenství za KPR * Léčba krvácení dle doporučení * Dlouhodobá resuscitační péče s orgánovou náhradou nebo podporou, ale s velmi nejasnou prognózou [USEMAP] Osnova * právní otázky * mortalita * fyziologické změny v těhotenství * preeklampsie, eklampsie, HELLP sy * embolie plodovou vodou * PPH • * [USEMAP] 2008….2011….2018 [USEMAP] Definice [USEMAP] Patofyziologie PPH * mateřské kompenzační mechanismy ztráta do 1000-1500ml: • zvýšení krevního volumu v těhotenství • těhotenský hyperkoagulační stav • turniketový efekt kontrakce myometria po porodu • * velikost peripartální krevní ztráty převýší kompenzační možnosti organismu a/nebo těhotenství a porod komplikováno poruchou koagulace • •........ koagulační porucha spojená s různou měrou vyjádřené alterace celkového stavu * [USEMAP] • •Poruchy děložního tonu 70%-80% • - poporodní hypo/atonie děložní • •Porodní trauma 10%-15% • - lacerace hrdla, pochvy, perinea • - pánevní hematomy • - děložní ruptura, peroperační komplikace • - inverze dělohy • •Patologie tkání 1%-5% • - placenta adherens, placenta accreta • •Koagulopatie 1%-3% • - DIC (embolie plodovou vodou, abrupce !!!) * PŽOK příčiny [USEMAP] Myometrium – turniketová funkce • cevy Pařízek Kritické stavy v porodnictví 2016 [USEMAP] E:\AAAA Notebook 2011 06\AAA FOTO N 2011 8\20110713_Placenta accreta\_IGP5269.jpg [USEMAP] Organizace, vybavení * Každé porodnické pracoviště musí mít vlastní krizový plán * * Každé porodnické pracoviště musí mít krizový tým * * Každé porodnické pracoviště minimální rozsah vybavení [USEMAP] Diagnostický a léčebný postup * Identifikace závažnosti a zdroje krvácení * Kontrola zdroje krvácení * Korekce tkáňové hypoperfuze, podpora funkcí důležitých organů/systémů * (systolic BP min 80 torr) * Léčba hemokomponentami * (laboratorní monitoring) * Nezapomenout na dokumentaci! * * [USEMAP] * Rozdělení léčby na část porodnickou/chirurgickou a konzervativní je didaktické, ale také logické * začíná porodníkem * pokračuje intenzivní péčí s podporou koagulace Léčba [USEMAP] Porodník a porodní asistentka * odhad krevní ztráty * identifikace zdroje * kontrola krvácení * zhodnocení a zajištění životních funkcí (…těhotná dlouho kompenzuje, ale rychle dekompenzuje… * zahájení monitorace * zahájení oxygenoterapie * zajištění/kontrola vstupů do žilního řečiště * zahájení náhrady tekutin/tekutinová resuscitace [USEMAP] Porodník * Terapie atonie – uterotonika * Komprese, Bakriho katetr * * * Chirurgické a radiologické intervence (devaskularizace) * * [USEMAP] Anesteziologický - intenzivistický management * monitorace, úprava systémové homeostázy (02 maska, OTI..) * prevence hypotermie * iv vstupy a odběr laboratorních vzorků * resuscitace objemu * zahájení podpory koagulace * * [USEMAP] Doporučená laboratorní vyšetření * krevní obraz * základní koagulační vyšetření aPTT, PT * hladina fibrinogenu * předtransfúzní vyšetření (krevní skupina, vyšetření nepravidelných protilátek proti erytrocytům, test kompatibility) * Trombelastografie • (je-li dostupná) * * orientační test krve s trombinem • („war medicine“) [USEMAP] Laboratorní výsledky * Neodrážejí právě probíhající situaci * Odpovídají stavu, kdy byl vzorek odebrán * A je zpracován při teplotě 37st Celsia (PT, aPTT) * Rodička dále krvácí, ztrácí tělesné teplo, dostává infuze, transfuze, krevní deriváty…. * A je v acidoze, hypotermii, koagulační faktory se spotřebovávají a klesají i dilucí (vlastně naší péčí) [USEMAP] Podpora koagulace – první kroky * Kyselina tranexamová * CaCl2 * Fibrinogen • •Ery, trombo, pH, tt... [USEMAP] U PPH je podání kyseliny tranexamové * Doporučeno co nejdříve v dávce 1000mg (2amp.) a event. dále v infuzi * * * • [USEMAP] Podpora koagulace: Korekce ionizovaného Ca min 1mmol/l * Prokoagulační efekt * Citrát v transfuzních přípravcích * * * * * [USEMAP] Podpora koagulace - Korekce ionizovaného Ca min 1mmol/l * Prokoagulační efekt * Citrát v ery koncentrátu * * * * * * Ale dále proto, že……. [USEMAP] Korekce ionizovaného Ca min 1mmol/l * Prokoagulační efekt * Citrát v ery koncentrátu * * * * * • [USEMAP] Podpora koagulace fibrinogen * 128 žen s PPH • [USEMAP] Podpora koagulace fibrinogen [USEMAP] Fibrinogen [USEMAP] Fibrinogen [USEMAP] Fibrinogen [USEMAP] FFP ????? [USEMAP] FFP ????? [USEMAP] FFP ????? * 1 TU FFP: min 200ml * Fyziologická koncentrace v plazmě 2-4g/l * •v FFP koncentrace vlivem zpracování mírně klesá, • tedy cca 2 g/l…. •To znamená v 1 TU CZP je cca 0,4g fibrinogenu * Nezanedbatelné množství citrátu: citrát sodný až 22,0 g/l (5g citrátu v 1 TU!!!) [USEMAP] Kolik TU FFP potřebuji na substituci 4g fibrinogenu? * • •1l plazmy = cca 2g fibrinogenu •2l plazmy = cca 4g fibrinogenu • * Pro podání 4g fibrinogenu je třeba: • 8 – 10 TU CZP!!!!! * • [USEMAP] 8 – 10 TU FFP * * první aplikace cca za 10 min po přinesení z krevní banky (transfuzní deník, ohřev, transfuzní set..) * Při dobé koordinaci všechny celé množství podáno cca za hodinu!!! * Podáno 2 litry tekutiny, která de facto koagulační faktory dále ředí * 40g citrátu sodného [USEMAP] Korekce spolupůsobících faktorů * Dosažení normotermie a léčba acidózy redukuje krevní ztráty a množství podaných transfúzí * * * * * * * * * * * Erytrocyty: Hb 70 – 80g/l • Nejlépe s leukodeplecí * * Trombocyty: podání koncentrátu při poklesu pod 50x10⁹ * * rFVIIa jako ultimum refugium při pokračujícím krvácení s rizikem provedení hysterektomie • * * * • * * * * • * * * * * * [USEMAP] •1. odhad krevní ztráty •2. příčina a identifikace zdroje •3. léčba: •→ uterotonika •....... → Bakriho katetr •..................→ embolizace • nebo B-Lynch • nebo devaskularizace • * * GYNEKOLOG J [USEMAP] Anesteziolog - intenzivista J •1 Úprava homeostázy: monitorace, odběry, vstupy, O2 , doplnění objemu, KCHA •2 Kyselina tranexamová 1g iv •3 Ca ionizované nad 1mmol/l (prakticky 20ml v infuzi) •4 Fibrinogen 4g iv (min 2g/l) •5 Hb nad 70g/l, trombo nad 50x10⁹ •5 korekce acidosy a hypotermie •7 rFVIIa při selhání léčby * [USEMAP] Právní důsledky komplikace v průběhu gravidity - porodu * Nácvik krizových situací * Při stresové situaci vyčlenit osobu, která zapisuje podané medikamenty * Veškerá dokumentace vedena pravdivě, ale velmi pečlivě * Při selhání léčby lze •očekávat soudní spor * • [USEMAP] Motto: Porod je •fyziologický děj, do nějž by mělo být medicínsky zasahováno co nejméně. • • Děkuji za • pozornost [USEMAP]