Předoperační vyšetření, předoperační příprava Základní zásady a cíle * včasná a přesná diagnóza * rychlá orientace ve zdravotním a funkčním stavu * zvážení indikace a individualizovaný přístup * maximální možná příprava před výkonem * šetrné, rychlé, maximálně kvalitní provedení výkonu * intenzivní pooperační péče, časná rehabilitace Předoperační vyšetření q anamnéza – všechny choroby, všechny úrazy, všechny operace, zejména břišní, komplikace během a po předchozích operacích – alergie – jód, náplast? TEN? infekce? šicí materiál? qčasový odstup od poslední zdravotní komplikace či operace qaktuální medikace včetně HAK!, návyky, kouření (!) qfyziologické funkce, GA, poslední menses qsociální zázemí Anamnestická data u starších * subjektivní anamnéza může být nedokonalá * nutná objektivní anamnéza od rodinných příslušníků či pečovatelů * věk rodičů významným pozitivním faktorem * informace o užívání volně dostupných medikamentů * Objektivní vyšetření * pečlivé provedení * pátrání po jizvách, PM, VP shunt, zhojená tracheostomie … * stav hydratace * přítomnost infektu vs naléhavost výkonu * hodnocení naměřeného TK? • * Informovaný souhlas * vysvětlení výkonu, vysvětlení možných komplikací * možnosti anestézie – rizika a výhody celkové a lokální anestézie * u starších je vhodné informovat i rodinného příslušníka * postup u komunikačního omezení – svědci, kývnutí * * Závažnost operačních výkonů * nízké riziko – endoskopické výkony, kožní operace, oční operace * střední riziko – operace a. carotis, ORL operace, nitrobřišní a nitrohrudní výkony, ortopedické operace, operace prostaty * vysoké riziko – velké akutní operace starších, chirurgie Ao a velkých cév, chirurgie periferních cév, dlouhodobé výkony spojené s velkou krevní ztrátou, dvoudutinové výkony Základní laboratorní a zobrazovací předoperační vyšetření * KO, hemokoagulační vyšetření INR, aPTT * základní biochemie – glykémie, ionty, urea, kreatinin, AST, ALT, CRP * EKG – nad 40 let * RTG – nad 60 let * fakultativně – krevní skupina, moč+sed * CAVE!! předoperační vyšetření je mnohdy jediným důkladným vyšetřením po mnoha letech!! Doplňující vyšetření * u kardiovaskulárního rizika – ECHO, ergometrie (susp. ICHS, výkonnost) * u plicního postižení – spirometrie * susp. malnutrice – CB, albumin * onemocnění jater – GMT, ALP, bilirubin * onemocnění ledvin – ABR, Ca, P, glomerulární filtrace, kultivace moči * další – HBsAg, hepatitidy, HIV * Příprava diabetika * kompenzace diabetu předoperačně * operace mimo GIT nebo bez přerušení příjmu stravy – beze změn * operace GIT – převod na inzulinoterapii, v den operace infuze glukózy vykryté inzulinem cca 1j/2g glukózy, monitorace glykémií, úprava dávky, pooperačně PEV do obnovy příjmu stravy * Pacient na antikoagulační/antiagregační léčbě – plánovaný výkon * antiagregační terapii nutno přerušit 5 dní před výkonem * dle indikace nahradit LMWH * antikoagulační terapii warfarinem nutno přerušit 5 dní před operací, sledovat pokles INR, při hodnotách pod 2 start LMWH v profylaktické dávce – anti Xa do 0,5 * NOAC/DOAC – viz schéma Pacient na antikoagulační/antiagregační léčbě – akutní výkon * antiagregační léčba – dysfunkce trombocytů * antikoagulační léčba warfarinem – Kanavit, mražená plazma * antikoagulační léčba dabigatranem (Pradaxa) – Praxbind * antikoagulační léčba rivaroxabanem, apixabanem (Xarelto, Eliquis) – aktivovaný protrombinový komplex Riziko úmrtí při závažnějších operačních výkonech * mladší nemocní 2% * 80letí bez doprovodných chorob 6% * 90letí bez doprovodných chorob 8,4% * 20-30letí s doprovodnými chorobami 30% * 70-90letí s doprovodnými chorobami 90% • Kardiální postižení I * 80% všech pooperačních komplikací a 20% úmrtí v souvislosti s operačním výkonem je způsobeno kardiálními komplikacemi * riziko vzniku perioperačního IM dle doby od poslední koronární příhody • 3 měsíce – 8-30% • 6 měsíců - 3,5-5% •mortalitu zvyšuje jakýkoli jiný než sinusový rytmus Kardiální postižení II * chronické srdeční selhávání je nutno před operačním výkonem kvantifikovat, definovat jeho příčinu a v léčbě dosáhnout jeho minimalizace * předoperační vyšetření mnohdy odhalí dosud přehlíženou aortální stenózu aterosklerotického původ * nutno vyřešit ještě před plánovaným výkonem Hypertenze * předoperačně dobře kompenzovat * v souvislosti s fyzickou i psychickou zátěží spojenou s operací mohou být hodnoty TK, nejčastěji TKs neuspokojivé * důsledek - odložení výkonu, zvýšení psychické zátěže a roztočení spirály, která může vést až k hypertenzní krizi či vzniku deliria * vhodná mírná sedace * v den operace vysadit alfa-blokátory, ACEI, diuretika * nevysazovat betablokátory – riziko rebound Vaskulární komplikace * aktivně pátrat po stenózách karotid - několikanásobně zvyšují riziko vzniku perioperační mozkové hypoxie až ischemického ložiska - zvláště před kardiochirurgickým výkonem – Doppler MMT Pravděpodobnost vzniku ischemického ložiska CNS dále zvyšuje * diabetes * postižení renálních funkcí * další vaskulární postižení * nízká ejekční frakce * Další doprovodné choroby * plicní choroby – zvýšení rizika úmrtí o 20% rizika komplikací o 40% - CHOPN, kuřáci * jaterní onemocnění – ovlivnění koagulace, CAVE – možnost hepatorenálního selhání * ledvinné funkce – nutno hodnotit podle kreatininové clearance, nikoli jen dle hladiny kreatininu - riziko renálního selhání zvláště při podání nefrotoxických léků • * Hematologické komplikace - TEN * celkové prokoagulační tendence ve vyšším věku - nad 40 let automaticky LMWH * potencuje rozsah výkonu, dehydratace, imobilizace * u kardiochirurgických zákroků zvyšuje riziko: chlamydiová infekce, zvýšení počtu eosinofilů, karcinom v anamnéze, diabetes, hypertenze, předchozí bypassové operace, zvýšení sérové koncentrace fibrinogenu a zvýšení počtu retikulocytů Posouzení celkového funkčního stavu starších nemocných * MMSE, ADL, IADL, škála deprese * kognitivní porucha – validita informovaného souhlasu?? CAVE - možné zhoršení po celkové anestézii?? * čím horší kognitivní porucha a čím méně mobilní nemocný, tím vyšší riziko deliria * odhad dalších komplikací – hypotenze z hypovolémie nebo arytmie, anémie, hypo- hyperglykémie, poloha hlavy – útlak karotid Stav výživy * časté deficity mikronutrientů * kalcium, magnézium, kalium, fosfor * železo – oslabení imunity * B12, D – kognitivní funkce * kyselina listová – nižší odolnost sliznic při terapii ATB a CHT * albumin – pod 28-30g/l neprovádět elektivní výkony – zhoršení hojení, nutno zlepšit stav výživy * CAVE – malnutriční obezita u starších * Hodnocení rizika ASA – American Society of Anesthesiologists * nad 60 let vyšší riziko – automaticky * nad 75 let vysoké riziko – automaticky * skóre ASA ØASA I – nemocný bez doprovodných chorob, bez odchylek laboratorního nálezu ØASA II – mírné až středně závažné systémové onemocnění – lehká HT, lehká ICHS, kompenzovaný diabetes mellitus Hodnocení rizika II ØASA III – závažné systémové onemocnění omezující aktivitu nemocného – srdeční selhání, st.p. IM, závažný diabetes mellitus ØASA IV – závažné život ohrožující onemocnění operačně většinou obtížně neřešitelné - jaterní selhání, srdeční selhání, renální selhání, šokový stav, peritonitida, ileus ØASA V – moribundní nemocný, operace z vitální indikace – rupturující aneuryzma, masivní plicní embolie, septický šok Pooperační stavy * hypotenze, bradykardie – odeznívající anestézie * delirantní stavy – až 70% po akutní TEP pro frakturu krčku * SIADH * hypostatická pneumonie * tromboembolické komplikace * imobilizační syndrom Prevence TEN * hydratace * vertikalizace * bandáže * cvičení DKK * LMWH Další opatření * dostatečná analgézie * kontrola bdělosti a vědomí * hydratace a vyrovnaná bilance tekutin * nutrice * aktivní pátrání po tiché srdeční ischemii * kontrola oxygenace – pulsní oxymetr * aktivní pátrání po pooperační infekci * řešení delirantních stavů Děkuji za pozornost DSCF0004