Kazuistika Pozdní záchyt klasické fenylketonurie u kojence Případ 9,5-měsíční dívenky, která byla vyšetřována pro blíže neobjasněnou psychomotorickou retardaci na úrovni 2.trimenonu • Anamnéza: •RA: bez nápadností • •OA: z 4.gravidity, 2x spontánní potrat, zdravý bratr, oligohydramnion, UZ v graviditě 2x (12. a 38. týden), biochemický skríning na M. Down, vše v normě, porod ve 40. týdnu císařským řezem pro nepostupující porod, 3600g/ 51 cm, kojena 6 měsíců, pak smíšená kojenecká strava, rodiče pozorovali odlišnost od staršího zdravého bratra - neusmívala se, nenavazovala kontakt, rodinný lékař radil vyčkat • •V 8,5 měsíci – vyšetřena na očním k vyloučení poruchy zraku jako možné příčiny opoždění vývoje, nález v normě • •V 9,5 měsíci vyšetřena za hospitalizace na KDN FN Brno – opoždění psychomotorického vývoje (PMV), nesedí, neleze, přetočí se na bříško a zpět, na bříšku je na loktech, občas na dlaních, říká slabiky • •výživa přiměřená věku, obvod hlavy 41 cm, tj. menší, další antropometrické parametry v normě • • Vyšetření •Diferenciální diagnostika: •MRI mozku: myelinizace bílé hmoty odpovídá 6.-8. měsíci věku, opožděna, další nález v normě • •proveden metabolický screening k vyloučení dědičné poruchy metabolizmu • •bylo zjištěno, že hodnota fenylalaninu (Phe) v krvi je signifikantně zvýšena a dosahuje hodnoty 1768µmol/l (norma do 120µmol/l), což odpovídá klasické fenylketonurii (PKU) • •molekulárně-genetické vyšetření PAH genu pro PKU/HPA: genotyp p.(Gly272*)/p.(Thr328Ala),mutace jsou popsané kauzální mutace uvedené v HGMD databázi (www.hgmd.org) • • Fenylketonurie - PKU •Dědičná porucha metabolizmu aminokyseliny Phe, způsobená deficitem enzymu fenylalaninhydroxylázy (PAH) v játrech (EC 1.14.16.1), PAH gen je lokalizován v oblasti 12q23.2 • •Dědičnost autozomálně recesivní, incidence v ČR 1: 5 250 živě narozených dětí • •r.1954 – prof.Bickel – nízkobílkovinná dieta s nízkým obsahem fenylalaninu ve stravě jako léčebná metoda PKU • •Časná postnatální, dostatečně intenzivní a dlouhodobá dieta s nízkým obsahem Phe ve stravě umožňuje normální či téměř normální vývoj kognitivních funkcí • •Dieta se sestavuje individuálně podle pohlaví, hmotnosti, věku, potřeby bílkovin, sacharidů a tuků a tolerance Phe ve stravě • •Jiné možnosti léčby: GMP-glykomakropetid, kofaktor BH4-Kuvan®, ERT-Pegvaliasa® BIOMARINE • Fenylketonurie - skríning •prof. Robert Guthrie (1916-1995), University of Buffalo, USA, NY • •PKU - bakteriální inhibiční test (B. subtilis) • •r.1963 zaveden - novorozenecký skríning HPA, v ČR ze zákona až v r. 1975 • •Od r.2009 v ČR skríning pomocí MS/MS (tandemová hmotnostní spektrometrie) • • Novorozenecký skríning dědičných poruch metabolizmu v ČR •fenylketonurie (PKU) a hyperfenylalaninemie (HPA) •leucinóza (nemoc javorového sirupu, MSUD) •deficit acyl-CoA dehydrogenázy mastných kyselin se středně dlouhým řetězcem (MCAD) •deficit 3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenázy mastných kyselin s dlouhým řetězcem (LCHAD) •deficit acyl-CoA dehydrogenázy mastných kyselin s velmi dlouhým řetězcem (VLCAD) •deficit karnitinpalmitoyltransferázy I (CPT I) •deficit karnitinpalmitoyltransferázy II (CPT II) •deficit karnitinacylkarnitintranslokázy (CACT) •glutarová acidurie typ I (GA I) •izovalerová acidurie (IVA) • •poruchy metabolizmu homocysteinu •argininémie, citrulinemie •deficit biotinidasy Jak se to mohlo stát? •Dítě se narodilo v Thajsku, rodiče zde pracovali v cestovním ruchu • •Rodiče měli zdravotní pojištění • •Screening byl proveden: 2. den po narození, hodnota Phe v krvi 204µmol/l, norma do 120µmol/l • •Zpětně bylo rodičům sděleno, že hodnota Phe v krvi do 240µmol/l je v Thajsku považována za normu, opakování vyšetření se neprovádí v tomto rozmezí Thajsko a dědičné poruchy metabolizmu (DPM) •Incidence DPM v Evropě a Severní Americe 29-40/100 000, v Asii 16-26/100 000 živě narozených dětí • •V Thajsku-skríning PKU od r.1996, incidence 2,22/ 100 000 živě narozených dětí (v r.2012 vyšetřeno 180 000 novorozenců v Siriraj Hospital Bangkok) • •Metoda: Guthrieho test pro nízkou cenu a jednoduché vyšetření • •V r.2015 pilotní studie na vybrané DPM pomocí MS/MS – metoda pro Thajsko vysoce nákladná, přesto zavedení doporučují pro PKU, IVA, MSUD, MCD (Thiboonboon K et al.: An Economic Evaluation of Neonatal Screening fo Inborn Errors of Metabolism Using Tandem Mass Spectrometry in Thailand, Plos One, srpen 2015) •Terapeutická restriktivní dieta při PKU připomíná stravu vegetariána a vegana • Naše pacientka s pozdním záchytem PKU ve věku 24 měsíců: •Antropometrické parametry: hmotnost 12,1 kg, délka 86,5 cm, obvod hlavy 46,7 cm • •Laboratorní vyšetření: Phe v krvi 60-360µmol/l; Zn v krvi 10,5µmol/l (11,5-15,3); Se v krvi 0,67µmol/l (0,7-1,24); další laboratorní parametry v normě • •Neurologické vyšetření: patologické EEG ve smyslu epilepsie, ale nález zlepšen, klinicky bez záchvatů, antiepileptika neužívá • •NMR mozku nyní neprovedeno vzhledem k pokroku v PMV a zlepšení EEG • •psychologické vyšetření: úroveň motorických funkcí se pohybovala na úrovni 12-ti měsíců, celková úroveň mentálních funkcí odpovídala asi 10-ti měsícům vývoje. Predikce do budoucna IQ 44, postižení neurokognotivních funkcí je nevratné • • •