osnova
  chronický zánět:
§zánětlivá celulizace a mediátory
§obecné makroskopické a mikroskopické znaky
§chronický zánět a kancerogeneze
§histologická klasifikace
§proliferativní záněty
§granulomatózní procesy
§

CHRONICKÝ ZÁNĚT
§ protrahovaný zánět, během kterého současně probíhá aktivní zánět + poškození tkáně + reparativní
procesy
§
§příčiny:
§pokračující akutní zánět (chronická osteomyelitida...)
§perzistující infekce
§Treponema pallidum
§při opožděné hypersenzitivní reakci (tbc, lepra..)
§dlouhodobá expozice toxickým látkám (např. silikóza)
§reakce na endogenní materiál (tuková nekróza, krystaly cholesterolu/urátů, keratohyalinní hmoty…)
§reakce kolem cizích těles (stehový materiál, kloubní implantáty, silikon…)
§autoimunitní choroby a specifické choroby nejasné etiologie (IBD...)

buňky chronického zánětu
§ = kulatobuněčný infiltrát
§makrofágy
§cirkulující histiocyty → přilákány do ložiska zánětu
§tkáňové makrofágy: Kupfferovy bb. (játra), mikroglie (CNS), alveolární m. (plíce), sinusové
histiocyty (LU, slezina)
§lymfocyty
§plazmatické bb.
§mastocyty
§eozinofily
§

buňky zánětu: makrofágy
§funkce makrofágů:
§fagocytóza a destrukce mikrobů
§spuštění tkáňové reparace
§sekrece mediátorů zánětu (TNF, IL-1, IL-12, chemokinů…)
§prezentace antigenu pro lymfocyty (APC)
§odpovídají na signály od T-ly
§
§aktivace makrofágů 2 hlavními cestami:
§klasicky aktivované makrofágy M1
§alternativní cestou aktivované m. M2
M1
M2

buňky zánětu: makrofágy M1 a M2
M1
M2

růstové faktory (RF) uvolňované při reparaci



buňky zánětu: T- a B- lymfocyty
obr 3 B- a T- a makrof.gif obr 2 - T-makrofágy.jpg
•interakce makrofágů s pomocnými T-ly
•aktivace T-ly (cytotoxických) → buněčná imunita
•aktivace B-ly → humorální imunita (protilátky)
•vzájemná stimulace makrofágů a T-ly
•makrofágy: IL-12
•aktivované T-ly: IFNγ

EOZINOFILY
•imunitní reakce zprostředkovaná IgE
•reakce na parazity, alergické reakce
MASTOCYTY (žírné bb.)
•imunitní reakce zprostředkovaná IgE
•degranulace → histamin, deriváty kys. arachidonové
buňky zánětu: eozinofily, mastocyty
obr 4 eo a masto.jpg

makroskopický vzhled chronického zánětu
§ chronický vřed
§ chronický absces
§ ztluštění dutého orgánu
§ granulomatózní zánět
§ fibróza, jizvení

histologické znaky chronického zánětu
 A) nespecifická granulační tkáň
  B) granulomatózní zánět
jizvení
komplikace
peptický vřed duodena

vztah chronického zánětu a kancerogeneze
§ nadprodukce reaktivních forem kyslíku a dusíku (RONS – Reactive Oxygen and Nitrogen Species),
cytokinů, chemokinů, metabolitů kys. arachidonové → překročena schopnost tyto látky neutralizovat a
eliminovat
§
§mediátory zánětu:
→indukce genetického poškození (oxidace DNA, poškozená DNA reparace)
→indukce buněčné proliferace
→inhibice apoptózy
→regulace nádorové angiogeneze

§

vztah chronického zánětu a kancerogeneze, příklady
§ Barrettův jícen → adenokarcinom jícnu
§ ulcerózní kolitida → kolorektální karcinom
§ chronická pankreatitida → duktální adenokarcinom pankreatu
§ virová hepatitida B a C → hepatocelulární karcinom
§ atrofická gastritis → adenokarcinom žaludku
§ chronická neatrofická gastritis (Helicobacter pylori) → MALT lymfom a adenokarcinom žaludku
§ chronická lymfocytární thyreoiditida – karcinomy a lymfomy štítné žlázy
§ chronické záněty dlaždicového epitelu (kůže, sliznice)→ primární dlaždicobuněčný karcinom
§

Histologická klasifikace (typy) chronického zánětu



zánět PROLIFERATIVNÍ - fibroproduktivní
§ v zánětu dominuje fibroprodukce
§granulační tkáň (novotvořené kapiláry + fibroblasty + edém + bb. zánětu) → jizvení
§
§reparativní fáze všech zánětů
§reparace numerické atrofie (sklerotizace, fibrotizace)
§primární proliferativní zánět (povrchové fibromatózy?, některé fasciitidy)

SoftTissue_Fibromatosis_Abdominal1
povrchová fibromatóza
ischemická fasciitis

GRANULOMATÓZNÍ (specifický) ZÁNĚT
§ chronický zánět charakterizovaný akumulací tvarově modifikovaných histiocytů (= epiteloidních
bb., případně obrovských mnohojaderných bb.) → vznikají granulomy
§ dělení granulomů:
§neimunitní
§kolem cizorodého materiálu (stehy, paraziti, implantáty…)
§→ obrovskobuněčné granulomy kolem cizích těles
§imunitní
§např. sarkoidóza, TBC, lepra, syfilis, Crohnova choroba, revmatoidní artritis…
§→ specifická granulační tkáň s epiteloidními bb. a Langansovými bb.
§A) nenekrotizující
§B) nekrotizující

Příklady granulomatózních zánětů
onemocnění
příčina
tkáňová reakce
tuberkulóza
Mycobacterium tbc
nekrotizující-kazeifikující granulom
lepra
Mycobacterium leprae
nekazeifikující granulom, acidorezistentní bacily v makrofázích
syfilis
Treponema pallidum
gumma: ohraničeno lemem makrofágů a plazmatických buněk kolem centrálně nekrotických buněk
nemoc z kočičího škrábnutí
G- bacillus
granulom centrálně nekrotický, s leukocyty
sarkoidóza
neznámá etiologie
nekazeifikující granulom s abundantními aktivovanými makrofágy
granulom kolem cizího tělesa
Reakce na cizí tělesa a chemikálie (př. beryllium)
obrovskobuněčný granulom typu kolem cizích těles
Crohnova nemoc (IBD)
Imunitní reakce proti intestinálním bakteriálním antigenům a autoantigenům
nekazeifkující granulomy v submukóze a subseróze (ne vždy) + chronický zánětlivý infiltrát

tuberkulóza
§ původce:
§Mycobacterium tuberculosis (humanus, bovis) – acidorezistentní tyčky
§v histologických řezech lze prokázat barvením dle Ziehl-Neelsena, pomocí IF nebo PCR
(nejsenzitivnější)
◦
§ brány vstupu infekce:
§dýchací cesty (kapénková infekce)
§GIT (mléko infikovaných krav)
§přes poraněnou kůži (dojičky, veterináři…)
§transplacentárně

§
BK2, 400x.jpg

vznik epiteloidních granulomů
= opožděný typ přecitlivělosti
§makrofágy fagocytují BK
§intracelulární pomnožení BK (nedojde k lýze)
§
§ve spádové LU jsou aktivovány CD4+ T-lymfocyty (TH1) → IFN γ → aktivace makrofágů → produkce TNF →
příliv monocytů → epiteloidní bb.
§
§tvorba NO → oxidativní destrukce stěny bakterií
§
§CD4+ T-lymfocyty → aktivace průniku cytotoxických CD8+ T-lymfocytů → destrukce makrofágů s
intracelulárními mykobakteriemi
§
§vznik granulomů a kaseifikace → destrukce tkáně v místě zánětu
§imunita → aktivace makrofágů, zvýšení baktericidní aktivity, zástava replikace bacilů

tuberkulóza – morfologické projevy
§ tbc uzlík – forma proliferativní
§projev rezistence
§specifická granulační tkáň: epiteloidní makrofágy + Langhansovy bb.
◦
§ tbc exsudát – forma exsudativní
§projev alergie
§serofibrinózní exsudát + Orthovy bb. (makrofágy)

+zesýrovatění
◦kaseifikace, kaseózní poprašková nekróza
+kolikvace
◦po uvolnění proteolytických enzymů polynukleáry

+kalcifikace
1kaseózní (poprašková) nekróza
2epiteloidní bb.
3Langhansovy bb.
4lymfocyty
1
2
2
3
4

formy tbc
§ primární (preimunní, dětský typ)
§1. kontakt organizmu s infekcí
§vznik a rozvoj primárního komplexu
§šíření lymfogenně a hematogenně
§
§ sekundární (postprimární, dospělý typ)
§u osob, které prodělaly primoinfekci (při exogenní superinfekci či reaktivaci primární tbc)
§šíření porogeně

primární tbc
§v místě vstupu infekce (dolní segmenty horního laloku/horní segmenty dolního laloku)
§primární infekt (Ghonovo ložisko) + tbc lymfangiitida + tbc lymfadenitida spádové LU
§zhojení jizvou
§může dystroficky kalcifikovat
§CAVE! Možná perzistence BK!!

progrese primární tbc
§ u imunokompromitovaných

§přímé šíření z primárního komplexu
§per continuitatem či provalení kaseózních hmot do bronchů a déle porogeně
§lymfogenně
§do LU hilových → paratracheálních → krčních (skrofulóza)
§hematogenně
§navazuje na lymfogenní propagaci nebo provalení kaseózních hmot do cév
§generalizovaná miliární tbc (orgány celého těla a/nebo plíce)
§generalizovaná velkouzlová forma tbc (slezina…)
§izolovaná metastáza (leptomeningy – bazilární tbc, apex plíce – Simonovo ložisko, nadledvin,
kosti, ledviny, genitál…)

§miliární tbc (slezina, plíce)
§generalizovaná velkouzlová tbc (játra)
§„izolovaná metastáza“ (játra)

sekundární tbc
§ u osob, které prodělaly primární tbc = u osob senzibilizovaných, s určitou rezistencí, ale ne s
imunitou
§stáří, tělesné a duševní útrapy, podvýživa, malhygiena, DM…
§
←opakovaná exogenní infekce
←reaktivace primárního komplexu nebo jiných ložisek z něj vzniklých
§
§ prakticky vždy progrese ← v popředí porogenní šíření

sekundární tbc
§ závažná orgánová postižení
§nahlodání velkých cév s masivním krvácením (Rassmussenovo aneurysma)
§deformity páteře - gibbus (následky pro dýchací systém a srdce)
§sekundární amyloidóza
§neplodnost…
§
§ tbc ložisko → kaseifikace → kolikvace → vyprázdnění kolikvovaných hmot → kaverna (otevřená,
uzavřená)

sarkoidóza
§chronické granulomatózní zánětlivé onemocnění neznámé etiologie
§postihuje zejména
§ mediastinální LU, plíce, kůži, oko;  granulomy sarkoidózy se mohou objevit kdekoli
§
§ nenekrotizující epiteloidní granulomy s obrovskými mnohojadernými buňkami
§v cytoplazmě Langhansových bb. asteroidní inkluze, Schaumannova tělíska
§dg. per exclusionem (po vyloučení tbc, plísňové infekce aj.) – biopsie nutná!
§ klinicky
§asymptomatický průběh
§na rtg bilaterální hilová lymfadenopatie
§zvýšené sérové hladiny IgG a Ca2+
sarkoidóza2-detail

sarkoidóza
§průběh:
§ pomalu progresivní
§ s remisemi a vyhojením
§ se spontánním vyhojením
§
§ 70% pacientů „zdrávo“, 20% s trvalou plicní nebo okulární dysfunkcí
10% umírá (hl. v důsledku progresivní plicní fibrózy a cor pulmonale)
§
§ léčí se kortikosteroidy

sarkoidóza-plíce1, 100x.jpg sarkoidóza2-detail
sarkoidóza (plíce)
sarkoidóza (LU)

syfilis (příjíce, lues)
§ původce:
§Treponema pallidum
§lze prokázat stříbřením
◦
§ formy:
§získaná (= STD, 3 stádia)
§vrozená (transplacentární přenos)
§letální intrauterinně
§těžké fibrotické a zánětlivé nemoci vnitřních orgánů a kostí
§méně závažná postižení (anomálie zubů, dlouhých kostí, záněty spojivek)
treponema

syfilis získaná – 3 stádia
§ ulcus durum
§ v místě brány infekce (za 3 týdny) → zduření regionálních LU (indolentní bubo) → zhojení
§
§ sekundární
§ za cca měsíc od zhojení tvrdého vředu
§ krevní diseminace Treponemy (na kůži makulopapulární exantém, perigenitálně condylomata lata, na
sliznicích mokvavé pláty – infekční, v LU hyperplastická lymfadenopatie - dif. dg. maligní lymfom)
§
§ terciární
§ za několik měsíců/mnoho let od zhojení sekundárního stádia
§ gumma (pružné konzistence) = specifické granulomy s centrální kaseózní nekrózou (imituje tbc
uzlík - na periferii však výrazné jizvení)
§ endarteritis obliterans, aortitis luetica (ascendentní aorta)
§ v CNS tabes dorsalis a luetická encefalitida – klinicky progresivní paralýza

lepra
§ původce:
§Mycobacterium leprae
◦
§ formy:
§tuberkuloidní
§nekaseifikující granulomy v kůži
§lepromatózní
§mnohočetné uzly a difúzní infiltráty v kůži (facies leontina), očích (slepota), LU a slezině
§netvoří se granulomy
§difúzní infiltráty makrofágů s IC mykobakteriemi

stehový granulom
Crohnova choroba
nemoc kočičího škrábnutí

Děkuji za pozornost!