Úvod do klinické medicíny

Hodnocení EKG II

5. Vlna P

Značí depolorizaci síní.

Na 12ti svodovém EKG se P vlna hodnotí podle délky, výšky, tvaru a polarity v daném svodu:

Podle délky:

Je to obvykle pozitivní kulovitá vlna, jejíž výška je maximálně 2,5 mm (0,25 mV) a netrvá déle než 0,10 s.

Podle polarity:

Může být negativní v : III, V1 a vždy je v aVR.
Může být bifázická: V1
Měla by být pozitivní ve všech svodech kromě III, V1 aVR

Pokud P vlna chybí nebo ji nelze určit jedná se o:

fibrilaci síní - nepravidelné vetší množství P vln
flutter síní - zpravidla pravidelné větší množství P vln
SA blok, komorové a supraventrikulární tachykardie
fibrilaci a flutter komor
formu junkční rytmu

Srovnání Normálního rytmu s fibrilací siní

Všimněte se nepravidelné srdeční akce, která je způsobena tím, že je signál posílán nejen z SA uzlu, ale také z jiným zdrojů v síních. Konečná frekvence síní může být několikanásobně vyšší než konečná frekvence komor ( která je filtrována AV uzlem).

6. PQ interval

PQ interval je čas od okamžiku vzniku řídícího impulsu v SA uzlu až po začátek depolarizace komor. PQ interval zahrnuje začátek a konec depolarizace síní, tedy začátek plny P a kmit Q ( nebo kmit R pokud není kmit Q přítomen). Fyziologické hodnoty se pohybují mezi 0,12–0,20 s (3-5 čtverečků při standardním čtení 25mm/s).

Rozlišuje se tedy pouze délka PQ a není nutné ji hodnotit ve více svodech:

Prodloužený je PQ interval při poruchách AV uzlu, hlavně při AV blokádě Ist.
Zkrácený je PQ interval při junkčním rytmu, WPW syndromech a hlavně pokud je přítomná vyšší srdeční frekvence (tachykardie).
Pokud se P vlna v záznamu nevyskytuje nebo je přítomna fibrilace nebo flutter síní a nebo je aktivita síní nezávislá na QRS komplexu, PQ interval neurčujeme.

Typy patologií spojených s PQ intervalem

Vlevo - AV blokáda I st. ( vada na AV uzlu). Vpravo - preexcitace (WPW syndrom) je způsobena zkratkou která způsobuje, že signál přechází nejen přes AV uzel na komory.

7. QRS komplex

QRS komplex zahrnuje hodnocení délky, tvaru i polarity v jednotlivých svodech. Nicméně zde se budou probírat je délka a tvar QRS komplexu.

Podle délky:

Fyziologicky je jeho délka 0.80 až 1.20 s.

Podle tvaru:

QRS komplex není vždy stejný, v různých svodech může mít různé tvary. Protože někdy je nutné EKG popisovat slovně do zprávy byl zaveden systém jak přesně popsat slovně QRS komplex ať už má jakýkoliv tvar.

Řídíme se 6 základními pravidly:

Větší výchylky popisujeme velkými písmeny, malé výchylky můžeme označit malými písmeny
První negativní kmit pod isolinii, před kmitem R je vždy popsán jako Q(q) a zároveň v komplexu QRS je vždy jen jedno Q (q).
První pozitivní kmit nad isolinii je vždy popisován jako R (r).
Negativní kmit (od isolinie) za prvním pozitivním kmitem se označuje jako S (s).
Je-li přítomno více pozitivních kmitů (rozeklané QRS komplexy), pak první označíme jako R (r) a další jako R'(r'), R''(r'') atd. To samé platí pro negativní kmity následujícími za pozitivními kmity, to jest S (s), dále S' (s'), poté S''(s'') atd.
6.Protože může nastat situace kdy se vyskytuje pouze jeden negativní kmit a žádný pozitivní ,nelze určit jetli se jedná o Q nebo S, proto se konsensem určilo, že takový komplex se bude nazývat QS.

Tvary QRS komplexů

8. ST úsek

ST úsek reprezentuje fázi plateau komorové svaloviny. V myokardu fyziologicky nedochází k žádným elektrickým změnám. Proto je normálně úsek mezi QRS komplexem a vlnou T v isoelektrické rovině. Počátek je s kmitem S a končí se začátkem vlny T. ST úsek popisujeme ve všech 12 svodech. Pátráme po elevaci (stoupání), nebo depresi (poklesu) křivky v ST úseku pod isoelektrickou linii.

Elevace je považována za normální pokud:

ve svodu I., II., III., aVR, aVL, aVF nepřesahuje 0,1 mV
ve svodu V1–V6 nepřesahuje 0,2 mV.

Deprese pod isoelektrickou linii je vždy patologická.

Popis rozdílu elevace a deprese ST úseku

Pro úvod do hodnocení ST úseku si zapamatujte:

Z diagnostického hlediska lze v ST úseku snadno rozeznat transmurální infarkt myokardu, který se vyznačuje přítomností tzv. Pardeeho vlny, kdy QRS přechází bez poklesu do T vlny. Celkově je popisován jako STEMI (ST elevation myocardial infarction).

9. Vlna T

T vlna reprezentuje na EKG záznamu repolarizaci komorového myokardu. Sledujeme výšku, tvar v jednotlivých svodech, polaritu v jednotlivých svodech a tzv. konkordanci.

Podle výšky:

v končetinových svodech < 5mm
v hrudních svodech < 15mm

Podle tvaru:

Typy tvaru vlny T

Podle konkordance:

Vlna T je konkordantní pokud má stejnou polaritu jako nejvyšší kmit QRS komplexu Pokud tomu tak není, popíšeme vlnu jako dyskordantní, bez ohledu na to ve který mse nachází svodu.

Podle polarity:

I,II a V3-V6 vždy pozitivní a konkordatní,
ve III svodu může být negativní a musí být konkordatní
v aVR musí být negativní
jinak může být variabilní polarita, nicméně i ve zbylých svodech musí být konkordatní.

10. QT interval

QT interval měří vzdálenost od začátku komorového QRS komplexu po konec vlny T. Celková délka odpovídá trvání depolarizace a repolarizace komorové svaloviny. Normální hodnoty jsou od 250 ms - 500ms ( 6 malých čtverců - 2,5 velkých čtverců). Jiné hodnoty svědčí nejčastěji pro chybu v provedení vyšetření nebo hodnocení EKG.

Hodnota QT intervalu je vysoce závislá na srdeční frekvenci proto se pro hodnocení QT používá tzv. korigovaná QT( QTc) ta přesněji určuje zda je ve vedení patologie. Nejčastější používána rovnice na přepočet je Bazzetova rovnice ,ale lze se setkat i s jinými. Téměř každý záznam EKG má vedle QT i QTc hodnotu již vypočítanou.

QTc je prodloužený: