42. JARNÍ OPAVSKÝ LÉKAŘSKÝ DEN 26.5.2010 BPPV MUDr. Martin Krobot Neurologie SN Opava B E N I G N Í P A R O X Y S M Á L N Í P O L O H O V É V E R T I G O Proč se zabývat BPPV ? 1. Častost výskytu klinických jednotek, provázených vertigem: § 18% BPPV § 16% fobické posturální vertigo § 13% centrální § 9% migréna (bazilární, monosymptomatickou formou je vestibulární migréna) § 8% Meniér, neuronitida § 4% paroxysmie § 5% neznámá § 15% jiné 2. Riziko pádu a snížená kvalita života 3. Léčba jednoduchými repozičními manévry P ř í č i n y B P P V § 50% idiopatický (vrchol 6. decenium) § 15% trauma hlavy § 10% vestibulární neuronitis § 5% Meniér § ?? Predisponující faktory: inaktivita, alkoholismus, velký chir. zákrok Diagnóza BPPV § Anamnéza § Diagnostické provokační manévry § Vlastní neurootologický nález bývá obvykle normální Provokační momenty Změna polohy hlavy nebo těla, např.: § Otáčení v lůžku § Vstávání z lůžka § Uléhání do lůžka § Předklon, záklon hlavy (! u holiče, u zubaře !) Topografie semicirkul. kanálků Dix- Hallpikeův manévr Semontův manévr Vertikálně rotační NY Závislost charakteru provokovaného nystagmu při polohovém manévru na směru pohledu pacienta. Léze vpravo, manévr vpravo Pohled k lézi (horizontální NY) Pohled od léze (vertikální NY) Přímý pohled (vertikálně rotační geotropní) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Léčba BPPV § Nechirurgická repoziční manévry - v ambulanci - doma medikace (obvykle bez efektu) § Chirurgická Semontův manévr (dx) 70% 20% 10% Herdman. Single treatment approaches to benign paroxysmal positional vertigo. Arch Otolaryng Head Neck Surg. 1993; 119: 450- Semontův repoziční manévr Epleyův manévr 57% 33% 10% Herdman. Single treatment approaches to benign paroxysmal positional vertigo. Arch Otolaryng Head Neck Surg. 1993; 119: 450- Epleyův manévr Polohové cvičení podle Brandta a Daroffa Po 2 týdny 3x denně 6-10 cviků 30s na pozici Instrukce po manévrech ?? § neřídit auto § 10 minut počkat v čekárně § 2 noci spát se zvýšenou polohou hlavy § týden nespat na postižené straně § žádné cvičení vyžadující pohyb hlavy § držet hlavu vertikálně, žádné předklony, záklony, rotace (fixační krční límec 48h). Nuti et all. Treatment of BPPV: no need for postmaneuver restrictions. Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 122: 440-4. Massoud et all. Post-treatment instructions in the nonsurgical management of BPPV.J Otolaryngol 1996; 25: 121-5. Analysis of Evidence Question 1: What maneuvers effectively treat posterior canal BPPV? Canalith repositioning procedure (CRP) • 15 RCTs identified (two Class I2,3 and three Class II4-6 studies). Semont maneuver • 4 studies identified (one class II6, one Class III7 two Class IV8,9 studies). AMERICAN ACADEMY OF NEUROLOGY Conclusions • Two Class I studies and three Class II studies have demonstrated a short-term (1 day to 4 weeks) resolution of symptoms in patients treated with the CRP (NNT ranging from 1.43 to 3.7). • The Semont maneuver is possibly more effective than no treatment (Class III), a sham treatment (Class II), or Brandt-Daroff exercises (Class IV) as treatment for posterior canal BPPV. • Two Class IV studies comparing CRP with Semont maneuver have produced conflicting results. AMERICAN ACADEMY OF NEUROLOGY Recommendations • CRP is established as an effective and safe therapy that should be offered to patients of all ages with posterior semicircular canal BPPV (Level A). • The Semont maneuver is possibly effective for BPPV (Level C).* • There is insufficient evidence to establish the relative efficacy of the Semont maneuver to CRP (Level U). * Single Class II study. AMERICAN ACADEMY OF NEUROLOGY Prognoza BPPV § Obvykle dobrá § Spontánní remise v řádu DD/TT § Selhání manévrů 3-5% § Rekurence 30% /1R, resp 50% /5 let Chirurgická léčba BPPV § indikace: těžké BPPV nereagující na repoziční manévry § max 1% pacientů s BPPV § „posterior canal plugging“ § „singular neurektomy“ (zadní část n. vestibularis) Atypické BPPV downbeat torsional horizontalupbeat torsional nystagmus Dix- Hallpike supine roll test Dix- Hallpike provokační manévry 1-3%8-17%81-89%frekvence výskytu předníhorizontálnízadní Supine roll test (Pagnini-Mc Clure) Lempertův roll manévr DDg periferního a centrálního polohového NY jen vertikální, rotačnívertikálně rotačnívzhled nystagmu vzácnáobvykláúnava nystagmu mírná až výraznávýraznáintenzita > 1 minuta< 1 minutatrvání chybípřítomnalatence centrálníperiferní - plaka RS - tu zadní jámy - ischémie H 81.1 (Idiopatické, potraumatické) benigní paroxysmální polohové vertigo levého zadního polokruhového kanálku = BPPV vlevo Závěr: ■ BPPV je jednou z nejčastějších příčin závrativých stavů ■ Je lehce diagnostikovatelné ■ Principiálně dobře léčebně ovlivnitelné Doporučená literatura § Ambler Z, Jeřábek J. Diferenciální diagnóza závratí. Triton. 2 vydání, 2008: 142-59. § ivertigo.net § Parnes LS, Agrawal SK, Atlas J. Diagnosis and management of benign paroxysmal positional vertigo. CMAJ 2003; 169(7): 681-93. http://www.cmaj.ca/cgi/reprint/169/7/681.pdf § www.neurology.com § www.tchain.com/otoneurology/disorders/bppv/b ppv.html www.nemocnice.opava.cz, sekce „odborné“