Adobe Systems Ošetřovatelský proces při bolesti 1 Ošetřovatelský proces při bolesti Ústav zdravotnických věd, LF MU Brno Adobe Systems Ošetřovatelský proces při bolesti 2 Bolest ̶je ryze subjektivní zážitek a existuje vždy, kdykoli nemocný říká, že bolest má ̶ ̶je komplexním zážitkem a současně i komplexní informací pro rozhodování lékaře a sestry ̶ ̶je účelná jako varovný signál, který upozorňuje na situaci ohrožení a přivádí pacienta k lékaři, tam kde již varovným signálem není, je neúčelná – bolest zubů, neuralgie trigeminu, fantomové bolesti ̶ Adobe Systems Ošetřovatelský proces při bolesti 3 Faktory ovlivňující bolest Adobe Systems Ošetřovatelský proces při bolesti 4 Fyziologicko – biologické faktory ̶Fyziologie bolesti: ̶nocicepční systém = nocicepce → periferní receptory pro nocicepci = nociceptory zřejmě pouze volná nervová zakončení (v kůži, svalech, kloubech) nerovnoměrné rozložení; ve vyšších etážích CNS – v míše, mozkovém kmeni, thalamu a mozkové kůře ̶ ̶nociceptory je možno stimulovat: ̶přímo poškozením receptorové buňky ̶nepřímo (sekundárně) uvolněním chem. látky (např. Bradikinin) ̶3 typy stimulů – mechanické, tepelné, chemické → excitují příslušné nociceptory ̶ Adobe Systems Ošetřovatelský proces při bolesti 5 Fyziologie bolesti ̶dle reakce na bolestivé podněty a dle způsobu vedení bolestivých vzruchů se nociceptory dělí: ̶mechanoreceptory – podráždění vedené vlákny typu A (slabě myelinizovaná vlákna A-delta – vedou rychlou bolest; silně myelinizovaná rychlá vlákna A-alfa, A-beta – zprostředkují ostrou bolest) ̶polymodální nociceptory – reagují na mechanickou, chemickou a tepelnou stimulaci, převážně vedeny vlákny C (pomalá, nemyelinizovaná C-vlákna – tzv. pomalá bolest) ̶ Adobe Systems Ošetřovatelský proces při bolesti 6 Z míchy spinothalamickými drahami přímo do thalamu II. neuron bolesti Z thalamu pokračuje impulz do analyzátorů v mozkové kůře III. neuron bolesti Vlákna jdou do míchy zadními kořeny do zadních rohů míšních I. neuron bolesti Několik vrstev I – X. = Rexedovy zóny Aferentní nervová vlákna – vzruch vede do thalamu Eferentní nervová vlákna – vzruch veden z thalamu k postiženému orgánu – uvědomování si bolesti Adobe Systems Ošetřovatelský proces při bolesti 7 Dětský věk – projevy a hodnocení bolesti Věk Charakteristika 0 – 3 m Reflexní odpověď jako u novorozence 3 – 6 m Zlostný, smutný pláč 6 – 18 m Strach z bolestivé situace, verbální protest (aúúúú, bebíí) 18 – 24 m Lokalizace bolesti (ucho, končetina), popis bolesti 24 – 36 m Popis bolesti, identifikace vnějších příčin bolesti (horký předmět, ostrá jehla) 3 – 5 let Intenzita bolesti, emoční slovní projevy, schopnost zhodnocení na vizuální škále (obličeje) 5 – 7 let Diferenciace hladin bolesti 7 – 10 let Vysvětlení příčin bolesti, hodnocení na vizuální analogové škále nad 11 let Komplexní hodnocení bolesti možné disimulace X akcentace dle okolností Adobe Systems Ošetřovatelský proces při bolesti 8 Psychicko – duchovní faktory ̶Introverze – extroverze ̶Emocionální labilita – stabilita ̶Afiliace – hostilita (dlouhodobý emoční stav pacienta, který se projevuje agresivním či nepřátelským jednáním vůči druhým lidem, hněvivé odmítání druhých, vědomá touha a snaha uškodit) ̶Odolnost proti zátěži – malá odolnost proti zátěži ̶Bolest zesiluje: strach, úzkost, smutek, deprese, rozčílení, izolace, sociální závislost, starosti, nespavost Adobe Systems Ošetřovatelský proces při bolesti 9 Sociálně – kulturní faktory, faktory životního prostředí ̶Trest za zlé skutky ̶Způsobení si bolesti na znak smutku a zármutku ̶Součást rituálů a ceremonií (tolerance bolesti zvyšuje sílu a vytrvalost) ̶Pláč a projevy u bolesti (muži nepláčou…) ̶Okolí (přítomnost návštěvy – bolest nevnímá, potlačuje) ̶Očekávaní a přítomnost jiných (osamělá matka – ignorace bolesti, nesmí být PN) ̶ Adobe Systems Ošetřovatelský proces při bolesti 10 Tolerance bolesti ̶Věk ̶Nemoc – chronicky nemocní = nižší práh bolesti (PB) ̶Pohlaví – muži mají vyšší PB > Ž ̶Denní rytmus – ráno vyšší PB > večer ̶Zátěž – vyšší fyzický výkon → zvýší se PB ̶Etnografické vlivy ̶Emocionální stav – strach, úzkost snižují PB ̶Placebo – zvyšuje PB ̶Relaxace – zvyšuje PB ̶Sociální posilování – vnější ovlivnění „jste statečný, nevzdáváte se…“ zvyšuje PB ̶ Adobe Systems Ošetřovatelský proces při bolesti 11 Hodnocení bolesti Adobe Systems Ošetřovatelský proces při bolesti 12 Akutní bolest ̶dostaví se okamžitě po bolestivém podnětu ̶pálivá, ostrá ̶vychází především z kůže, svalů, kloubů, některé kolikovité bolesti ̶krátkodobá ̶pacient je neklidný, verbalizuje bolest (křičí, volá o pomoc, sténá, drží si bolestivé místo…) ̶má ochranný charakter – varuje nemocného a zabraňuje dalšímu zhoršování stavu ̶aktivace sympatoadrenergního systému – ↑TK, P, D ̶ Adobe Systems Ošetřovatelský proces při bolesti 13 Chronická bolest ̶trvá měsíce i déle ̶chybí aktivace sympatiku ̶nemá ochranný ani signalizační význam ̶problematická lokalizace i určení kvality bolesti ̶nejčastěji bolest pohybového ústrojí, hlavy/migrény, neuralgie, obličeje, nádorová onemocnění, fantomové bolesti, posttraumatické bolesti ̶vliv na psychiku člověka – deprese, frustrace, způsob myšlení, pocity méněcennosti, nedůvěry ve vlastní síly, agrese, hostilita, existenční podmínky (finance, životní plány…) ̶hypochondr, simulant, psychiatrické konzilia ̶ Adobe Systems Ošetřovatelský proces při bolesti 14 ČASOVÉ ROZLIŠENÍ BOLESTI BOLEST AKUTNÍ BOLEST CHRONICKÁ DÉLKA TRVÁNÍ Sekundy, hodiny, dny (max. po dobu 3 – 6 týdnů) Měsíce, roky (nejméně 3 – 6 měsíců nebo i po zhojení primární afekce) BIOLOGICKÝ VÝZNAM PRO ORGANISMUS Pozitivní - výstražná funkce Negativní – není biologicky užitečná LOKALIZACE Na určitou oblast těla Je často difúzní PATOFYZIOLOGICKÉ MECHANISMY Relativně jednoduché Komplexní, složité ETIOLOGIE Periferní Centrální AUTONOMNÍ ODPOVĚĎ Bezprostřední, krátkodobá Udržovaná, nevýrazná TYPICKÉ DOPROVODNÉ PŘÍZNAKY Pocení, tachykardie, tachypnoe, vazokonstrikce, mydriáza, paralýza střev, retence moči, katabolismus, hyperglykémie Poruchy spánku, deprese, poruchy libida, nechutenství, zácpa, zhoršená kvalita života, sociální izolace, změny osobnosti, ztráta zaměstnání, nebezpečí suicida TENDENCE V ORGANISMU Rychle se zlepšuje Progresivně se zhoršuje VÝZNAM Z HLEDISKA TERAPIE Je symptomem - upozorňuje, že se v organismu něco děje (není vše v pořádku, poškození nebo hrozí další poškození) Je nemocí sama o sobě a má na jedince komplexní, hlubší dopad v oblasti somatické, emoční, kognitivní a behaviorální DOPAD NA PSYCHIKU Anxieta Deprese Adobe Systems Ošetřovatelský proces při bolesti 15 Somatická bolest ̶bolest somatická, parietální ̶ostrá, pichlavá, bodavá ̶přesná lokalizace, krátké trvání ̶v místě podráždění ̶vyzařování chybí ̶palpační bolestivost v místě bolesti ̶neměnná poloha, pacient povrchně dýchá, bojí se promluvit, zakašlat = bolest se zvyšuje při pohybu anebo otřesech peritonea (akutní peritonitida) ̶ ̶ Adobe Systems Ošetřovatelský proces při bolesti 16 Viscerální bolest ̶orgánová, splanchnická, vegetativní ̶tupá ̶difuzní ̶ve střední čáře dle kořenové inervace a embryonálního založení ̶vyzařování typická dle orgánů ̶palpační bolestivost typická dle orgánu ̶pacient hledá úlevovou polohu ̶koliky, peptický vřed ̶ Adobe Systems Ošetřovatelský proces při bolesti 17 Anamnéza bolesti ̶pacient vlastními slovy vyjádří, jak pociťuje bolest a svůj stav: ̶lokalizace, intenzita, charakter = Q – kvalita (přídavné jméno) ̶typ – čas začátku, trvání a přetrvávání bolesti, intervaly bez bolesti ̶spouštějící faktory (určité činnosti, okolní faktory, emoční stresy) ̶zmírňující faktory, přidružené faktory ̶vliv na každodenní činnosti, předcházející zkušenosti s bolestí ̶názor na bolest ̶obranné mechanismy ̶afektivní reakce – úzkost, strach, vyčerpanost, deprese, selhání ̶pozorování pacienta, klinické vyšetření ̶ Adobe Systems Ošetřovatelský proces při bolesti 18 Hodnotící škály intenzity bolesti ̶A) NRS (Number Rating Scale = číselná hodnotící škála) ̶ ̶B) FRS (Face Rating Scale = obličejová škála bolesti) ̶ ̶C) VAS (vizuální analogová škála) Adobe Systems Ošetřovatelský proces při bolesti 19 Numerická hodnotící škála Adobe Systems Ošetřovatelský proces při bolesti 20 Vizuální analogová škála Adobe Systems Ošetřovatelský proces při bolesti 21 Záznam lokalizace bolesti Adobe Systems Ošetřovatelský proces při bolesti 22 Kalendář bolesti Adobe Systems Ošetřovatelský proces při bolesti 23 Inventář bolesti Adobe Systems Ošetřovatelský proces při bolesti 24 McGillský dotazník bolesti Adobe Systems Ošetřovatelský proces při bolesti 25 Dotazník interference bolestí s denními aktivitami – DIBDA BODY POPIS BOLESTI 0 Jsem bez bolestí. 1 Bolesti mám, výrazně mne neobtěžují a neruší, dá se na ně při činnosti zapomenout. 2 Bolesti mám, nedá se od nich zcela odpoutat pozornost, nezabraňují však v provádění běžných denních aktivit a pracovních činností bez chyb. 3 Bolesti mám, nedá se od nich zcela odpoutat pozornost, ruší v provádění i běžných denních činností, které jsou proto vykonávány s obtížemi a s chybami. 4 Bolesti mám, obtěžují tak, že i běžné denní činnosti jsou vykonávány jen s největším úsilím. 5 Bolesti jsou tak silné, že nejsem běžných činností vůbec schopen (-na), nutí vyhledávat úlevovou polohu, popř. nutí až k ošetření u lékaře. Adobe Systems Ošetřovatelský proces při bolesti 26 Ošetřovatelské intervence ̶Dostatek přesných informací o bolesti, příčinách, účincích léků ̶Uznejte bolest, pozorujte, akceptujte ̶Prostor pro vyjádření bolesti, obavy, přesný popis bolesti ̶Edukujte rodinu ̶Vysvětlete příčiny proč P/K pociťuje ↑↓ bolest ̶Odpočinek během dne, po bolesti ̶Distrakce = rozptýlení (dýchání, počítání…) ̶Analgetika (co, jak, kdy, kdy kontrola efektu u pacienta…..) ̶ Adobe Systems Ošetřovatelský proces při bolesti 27 Analgetika – WHO žebříček ̶1. stupeň ̶neopioidní analgetika (analgetika-antipyretika kys.acetylsalicylová, paracetamol; nesteroidní antiflogistika Ibuprofen, Diclofenac, Indometacin)) + (pomocné léky kortikosteroidy, antidepresiva…) adjuvantní koanalgetika Adobe Systems Ošetřovatelský proces při bolesti 28 Analgetika – WHO žebříček ̶2. stupeň ̶slabé opioidy ( kodein, dihydrokodein, tramadol, tilidina; nežádoucí ú – počáteční nauzea antiemetika 3-7 dní, sedace, dlouhodobě zácpa, svědění u Morfinu – antihistaminiká V změna léku, útlum dechového centra – Naloxon, podávat pomaly= prevence epizod. bolesti) kombinace s neopioidnými analgetiky + adjuvantní farmaka Adobe Systems Ošetřovatelský proces při bolesti 29 Analgetika – WHO žebříček ̶3. stupeň ̶silné opioidy (Morfin, Fentanyl TTS , Buprenorfin, Hydromorfon) event. kombinace s adjuvantními léky ̶dávkování je přísně individuální ̶ Adobe Systems Ošetřovatelský proces při bolesti 30 Terapeutický plán pro akutní a chronickou bolest BOLEST AKUTNÍ CHRONICKÁ Způsob podání i.v. p.o. Dávkování standardní individuální Intervaly podávání dle potřeby dle časového harmonogramu (peak) Dodatečné medikace nejsou nutné většinou nutné (při tzv. průlomové bolesti) Adobe Systems Ošetřovatelský proces při bolesti 31 Stupně intenzity bolesti ̶mírná – (nejhorší bolest 1 – 4 na NSN do 10) – neopioidní analgetika, edukace pacienta, jak postupovat v případě zhoršování bolesti ̶středně silná – (nejhorší bolest 5 – 6 na NSN do 10) významné ovlivnění některých oblastí pacientova života, zahájení aktivní farmokoterapeutického šeření bolesti za 24 – 72 zhodnotit efekt farmakoterapie ̶silná bolest – (nejhorší bolest 7 – 10 na NSN) rychlé zahájení léčby, většinou již silnými opioidy, zhodnocení efektu nejpozději za 24h a dle potřeby korigovat ̶ Adobe Systems Ošetřovatelský proces při bolesti 32 Farmakologická anamnéza ̶pro optimální léčebný plán je nutná důkladná farmakologická anamnéza a zhodnocení efektu ostatních nefarmakologických postupů ̶farmakologická anamnéza: ̶jaké léky pacient užíval, dávka a doba užívání, event. nežádoucí účinky, efekt ̶využívá i jiné prostředky než ty doporučené lékařem? ̶zjišťujeme informace o volně prodejných lécích a přípravcích na bázi rostlinného původu, akupunktura, homeopatie ̶ Adobe Systems Ošetřovatelský proces při bolesti 33 Přístup k pacientovi ̶compliance, harmonie, vzájemné porozumění ̶informovanost (nejistota, obavy) ̶empatie ̶haptika (pohlazení, podání ruky – jsme nablízku a chceme pomoci) ̶sugestivní působení – přesvědčování pacienta, že o jeho bolesti víme a dále posilovat jeho sebevědomí (určitě to zvládnete…) ̶posilování vlastní aktivity – pochvala pacienta ze strany ZP ̶ochota vyslechnout ̶akceptace – pacient je partnerem a aktivně se podílí na uzdravovacím procesu ̶ Adobe Systems Ošetřovatelský proces při bolesti 34 Přístup k pacientovi ̶nebuďte hluší k bolesti a projevu bolesti pacienta ̶nebagatelizujte ̶neříkat „to nemůže bolet, to nic není“ (simulant, hysterka) ̶informace před a po zákroku ̶předem dohodnout gesto k naznačení bolesti ̶důvěra, empatie, pomoc, akceptace pacienta a bolesti ̶iniciativa ze strany ZP ohledem bolesti ̶ Adobe Systems Ošetřovatelský proces při bolesti 35 Přístup k pacientovi ̶Ptejte se na bolest pravidelně a často (systematický přístup v hodnocení bolesti). ̶Věřte tomu, jak nemocný a jeho rodina popisují bolest i možné prostředky, které ji pomáhají zmírnit. ̶Vyberte léčebné možnosti podle možnosti nemocného, jeho rodiny i příslušného zdravotnického zařízení, kde probíhá léčení. ̶Léky podávejte včas, podle logického sledu a v koordinaci s dalšími léčebnými prostředky. ̶Posilujte pacienta i jeho rodinu. Umožněte jim podílet se na rozhodování o způsobu léčby. Adobe Systems Ošetřovatelský proces při bolesti 36 Literatura a zdroje ̶Pokorná, A., Komínková, A., Menšíková, A., Šenkyříková, M. : Ošetřovatelské postupy založené na důkazech. Brno, Masarykova univerzita 2019. ̶Beharková, N., Soldánová, D. : Základy ošetřovatelských postupů a intervencí. Elportál Brno, Masarykova univerzita 2019. Základy ošetřovatelských postupů a intervencí | Lékařská fakulta Masarykovy univerzity (muni.cz) ̶ Adobe Systems Ošetřovatelský proces při bolesti 37 Adobe Systems