24.11.2021
1
Amblyopie při
strabismu
Amblyopie s EF
Anomální retinální korespondence
KRBV
2021
1
Amblyopie
• jednostranný či
oboustranný pokles
zrakové ostrosti (i přes
optimální korekci) u něhož
nemůžeme objektivně
prokázat žádné anomálie
2
24.11.2021
2
Amblyopie
při
strabismu
• vzniká na podkladě aktivního útlumu fovey
uchýleného oka
• je to amblyopie
• funkční (bez organické poruchy)
• inhibiční
• „d‘arrêt“ (ze zástavy vývoje funkce) nebo
„d‘extinction“ (z vyřazení funkce)
• charakteristické rysy
1. snížení zrakové ostrosti
2. změny fixace
3. porucha lokalizace
4. porucha rozlišovací schopnosti
3
1. Snížení zrakové
ostrosti
• dominující příznak
• zraková ostrost se zlepší po
zakrytí vedoucího oka (snížení
aktivní suprese)
• za šera může být zraková
ostrost obou očí vyrovnaná
• v periferních částech sítnice
bývá zraková ostrost
zachovaná
4
24.11.2021
3
2. Změny
fixace
• u strabické amblyopie rozlišujeme
1. centrální (foveolární, nacházíme ji u později
vzniklého šilhání)
2. bloudivou (nestálá, nejistá fixace,
charakteristická pro šilhání vzniklé brzy po
narození, kdy ještě nebyla oblast fovey zralá)
3. excentrickou (fixuje excentrické místo sítnice,
u neléčeného šilhání, které vzniklo v raném
dětství)
• směr excentricity obvykle odpovídá směru
šilhání, pokud ne, hovoříme o paradoxní
fixaci (ta může vzniknout po přeměně
esotropie v exotropii, chirurgické
hyperkorekci, po dlouhodobé hyperkorekci
vedoucího oka či spontánně)
• podle polohy excentrického fixujícího místa
sítnice rozlišujeme
A. parafoveolární
B. paramakulární
C. periferní
5
Vyšetření
monokulární
fixace
• ortoptista
1. dle lokalizace rohovkových reflexů
2. Haidingerův svazek (troposkop nebo Cüppersův
stolní koordinátor)
• entoptický fenomén
• polarizované světlo prochází přes Nikolův hranol,
oku se pak jeví jako vrtulka, která je viditelná
pouze makulou
• přenášení fixace po vloženém obrázku,
zmenšování clony
3. kříž podle Dostála
• lokalizace oko-ruka
• kříž 2 x 2 cm, dítě má za úkol kreslit monokulárně
tečku doprostřed kříže
A. centrální fixace
B. excentrická fixace (poloha para)
C. excentrická fixace (poloha peri)
• oční lékař
1. Vizuskopem (oftalmoskopem)
6
24.11.2021
4
3. Porucha
lokalizace
• excentrické místo
přebírá hlavní
pohledový směr
• někdy se stává
dominantním i za
binokulárních
podmínek a
spolupracuje s
foveou vedoucího
oka (ARK)
7
4. Porucha
rozlišovací
schopnosti • „crowding“ fenomén,
resp. fenomén
nahloučení
• izolované znaky
rozeznává amblyopické
oko lépe než ty v řadě
• projevuje se zejména při
čtení a může přetrvávat i
po vyléčení amblyopie
8
24.11.2021
5
Vyšetření rozlišovací
schopnosti
• rozdílem zrakové ostrosti na řádkových a
jednotlivých optotypech
• optotypy k určení rozlišovací schopnosti
• zmenšující se do čtverce uspořádané
Pflügerovy háky
9
Léčba
strabické
amblyopie
A. strabická amblyopie
BEZ excentrické
fixace
B. strabická amblyopie
S excentrickou fixací
10
24.11.2021
6
A. Léčba
strabické
amblyopie BEZ
excentrické
fixace
předpis
optimální
brýlové
korekce a
její nošení
okluze dle
ordinace
očního
lékaře
pleoptické
cvičení
11
B. Léčba
strabické
amblyopie S
excentrickou
fixací
• léčba je individualizovaná dle věku pacienta
a v závislosti na případné přechozí léčbě
• pokud je dítě v mladšího předškolního věku
a dosud nepodstoupilo žádnou léčbu, je
možné zvolit klasickou pleoptiku
• pokud je dítě již školního věku a dosud
nepodstoupilo žádnou léčbu, je možností
léčby inverzní okluze a červený filtr
• pokud však dítě bez ohledu na věk již
podstoupilo léčbu amblyopie, která
nezohledňovala excentrickou fixaci, není
prognóza léčby příliš příznivá
12
24.11.2021
7
B. Léčba strabické
amblyopie S
excentrickou fixací
• během inverzní okluze je
třeba, aby lékař pravidelně
kontroloval, zda již došlo k
rozrušení místa excentrické
fixace
• červený filtr – Kodak Wratten
č. 92
• pleoptika: lokalizátor, korektor,
CAM, pleoptofor, centrofor,
euthyskop, Haidingerův svazek
předpis
brýlové
korekce a
její nošení
celodenní
inverzní
okluze (na
4-6
týdnů)
celodenní
přímá
okluze a
červený
filtr
pleoptika
13
Anomální
retinální
korespondence
• vzniká za binokulárních podmínek při šilhání
(příčina nejde vždy zcela dobře vyřešit)
• senzorická anomálie jednoduchého binokulárního
vidění na strabismus
• záležitost zrakové kúry
• s foveou vedoucího oka spolupracuje na
uchýleném oku periferní místo (získávají
společnou lokalizaci v prostoru)
• za monokulárních podmínek přebírá funkci fovea,
případně může být přítomna excentrická fixace
• úkolem ortoptisty je především zjistit, zda je ARK
přítomno, ne ho cvičit
• pozor, abychom ARK nevycvičili
14
24.11.2021
8
Anomální
retinální
korespondence
• vyvíjí se pomalu
• záleží na věku, době začátku
šilhání a na velikosti úchylky
• při brzkém vzniku šilhání a při
dlouhodobém trvání je ARK
pevnější
• při malém stabilním úhlu šilhání je
větší pravděpodobnost vzniku
ARK
• pozor na stabilní úhel a dobrý
vízus – pokud se bojíme,
abychom nevycvičili ARK, cvičíme
jen pleoptiku
15
Anomální
retinální
korespondence
• harmonická anomální retinální
korespondence
• fovea vedoucího oka spolupracuje s
místem na sítnici uchýleného oka,
kam dopadá obraz – úhel anomálie =
objektivní úhel
• disharmonická anomální retinální
korespondence
• fovea vedoucího oka spolupracuje s
místem na sítnici uchýleného oka
mezi foveou a místem, kam dopadá
obraz – úhel anomálie < objektivní
úhel
• smíšená retinální korespondence
• kovariační fenomén – ARK je přítomno
pouze za určitých podmínek (např.
bez brýlí ano, s brýlemi ne nebo do
dálky ano, do blízka ne)
• paradoxní anomální retinální
korespondence
• subjektivní úhel je větší než objektivní
úhel
• bez korespondence
• alternace
16
24.11.2021
9
Vyšetření
retinální
korespondence
1. Hering-Bielschowského test
2. měření úhlu anomálie na
troposkopu
3. Bagolini
4. Worth
5. Swanův anaglyfický test
6. test s červeným sklem
7. Giessenský test
17
1. Hering-Bielschovského
test
• zábleskem je vyvolán paobraz na sítnici pravého
oka ve tvaru svislé čáry a na levém oku ve tvaru
vodorovné čáry (monokulárně)
• po zavření očí nebo při pohledu na
jednobarevnou plochu je vnímán paobraz
• NRK: je viděn pravidelný křížek, a to bez ohledu
na velikost úchylky
• ARK: čáry jsou decentrovány, u exo nezkříženě, u
eso zkříženě (pozor! je to paobraz)
• podmínkou je centrální fixace, nesmí být suprese
a přiměřená inteligence
18
24.11.2021
10
2. Vyšetření na
troposkopu
• sítnicová korespondence je
vyšetřována na základě rozdílu
objektivní a subjektivní úchylky
• NRK: rozdíl ve velikosti by neměl být
větší než 3 stupně
• ARK: rozdíl mezi objektivní a subjektivní
úchylkou je větší než 3 st
• pokud je rozdíl (úhel anomálie)
roven velikosti úchylky – HARK
• pokud je rozdíl (úhel anomálie)
nemží než velikost úchylky - DARK
19
3. Bagolini + 4.
Worth
• oči jsou v úchylce, ale pacient
udává
• Bagolini – jedno světlo a křížek
• Worth – 4 světla
20
24.11.2021
11
5. Swanův
anaglyfický test
• vyšetřovaný se před červeno-zelené
brýle dívá z 1 m na bílé plátno
• NRK: vidí plátno buď v barvě
vedoucího oka nebo rozdělené na
dvě pole, při konvergenci
nezkřížené, při divergenci zkříženě
• ARK: vidí dvě pole opačně, při
konvergenci zkříženě, divergenci
nezkříženě
21
6. Vyšetření s
prizmaty a
červeným sklem
• při pohledu na světelný bod za
pomoci prizmat a zakrývacího
testu vykorigujeme úchylku
• poté před jedno oko umístíme
červené sklo
• NRK: vidí jedno růžové světlo
• ARK: vidí dvě světla – červené a
bílé
22
24.11.2021
12
7. Giessenský
test
• v uchýleném oku vyvoláme bleskem paobraz (monokulárně)
• vedoucí oko se dívá přes červený filtr na středové světlo
Maddoxova kříže
• poloha paobrazu udává objektivní úchylku, poloha červeného
světla udává subjektivní úchylku
• NRK, paralelní postavení: paobraz a světlo ve středu kříže
• NRK, úchylka: paobraz a světlo na stejném místě mimo střed kříže
• HARK: paobraz na určitém místě stupnice, světlo je ve středu kříže
• DARK: paobraz je na určitém stupni stupnice a světlo mezi tímto
místem a středem kříže
23
Léčba anomální
retinální
korespondence
• záleží na mnoha faktorech,
hrozí diplopie
• do léčby se pouštíme,
pokud víme, co před námi
stojí – doba trvání ARK,
forma, velikost úhlu
• okluze, chirurgická léčba,
prizmata, ortoptický výcvik
• většinou se neléčí - úkolem
ortoptisty je diagnostikovat
ji, ne léčit
24
24.11.2021
13
25