MUNI MED Poruchy energetické rovnováhy Shrnutí a regulace metabolismu Mgr. Katarína Chalásová, PhD. Ústav patologické fyziologie, LF MU Metabolismus Metabolismus jsou veškeré chemické a energetické změny probíhající v organismu. Metabolismus a) Katabolismus - proteolýza, glykogenolýza, lipolýza b) Anabolismus - proteosyntéza, glykogeneze, lipogeneze MED Rychlost reakcí > anabolické a katabolické reakce probíhají v organismu současně > rychlost závisí na typu reakce, druhu tkáně, aktuálním stavu • pomalý obrat mají například strukturní proteiny kostní tkáně • výrazně rychlejší bude obrat proteinů krevní plasmy • velmi rychlý některé enzymy, cytokiny, transkripční faktory > typicky, co ovlivňuje rychlost metabolických reakci jsou.hladovění,, příjem potravy, fyzická zátěž nebo nemoc zrychlení metabolismu zpomalení metabolismu MUÍI I MED Rychlost reakcí > změna rychlosti metabolismu je řízena neurohumorálně - např: Změny aktivující anabolické reakce Změny aktivující katabolické reakce | tonu parasympatiku i tonu parasympatiku i tonu sympatiku } tonu sympatiku | inzulínu i inzulínu [ glukagonu | glukagonu | adrenalinu | adrenalinu i kortizolu | kortizolu MUNI MED Rychlost reakcí Převaha anabolických reakcí Převaha katabolických reakcí Sport [i I I Snídané Oběd Večeře intenzita anabol a katabol reakci během dne výrazně kolísá v závislosti na druhu činnosti optimální podmínky pro anabol reakce jsou po příjmu potravy - jenom krátké epizody vytvoření zásob E pro období lačnění či zátěže - aktivací lipogeneze a glykogeneze podmínky pro katabol reakce převažují v době lačnění, zátěže a stresových situacích Í1UÍI I ED Rychlost reakcí Převaha anabolických reakcí Převaha katabolických reakcí Sport [i I I Snídané Oběd Večeře v zdraví anabol a katabol reakce v rovnováze Anabolické r. převažují nad katabolickymi: • v období růstu a rekonvalescence • po nemoci • při přejídání a sníženém výdeji E • u užívání látek s anabolickým účinkem Katabolické r. převažují nad anabolickymi: • hladovění • nemoci komplikované anorexií • nemoci se systémovou zánětlivou r. Í1UÍI I ED Rychlost reakcí AMPK AMP-aktiv proteinkináza • významný vliv na řízení poměru anab a katab reakcí • aktivována vzestupem poměru AMP/ATP • aktivována když je j, syntéza ATP anebo | utilizace ATP • cíl je upravit zásoby ATP Rychlost reakcí produkce ATP Principy regulace metabolismu • centrální úlohu v regulaci metabolismu mají enzymy • aktivita enzymů je ovlivňována a regulována nervově a humorálně (viz dále) MUNI MED Úloha enzymů v regulaci metabolismu enzymy jsou katalyzátory chemických reakcí, které specificky ovlivňují rychlost reakcí, aniž by se při nich spotřebovávaly tvořeny apoenzymem a koenzymem (nebílkovinná složka, mění se) mechanismus účinku - vznik přechodného komplexu, který snižuje aktivační energii nutnou k zahájení chemické reakce Enzym částečně mění tvar během vazby substrátu energie Ea > Ea[E3) + Ea(E+P) En = aktivační energie Substrát vstupuje Enzym/substrát Enzym/produkty Produkty opouští do aktivního místa complex complex aktivní místo enzyrm reakční koordináta Neurohumorální regulace metabolismu takže —► • metabolismus živin a jeho orientace směrem k anabolismu a katabolismu jsou regulovány změnami aktivity enzymů • ty pak budou ovlivňováno nervovým systémem a hormony • většinou je dosaženo výsledného efektu kombinací několika faktorů Í1UÍI I MED Neurohumorální regulace metabolismu > neurohumorální systém realizuje svůj vliv na organismus prostřednictvím chemických signálů, které se vážou na specifické receptory hormon Úloha nervového s, v regulaci metabolismu Hypotalamus - ovlivňuje metabolismus celého organismu Thalamus (M) Úloha nervového s. v regulaci metabolismu Hypotalamus - ovlivňuje metabolismus celého organismu • řízení hypofýzy • řízení autonomního nervového systému - sympatiku a parasympatiku • řízení přijmu potravy (centrum sytosti a hladu - viz dále) • řízení přijmu tekutin (reaguje na vzestup osmolarity ECT —► pocit žízně a tvorba ADH) • řízení termoregulace (informace z kožních termoreceptorů) MUNI MED Úloha sympatiku účinek sympatiku je zprostředkován katecholaminy z dřeně nadledvin (především adrenalin) adrenergní receptory: o typy a a p o v různých orgánech Tkáň Receptor Důsledky aktivace receptoru srdce P účinek inotropní(| kontraktility). chronotropní (f frekvence), dromotropní(| vodivosti) a batmotropní (] dráždivosti) koronárni cévy P2 dilatace cévy kosterní svaloviny «i P2 konstrikce dilatace (výskyt (32je menší než cévy (kůže, střevo) «, konstrikce m. dilatator pupillae «i mydriáza svalovina žaludku a střev ochabnutí podélných vláken, konstrikce svěračů bronchy dilatace játra p2 glykogenolýza lipolýza glukoneogeneze tuková tkáň Mr Ps stimulace lipolýzy a termogeneze inhibice lipolýzy kosternísva P, Pa glykogenolýza, inhibice proteolýzy t transportu glukózy do buněk pankreas «2 J. sekrece inzulínu a ] sekrece glukagonu CNS a presynaptická část synapse «2 inhibice sympatiku Úloha parasympatiku • mediátorem uvolňovaným na parasympatických vláknech je acetylcholin • Acetylcholinový receptor = receptor muskarinového typu = M-receptor Lokalizace M-receptoru Podráždění Zablokování srdce bradykardie tachykardie bronchy konstrikce dilatace m. sfinkter pupilae, m. ciiiaris stah (mióza) ochabnutí (mydriáza) žaludek a střevo f sekrece šťáv a motility i motility a sekrece šťáv MUNI MED Úloha hormonů v regulaci metabolismu • syntetizovány v endokrinních žlázách a secernovány do krevního oběhu • —► cílová buňka —► receptor —► charakteristická odpověď • hormony s převážně anabolickymi účinky o účinek s projevem po jídle, v období růstu a při rekonvalescenci o inzulin, růstový hormon, pohlavní hormony • hormony s katabolickym účinkem o účinek se projeví u zátěžových stavů (stres, nemoc, hladovění) o qlukaqon, T3, T4, kortizol, katecholaminv HUNI Úloha hormonů v regulaci metabolismu Mechanismus účinku inzulínu • sekreci stimulují: glu, parasympatikus, MK, ketolátky, kortizol, GH • sekreci inhibují: adrenalin, noradrenalin, dopamin, somatostatin • vliv na metabolismus sacharidů o v játrech a svalech - T glykolýzu, glykogenogenezi, l glykogenolýzu; o v játrech l glukoneogenezi • vliv na metabolismus lipidů o v tukové tkáni a játrech T lipogenezi; v kosterním svalu umožňuje vstup MK do buněk • vliv na metabolismus proteinů ^ y ^ o T vstup AMK do buněk, transkripci, translaci MED Úloha hormonů v regulaci metabolismu Mechanismus účinku glukagonu: • sekrece stoupá při hladovění a fyzické zátěži • většina jeho účinků je protichůdná inzulínu • hlavním úkolem je bránit poklesu glykemie (tvorba glu v játrech) • v adipocytech aktivuje lipolýzu (TAG do jater) • v játrech inhibuje syntézu TAG • na metabolismus proteinů má katabolický účinek (AMK do jater) Í1UÍI I MED Úloha hormonů v regulaci metabolismu Mechanismus účinku růstového hormonu: • sekrece stoupá při hladovění, fyzické a psychické zátěži, poranění a během prvních 2 hodin spánku • stimulem sekrece - zvýšená hladina ghrelinu = hormon hladu (v GIT) • stimuluje růst téměř všech tkání • vliv na metabolismus sacharidů o inhibuje utilizaci glu, T glykogenolýzu a glukoneogenezi v játrech • vliv na metabolismus lipidů o stimuluje lipolýzu v tuk tkáni • vliv GH na metabolismus proteinů ^ y ^ o anabolický efekt MED Úloha hormonů v regulaci metabolismu Mechanismus účinku hormonu štítné žlázy: • hlavní faktor sekrece - chlad a emoce • zvýšení metabolického obratu o nárůst spotřeby 02 + tvorba tepla • vliv na metabolismus sacharidů o T resorpci glu, glykolýzu a glukoneogenezi • vliv na metabolismus lipidů o v tukové tkáni je aktivovaná lipolýza • vliv na metabolismus proteinů o proteosyntéza vs proteokatabolismus Hypothalamus I TRH Anterior Pituitary TSH Thyroid Gland I T4, T3 Target Tissues t T3 T3 Negative Feedback Control lodinase -► T4,T3,rT3 Úloha hormonů v regulaci metabolismu Mechanismus účinku glukokortikoidů: • podněty pro sekreci: fyzická a duševní zátěž, infekce, trauma, změny okolní teploty, některé cytokiny Adrenal / cortex Adrenal medulla Zona glomerulosaL Zona fasciculata Zona reticularis Connective tissue capsule -Adrenal cortex -Adrenal _ medulla e e Hypothalamus CRH Pituitary Gland ACTH Adrenal Cortex Glucocorticoids Úloha hormonů v regulaci metabolismu Mechanismus účinku glukokortikoidů: • důsledek účinku - optimální podmínky pro glukoneogenezi: • vliv na metabolismus sacharidů o t glukoneogeneze a glykogensyntézy v játrech o | utilizace glu ve svalech a tuku • vliv na metabolismus lipidů o t lipolýzy, i lipogeneze (zvýšená nabídka glycerolu pro játra) • vliv na metabolismus proteinů o typický proteokatabolický hormon o inhibuje vstup AMK do buněk - naopak stimuluje vstup AMK do jater Úloha adipocytokinů v regulaci metabolismu Tuková tkáň není pouze zásobárnou TAG jako energetický substrát, ale i zdrojem účinných látek, které se podílejí na regulaci metabolismu: • rezistin - f u obézních, inzulinorezistence a T2DM, oslabuje účinky inzulínu v játrech ale ne ve svalech a tuk tkáni • leptin - t u obézních lidí, na úrovni hypotalamu reguluje příjem potravy a energetický výdej, zvyšuje inzulínovou senzitivitu • adiponektin - produkován adipocyty, | oxidaci MK, j hladinu triacylglycerolů v játrech a ve svalech, f inzulínovú senzitivitu, • visfatin - f senzitivitu k inzulínu, | hladina u obezity y r Úloha gastrointestinálních hormonů • gastrin - produkován sliznici žaludku a duodena o t sekrece HCI a papsinu, motility žaludku a střeva a sekrece pankreatické šťávy o stimul - distenze žaludeční stěny, složky potravy a stimulace vagu sekretin - produkován sliznicí horní části tenkého střeva o t sekrece pankreatické štávy o stimul - pokles pH navozen vstupem chymu ze žaludku • somatostatin - produkován ve střevě, žaludku, D-bun, hypotalamu o i motilitu GIT, sekreci gastrinu a zpomaluje trávení o i sekreci inzulínu i glukagonu o l sekreci růstového hormonu v adenohypofýze ghrelin - produkován v žaludku o t sekrece GH, příjem potravy, trávení, j. energetický výdej peptid YY (PYY) - produkován ve střevě o působí jako signál pocitu nasycení M U N I o produkován po příjmu potravy M F n Energetický metabolismus Energetický metabolismus je transformace E chemických vazeb na jiné typy E • klasickou jednotkou E je 1 kalorie (cal) H,. , .., J J \ / Hrotový potenciál Energetický metabolismus • množství potravy nezbytné pro udržení energetické rovnováhy závisí na její skladbě • bezprostředním zdrojem E pro organismus jsou makroergní vazby molekul, z kterých nejvýznamnější je ATP • při hydrolýze jednoho molu ATP se uvolní 32 kJ (8kcal) • 4 stupně přeměny E jednotlivých živin do formy makroergních vazeb: 1) rozpad živin na základní složky 2) přeměna monosacharidů, MK a AMK na acetylkoenzym A 3) tvorba redukovaných ekvivalentů NADH a C02 v CC 4) reoxidae NADH v dýchacím řetězci mitochondrií za tvorby ATP M U N I MED Energetický metabolismus glu 2 ATP GAP GAP I ATP ATP NAD H pyruvát NAD H acetyl-CoA 2. glykolýza 3. Krebsův 4. dýchací cyklus řetězec GTP u r j i E D Energetický metabolismus Citrátový = Krebsův cyklus • degradace acetyl-CoA za vzniku redukovaných koenzymů konečná oxidace acetylCoA na C02 a H20 v mitochondriální matrix výtěžek: > 3x NADH > 1xFADH2 > 2x C02 > 2x H20 > 1xGTP ,^_coAjSM t HAD* Pyriwaltíehydfogenaza á± Q HOO-* ATS Pyruvátkarboi-yláza Vaop »P, CrtrátsyrUäza Legenda VodÄ i So HAM NittnnbidrBfldByUMd rj»WIHi|ril nj 'i ii ii ĹK)-m Akanitáza ■ t-ikonitát MunUxa Maládehydrogenaza [ Dl soci t rát ] Y~ľŇÄD" | Citrátový cyklus j sociträtiehydrogenáza ľ-—# & M I Fumarát | w y o-; g-kťt09lutaräi~l ^ U tt 0 NAD-t [ČÔÄ}SH ^ a-keloglularatdeh/drogenáza Sutanáídeiiydrogeriaza Energetický metabolismus Oxidatívni fosforylace - tvorba ATP v mitochondriích • přenos e- z redukovaných nukleotidů (z CC) • E z transportu e- využitá pro transport H+ do mezimembránového prostom • protonový gradient • ATP-syntáza Energetický metabolismus Energetická bilance z jedné molekuly acetyl-CoA > transport jednoho páru e- dýchacím řetězcem z jedné molekula NADH —> syntéza 3 ATP > 1 FADH = 2 ATP > 1 GTP = 1 ATP • 3 NADH................ .....................9 ATP • 1GTP................... ......................1 ATP • 1 FADH 2............... .....................2 ATP I 12 ATP Účinnost metabolismu účinnost metabolismu (%) = energie uvolněná jako ATP x 100 celkové množství uvolněné energie tvorba tepla energie ve formě ATP čím více E je z živin uvolněno ve formě ATP, tím je metabolismus účinnější účinnost metabolismu se pohybuje v rozmezí 20—40% vysoká účinnost metabolismu je příčinou některých typů obezity MU N I ED Účinnost metabolismu účinnost metabolismu (%) = energie uvolněná jako ATP x 100 celkové množství uvolněné energie tvorba tepla energie ve formě ATP nástroj měnící poměr ATP a tepla = UCP = „odpřahující proteiny" (uncoupling protein) zvyšují propustnost mitochondriální membrány pro protony = j, účinnost E přeměny = j, syntézu ATP a | uvolňování E ve formě tepla M U ti I T3 a T4 t expresi UCP MlED Energetická bilance organismu > nutná rovnováha mezi příjmem a výdejem E • jídlo - vytvoření zásob - anabolismus • lačnění - využití zásob - katabolismus vychýlení poměru přívod/výdej E vznik obezity pokles tel hmotnosti fyziologicky je přívod E > výdej: při růstu, rekonvalescenci a obnově tání 175 150 I 2 125 i enerf 100 ýdej; 75 £ 50 'o. 25 přQem energie 1-1-T 8 12 16 20 období dne (hodiny) Příjem energie Hypothalamus (O) energetické nároky organismu kolísají - pro zachování zásob E - regulace příjmu potravy centrální úlohu má hypotalamus o centrum hladu v laterální částí poškození vede k hypofagii a ztrátě hmotnosti *m* o centrum sytosti ve ventromediálních jádrech poškození vede k hyperfagii a obezitě nucleus > obě centra jsou senzitivní na řadu nervových a ... ~ř humorálních vlivů Paraventricular nucleus Anterior hypothalamic area Optic nerve Optic chiasm Thalamus (M) Lateral hypothalamic area Anterior prluŕtary pithalannus (N) Dorast hypothaJamie area Posterior hypothalamic Mammillary oa-dy Příjem energie krátkodobé mechanismy regulace ovlivňující množství potravy přijaté během jejího jednorázového příjmu a zabraňují přejídání Faktory navozující pocit sytosti distenze žaludku a duodena Faktory navozující pocit hladu hladové kontrakce teplo chlad t glukózy, aminokyselin a lipidů v krvi l glukózy, aminokyselin a lipidů v krvi katecholaminy orexiny serotonin endorfiny ACTH inzulín galanin kyselina glutamová leptin kortizol cholecystokinin neuropeptid Y melanocyty stimulující hormon GABA glukagon ghrelin peptid YY AMPK (AMP-aktivovaná proteinkináza) Příjem energie • dlouhodobá regulace je komplexní regulace příjmu potravy, která upravuje výkyvy energetické rovnováhy v delších časových periodách Faktory navozující pocit sytosti Faktory navozující pocit hladu | distenze žaludku a duodena hladové kontrakce teplo chlad t glukózy, aminokyselin a lipidů v krvi J glukózy, aminokyselin a lipidů v krvi katecholaminy orexiny serotonin endorfiny ACTH galanin inzulín kyselina glutamová leptin kortizol cholecystokinin |neuropeptid Y melanocyty stimulující hormon GABA glukagon ghrelin peptid YY AMPK (AMP-aktivovaná proteinkináza) Energetický výdej bazálni metabolismus termický efekt potravy + termoregulace prace íl U íl I ED Energetický výdej 1. Bazálni metabolismus = nejmenší množství E nutné ke krytí základních funkcí organismu za bazálních podmínek determinuje ho: • tělesný povrch (čím | tím|) • genetické faktory (exprese UCP) • věk (u dětí T) • pohlaví (u mužů |) • klima (v teplých krajích j) • tělesná teplota (| o 1°C -| o14%) • humorální vlivy (| hormony š.z. a katecholaminy) • stav výživy (j. u podvýživy) • těhotenství a menstruace (|) bazální podmínky: osoba je v duševním a tělesném klidu • osoba se nachází v „termo-neutrální zóně" • osoba je 12 hodin po posledním příjmu u mužů o hmotnosti 70kg kolem 7MJ/den u žen o 10% méně v praxi se stanovuje tzv. klidový energeticky vydej Í1UÍI I ED Energetický výdej 2. Termicky efekt potravy = vzestup energetického výdeje v průběhu 3—5 hodin po príjmu potravy = E, kterou musí organismus vynaložit pro príjem potravy, její trávení, vstřebávání, transport a přeměnu živin do využitelné formy (např ATP) Sacharidy Lipidy Bílkoviny Smíšená strava 6% 4% 30% 10% rozdíly hodnot mezi jednotlivými živinami jsou způsobeny odlišnými nároky na jejich transport a transformaci yjjjjí ED Energetický výdej 3. Termorequlace energetické nároky organismu na udržení konstantní tělesné teploty jsou nejnižší v tzv „termoneutrální zóně" = • 20°C pro osobu oděnou • 27°C pro osobu svlečenou představuje 5 až 15% celkového energetického výdeje íl U íl I MED Energetický výdej 4. Práce E nároky na práci = nejvíce variabilní složka z celkového energetického výdeje • činnost kosterního svalstva • t aktivita kardiovaskulárního, respiračního a nervového systému • podstatně se zvyšuje metabolická aktivita jater ■-► (glykogenolýza a glukoneogeneze) • závisí od typu činnosti, její intenzity a trvání Sedavá Lehká Středně těžká Těžká do 1,6 MJ 1,6-2,8 MJ 2,8—4,4 MJ nad 4,4 MJ • energet výdej se zvyšuje také při práci duševní, emocích a stresu Í1UÍI I MED Porucha regulace energetického metabolismu u zdravého jedince je řadou regulačních mechanismů perfektně udržována rovnováha mezi příjmem a výdejem E proto obezitu lze chápat jako poruchu regulace energetického metabolismu Obezita > nadměrné množství tuku v těle > zvyšuje riziko DM, cholecystopatie, degenerativní onemocnění pohybového aparátu, dyslipidemie, hypertenze, aterosklerózy, ICHS a některých nádorů (úmrtnost na ISCH je u obézních jedinců o 65% vyšší než u srovnatelných skupin osob s normální hmotností) > pro posouzení stavu výživy a stupně obezity existuje řada metod - nejvíce BMI Klasifikace BMI Riziko komplikací obezity Podváha < 18,5 nízké (ale riziko jiných zdravotních poruch) Normální hmotnost 18,5-24,9 průměrné Nadváha 25-29,9 mírně zvýšené Obezita I. stupně 30 - 34,9 středně zvýšené Obezita II. stupně 35-39,9 vysoké Obezita III. stupně >40 velmi vysoké hmotnost (kg) BMI = - výška2 m Prevalence obezity (data 2016) > celosvětová prevalence nadváhy u dospělých —> 39 % mužů a 40 % žen > celosvětová prevalence obezity u dospělých —► 11 % mužů a 15 % žen > prevalence nadváhy + obezity u dospělých v ČR —> 71 % mužů a 57 % žen > průměrné BMI u dospělých v ČR v 2016 bylo 28 > děti a adolescenti - BMI 25 a víc má 32 % chlapců a 22 % děvčat!!! HUNI MED Stanovení obezity > fyziologické množství tuku v těle: $ 15—25 % tělesné hmotnosti S 10—20% tělesné hmotnosti • obvod pasu - norm. S 94 cm $ 80 cm • poměr pas/boky (WHR) - norm. S 0,95 $ 0,85 • tloušťka kožní řasy (nad tricepsem, nad bicepsem, subskapulární, supraspinální) • hydrodenzitometrie - porovnání tělesné hmotnosti pod vodou a na vzduchu • bioelektrická impedance - měření průtoku elektrického proudu tělem - založena na rozdílné vodivosti jednotlivých tkání .. r n Příčiny obezity příčinou obezity je vždy nerovnováha mezi příjmem a výdejem energie genetické faktory: větší zásoby tukové tkáně abnormality v uvolňování energie abnormální citlivost center sytosti abnormální citlivost center hladu abnormální tvorba leptinu rezistence na leptin vnější faktory: • nevhodný životní styl • špatné stravovací návyky • zvýšená konzumace alkoholu • rozličné psychogenní vlivy Í1UÍI I ED Metabolické změny u obezity t glykemie dyslipidemie (| VLDL inzulinorezistence snížení tonu sympatiku změna hladin a účinků hormonů změna metabolismu všech živin T2DM ateroskleróza ICHS Metabolický syndrom • základní symptomy: IR, obezita, hypertenze a dyslipidemie • t kardiovaskulární morbiditu a mortalitu • diagnostika - 3 z 5: 1. obvod pasu (<$ >102 cm, $ >88) 2. hladina TAG (>1,7 mmol/l) 3. HDL((J <1,0a ? <1,3 mmol/l) 4. sys KT >130 mmHg nebo dias KT >85 mm Hg 5. glykemie nalačno (>5,6 mmol/l) Typy obezity A. androidní typ = mužský typ = horní typ = typ jablko = hyperplastický typ tuk v oblasti břicha • častěji IR, DM B. gynoidní typ = ženský = dolní = typ hruška = hypertrofický typ • tuk na hýždích a bocích • zátěž na pohybový aparát MUM I MED Terapie obezity základním principem je snižování energetického príjmu pod úroveň jeho výdeje v podstatě jsou možné jenom dva prístupy - ideálně kombinace obou: 1) úprava jídelníčku • omezení příjmu tuků a jednoduchých sacharidů • zvýšení příjmu nestravitelné vlákniny 2) zvýšení fyzické aktivity • pozitivní vliv na kardiovaskulární systém, IR, TAG, LDL, HDL • chůze - optimum 10 000 kroků/den M U N I MED Terapie obezity 3) farmakologická léčba • orlistat - inhibitor střevní lipázy, omezuje štěpení a vstřebávání tuků • fentermin (Adipex) - anorektikum - zvyšuje hladiny noradrenalinu, dopaminu a serotoninu —> snižuje pocit hladu, • naltrexon / bupropion (Mysimba) - antidepresivum + opionidní antagonista —► snižuje pocit hladu, ^^^^^^^^^^ Mysimba8 l;I.'.UIilil.'.lJ prolonged-release tablets naltrexone hydrochloride / bupropion hydrochloride Terapie obezity 4) bariatrická chirurgie • adiustabilní qastrická bandáž - malá proximální část - po príjmu malého množství potravy se dostaví pocit nasycení • tubulizace žaludku (resp plikace žaludku) = zmenšení objemu žaludku žaludeční bypass - posune napojení tenkého střeva na žaludek —> sníží vstřebávání živin MUNI MED Mgr. Katarína Chalásová, PhD. Ústav patologické fyziologie, LF MU