Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems A. v traumatologii •Plánovaný výkon •Neodkladný výkon ?! •Nedostatečná anamnéza • Spinální trauma Popáleninové trauma transfuze [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Obsah obrázku interiér, skříňka, kuchyně, dřez Popis byl vytvořen automaticky Obsah obrázku místnost, postel, muž, staré Popis byl vytvořen automaticky Obsah obrázku místnost, stůl, motor Popis byl vytvořen automaticky [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Neodkladný výkon ?! §Mám dost informací ? Jsou pravdivé? §Zajistím dýchací cesty? §Udržím oběhovou stabilitu? § § § § § § §Farmakodynamické interakce ? §Alergie – anafylaktický šok? • • •nová antiagregancia •TEN, plicní embolie, arytmie • [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Anesteziologická péče üPřevzetí pacienta, kontrola celkového stavu üDoplnění zajištění základních vitálních funkcí üPéče o základní vitální funkce üDoplnění monitoringu üAnalgosedace üPříprava k operačnímu výkonu ü Vlastní anestézie ü ü [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems • Úvod do anestézie •při dekompenzované hypovolémii, hypotenzi nebo šoku jde VŽDY o rizikovou fázi • • nutné pečlivé titrování dávek anestetik •riziko kardiovaskulárního selhání • • Novinový papír ETOMIDÁT nízký vliv na KVS, užití u rizikových pacientů u hypovolemie titrace dávky výhoda u traumatizovaných nebyla potvrzena [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Novinový papír •MIDAZOLAM •ne vždy lze dosáhnout dostatečné hloubky anestezie •možná volba u těžce raněných s hypovolémií KETAMIN vhodný pro úvod při šokovém stavu POZOR! Zvyšuje ICP = Ne u kraniotraumat THIOPENTAL negativně inotropní účinek – KI u hypovolémie redukce dávek snižuje ICP = u kraniotraumat ANO PROPOFOL negativně inotropní a vazodilatační efekt neměl by být použit u výrazných hypovolemií [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Anesteziologická péče üJe-li pacient intubován mimo operační sál – vždy překontrolovat postavení ETK üU obličejového traumatu vždy předpokládat obtížnou intubaci (ulomené zuby, kostní úlomky, koagula, krev, otok) üPři zlomenině baze lební nasogastrická sonda vždy ústy üRozhodnutí o tracheostomii je individuální ü DSC_0011 [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Smrtící trias hypotermie acidóza koagulopatie • Arytmie, ¯ CO • Posun dis. Hb • Koagulopatie • Arytmie, ¯ CO • Koagulopatie Krevní ztráty • Šok, acidóza • Hypotermie [USEMAP] Smrtící trias hypotermie, acidózy a koagulopatie je pro poraněného nezřídka osudná. Představuje vzájemně se podporující „začarovaný kruh“, který nadále podporuje rozvrat vnitřního prostředí a prohlubuje šokový stav. Léčebná opatření musí postihnout všechny prvky této triády. Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems •Mojžíš: Zákon je nade vše •Ježíš: Láska je nade vše •Marx: Peníze jsou nade vše •Freud: Sex je nade vše •Einstein: Vše je relativní • ŽOK: Rychlost je nade vše !!! Horor [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems KONČETINOVÁ PORANĚNÍ Při polytraumatu tvoří 86% = druhé pořadí priorit • Rány • Zlomeniny • Vykloubení • Ztrátová poranění • Kompartmentový syndrom Může se vyskytnout ve všech svalových oblastech ohraničených fascií.Vzniká tlakem z vnějšku (zasypání, těsná bandáž), nárůstem objemu tkání (otok,hematom) = ischemie. Léčba = fasciotomie DDo3 [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Pertrochanterické fraktury: • Polymorbidní pacienti • Věková kategorie 70+ • Minimální rezervy • Dehydratace • Malnutrice • Patologické zlomeniny • • Neodkladný výkon ?! • [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Anesteziologická péče üNepodceňovat krevní ztrátu při zavřených zlomeninách pánve a končetin üI zdánlivě stabilizovaný stav se může během anestézie rychle změnit üU izolovaných traumat je možné využít i svodných technik POZOR!!! Syndrom tukové embolie [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems •TE: u většiny frc/operací dlouhých kostí a pánve (instrumentace v dřeňovém kanálu femuru) •FES = fyziologická odpověď organismu na přítomnost tuku v systémové cirkulaci, < 1% •FES: rozvíjí se od 12 do 72 hod •odložené hřebování/cementovaná TEP •subklinické, přehlédnuté •klinické: hypoxémie, RI, edém plic, neklid, zmatenost, petechie (spojivka, axila) •fulminantní: akutní cor pulmonale, cerebrální příznaky, fatální průběh • Tuková embolie TE Syndrom tukové embolie FES •Respirační selhání •Zmatenost •Petechiální krvácení [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems •Hlavní příznaky (alespoň jeden) •RI, hypoxémie paO2 < 8 kPa/60 mmHg při FiO2 < 0,4, plicní edém •cerebrální příznaky, útlum CNS •petechie (konjunktiva, orální sliznice, kůže krku a axily) •Vedlejší příznaky (alespoň čtyři) •pyrexie •tachykardie > 110/min •retinální změny (tuková embolie do sítnice) •renální změny (tukové kapénky v moči) •žloutenka •laboratorní změny •tuková mikroglobulinemie •anémie •trombocytopenie, pokles htk • • FES: klinika + laboratoř Obsah obrázku hra Popis byl vytvořen automaticky [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems üPetechie 5 üDifuzní alveolární infiltráty (rtg) 4 üHypoxémie paO2< 70 mmHg, FiO2 100% 3 üZmatenost 1 üHorečka 380C 1 üTachykardie >120/min 1 üDechová frekvence < 30 1 ü •Schonfeld SA, et al.: Fat embolism prophylaxis with corticosteroids: A prospective study in high risk patients. Ann Int Med, 99,438-443,1983 • FES skore > 5 Obsah obrázku jídlo Popis byl vytvořen automaticky Pouze neurologické příznaky: ü zmatenost, koma (bez rozvinutí RI) ü NMR mozku = charakteristické léze tukové embolizace Průchod tukových kapének přes defekt septa síní nebo jiným atrioventrikulárním zkratem [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems FES Tukové emboly se vyskytují až v 90% případů FES se vyvine u 3 – 5 % Mortalita je 10 – 20% Hypovolémie a šok potencují FES Patofyziologie ? •mechanické teorie (tukové kapénky putují poškozenými žílami do krevního řečiště a plic, mikroembolizace) •biochemická teorie: uvolnění MK, agregace trombo/ery, velké částice jsou filtrovány plícemi Obsah obrázku místnost Popis byl vytvořen automaticky [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Terapie je podpůrná: • Řešení šoku •Včasné OTI a UPV • Náhrada krevních ztrát • Fixace zlomenin • Kortikoidy, albumin, aprotinin, heparin – vše na zvážení Obsah obrázku text, mapa Popis byl vytvořen automaticky Obsah obrázku interiér, postel, vsedě, stůl Popis byl vytvořen automaticky [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems SPINÁLNÍ TRAUMA Úrazy páteře bez poranění míchy Úrazy páteře s poraněním míchy Úrazy míchy bez poranění páteře CAVE !!! Podle H. Tholeho má 1/4 míšních neurologických výpadků souvislost s nedostatečným prvotním ošetřením / To, co se stane v míše v okamžiku úrazu, je pouze začátek děje, který téměř nikdy nemůžeme považovat za skončený. Primární trauma: Komoce Kontuze a lacerace míchy Komprese míchy Vaskulární trauma Sekundární trauma: Místní = ischémie, edém, útlak Celkové = hypotenze, hypoxie spine0022a spine0022b [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems flexe komprese hyperextenze hyperflexe [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems SPINÁLNÍ TRAUMA pateřC5 pateřC6 pateřC7 pateř C8 Není možné pozvednout ramena Výpadek flexorů prstů,kterými nelze znázornit 8 (praktické doporučení K.Schúllera) Porucha čití na prvních třech prstech ruky, nelze znázornit 6, nelze napřímit ruku v zápěstí (m.extenzor carpi radialis longus) Výpadek extenzorů paže( m.triceps brachii) a také extensorů prstů.Nelze znázornit 7 [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Anesteziologická péče üVždy zohlednit lokalizaci traumatu üKrční páteř – obtížná intubace Stabilizace páteře, narůstající edém měkkých tkání, orofaciální trauma, armovaná ETK… üNad Th 5 – porucha sympatické inervace = vazodilatace, hypotenze, bradykardie POZOR!!! Peroperační poloha na břiše – čtyřbodové lůžko Poraněný hrudník, tupé trauma myokardu [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems DSC_0564 DSC_0567 DSC_0572 DSC_0575 DSC_0580 [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Popáleninové centrum: popal-IIb-III PastedImage 4 Peroperační krevní ztráty porucha koagulace nestabilní vnitřní prostředí přetrvávající hyperkalémie protrahovaný šok protrahovaná sepse multiorgánové poškození P1010077 [USEMAP]