Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems INTUBACE O B T Í Ž N Á ? PLNÝ ŽALUDEK ? MUDr. Jitka Zemanová Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Počet operací v ČR ( operační + anesteziologický tým ) CA: 726 016 relaxace 2 / 3 rok 841 782 RA: 115 766 DSC_1042 Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems intubace1 intubace2 Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems obr28_intubace se zahnutou lzici laryngostopu obr28_intubace rovnou lzici laryngostopu intubace Tracheální intubace může být velmi obtížná u 1-3% Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems POZOR Obtížná intubace anesteziologická ambulance tel.: 532233716 Jméno: …………………. nar.:…………… Anestezie dne:………………….. Mallampati:………….. Obtížné zajištění z důvodů: ……………………………………………………... ………………………………………………………… Finální zajištění dýchacích cest: …………………………..………………………….. DSC_0162 Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems •Mallampati • • • • • • • Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Kdy bude obtížná intubace? •Vzdálenost horní - dolní řezáky < 3 cm •Vzdálenost chrupavka štítná - kostěný bod brady < 7 cm •Omezená flexe či extenze krční páteře •Trauma v maxilofaciální oblasti •Vrozené vývojové vady image011 Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems D.mell. I. typu m. Bechtěrev st.p. ozáření krku Downův sy intubace12 Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems hypopl2 hypopl DC tu DC P1010098 P1010126 Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems ALIMENTAZIONE%20BOTERO Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems prof-gal dr-cerny dr-mixa Rozhovor s ředitelem FN Brno MUDr. Romanem Krausem, MBA - Fakultní nemocnice Brno Obsah obrázku interiér, osoba, stůl, patro Popis byl vytvořen automaticky Obsah obrázku nábytek Popis byl vytvořen automaticky Obsah obrázku interiér, patro, zeď, strop Popis byl vytvořen automaticky Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems •Huneferův papirus 1370 př.Kr • •Nástroje používané k rituálu „otevírání úst“ intubace2 Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems •záklon hlavy a předsunutí čelisti • •reliéf bitvy u Kadéš r. 1275 př. Kr. •chrám v Abú Simbel intubace1 Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems •Kánon medicíny •Temno středověku x arabská kultura •Abu Ali Al-Hussein Inm Abdallah Ibn Sinna (980 – 1037) • intubace3 intubace4 > Avicenna intubace Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems •Satyr truchlící nad Nymfou •(Pier di Cosima 1462 – 1521) • •Andreas Vesalius •tracheostomie prasete intubace6 Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems ventmasc spacer spacer spacer intubace rovnou lžící intubace zahnutou lžící zaintubováno Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Laryngoskopy laryngoskop s rovnou lzici laryngoskop se zahnutou lzici intubace3 Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems P1010001 2 images3 images5 DSCN1116 Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems DSC_0966 ZAVÁDĚCÍ MANDRÉN pro usnadnění orální intubace, pro děti, CH 6 Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Kazuistika: Intenzivní medicína v terapii orgánových selhání (virtuální případ) « Tvorba a ověření e-learningového prostředí 3konf151 Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems CompleteRange DSC_0202 DSC_0200 Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Fastrach P1010006 P1010010 P1010040 Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems P10100421 P10100431 P10100441 P10100451 Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems P10100461 P10100481 P10100491 P10100511 Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems LMA Ctrach Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems superman Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems nevidíme epiglottis Přímá laryngoskopie Anatomické struktury (hlasivky, valekuly, epiglottis) nejsou viditelné Zkontrolovat: „čichací“ polohu hlavy, umístění lžíce laryngoskopu, aplikovat zevní tlak na hrtan Užijeme: - zavaděč - bužii vidíme epiglottis 1. Volat pomoc 2. Ventilace maskou 3. Použít videolaryngoskop nebo jiný typ laryngoskopu Ventilace, poslech, kapnografie intubace Neočekávaná obtížná intubace během rutinního úvodu do anestezie u dospělého laringe2 Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Nevidíme epiglottis Zavedení laryngální masky (max. 2 pokusy) Vyvedení z anestezie za použití masky, event. vzduchovodu neventiluje Lze vést anestezii u daného výkonu s laryngální maskou? Ne Ano Pokračuje anestezie Výkon nelze odložit - voláme ORL 2429, intubace flexibilním bronchoskopem ventiluje Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Selhání intubace a obtížná či nemožná ventilace u relaxovaného + anestezovaného pacienta 1.osoba (anesteziolog) drží masku, 2.osoba ventiluje (FiO2=1,0) + maximální předsazení čelisti + maximální záklon hlavy + vzduchovod (ústní, nosní) Přesto klesá SpO2 < 80% hrozí hypoxemie změna barvy obličeje – bledá až fialová Koniopunkce setem QuickTrach II nonseldingerovou technikou Chirurgická tracheotomie Pokus o zavedení LM selhal Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems koniopunkce koniopunkce Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Čas pracuje proti nám ? ! DSCN0314 500 mg ? Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems •Pokusy o intubaci •Rozhodnutí o podání sugammadexu •Přichystání k aplikaci ( nejméně 5 lag) •Aplikace •Doba nástupu účinku stopky kuchařka Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems 16 mg/kg ………….1,5 min žlutý ďábel_cerveny Mělký blok TOF – count = 2 2 mg / kg….1,5 – 2 min Hluboký blok PTC 1 - 2 4 mg / kg …..2,5 – 3 min Rescue postup 140 mg 280 mg 1 120 mg Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Bleskový úvod -- prevence aspirace!?! •Aspirace • aktivní vdechnutí vyzvraceného nebo regurgitovaného obsahu trávícího sytému do dýchacích cest a plic • •Zatečení • pasivní naplnění dýchacích cest a plic vyzvraceným nebo regurgitovaným obsahem trávícího systému • Na vyprázdnění žaludku je potřeba tlaku asi 4,0 kPa Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems •Podmínkou regurgitace je zvýšení intragastrického tlaku nad tlak vytvářený dolním jícnovým svěračem • •Faktory snižující tlak DJS: • • Alkohol Kouření Kofein Teofylin Batamimetika Petidin FNT .. NGS ventilace obličejovou maskou choroby jícnu funkci DJS neovlivňuje poloha pacienta ani celková anestetika a svalová relaxancia Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Statistické údaje •Incidence: 1 na 3 216 anestezií •Letalita: 1 na 71 829 anestezií •Závažné případy u pacientů ASA III a více a u neodkladných výkonů • •70% všech aspirací vznikne u anestezií podávaných obličejovou maskou •Mortalita průměrně 5%, • u Mendelsonova syndromu až 70% • • Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems •Plánované výkony se provádějí u nemocných, kteří alespoň 6-8 hodin nepřijímali potravu a jsou lační • •Medikamentozní urychlení vyprazdňování žaludku: • Prevence I metoklopramid ( Degan/Cerucal 10-20mg i.v. 40-60 min před operací) KI:krvácení do GIT, perforace, mechanická obstrukce, prolaktin dependentní tumory, feochromocytom, epilepsie •Zavedení žaludeční sondy před úvodem do anestezie a odsátí tekutého obsahu • Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems •Snížení kyselosti žaludečního obsahu nebo sekrece žaludeční šťávy ANTACIDA – rozpustný natrium citrát ANTICHOLINERGIKA – atropin ANTAGONISTÉ H2 RECEPTORŮ ranitidin: Ranital inj 150mg, Ranital/ Ranisan 150, 300mg tbl famotidin: Quamatel inj 20mg, 20,40 mg tbl cimetidin:Primamet inj 200mg, 200 mg tbl Prevence II Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems •Správná technika anestezie a intubace: • PLÁN: tracheální intubace rourkou s těsnící manžetou • • - poloha se zvýšenou horní polovinou těla • - dostatečná preoxygenace 3-5 min • - bleskový úvod (s prekurarizací a použitím Sellickova hmatu ??!) • - do intubace se vyhnout ventilaci přes obličejovou masku • - funkční odsávačka s cévkou se širokým průsvitem • - extubovat pacienta až po úplném probuzení a obnovení ochranných reflexů, při plné svalové síle (TOF) Prevence III káva - obr- pro intoxikace Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems parasel2 Selickův hmat Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Obtížná intubace při „crash“ úvodu Přímá laryngoskopie Anatomické struktury (hlasivky, valekuly, epiglottis) nejsou viditelné „Crash“ úvod po pre-oxygenaci + Sellickův hmat Úprava polohy hlavy, polohy lžíce laryngoskopu ,zevních manévrů na hrtan Voláme pomoc Intubace, ventilace, poslech, kapnografie vidíme epiglottis DSCN0187 Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Lze ventilovat maskou? Pokus o zavedení laryngální masky Ne Opakovaný pokus o intubaci jiným anesteziologem Záchranné techniky pro „Can´t ventilate, can´t intubate“ Ano Lze vést anestezii u daného výkonu s laryngální maskou? Ne Vyvedení z anestezie, event. flexibilní intubace Ano Pokračuje anestezie neventiluje Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Intubovat se naučí každý Ne vždy to však jde P8250380 P4020180