Adobe Systems https://encrypted-tbn0.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcT00kbhq0BGOKpZ9D6fN2vF4Us34LPQFiQgL6Z_0skbBXF A6D-WYQ PUNKCE Adobe Systems CHARAKTERISTIKA VÝKONU Invazivní výkon, při kterém nástroj nebo přístroj vniká do organismu za účelem: •Biopsie – odebrání vzorku na další vyšetření •Aplikace léčebné nebo diagnostické látky •Terapie – odlehčení odčerpáním tekutiny nebo masy Nabodnutí ̶1. přirozené dutiny ̶2. orgánu ̶3. patologického útvaru, nebo dutiny ̶ Adobe Systems Rozdělení punkcí podle místa vpichu ̶Hrudní – pleurální/thorakální ̶Sternální ̶Břišní ̶Lumbální ̶Kloubní ̶Štítné žlázy ̶Jaterní , ledvinná biopsie ̶Osrdečníku ̶Ledvin ̶Douglasova prostoru Adobe Systems Postup provedení punkce - obecně ̶Připravte pacienta ̶ ̶Připravte pomůcky ̶ ̶Zajistěte POLOHU ̶ ̶Ošetřete pacienta po punkci ̶ ̶Zajistěte odebraný vzorek a dokumentaci ̶Ukliďte pomůcky ̶ Adobe Systems PŘÍPRAVA PACIENTA - obecně Tělesná: oholení místa vpichu, celková hygiena, nejíst nepít nekouřit, vyjmout zubní protézu, vyprázdnění/ Psychická: uklidnit klienta dostatečným a přiměřeným množstvím informací o důvodu, přípravě, průběhu, stavu po výkonu a přínosu vyšetření, s výkonem klient vyjadřuje souhlas (podepsání informovaného souhlasu), informace dostává pacient ústně i písemně (v brožuře, letáku nebo na CD) Medikamentózní: premedikace, aplikace léků s ohledem na celkové onemocnění (diabetes mellitus, kardiaci, epileptici, astmatici, alergici, atd.) Laboratorní: zajištění vyšetření, která umožní zpětnou kontrolu celkového stavu po punkci, eventuelně předcházejí možným komplikacím (RTG, hemokoagulační vyš, krevní obraz, …). Dokumentace: zajistit objednání, výsledky vyšetření s sebou ̶ Adobe Systems Psychická příprava ̶vysvětli pacientovi princip, podstatu vyšetření ̶vysvětli pacientovi význam a nutnost vyšetření, objasni přípravu a průběh vyšetření ̶seznam pacienta s chováním po vyšetření ̶získej od pacienta informovaný souhlas s výkonem ̶zmírňuj obavy pacienta vhodnou komunikací. Zjisti anamnestické údaje týkající se projevů alergie ̶sděl pacientovi, kdy a kde se bude výkon provádět (na lůžku, na vyšetřovně), kdo bude výkonu přítomen (lékař, sestra). Informuj pacienta, jak dlouho bude výkon trvat (15-20 minut) ̶upozorni pacienta, co může po dobu punkce očekávat ̶nepříjemný pocit štípnutí při provádění lokální anestezie ̶nepříjemný pocit při pronikání jehly ̶bolestivost při nasávání vzorku (punktátu), doporuč pacientovi přidržet se okrajů lůžka, zabráníme tak nepříjemné obranné reakci ̶ Adobe Systems Pomůcky Obecné pro všechny punkce: ̶Pomůcky na holení místa vpichu ̶Očištění a dezinfekce - alkohol, benzin, dez. roztok ̶Pomůcky k anestezii – jehla, stříkačka, anestetikum ̶Zkumavky , nádobky na punktát + žádanky (sběrná nádoba) ̶Rukavice, sterilní, roušky, pláště ̶Obvazový materiál, náplast, nůžky, emitní misky ̶ ̶ Je možnost přípravy sterilního balíčku na centrální sterilizaci. Adobe Systems Punkční jehly ̶Lumbální ̶Sternální – s pohyblivým terčíkem ̶Hrudní ̶Břišní – trokar ̶Jaterní ̶ Odebraný materiál (punktát): ̶tkáň ̶tekutina ̶ Adobe Systems Vyšetření punktátu ̶Makroskopicky ̶Biochemicky ̶Mikroskopicky ̶Bakteriologicky ̶Histologicky ̶Cytologicky ̶Hematologicky ̶ Adobe Systems Rivaltova zkouška určí zda se jedná o tekutinu zánětlivou nebo nezánětlivou: exsudát x transudát ̶do 100ml chladného punktátu vkápneme 2-3 kapky kyseliny ledové octové v exsudátu klesá bílý obláček ke dnu v transudátu se bílý obláček rozplyne • Fluidothorax – tekutina v dutině pohrudniční Ascites – tekutina v dutině břišní Možné komplikace punkci: ̶krvácení ̶nabodnutí jiného orgánu ̶neodebrání vzorku ̶výrazná bolestivost ̶ Adobe Systems http://cmp-brno.wbs.cz/vysetrovaci_metody/10_-_lp2_original.jpg Zvláštnosti jednotlivých punkcí Adobe Systems Hrudní Nabodnutí pohrudniční dutiny-odčerpání výpotku Účel: –diagnostický/ složení a příměsi punktátu –terapeutický/odstranění výpotku-uvolnění stlačené plíce – Příprava nemocného: •Důvod (informovanost), poloha, provedení •nemluvit, nekašlat, •sledování po výkonu • Psychická + souhlas Somatická -vyšetření poslechem, poklepem, RTG, SONO-hranice výpotku •tlumení kašle –antitusikum •hygiena, oholení místa vpichu • Pomůcky Sterilní stolek: Tampóny , čtverce Sterilní rukavice Peán, podávkové kleště Injekční stříkačka a jehla k znecitlivění místa vpichu Punkční jehla s hadičkou 20 ml stříkačka k odčerpání výpotku Rouška Pomocný stolek: Benzin Dezinfekční prostředek Mesocain v ampulce Označené zkumavky Leukoplast, nůžky Emitní miska RTG snímek Urometr Adobe Systems data:image/jpeg;base64,/9j/4AAQSkZJRgABAQAAAQABAAD/2wCEAAkGBhQSERQUEBMTFRUUFRkWFhgYGR4XGBoVFhQhGRoX GRIYHyYeFxkjHRcUHzAgIyspLS0sGh4xNTwsNiYuLCoBCQoKDgwOGg8PGjAfHiQsLCkpLCk0KSw0LDApKSwpLCwpLC8pLCwqLCw pKSwsKSwsKSwsKSosLCwsLCwpKSkpKf/AABEIAHQAkAMBIgACEQEDEQH/xAAbAAACAwEBAQAAAAAAAAAAAAAABAMFBgECB//EAD 8QAAIBAgQDBgIHBQcFAAAAAAECEQADBBIhMQVBUSIyYXGBkROhBiNCUrHB8BQzctHhFSRTdIKSozRig5Oi/8QAGQEAAwEBAQAAA AAAAAAAAAAAAAIDAQQF/8QAIREAAwEAAgIDAAMAAAAAAAAAAAECEQMhEjEiQVEEEzL/2gAMAwEAAhEDEQA/APt9FFFRNCiiigAo oooA8vcABLEAASSdAAOZNVrcTZpNoLlmA7EwY3KqBqvjIny1rx9IcRARORJdvFbcGJ8WKek9KTOLAHp+G8/OsbwaVo6MfcG5RvC Cvs0n5in8HiQ65h5EdCDqDFZy5iKUTi4s3VuMYXa5/CRufEEDXoSKxUM4/Da0VxGkSNQdq7TEwooooAKKKKACiiigAooooAKKKK ACiilcVxO1b79xF8yJ9tzQBW/Su39Wj/dcA7aLcOWdehKnyms++KlGjlI9hoPw9/CrL6VcRW7hbhRLx+Gpuq4XIAUGaQ1yJMTBg iSOdZfDWL13MLVs5X57W1EFf3jaNoU2k6c5krXRaPRbtiZXYyV2gk6iYgbTynfSqTiGOBJWQdQfRtI+daswqhSczAan84Gw8fxq nx2AS4TnTPyIPeWeU6GD51Hyf4WUGl+g5/uNmQBodiTPaMkzsSZlRoNhV9WFwnGLtlQtt5VQAFcZlAHIMIdfMl46VpX4gL2FLq5 tZlgtubbZsrbcwZHTntVZtV0iHJxue2WtFYm1xpiVKYy6ytcQKP2dSSkkZAzHV+0hLRO2mjAF7jL5QRjLoizauf8ATiTnW4QzHY ZpTsaZSqjTNVMJG2opDhtq6pf4t34ikj4fZCsFjXNAAmT8vGA/WMAooooAK4TXaifWgDy2I6Cf17CoLjXTsVX5n9etStA/X5Urf xix3l96pMgK3+Hl+/dc+AgD3OYj3ilHs2bEaEu3dUdu60dATProo3MVHjOI5mW0jw5OpGrKgUliBBE7KCevhFeLmIt2ZIEFtz3n Y8szN2m1J3NLyci4+kVjjdDVvCyfiYiC0ytucyJ0Oujv1cj+GANVcdxMloBOnT+dIYjjLOGKq5A7zBGKjrLAQI59NzA1pbDk5S2 5kVx1bpnXPHhb2+ysnUsfw3/kPCkb97LdB5GJHgf186Yv3dYH2Qoj/TP51V4x5I9R+Y+YFdK+M6NMjOMt8/0fGrD6O3s1u/Z+Kb bPDIwIlSyZSyzoSGQmPEdaUU5kB8IpS1dKusKzlg65VEk91gPDnUX8eTRLWy0alfo/d54u6SGlSFUZRkjSZ7Uyc25kgzLTNhOE3 hlNzEMSsyFkKTnJHeJMQY/pAE/BlYWlDwG1JA1CyZC5ucDTpTN7iFtGCu6KxEhSwBI8AfI+xro1nAVNjgF9SC2MutDKYjTKsDKZ Y7gb9WYmdAL4VE+KQbso8yKP2pPvL7ijsCWil14jbLFRcQsu4zCR5idKltXQwBUgggEEaggiQQRuKwD3S91ZOhgj9aimKhxFknV TDD9QaAFP2mZGxG43ifxBjQ/nUTYMt3mZgeUwvsKWxzFjocl1PwJmCPtISBtqDtruYDjMnI4yvvG4I6q2zL8xsQKtFfQNFLiLmH BLvYvhlUssISchzAkNnhR2IIMd5J7wpHiGGs5mj9pZg3w8oRmkzGjMYAnQmQOoE1osVgIRs2IxGpBzZ4KwSYH3ZDEGIkeAAFQEC BYxOIVFCj95EhWZgczEmZczyIVdIEU3jvbQJtehHhWLCsSnxVFuD2rTppnIELEjuHSOY6ivOBuZQVUCAxiTtlcgaLOw0/pTS8XH wggZ77BYLAHU8ybjFgo5bsdNapUx8XQIUB2iAZykjk32pMdNSesVzfysqUdHB02n9l/xFczqxaGZdCAArQNRzJIA2JB0JEwYRvW WMcxO4/W9M3wXtrDQVdWXxIOx8DPLWJ3Ole7do/aPa/7dBPhOseJPtXmrm5F8fpnXPXR2wQFg79Bqf9o1A84pdbhW4p7vajqdVY bbcx1216VYWbkJlyrpO2njqI1iqzFnc9GU/wD0B+ZrrqliYmN7pqcBaRwDcGc9XOb2GgX0ArzxngzMpSzh8K6NaYH4s94ZmRfhg QVLEEmREmluCX9q09s6VaGcVrGZl+ANmBGFwZgHtahu2CrwD1UWxlJAjSdIpVfoqxBU4TAqWVlntOAGZSVymCyaHTQd3bLBtDxX ESQq4d5LBYcDUPcGUgntN2LXTUvMZRRf4tiNfhphzAkE3AAQFBOk6d6eW49aiHjD8B+JdnE4XDBcukdtsyxlMkCIz3uWxXmSK0F myEUKohVAUDoAIA9hVFa4vfYkZcPqoyfWjvFlEaGSsFiDAJgaCavLLMVGcQ0CQNQDGoB5iaVgSUUUVgCPFOGC6uhyuuquNwfHqp 5isjjLT5srj4d1DmUjUSNnT7ynYjoSDW8NVfGMGlxYcbagjQg9Qf0KxjyzL8Rxj3AJ+rAAlicwXrkUwPVuXKapXvWV1A+I33mM+ 07/ACHiaZ4jwpASSXbpmOg9BS+D4UbrMAyoqxJInU65QoIkgQSSdJG8mJ3yNlphJaxDG45n0J06Db2pWzg7hHxFtuVUhsw2ORgx iTLRB2mtHiPoe+WUuqxiQGWBP8QJj2Ne0DWgiXFIVVVNe7AWCM+0b8+fI1Fpv2U/sU/5J/giUnWLg+XZBHkXQ07aTaqM8QyLbLk EKbJd+6AjXlQlwdBBRCWmACpMTpb/ALcgAJMA7EggHybY+hNDnEh1apvAIhj5TS3EsHmkfe08idj6GD717fFLmkMDodtfkNaixO OzQoB7UCToxnkoOoPiYjlJ2TNGdKe2T8ExP1YvOVS1AYu5hRmjn9oyYgc9J5VY3fpXdGU2sK2QiQ+Iuphc0fctPNz/AHKnLzqpw BN6MrDLbZou6FEbMSRh0MhrozZTeYQg7KiSwq6w2DsqWy4UXDmKs7lGdmG8tcJdj6+1d8wkjz6rWQ8GfC375V8MbGKthbrKeasS cy3rbZL9vM08wCVkAgRdt9HcOQgNm3CE5dOpBPnORJneBNVWAHwLrfBsBEca2xcQIGBkuigwkyAwESQp3k1bLxO7/gf8qVvv0KR WOAWGNu61lM6gFdOyGktmCTlzSW7UTBImCRVsKqrOOuqqr8CYAH71KdwGN+IpOUqVYqwJBhhvqNDuKxoBmiiisA4ar+ItpVg1V3 EF0pWMjI49ZNQ8OvBbcbFpY+ZZln0IT0incamWWjuy0dcozR6xFV2Kw2VLXUW1E8j2AGHhO+v5zUC9PpFlYx8ka6bxXeIPnEDmI 676fhPvWYGMKN2u6TE66T+XjynXqLSzjIjMdNNd9P50aJh2xbVrzt2gRkEr2SM520EsPq2BBkAqPGVsRwNELfBYWy27WLj4K7vP etfVXDv30Bk78zJgcd2FMqToTl+ySXcqdTzulvXwqa7iM1UqnLwVLUQYrFsRtcPUfFtdI7ytBJ8FG+kUuyZrZmFGxVSSW8GumGK 691QoPORIr1iL2lRYW0zkIu5M/wAI5sf67mPGkWt4hswsuDOSWRe6pE8gCLajKOkRy2+Qu8AdX10DtJ8NOXt56VFgMAAAq6KPb3 3Y85p3CWozgf4rfKPzM+ld2YkiL7EjjP75btyAThrzhCdexftiMu50Lj0PjFwpiYJjf/SefmJFQtgkF5biqM62zbD/AGshcMwno WUH9GXVt6Dw09Dy9iflUpWaazv7RIIO4/QPtRwQ/vv8xc/KlPhkeQkA+G9NcCOl7/MXPypmYWdFFFIBw0tiLU01Xi4dKzDUZjje E+quRuRlHm7BAfTMKreJMDoNSCdBy12J5HwEmtTiOHG6IuaLIIUE6kGQWcb66wNOpNRf2IBsAPTl5UKF9m+Rh/7P37M84Ow8l99 /YVE+AddhA6AwInWBPZI1IgjUDbSNzc4J4n00pZvo/wCdXXhmYLrMU75WOoGs6AqIIGkMOyRHhOh51z4hO2vlr+E1sbnAOiL5nt H56Vy3wQr59f5dB5VKuKae6MqxYZizwd21fsL1YwT5LqR6xV7w/h4UZUELz5A+J5sfE1Y2uE8yJPjTlrAmqSpj0K22RWl2C7Us/ DrpZ8o0Llh5EDnnHsRy6VdWsJFMpbqd5axmptejO/2Zf+6P1/5K9W+H3xy8/L/2Vo4oqS4uNekb51+mcHD7pkhTBJiRrHKe2IPo Ks+DYVkV84gtcZuXOOQJgadSafiu06mZ9Ix037CiiitMCiiigAiiiigArhWuUUABQVzIKKKADIK6FoooA9UUUUAFFFFABRRRQB/ /2Q== Poloha ̶určí lékař ̶na boku (zdravá strana)-ruku přes hlavu ̶v sedě (na židli čelem k opěradlu,paže složené na opěradle) ̶na židli bokem k opěradlu ̶u dětí sestra drží horní končetiny (v sedě na lůžku,lehátku ) hrudni.png hrudni2.png Adobe Systems ̶ [USEMAP] Adobe Systems Při výkonu ̶odmaštění + dezinfekce místa vpichu ̶Místo vpichu: řídí se výší lokalizace výpotku –snímek RTG ̶napichuje se prostor mezi žebry ̶ ̶Zarouškování ̶Lokální anestezie ̶Opětná dezinfekce ̶Zavedení punkční jehly se spojovací hadičkou uzavřenou peánem ̶Nasazení 20ml stříkačky odstranit peán a odsátí punktátu-pozor na vniknutí vzduchu do pohrudniční dutiny ̶Před odejmutím stříkačky uzavřít peánem ,odčerpání punktátu může pokračovat nasazením sterilního nástavce odsávačky ̶odstranění punkční jehly ̶přiložení tlakového obvazu s tamponem a čtvercem-přelepit ̶ Adobe Systems Po výkonu ̶Hodnocení punktátu: ̶Urometrem: zjistit zda je zánětlivý (exsudát), nezánětlivý (transsudát-do 1016), do laboratoře: zkumavka na mikrobiologii-na bacil Kochův-biochemii –cytologii ̶ ̶Záznam do dekurzu: provede lékař ̶ ̶Ošetření po punkci: RTG kontrola, 3 hodiny v klidu na lůžku, poloha aktivně zvolená nemocným, sledujeme FF: D, TK, P, sputum ̶ ̶Farmakoterapiedle ordinace: analgetika, antitusika, event. kyslík ̶ Adobe Systems Břišní ̶provádí se, když se v dutině břišní vytváří volná tekutina (ascites) a hromadí se tam (např. při onemocnění jater, množství až několik litrů). Účel: ̶léčebný(evakuační) ̶diagnostický (vyš. biochem., mikrobiolog., cytolog.) ̶ Místo vpichu: 3 cm pod pupkem (doprava nebo doleva mezi pupkem a kyčelní kostí) Poloha: ̶v polosedě, zvýšená poloha na lůžku, židli, pod záda polštářek ̶pac. vysvlečen do 1/2 těla, přes nohy gumovku s podložkou ̶řádná hygiena, místo vpichu vyholeno, vyprázdněná střeva, vymočený http://meded.ucsd.edu/clinicalimg/abdomen_ascites5.jpg http://meded.ucsd.edu/clinicalimg/abdomen_ascites6.jpg C:\Users\Miroslav\AppData\Local\Microsoft\Windows\Temporary Internet Files\Content.IE5\V1AYNRC4\MP900431011[1].jpg Pomůcky Sterilní : tampony, čtverce, sterilní punkční jehla , infuzní set, sterilní rukavice, peán, podávkové kleště, injekční stříkačky, jehly, rouška Nesterilní: benzín a dezinfekční prostředek Mesocain zkumavky-označené nádoba na ascites –kbelík graduovaný válec, urometr leukoplast, nůžky plátěná podložka –břišní pás emitní miska Adobe Systems Postup ̶zvážení, změření obvodu břicha ̶pac. přikryjeme nohy igelitem a podložkou ̶odmaštění, dez., anestezie (opíchnutí místa vpichu) ̶převod. souprava (zataž. tlačka)-růžová jehla, nasadíme-lékař provede vpich ̶dáme džbánek (do něj odsajeme obsah) ̶po skončení přiložíme tampón a přelepíme ̶přiložíme břišní pás ̶někdy po břišní punkci lékař naordinuje i .v. podání albuminu nebo infuzi Reodextranu, aby se doplnilo celkové množství tekutiny Adobe Systems Lumbální punkce ̶Lumbální punkce je napíchnutí páteřního kanálu ve výši bederních obratlů a odebrání mozkomíšního moku. ̶ ̶Místo vpichu u lumbální punkce je mezi trny 4. a 5. bederního obratle (L4-L5) nebo mezi trny 3. a 4. obratle (L3-L4). Je to přibližně pod místem, kde protíná bederní páteř pomyslná spojnice mezi hřebeny kostí kyčelních. Páteřní mícha končí obvykle na úrovni obratlů L 1-2, u žen poněkud níže.Vak mozkomíšních plen, v němž je mícha uložena, končí u 2. křížového obratle (S2), proto je možno mezi L3-L5 provést vpich bez nebezpečí, že bude mícha nabodnuta. ̶U novorozenců a malých dětí je místo vpichu obvykle co nejníže, protože mícha sahá téměř až do sakrální oblasti ̶ File:35mm film frames.svg Adobe Systems Video – lumbální punkce ̶https://www.mojemedicina.cz/pruvodce-pacienta/vysetrovaci-metody/lumbalni-punkce-1.html Diagnostická •získání mozkomíšního moku na vyšetření mikrobiologické, sérologické, biochemické nebo cytologické. U dospělého člověka odebíráme asi 10-15 ml likvoru dle účelu, kterým je diagnostika zánětlivých procesů CNS, roztroušené mozkomíšní sklerózy, podezření na krvácení do subarachnoidálního prostoru, poranění cév mozkové kůry, maligních procesů CNS, lues, atd. • •podání kontrastní látky při RTG vyšetřovacích metodách CNS (PMG • •měření tlaku mozkomíšního moku (hydrocefalus) Adobe Systems Terapeutická 1.evakuace mozkomíšního moku při jeho nadprodukci, porušené cirkulaci nebo překážkách v likvorových cestách (hydrocefalus) 2.podání léčebné látky do míšního kanálu 3.podání anestetika při svodné anestezii; aplikuje se epidurálně, tzn. nikoliv do likvorového prostoru uvnitř durálního vaku 4. 4. Adobe Systems Poloha pacienta ̶vleže na boku s hlavou hluboce sehnutou k přitaženým kolenům (poloha embrya) ̶ ̶vsedě na lůžku (napříč lůžka s krajním nahrbením a přitaženými koleny) ̶ ̶vsedě na židli (obkročmo, čelem k podloženému opěradlu, nahrbená záda) ̶ ̶poloha vsedě nebo spíše vleže na vyšetřovacím stole s fixací Adobe Systems ̶ http://ose.zshk.cz/media/S4100.jpg http://www.zbynekmlcoch.cz/informace/images/stories/medicina/neurologie/lumbalni_punkce_ikona.jpg Adobe Systems ̶ http://ose.zshk.cz/media/S4101.jpg http://www.helago-cz.cz/public/content-images/cz/product/19543.jpg Adobe Systems Před výkonem ̶seznam pacienta s postupem výkonu včetně požadavků, které na něj budou kladeny v průběhu výkonu i po něm ̶získej od pacienta informovaný souhlas s výkonem ̶zmírňuj obavy pacienta vysvětlováním, komunikací ̶informuj pacienta o tom, kdo bude vyšetření přítomen a kde se bude provádět (lůžko, vyšetřovna) ̶sděl, jak dlouho bude výkon trvat (asi 15 minut) ̶sděl pacientovi, co může během vyšetření očekávat (nepříjemný pocit tlaku při zavádění punkční jehly, může pocítit někdy i prudkou bolest do dolní končetiny, pokud se jehla dotkne spinálního nervového kořene, nejde ale o pro pacienta nebezpečnou příhodu) ̶pacienta informuj, že se během výkonu nesmí pohybovat, o možnosti tlaku na břicho nebo krční žíly sestrou při provádění zkoušek ̶informuj pacienta, aby se vymočil. Sleduj fyziologické funkce (TK, P, D, TT, stav vědomí) ̶ulož klienta do požadované polohy, chraň stud pacienta , sleduj celkový stav pacienta, komunikuj a vysvětluj mu činnosti ̶ Pomůcky Na sterilní ploše: 2 jednorázové lumbální jehly (dle věku a velikosti pacienta), stříkačka 10ml, 5 kusů sterilních tampónů, dětský set, peán, sterilní rukavice, rouška, sterilní čtverce (longeta), jehla a stříkačka k lokální anestezii Na nesterilní ploše: operační čepice, 2 ústenky, nesterilní rukavice, jednorázová podložka, benzín, dezinfekční roztok, podávkové kleště, lokální anestetikum (Mesocain 1%), Claudův manometr, sterilní zkumavky označené štítkem, průvodky, dokumentace, sterilní krytí, 2 emitní misky, kontejner na použité jehly http://ose.zshk.cz/media/F4202.jpg http://ose.zshk.cz/media/F4201.jpg http://ose.zshk.cz/media/F4204.jpg http://ose.zshk.cz/media/F4203.jpg ← nesterilní → sterilní Adobe Systems Při výkonu ̶navlékni si rukavice ̶proveď odmaštění kůže a širokou dezinfekci kůže ̶zkontroluj požadovanou polohu pacienta ̶proveď asistenci při lokální anestezii (neprovádí se vždy) ̶zabezpeč polohu pacienta. Sleduj celkový stav pacienta ̶komunikuj s pacientem během výkonu (aby se maximálně uvolnil, pravidelně dýchal; kašel, svalové napětí, změny frekvence dechu mohou zvýšit tlak likvidu a způsobit nesprávný výsledek) ̶znovu dezinfikuj místo vpichu. Asistuj při zavádění punkční jehly, vyjmutí mandrénu, kterým se lékař přesvědčí, že je hrot kanyly správně umístěn a začne odkapávat mozkomíšní mok ̶zachyť odkapávající mok do předem připravených zkumavek ̶ http://ose.zshk.cz/media/V4100.gif http://files.mojelekarskewebovky.webnode.cz/system_preview_detail_200000001-8ad878bd22-public/lumb% C3%A1ln%C3%AD%20punkce-obr%C3%A1zek.jpg Adobe Systems ̶připoj trojcestný kohoutek (měří se co nejdříve, po odtoku moku jeho tlak rychle klesá). Připoj Claudův manometr a změř iniciální tlak moku (normální hodnota je 60-180 mm vodního sloupce. ̶ ̶proveď s lékařem Queckenstedtovu zkoušku. Vyviň tlak na jednu nebo obě dvě vnitřní jugulární žíly zatlačením prstů; pokud je páteřní kanál průchodný, zvýší se tlak na manometru. Při neprůchodnosti páteřního kanálu se tlak zvýší jen mírně nebo vůbec. ̶ ̶proveď s lékařem Stookeyho zkoušku zatlačením prstů na břicho; zkouška má stejný význam jako předchozí. Před ukončením punkce lékař zasune mandrén zpět do kanyly. ̶ ̶přilož na místo vpichu sterilní krytí ̶ Adobe Systems Po výkonu ̶ulož pacienta po výkonu do vodorovné polohy na záda (je možné dát pod hlavu pouze malý polštář) ̶ ̶vysvětli pacientovi, že je možné se obracet z boku na bok, na záda i na břicho, pouze není dobré zvedat hlavu 24 hodin po výkonu (postpunkční cefalea!) (přesný čas určí lékař). Důležité je pro pacienta předčasně nevertikalizovat, výskyt postpunkčních potíží záleží na použité jehle. Při použití traumatické punkční jehly je doporučena vodorovná poloha na lůžku 24 hodin, přesný čas určuje lékař. Při použití atraumatické punkční jehly je doporučena vodorovná poloha na lůžku po dobu 6-8 hodin, přesný čas určí lékař podle stavu pacienta. ̶umísti signalizační zařízení v dosahu pacienta ̶ ̶zajisti odeslání odebraného materiálu ̶ ̶doporuč zvýšený příjem tekutin pro rychlejší tvorbu mozkomíšního moku a jeho doplnění v organizmu Adobe Systems ̶pravidelně sleduj celkový stav pacienta, zajisti mu teplo, klid a ticho. Monitoruj fyziologické funkce v intervalech dle ordinace lékaře a zapisuj je do dokumentace. Sleduj změny neurologického stavu pacienta a informuj neprodleně lékaře ̶ ̶sleduj místo vpichu (otok, krvácení) ̶ ̶sleduj projevy komplikací: necitlivost, mravenčení, brnění dolní končetiny, otok, zduření místa vpichu, krvácení z místa vpichu, vytékání likvoru z místa vpichu, bolesti hlavy, nauzea, zvracení, poruchy vědomí ̶ ̶plň ordinace lékaře při projevech komplikací. Prováděj celkovou hygienickou ošetřovatelskou péči na lůžku po celých 24 hodin. Sleduj a zabezpeč vyprazdňování pacienta na lůžku po celých 24 hodin. Zajisti příjem tekutin a potravy. Zaznamenávej veškeré výkony a změny do dokumentace pacienta. ̶ ̶ Adobe Systems Postpunkční syndrom - PDPH ̶je pro pacienta nepříjemný stav spojený s bolestí hlavy (cefalea), případně dalšími obtížemi (jako jsou poruchy zraku a sluchu nebo nevolnost), ke kterému může dojít po lumbální punkci (příčina není zcela jasná, snad následkem perforace meningů a nitrolební hypotenze). Dochází k němu zpravidla 24–48 hodin po provedení punkce. Výskyt postpunkčního syndromu je výrazně nižší při použití tzv. atraumatické jehly, tzn. tenké nebo supertenké jehly, kterou ale v Česku nehradí zdravotní pojišťovna (jehla stojí kolem 300 Kč). Při použití jehly o průměru 24 G se uvádí výskyt postpunkčního syndromu jen u 2 % pacientů. ̶ ̶Bolesti se vyskytují zpravidla po zaujmutí vertikální polohy, po uložení páteře do horizotální polohy (lehnutí si) zpravidla mizí. Při vztyčené poloze je totiž v páteřním kanálu několikanásobně vyšší tlak než při poloze horizontální. Potíže trvají typicky dny (nejčastěji 4 dny), mohou ale přetrvávat i měsíce. ̶ ̶Potíže zpravidla samy vymizí, doporučuje se klidový režim – ležet, dostatek tekutin, analgetika, kofein (způsobuje vazokonstrikci). ̶ ̶Případně je možná terapie, která se ale neprovádí na všech pracovištích: ̶tzv. krevní zátka (blood patch) – vpich autologní (tzn. pacientovy) krve do epidurálního prostoru ̶kompenzace odebraného likvoru fyziologickým roztokem ̶ Adobe Systems Sternální Definice •Sternální punkce je nabodnutí hrudní kosti. Místem vpichu je nejčastěji hrudní kost ve výši 2. až 3. žebra nebo, zejména u dětí, rukojeť kosti hrudní. • Účel •Je většinou pouze diagnostický – zjišťuje se struktura a množství krevních elementů v kostní dřeni (nemoci červené a bílé krevní složky – makrocytární anemie, leukemie, pancytopenie, leukopenie, plazmocytom, dlouhodobá leukocytóza, polékový útlum kostní dřeně, útlum kostní dřeně po radioterapii nebo léčbě cytostatiky). • Poloha nemocného •pacient při sternální punkci zaujímá polohu vleže, rovně na zádech na rovné podložce, svlečený do poloviny těla •Výkon se provádí ambulantně nebo v rámci vyšetřovacího programu v průběhu hospitalizace. • •Lopata kosti kyčelní https://www.youtube.com/watch?v=QhptSILAkB8 ̶ C:\Users\Miroslav\AppData\Local\Microsoft\Windows\Temporary Internet Files\Content.IE5\V1AYNRC4\MP900431011[1].jpg Adobe Systems Video – sternální punkce ̶http://video.muni.cz/public/IBA/portal/sternal_punk_w.mp4 Příprava Pomůcky k výkonu Na sterilní stolek: perforovaná rouška nebo dvě neperforované, sterilní operační plášť, sterilní rukavice pro lékaře a sestru, tampóny, jehla příslušné velikosti k lokální anestezii, 2 kusy 10ml stříkaček, punkční sterilní jehla (skládá se ze tří částí – kanyly, mandrénu a posunovatelného jezdce, který slouží k nastavení požadované délky kanyly) na nesterilní stolek: operační čepice, ústenka, dezinfekční roztok, podávkové kleště, lokální anestetikum (Mesocain 1%), 2 emitní misky, kontejner na použité jehly, náplast, odmaštěná podložní sklíčka (4-5 kusů), roztírací sklíčko se zabroušenými hranami, nůžky, sterilní fyziologický roztok, dokumentace, průvodky Fyzická příprava pacienta zhodnoť celkový stav pacienta změř pacientovi fyziologické funkce (TK, P) zabezpeč hygienu místa vpichu informuj pacienta, aby měl vyprázdněný močový měchýř zajisti oholení místa vpichu u mužů, pokud je třeba zajisti pevný základ lůžka a polohu pacienta http://miltusa.com/products/images/Sternal%20Puncture.jpg http://www.plasil.net/produkty/images/2120.jpg Adobe Systems Při vyšetření ̶zkontroluj připravené pomůcky ̶zhodnoť současný stav pacienta, zmírni jeho případné obavy ̶zajisti vyšetřovací polohu pacienta (vleže na zádech, tvrdá podložka) ̶dokonale očisti místo vpichu, proveď odmaštění (u mužů vyholení) ̶proveď dezinfekci kůže (místa vpichu) ̶zajisti podmínky pro omytí rukou lékaře a oblečení sterilních rukavic ̶asistuj při provádění lokální anestezie, nasaj anestetikum ̶asistuj při manipulaci s punkční jehlou (nastavení délky kanyly). Po dosažení vrcholu účinku anestetika (10 minut), redezinfikuj místo vpichu ̶asistuj při zavádění punkční jehly (jehla se zavádí buď kolmo, nebo pod úhlem 45 stupňů, po odstranění mandrénu se na konus kanyly nasadí 10ml stříkačka) ̶komunikuj s pacientem a uklidňuj ho při nasávání kostní dřeně (bolestivost) ̶všímej si celkového stavu (bolest, pocení, slabost) ̶někdy lékař chce po prvním nasátí kostní dřeně sterilní fyziologický roztok na zředění a znovu pak ještě nasává dřeň ̶po sundání stříkačky lékař zasune zpět mandrén a vyjme punkční jehlu ̶přelep místo vpichu sterilním krytím (tampón a leukopor) ̶zajisti provedení nátěru dřeně na podložní sklíčka ̶zajisti odeslání materiálu na vyšetření ̶ http://www.stefajir.cz/files/SternalniPunkce.jpg http://ose.zshk.cz/media/F4200.gif Adobe Systems Po vyšetření ̶ulož pacienta po vyšetření do polohy vleže a doporuč asi 1-2 hodiny odpočívat v klidu na lůžku ̶zaznamenávej nepříjemné pocity a stavy pacienta po vyšetření ̶sleduj fyziologické funkce. Sleduj celkový stav pacienta ̶pravidelně kontroluj a zaznamenávej jakékoliv změny místa vpichu (krvácení z místa vpichu, tvorba hematomu, citlivost místa vpichu), a to několik dnů po vyšetření ̶zajisti dezinfekci použitých pomůcek ̶sleduj bolestivost, dle ordinace aplikuj analgetika ̶ Komplikace ̶alergie na lokální anestetikum ̶alergie na kožní antiseptikum ̶krvácení ̶hematom ̶zanesení infekce ̶nabodnutí aortálního oblouku ̶ ̶ Adobe Systems Punkce VDN ̶Provádí se na ORL oddělení , nebo na ambulanci, předem RTG či prosvícení, v lokální anestezii, u dětí do tří let v anestezii celkové. ̶ ̶Př.: Punkce čelistní dutiny ̶ ̶Punkční jehla je zasunuta asi 1 cm za kostěný okraj apertura piriformis, konec je nasměrován k zevnímu očnímu koutku, následuje perforace kostěnou stěnou tlakem. Punkční jehlou je prováděn výplach fyziologickým roztokem ohřátým na 37 °C a následuje vyprázdnění obsahu čelistní dutiny. ̶ http://www.moje-rodina.cz/files/sinusitis.JPG Punkce čelistní dutiny VDN – vedlejší dutiny nosní Adobe Systems Pomůcky ̶Punkční jehla-sterilní ̶20ml injekční stříkačka ̶Vatové smotky ̶Lokální anestetikum ̶Emitní miska ̶Buničina ̶F1/1roztok ohřátý na teplotu lidského těla k výplachu ̶ATB-naředěná dle ordinace lékaře Adobe Systems Poloha pacienta: ̶Sedí opřen o hlavovou podložku na vyšetřovacím křesle ̶Jedna sestra asistuje lékaři ̶Druhá sestra přidržuje hlavu pacienta Po výkonu: ̶Poučit o správném smrkání (z jednoho a druhého nosního průduchu samostatně) ̶ Adobe Systems Během výkonu ̶Nejprve lékař do nosu nastříká či vloží na vatových tampóncích roztok, který nos znecitliví. ̶Poté pronikne nástrojem, který připomíná tlustou jehlu, přes tenkou kostěnou stěnu mezi dutinou nosní a čelistní dutinou. ̶Čelistní dutinu vypláchne. ̶ ̶Do dutiny někdy vstříkne rovnou i roztok antibiotik. ̶ ̶V některých případech je nutné punkci jednou za dva dny opakovat. Adobe Systems Kloubní punkce ̶Je to zpravidla ambulantní výkon, při kterém za sterilních podmínek zavádí lékař punkční jehlu přes kůži, podkoží a kloubní pouzdro do dutiny kloubní a pomocí injekční stříkačky aspiruje obsah ( kloubní mok, hnis, krev, atd.) za účelem terapeutickým ( odstranění výpotku, ztišení bolesti) a diagnostickým. Pomůcky Nesterilní: podložka pod punktovaný kloub ( buničina, perlan) emitní miska vyplněná žádanka, štítek ochranné rukavice dezinfekce, lokální anestetikum ( Procain, Mesocain) leukoplast, elastické obinadlo nůžky, Sterilní: sterilní zkumavky, event. sklíčka sterilní podávky, pinsety, sterilní rouška čtverečky, tampóny, injekční stříkačky a jehly Adobe Systems Po výkonu ̶Aseptické ošetření místa vpichu ̶Odeslání punktátu na vyšetření (je-li nutné) ̶Úklid pomůcek Adobe Systems Jaterní biopsie •Jaterní biopsie je odběr vzorku jaterní tkáně. Tento odběr se provádí pomocí speciální jehly buď necíleně z pravého jaterního laloku, nebo cíleně, tedy pod kontrolou ultrazvukem. • •Příprava na vyšetření v průměru 10 – 15 minut, vlastní biopsie – vpich – trvá jen několik sekund. • •Aby bylo vyšetření pro pacienta bezpečné, je třeba vyloučit stavy, které by mohly výkon zkomplikovat, například poruchu srážlivosti krve. Před jaterní biopsií se proto jednoduchým testem z krve ověří parametry krevní srážlivosti a počet krevních destiček. Tato laboratorní vyšetření se provádějí 2 týdny nebo méně před plánovanou biopsií. •Bezprostředně před jaterní biopsií je doporučeno minimálně 8 hodin nejíst a alespoň 4 hodin před tímto výkonem nepít. ̶ ̶ ̶ ̶ [USEMAP] Adobe Systems Video – jaterní punkce ̶https://www.youtube.com/watch?v=ZpBT9kqW7Ck Adobe Systems Při výkonu ̶Vlastní biopsie se provádí vleže v poloze na zádech. ̶Nejdříve lékař vybere, pod ultrazvukem zkontroluje a označí nejvhodnější místo pro biopsii. ̶ ̶Po desinfekci vybraného místa vpichu bioptické jehly se před vlastní biopsií provede místní umrtvení podkoží a kůže injekcí. ̶ ̶Během vlastního odběru jaterní tkáně je potřeba klidně, uvolněně ležet a vyvarovat se všech pohybů. Na pokyn lékaře pak zadržet na několik vteřin dech. ̶ ̶Při necílené biopsii se jehla rychle zavede a vytáhne spolu s malým vzorkem jaterní tkáně, která je zachycena v dutině jehly. ̶ ̶Při cílené biopsii je zavedení jehly pomalejší pod kontrolou ultrazvukem. ̶ ̶V obou případech je po místním znecitlivění zavedení jehly prakticky nebolestivé. Adobe Systems Po výkonu ̶Po výkonu zůstává pacient ležet 3 hodiny na pravém boku s tlakovou kompresí místa vpichu, v této době se též v pravidelných intervalech kontroluje krevní tlak a stav pacienta. ̶Další 3-6 hodin je ještě doporučený klid na lůžku. ̶ ̶Při ambulantním výkonu zůstane pacient ve sledování na 6 - 8 hodin po biopsii, před odchodem domů provedeme kontrolní ultrazvukové vyšetření celého břicha. ̶Večer po biopsii doporučujeme klid na lůžku v domácím prostřední. ̶ ̶Přibližně týden po jaterní biopsii se doporučuje vyvarovat se větší fyzické zátěže, kontaktních sportů, zvedání těžkých předmětů, atd. C:\Users\Liana Greiffeneggová\AppData\Local\Microsoft\Windows\Temporary Internet Files\Content.IE5\V2DASDQ5\MP900431011[1].jpg Adobe Systems Video – Biopsie ledviny [USEMAP] https://www.mojemedicina.cz/cs_cz/pruvodce-pacienta/vysetrovaci-metody/biopsie-ledviny-1.html Adobe Systems Biopsie prostaty - video ̶https://www.youtube.com/watch?v=xjqMV-Gy9ec Adobe Systems