STOMIE
KOPA, LF MU
Pavel Kůřil
Definice
• STOMIE
• Z řečtiny – STOMA
• Ústí, ústa, otvor, či průchod
• Uměle vytvořené vyústění dutého orgánu na povrch těla
• Prostým vyšitím, za pomoci katétru a kanyly, píštěl
VŠEOBECNÉ ROZDĚLENÍ
• Výživné stomie
• Gastrostomie
• Perkutánní endoskopická gastrostomie -
PEG
• Výživový knoflík (Feeding button)
• Jejunostomie
• Perkutánní endoskopická jejunostomie –
PEJ
• Perkutánní endoskopická gastrostomie s
jejunální sondou - PEG/J
• Derivační stomie
• Gastrointestinální trakt (GIT)
• Oesophagostomie
• Jejunostomie
• Ileostomie
• Kolostomie (cékostomie, transversostomie,
sigmoideostomie)
• Uropoetický trakt (UPT)
• Ureterostomie
• Epicystostomie (cystostomie)
• Urostomie
• Dýchací trakt (DT)
• Tracheostomie
• Koniotomie
VÝŽIVNÉ STOMIE
Zajištění enterální výživy u pacientů
• Nelze přijímat potravu ústy
• Dlouhodobé bezvědomí, stavy po CMP, úrazy onemocnění CNS, toxické a chemické postižení CNS,
nádorová onemocnění CNS, umělý spánek
• Poruchy polykacího reflexu (achálazie jícnu, poruchy motility jícnu)
• Onkologická onemocnění hlavy a krku s chemoterapií a radioterapií, vedlejší účinky onkologické
terapie (postradiační popáleniny)
• Onemocnění dutiny ústní (těžké stomatitidy)
• Úrazy dutiny ústní, hlavy a krku
• Rozsáhlé popáleniny hlavy a sliznic úst
• Některá psychiatrická onemocnění (anorexie, schizofrenie, demence)
• Překážka v horní části trávícího traktu
• Nádorové onemocnění, stenózy jícnu a kardie (atrézie, jizvy, chemické a toxické poškození,
poleptání, nádorové procesy
• Rozsáhlý chirurgický zákrok
• Stomatochirurgické zákroky, úrazy obličeje a čelisti, onkologické operace obličeje, hlavy a krku
• Poruchy výživy - malnutrice
• Syndrom krátkého střeva, nespecifické střevní záněty, píštěle
GASTROSTOMIE
• Chirurgické vyústění žaludku
pomocí plastového, nebo
silikonového katetru.
• Zhotovené chirurgicky
klasickou technikou dle
Witzela, či metodou
laparoskopickou.
PERKUTÁNNÍ ENDOSKOPICKÁ
GASTROSTOMIE - PEG
• Moderní metoda, zavedení sondy (hadičky) do žaludku v průběhu
gastroskopie a vyvedení ven přes stěnu břišní.
• Využívaný při delší době podávání výživy (více než 4 – 6 týdnů)
• Její výhodou je nižší invazivita zákroku a tím menší zátěž pro
pacienta.
• K zavedení katetru metodou „pull“ je podmínkou průchodnost
zažívacího traktu pro endoskop.
• Není-li možné její provedení, použije se metoda „push“, tedy přímá
punkce přes stěnu břišní (nazývaná také punkční endoskopie, nebo
gastroskopie).
PERKUTÁNNÍ
ENDOSKOPICKÁ GASTROSTOMIE - PEG
• PEG ,,pull,, a ,, push,, metoda
• https://www.youtube.com/watch?time_continue=226&v=YjkZ6mQJ4JU
VÝŽIVOVÝ KNOFLÍK (FEEDING BUTTON)
• Druhá volba pro dlouhodobou klinickou výživu.
• Zavádí se po 6 - 8 týdnech po zavedení PEGu.
• Jedná se o diskrétní metodu PEGu.
• Vhodný u aktivních pacientů (školáci, studenti), nebo
u neklidných pacientů (hrozí extrakce, poškození).
JEJUNOSTOMIE
• Chirurgicky zhotovené vyústění jejuna pomocí speciálního tenkého
katetru, určeného k podání enterální enzymaticky upravené sterilní
výživy
• https://www.youtube.com/watch?v=-3TRnBXl75g
PERKUTÁNNÍ ENDOSKOPICKÁ JEJUNOSTOMIE
- PEJ
• Moderní metoda, zavedení sondy (hadičky) do tenkého střeva
(jejuna) v průběhu gastroskopie a vyvedení ven přes stěnu břišní.
• Šetrnější variantou klasické jejunostomie, její podmínkou je
možnost použití endoskopu a radiologická kontrola lokalizace
katetru.
PERKUTÁNNÍ ENDOSKOPICKÁ
GASTROSTOMIE S JEJUNÁLNÍ SONDOU - PEG/J
• Jedná se o ojedinělý případ, kdy
není možné podávat výživu do
žaludku.
• Přes PEG se zavede sonda do
tenkého střeva.
• Výhoda možnost odsátí
žaludečního obsahu.
ENTERÁLNÍ VÝŽIVA - EV
• Podávání roztoků s přesně definovanými složkami (tuky, cukry,
bílkoviny, minerály, vitamíny, …), přímo do GIT (žaludku, střeva).
• Podává se u funkčního trávícího traktu (schopnost absorpce,
resorpce živin).
• Metoda první volby (nelze-li perorálně), udržuje funkci GIT.
• EV je přirozená a levná.
ENTERÁLNÍ VÝŽIVA - EV
• Firemně připravované roztoky s definovaným složením.
• Polymerní EV (vysokomolekulární, obsahující nenatrávené molekuly bílkovin,
tuků a částečně i polysacharidy), zachovává resorpce funkce GITu.
• Elementární a oligomerní (nízkomolekulární, obsahující směs neštěpených
proteinů, oligosacharidů, triglyceridy), vyžaduje min. trávení a snadnou
absorpci ve střevě.
• Orgánově specifické formule EV
• Složení přizpůsobeno orgánovému selhání (renální, jaterní), strava při kardiorespiračním
onemocnění, výživa ovlivňující střeva (s vlákninou, strava pro
chronicky onemocnění střev, s chronickou ránou).
• Dříve připravovaná dietu č. O (tekutá) a mixovaná výživa
kuchyňskou technologií, se dnes nevyužívají (není znám přesný
obsah složení živin).
TECHNIKY PODÁVÁNÍ EV
• Bolusové podání
• Janettova stříkačka (1 dávka = 150 ml), do žaludku (není vhodné do střeva).
• Každé 3 hodiny s tzv. lačnící noční pauzou.
• Před aspirací nutno nasát (aspirovat), ev. Zbytkový žaludeční obsah.
• Celkový příjem výživy cca 250 – 400 ml (jedna stravní dávka).
• Vždy nutné propláchnout (vhodná převařená voda).
• Intermitentní
• Rozdělení do dílčích bolusových dávek, podává se přerušovaně během dne.
• Kontinuální (neustále, trvalá aplikace)
• Gravitačním spádem.
• Aplikace enterální pumpou.
• Rychlost v mililitrech/hodinu (postupně se navyšuje dle tolerance).
• Speciální výrobcem doporučené sety + vaky (objem 500 – 1000 ml).
ENTERÁLNÍ PUMPA
ENTERÁLNÍ SET + KATÉTR
VÝŽIVNÁ STOMIE (NJS, JS) / NGS
ENTERÁLNÍ PUMPA
DERIVAČNÍ STOMIE
DĚLENÍ
• Odvod tělesných tekutin a
exkretů
• Dělení dle systému (lokalizace
orgánu)
• Z hlediska časového (délka
trvání)
• Trvalé (paliativní)
• Dočasné (protektivní)
• Nástěnná stomie
• Dvouhlavňová (axiální)
stomie
• Jednohlavňová (koncová,
terminální) stomie
DĚLENÍ Z HLEDISKA ČASOVÉHO
(DÉLKA TRVÁNÍ)
• Trvalé (paliativní)
•Šijí se ve 3 vrstvách kůže
• Dočasné (protektivní, odlehčovací)
• Šijí se ve 2 vrstvách kůže + můstek
NÁSTĚNNÁ STOMIE
• Střevní klička je přitažena ke stěně břišní,
fixována k peritoneu a po otevření
přišita ke kůži.
• Typ dle Witzela: derivace zajištěna
pomocí drénu, katetru (nad povrch těla).
• Cíl: odlehčit střevo nad překážkou, snížit
napětí ve střevě odvodem plynů, nebo
tekutý střevní obsah nad anastomózou
(zajištění klidného hojení).
• Jedná se o stomii dočasnou a velmi
vzácnou.
DVOUHLAVŇOVÁ (AXIÁLNÍ) STOMIE
• Tvoří ji dvě raménka (otvory
střeva), přívodné (orální) a
odvodné (aborální) kličky.
• Nejčastěji typ dočasné, ale i
trvalé stomie.
• Techniku vytvořil český
chirurg Carl Maydl.
JEDNOHLAVŇOVÁ (KONCOVÁ, TERMINÁLNÍ)
STOMIE
• Tvoří ji jedno raménko (otvor
střeva), druhý konec střeva je
uzavřen (pahýl).
• Jedná se o typ dočasné stomie.
• Operace dle Hartmanna, či
Miles (amputace rekta).
GASTROINTESTINÁLNÍ TRAKT
• Gastrointestinální trakt (GIT)
• Oesophagostomie
• Gastrostomie
• Jejunostomie
• Ileostomie
• Kolostomie (cékostomie,
transversostomie, sigmoideostomie)
PŘÍČINY ZALOŽENÍ STOMIE
• Vrozené vývojové vady GIT
• Atrézie, střevní stenózy, Hirschprungova choroba
• Střevní záněty a zánětlivé stavy
• Crohnova choroba, střevní píštěle, idiopatická proktokolitida, ulcerozní kolitída,
divertikulární choroba tlustého střeva, toxické megakolon, ischemická kolitida s rozsáhlým
poškozením střeva
• Popáleniny
• Postradiační poškození střev (po radioterapii v oblasti malé pánve), popáleninová traumata a
rozsáhlé dekubity (v sakrální oblasti)
• Úrazy
• Poranění páteře a míchy, poranění břicha (bodná, střelná, úrazy malé pánve, poranění oblasti
perinea, perforace střev při sexuální deviaci)
• Náhlé příhody břišní (NPB)
• Cévní střevní příhody (embolie, mezenteriální arterie, trombóza mezenteriální arterie),
perforace tračníku s volným vzduchem, či střevním obsahem v dutině břišní, ileus
OESOPHAGOSTOMIE
• Vyústění jícnu k derivaci slin,
prevenci aspirace a
bronchopneumonie.
• Indikace: atrézie jícnu,
rozsáhlé poranění jícnu,
poleptání
Vyústění části žaludku
pomocí katetru, častěji
využíván jako stomie
výživná.
GASTROSTOMIE
JEJUNOSTOMIE
• Vyústění části jejuna k
odlehčení střeva pomocí
tenkého katetru, častěji
využívána jako stomie
výživná
ILEOSTOMIE
• Vyústění tenkého střeva na
povrch těla.
• Ileostomie je typická pro
kontinuální odchod agresivní
tekuté stolice.
• Na ileostomii se lepí
vypouštěcí sáčky.
• Potřeba sledovat, zdali nejsou
ve střevním obsahu
nevstřebané léky.
• Kontrola pitného režimu
(dehydratace).
KOLOSTOMIE
• Vyústění tlustého střeva
(dle lokalizace vzniká
pojmenování) nad povrch
těla.
• Kolostomie je typická pro
odchod formované stolice
(netýká se pooperační péče) .
• Na kolostomii se lepí
nevýpustné sáčky.
STOMICKÉ POMŮCKY - SÁČKY
• Sáčky jsou zhotoveny z různých
materiálů, které by neměly dráždit
kůži.
• Bývají tělové barvy, průhledné, bílé
atd.
• Některé mají anatomicky upravený
tvar, aby dobře seděly v tříselné
krajině.
• Sáčky se mění dle potřeby.
• Variantou sáčků uzavřených jsou
sáčky výpustné – opatřené ventilem.
• Jsou určeny zejména pro ileostomiky.
• Jejich obsah lze vyprázdnit, aniž by
se sáček musel měnit nebo
odpojovat.
• U těchto systémů je velmi důležité
vždy zkontrolovat, zda je ventil po
vyprázdnění opět uzavřen.
FIRMY VYRÁBĚJÍCÍ STOMAPOMŮCKY
• Coloplast
• Convatec
• B-Braun
• Dansac
• Stomacur
• Welland
• Eakin
• Sabrix
• Molister
SYSTÉMY STOMICKÝCH POMŮCEK
• Jednodílný systém
• Lepicí plocha je zároveň
součástí sáčku (při
výměně se odlepuje celá
pomůcka a sáček se vždy
používá nový).
•Sáčky bývají z měkkého
nedráždivého materiálu a
kvalitní pomůcky jsou
anatomicky tvarované tak,
aby se dobře
přizpůsobily tělu.
• Dvoudílný systém
• Se skládá z podložky,
která se přilepí na tělo a
zůstává na něm po několik
dní.
• Vyměňují se pouze sáčky,
které se na podložku
upínají různým
mechanismem (dle
výrobce).
• Podložky mají různou
tuhost, tvar a jejich otvor
lze upravit dle tvaru
stomie.
• Adhezivní technologie
• (samolepící)
• Sáček se přilepí na
podložku pomocí
samolepícího kroužku na
plochu pokožky.
• Konfort při používání.
NEVÝPUSTNÝ A VÝPUSTNÝ SÁČEK
Nevýpustný (uzavřený) Výpustný
KOSMETICKÉ
POMŮCKY
ČÍSTÍCÍ KOSMETIKA
PASTY
PUDR
ODSTRAŇOVAČ NÁPLASTÍ
OCHRANNÝ FILM
VYROVNÁVACÍ KROUŽEK
PODPŮRNÉ
POMŮCKY
STOMICKÝ PÁSEK A BŘIŠNÍ PÁS
Fixační stomický pášek
Břišní pás (verba, binda), ev. kylní, s
otvorem pro stomii
DOPLŇKY
Výměna stomického sáčku
Výměna kolostomie Výměna ileostomie
https://www.youtube.com/watch?v=cCVTKrOsO5g https://www.youtube.com/watch?v=rxtfgZbPNig
Výměna urostomie
https://www.youtube.com/watch?time_continue=2&v=aQopizYuhwE
STOMAPORADNA
EDUKAČNÍ STOMICKÁ SADA
PŘEDOPERAČNÍ STOMICKÝ BALÍČEK
• ZAKRESLOVÁNÍ
STOMIE
Historie - ,,Jánošíkův pás,,
DERIVAČNÍ SOUPRAVA
DET score
• K objektivizaci stavu peristomální kůže byla vypracována v rámci
mezinárodní spolupráce sester z dvanácti zemí pomůcka DET score
Ostomy Skin Tool
• Poprvé byla prezentována v roce 2007 na 17. světovém kongresu
stomických sester (WCET) v Ljubljani
DET score
• Skládá se ze dvou částí:
• Část 1.: Discolouration, Erosion, Tissue overgrowth score (DET
umožňuje hodnotit okolí stomie – stav kůže a tkání):
• D = Discolouration (změna barvy) hodnotí se změna v zabarvení peristomální oblasti,
rozsah a její závažnost
• E = Erosion (eroze) k hodnocení rozsahu a závažnosti poškození kožního krytu
• T = Tissue (tkáňové hodnocení) hodnotí se výskyt hypergranulační tkáně, její rozsah
a závažnost (nadměrný růst tkáně)
• Z těchto tří ukazatelů se skládá bodovací systém DET score
• Výpočet celkového počtu bodů vychází z jednotlivých bodování ve
zmíněných třech oblastech, na základě přímého klinického pozorování.
DET score + Tabulky pro výpočet DET score
• Část 2.:
• Diagnostická pomůcka – kategorizuje poruchy peristomální kůže dle příčiny
• K výpočtu slouží transparentní fólie s mřížkou o velikosti políčka 1 x 1 cm
• Hranice hodnocené plochy je totožná s lepící plochou stomické pomůcky
• Hodnotí se velikost postižené oblasti
Postižená oblast Počet bodů
Žádné postižení 0
< 25 % 1
25 – 50 % 2
> 50 % 3
Stupeň závažnosti
Malá závažnost 1
Výrazná závažnost 2
Oblast (rozsah) Závažnost Součet
D (barva)
E (eroze)
T (přerůstání)
Datum
UROPOETICKÝ TRAKT
• Uropoetický trakt (UPT)
• Ureterostomie
• Epicystostomie (cystostomie)
• Urostomie
• Vezikostomie
• Nefrostomie
PŘIČINY ZALOŽENÍ STOMIE
• Obstrukce močových cest
• Vrozené vývojové vady (stenózy, atrézie, rozštěpy pátěře)
• Nádorová onemocnění (nádory močového měchýře, malé pánve a v
dutině břišní)
• Úrazy (hlavy a mozku, páteře a míchy, pánve, břicha)
• Neurologické poškození s důsledky inkontinence
• Neléčené chronické zánětlivé stavy uropoetického traktu a píštěle
URETEROSTOMIE
• Vyústění močovodů
(jednoho, či obou) na povrch
břišní stěny.
• Ureterostomie je menší než
střevní vývody (0,5–1 cm) a
má růžovošedé zabarvení.
• Ureterostomie vyžaduje
nejpečlivější ošetřování,
neboť močovody a ledviny
se mohou snadno infikovat.
• Na ureterostomii se lepí
sáčky s výpustným
kohoutem.
EPICYSTOSTOMIE (CYSTOSTOMIE)
• Chirurgické
vyústění
močového
měchýře sloužící
k přechodné
derivaci moči
pomocí tenkého
katetru přes
stěnu břišní.
UROSTOMIE
• Různé místa vyústění (dle úseku
močového traktu).
• Z tenkého střeva se odejme malý kousek
(střevo se opět sešije).
• Odebraný kousek střeva, který zůstane
v břišní dutině, se na jednom konci uzavře
a z druhého se vytvoří klasický vývod
střeva, do něhož jsou zavedeny
močovody.
• Toto vyvedení zabraňuje průniku infekce
do močového ústrojí.
• I tato stomie vyžaduje trvalé nošení sáčku,
protože z ní neustále vytéká moč.
VEZIKOSTOMIE
• Operační vyšití části močového měchýře na
kůži.
• U malých dětí, dočasná záležitost, kdy je
potřeba odložit definitivní rekonstrukční
operaci pro celkový stav.
• Indikace: anatomická, či funkční překážka
v odtoku moče pod močovým měchýřem,
stavy po operaci uretry nebo zevního
genitálu.
• Kontinentní vezikostomie: vytvoření
kontinentní náhrady močové trubice.
NEFROSTOMIE
• Vývod moče přímo z ledvinné
pánvičky (mechanická / funkční
obstrukce pyeloureterálního
přechodu, moče.
• Přímé vyšití na stěnu břišní, nebo
katetrem mimo organismus.
• Výkon se provádí operačně
otevřenou cestou, či punkcí.
• Slouží k zajištění odtoku moče a
udržení nízkého tlaku v ledvině.
• Stomie trvale průchodná a napojena
na sběrný sáček.
DÝCHACÍ TRAKT
Dýchací trakt (DT)
Tracheostomie
Koniotomie
INDIKACE TRACHEOSTOMIE
• Onemocnění, či poškození dýchacích cest
• Vdechnutí cizího tělesa a jeho zaklínění v subglotickém prostoru, poranění úst, krku, laryngu, obrna hlasivek,
malformace, popálení, či poleptání dýchacích cest.
• Chronická plicní onemocnění, nebo poškození plic
• Potřeba dlouhodobé plicní ventilace (bronchopulmonální dysplázie, poranění hrudníku, dysfunkce bránice.
• Tracheostomií se zmenší mrtvý prostor v dýchacích cestách, usnadní se péče o dutinu ústní a nosní.
• Nervosvalová onemocnění
• Paralyzují a oslabují svaly hrudníku a bránice (myastenia gravis, poliradikuloneuritis, vzácně poliomyelitis a
tetanus.
• Dlouhodobé bezvědomí, kóma
• Operace a popáleniny v obličeji
• Těžká alergická reakce
• Urgentně se provádí minitracheostomie
TRACHEOSTOMIE
• Chirurgický výkon
(plánovaný v CA),
kdy je průdušnice
uměle vyústěna na
povrch těla
(tracheostomická
kanyla).
• Cíl: zajistit
průchodnost
dýchacích
cest, umožňuje
dýchání (spontánní, či
díky přístrojům).
• Dočasná, i trvalá (po
odstranění totální
laryngektomie).
KONIOTOMIE
• Není typická stomie.
• Urgentní zajištění
dýchacích cest
(protětí lig.
Cricothyroideum),
jako poslední
možnost.
• Co nejdříve musí být
nahrazena
tracheostomií (riziko
stenóz).
TRACHEOSTOMICKÁ KANYLA
• Kovová, plastová, silikonová.
• Jednoduchá (single lumen canulla) a Dvojitá
(double lumen canulla).
• S jednou, dvěma obturačními manžety, či bez nich
(novorozenci, kojenci).
• Obturační manžeta: zabraňuje aspiraci hlenů,
krve, potravy do plic.
• Plní se vzduchem, fyz. roztokem.
• Soudkovitý / balónkový tvar.
• Manžeta se na určitý čas vypouští (umožní hovořit,
zabraní se poškození stěny průdušnice tlakem.
• Velikost kanyly závisí na věku, šířce (průsvitu)
průdušnice.
• Při výměně máme vždy připravenou kanylu o
číslo menší.
• Pro lepší aplikaci využíváme zavaděč
(obturátor).
Literatura
➢ ZACHOVÁ Veronika a kol. Stomie. Praha: Grada, 2010. ISBN 978-80-247-3256-5
➢ FENDRYCHOVÁ Jaroslava a Hana ŠEMOROVÁ. Ošetřování stomií u dětí. Brno: NCO NZO, 2005. ISBN 80-7013-
426-7
➢ FENDRYCHOVÁ Jaroslava a kol. Ošetřování ran a stomií u novorozenců a kojenců. Brno: NCO NZO, 2018.
ISBN 978-80-7013-593-8
➢ DRLÍKOVÁ Kateřina, Veronika ZACHOVÁ, Milada KARLOVSKÁ a kol. Praktický průvodce stomika. Praha:
Grada, 2016. ISBN 978-80-247-5712-4
➢ Fotodokumentace (autor CHK FN Brno)
➢ www.convatec.cz