Akutní leukémie
MUDr. Kissová Jarmila, Ph.D.
Akutní leukémie
heterogenní skupina maligních hematologických onemocnění,
v níž je možné z pohledu dnešních poznatků vyčlenit řadu podskupin
s různým klinickým i laboratorním nálezem,
prognózou a odpovědí na terapii.
Klasifikace akutních leukémií
1. FAB 1976 - založená na morfologii a cytochemii,
opakovaně revidována (1982, 1985, 1990)
2. MIC 1985 - Morphology, Immunology and
Cytogenetic Cooperative Group
3. REAL 1994 - zařazeny leukémie z lymfatické řady
4. EGIL 1995 - European Group of
immunofenotyping leukemia
5. WHO 2001 - revize všech klasifikací
6. WHO 2008 - revize předchozí klasifikace
7. WHO 2016 – poslední revize
WHO klasifikace
Akutní leukémie ve WHO klasifikaci
WHO klasifikace zahrnuje morfologickou,
cytochemickou, imunofenotypickou, cytogenetickou
a molekulárně genetickou identifikaci leukemických
blastů.
Určení homogenních kategorií v heterogenní skupině
akutních leukémií má umožnit přesnější nasměrování
léčebné strategie.
Akutní myeloidní leukémieporovnání
FAB a WHO klasifikace
FAB klasifikace WHO klasifikace
stanovení procenta
blastů
z nonerytroidních
buněk*
ze všech jaderných
buněk kostní dřeně
(rozpočet na 500
buněk KD, 200
buněk PK)
dg. kritérium akutní
leukémie
30% 20%
*nonerytroidní buňky= mimo erytropoezu kromě lymfocytů, plazmocytů, makrofágů a mastocytů
!!! diagnóza AML může být ve WHO stanovena i u stavů s méně než 20%
blastů ve dřeni či periferní krvi, je-li prokázána rekurentní genetická
abnormita (AML s t(15,17), t(8,21), inv(16) nebo t(16,16))
Akutní leukémie
nálezy v periferní krvi
 obvykle anémie, trombocytopenie
 změny počtu bílých krvinek- leukopenie i
leukocytóza
 blasty v periferní krvi (rozpočet na 200
buněk!)
Vyšetření kostní dřeně
Aspirační biopsie
(sternální punkce, punkce z
lopaty kosti kyčelní)
Trepanobiopsie
(z lopaty kosti kyčelní)
cytologie cytologie
cytochemie cytochemie
imunofenotypizace imunofenotypizace
cytogenetika cytogenetika
histologie z koagula histologie
imunohistochemie
otiskový preparát- cytologie
Morfologie kostní dřeně- patologická populace
Myeloblasty
- velikost od bb. lehce větších než zralé lymfocyty až
po bb. velikosti monocytů nebo i větších
- bazofilní nebo šedomodrá cytoplazma, úzký lem
- kulaté nebo oválné jádro s jemným jaderným chromatinem
- obvykle několik jadérek
- azurofilní granula (granulované) nebo bez granulí (negranulované myeloblasty)
- Auerova tyč- specifický nález pro myeloidní linii
Morfologie kostní dřeně- patologická populace
Lymfoblasty
-bb. velikosti zralých lymfocytů až k bb. větším než neutrofily
-min. množství středně bazofilní cytoplazmy, neobsahuje
granula
-jaderný chromatin od jemně granulárního až po kondenzovaný
-nenápadná nebo až prominující jadérka
Morfologie kostní dřeně- patologická populace
Patologické promyelocyty
u akutní promyelocytární leukémie (APL)
(normální promyelocyty – bb. s excentricky uloženým jádrem, Golgiho zónou,
hrubším chromatinem, zachovalé zřetelné jadérko, početné granulace a nižší
poměr N/C, cytoplazma vyjma Golgiho zóny je bazofilní)
Monoblasty a promonocyty
u akutní myelomonocytární a monocytární a monoblastické leukémie
(monoblasty- velké buňky s abundantní cytoplazmou, která může být
světle šedá až tmavě modrá, jádro obvykle kulaté s jedním nebo více
jadérky (obvyklá je silná pozitivita NSE, jen slabá poz. MPOX)
(promonocyty- jádro konvolutované nebo se zářezem, jemný jaderný
chromatin, jemně granulovaná cytoplazma)
abnormální monocyty nejsou ekvivalentem blastů!
Morfologie kostní dřeně- patologická populace
Megakaryoblasty
u akutní megakaryocytární leukémie jsou považovány za ekvivalenty blastů
pro účely stanovení dg. akutní leukémie
(- megakaryoblasty – malé až středně velké buňky, s kulatým,
intendovaným nebo nepravidelným jádrem, jemným jaderným
chromatinem a 1-3 jadérky, cytoplazma bazofilní, bez granulace,
vykazuje cytoplazmatické výběžky „blebs“)
Časné erytroidní prekurzory (proerytroblasty)
nejsou zahrnovány do počtu blastů vyjma vzácné čisté erytroidní leukémie
Cytochemická vyšetření
 průkaz substancí (Fe, glykogen) nebo přítomnosti enzymů
pomocí mikroskopicky hodnotitelných reakcí (fixace, vlastní
cytochemická reakce, dobarvování jader)
 užitečné k určení původu blastů (v některých laboratořích
nahrazována flowcytometrií a imunohistochemií)
Barvení železa
Myeloperoxidáza (MPOX)
Sudanová čerň B (SBB)- obdobně jako MPOX, ale méně specifická
Nespecifická esteráza (NSE)
PAS reakce
Chloracetátesteráza
Cytochemická vyšetření u akutní
leukémie
 myeloperoxidáza (MPOX) – pozitivita ukazuje na myeloidní
původ, ale chybění myeloidní původ nevylučuje (časné
myeloblasty a monoblasty jsou negativní)
…..odlišení AML od ALL či monoblastické leukémie
 nespecifická esteráza (s blokádou fluoridem) – k odlišení
akutní myelomonocytární a monoblastické leukémie (AML
M4-M5)
 PAS reakce- k odlišení akutní lymfoblastické leukémie
(hrubší granula až bloková pozitivita bez difuzního pozadí)
Myeloperoxidáza (MPOX)
 specifická pro myeloidní diferenciaci, ale její negativita
myeloidní původ nevylučuje
 myeloperoxidázová aktivita u myeloblastů je granulární a
často koncentrovaná v Golgiho zóně
 monoblasty negativní nebo pozitivní s rozptýlenými jemnými
granuly
 erytroblasty, lymfoblasty a megakaryoblasty- MPOX negativní
Nespecifická esteráza
 difuzní cytoplazmatická pozitivita u monoblastů a monocytů
- v těchto buňkách reakci inhibuje fluorid sodný (pozitivita je
poté nulová nebo snížená)
 lymfoblasty, megakaryoblasty a erytroblasty- fokální pozitivita
bez blokády
 erytroblasty slabě pozitivní reakce
PAS (periodic acid-Schiff)
 reakce kys. jodisté se Schiffovým činidlem
 pozitivita téměř ve všech krevních buňkách vyjma erytroblastů
 pozitivita difuzní, granulární, bloková pozitivita
 lymfocyty mají hrubší granula až blokovou pozitivitu bez
difuzního pozadí
Ostatní laboratorní vyš.metody
u akutních leukémií
 Imunofenotypizace- charakterizuje určité populace buněk
pomocí jejich specifických membránových či
cytoplazmatických antigenů monokl. protilátkami
 Cytogenetika
 Molekulární genetika
Exprese antigenů v různých stadiích myeloidní diferenciace
(dle WHO 2016)
HSC-hematopoietic stem cells, CMP- common myeloid progenitor, CLP- common lymphoid
progenitor, GMP-granulocyte-monocyte progenitor
Panel monoklonálních protilátek
pro dg. akutní leukémie
 Prekurzory: CD34, CD117, CD33, CD13,HLA-DR
 Granulocytární znaky: CD65, cytoplazmatická MPO
 Monocytární znaky: CD14, CD36, CD64
 Megakaryocytární: CD41 (GPIIb/IIIa), CD61 (GPIIIa)
 Erytroidní znaky: CD235a (glycophorin A), CD36
 B-linie: CD19, CD 20, CD10, CD22, CD79a
 T-linie: CD3
 Myeloidní linie: MPO nebo monocytární diferenciace
(CD11c,CD14, CD64, lysozym)
Akutní leukémie- epidemiologie
 incidence AL 4/100 000 obyvatel za rok
 70% tvoří AML
 převážná většina AML vzniká u dospělých, medián
věku 60 let
 ALL predominantně on. dětského věku
 75% případů ALL obvykle pod 6 let věku
Akutní leukémie - etiologie
 genetické on. u 5% pac. s AL (Downův sy)
 viry- EBV, HIV, HTLV
 ionizační záření
 cytotoxická chemoterapie
 průmyslová expozice-benzen, pesticidy
 jen 1-2% diagnostikovaných je spojeno s těmito
agens
Klinické projevy akutní leukémie
 krvácivé projevy- trombocytopenie, koagulopatie
 infekční komplikace
 projevy anemického syndromu
 lymfadenopatie
 hepatosplenomegalie
 jiné vyplývající z poruchy funkce postiženého orgánu
Akutní leukémie- dělení
 Akutní myeloidní leukémie
 Akutní leukémie nejasného původu
 Lymfoblastické leukémie/lymfomy
Akutní myeloidní leukémie
 je výsledkem klonální expanze myeloidních blastů v periferní
krvi, kostní dřeni a jiných tkáních
 diagnostické kritérium pro AML je více než 20% myeloblastů,
monoblastů/promonocytů a/nebo megakaryoblastů v PK nebo
KD
Akutní myeloidní leukémie (AML)
WHO 2016
 AML s rekurentní genetickou abnormalitou
 AML spojená s myelodysplázií
 AML související s léčbou (therapy-related)
 AML jinak neklasifikovatelné (AML, NOS)
 Myeloidní sarkom
 Myeloidní proliferace spojené s Downovým syndromem
AML s rekurentní genetickou
abnormalitou
 vznik predominantně u mladších nemocných
 všeobecně spojeny s relativně příznivou odpovědí na
terapii
AML s rekurentní cytogenetickou
abnormalitou
 AML s t(8;21)(q22;q22); (RUNX1-RUNX1T1)
 AML s inv(16)(p13,1q22) nebo t(16;16)(p13;q22); (CBFB-
MYH11)
 Akutní promyelocytární leukémie - AML s t(15;17)(q22;q12);
(PML/RARa) a varianty
 AML s t(9,11)(p21.3,q23.3), (MLLT3-KMT2A)
 AML s t(6,9)(p23,q34) (DEK-NUP214)
 AML s inv(3) nebo t(3,3)(q21,q26,2) (GATA2, MECOM)
 AML (megakaryocytární) s t(1,22)(p13,q13) (RBM15-MKL1)
 Provizorní jednotka: AML s BCR/ABL1
AML s t(8;21)(q22;q22)
 5-12% mezi AML
 cca 1/3 mezi AML s vyzráváním
 může být < 20% blastů v kostní dřeni nebo periferní
krvi, je-li prokázána cytogenetická odchylka,
uzavíráme jako AML ne jako RAEB
 někdy pod obrazem myeloidního (granulocytárního)
sarkomu
Morfologie – AML s t(8,21)
 větší blasty s bazofilní cytoplazmou
 četná azurofilní granula
 velká granula- pseudo Chediak-Higashiho
granula
 Auerovy tyče- dlouhé a tenké se zahrocenými
okraji (i ve zralých neutrofilech)
 některé malé blasty, hl. v periferní krvi
 dysplazie granulopoezy- pseudopelgeroidní
anomálie, abnormality barvení cytoplazmy
 někdy zvýšení eozinofilů
Imunofenotypizace
 pozitivita myeloidních markerů
CD34 a CD33
 často ko-exprese lymfoidních markerů
CD19, méně často CD56
Molekulární genetika
 Detekce fúzního transkriptu RUNX1-RUNX1T1
RUNX1 (nebo runt –related transcription factor 1) lokalizovaný na 21q22
RUNX1T1 lokalizovaný na 8q22
AML s inv(16)(p13q22) nebo
t(16;16)(p13;q22)
 vyzrává do monocytární a myeloidní linie, je přítomna abnormální eozinofilní
komponenta
 nazývána akutní myelomonocytární leukémie s eozinofilií
 10-12% AML
 predominantně u mladších pacientů
Morfologie AML s inv(16)
 morfologické znaky akutní leukémie myelomonocytární
 různý počet eozinofilů ve všech stádiích zrání
 nezralá eozinofilní granula, evidentní hl. u stádia promyelocytů
a myelocytů
 eozinofilní granula jsou větší než normálně u nezralých
eozinofilů
 zralé eozinofily- hyposegmentace jader
Imunofenotypizace
 pozitivita myeloidních markerů CD 13 a CD33
 není definován specifický marker monocytární linie, ale může být pozitivita
CD14, CD15, CD4, CD11b a/nebo CD11c jako indikátor monocytární
diferenciace
 prokázána ko-exprese CD2
Molekulární genetika
 Průkaz fúzního transkriptu CBFb/MYH11
CBFb gen na 16q22 kódující Core Binding Factor beta podjednotku
MYH11 - gen pro těžký řetězec myosinu na 16p13
Akutní promyelocytární
leukémie
 5-8% AML
 klasická a mikrogranulární (hypogranulární) varianta
t(15;17)(q22;q12)
 variantní translokace:
 t(11;17)(q23;q21)
 t(5;17)(q32;q12)
 t(11;17)(q13;q21)
Morfologie akutní
promyelocytární leukémie
 atypické promyelocyty– velké elementy,
jejichž cytoplazma je naplněna tmavě
růžovými, červenými či purpurovými
granuly
 není patrna Golgiho zóna
 jádro nepravidelné či štěpené
 snopce Auerových tyčí- „faggot cell“
 mikrogranulární varianta-hluboce štěpená
jádra, dvoulaločnaté segmenty, cytoplazma
až agranulární
Imunofenotypizace
 pozitivita myeloidních markerů CD13 a CD33 bez
nálezu CD34 a HLA-DR u klasické formy, u
variantní formy s leukocytózou je CD34 pozitivní
 častý je přídatný nález pozitivity lymfoidních
markerů CD2 a CD19, méně často CD16,
výjimečně CD56
Molekulární genetika
 Fúzní genový produkt PML/RARa
RARa gen pro a-receptor kyseliny retinové na 17q21
PML - gen promyelocytární leukémie na 15q22
Morfologie variantní APL
t(11,17)
 blasty s pravidelnými jádry, mnoha granuly,
obvykle absence Auerových tyčí
 zvýšené množství pseudopelgeroidních
změn
 silná pozitivita MPO
t(5,17)
 hypergranulární promyelocyty, menší
populace hypogranulárních promyelocytů
Imunofenotypizace
 pozitivita myeloidních markerů CD 33 a CD13 bez pozitivity CD34 a HLA Dr
 častá ko-exprese lymfoidních markerů CD56
Molekulární genetika
 Fúzní gen PLZF/RARa
 gen „promyelocytic leukemia zinc finger“ na 11q23
 RARa gen pro a-receptor kyseliny retinové na 17q21
Tento typ leukémie je rezistentní na ATRA in vitro i in vivo.
Akutní myeloidní leukémie
 AML s rekurentní genetickou abnormalitou
 AML spojená s myelodysplázií (AML s multilineární dysplázií)
 AML související s léčbou (therapy-related)
 AML jinak neklasifikovatelné
 Myeloidní sarkom
 Myeloidní proliferace spojené s Down. syndromem
AML spojená s myelodysplázií
 de novo
 vznikající z MDS nebo MDS/MPN
 nejméně 20% blastů a multilineární dysplázie
(dysplázie ve dvou nebo více myeloidních liniích
včetně megakaryocytů)
 hlavně u starších pacientů, zřídka u dětí
AML spojená s myelodysplázií
 dříve AML s multilineární dysplázií
 dysplázie > 50% buněk dvou a více hematopoetických
linií (universálně akceptovaná známka s myelodysplázií
spojených rysů)
 nově navíc další MDS-like rysy
 nepříznivý cytogenetický nález
 dříve dokumentovaná myelodysplázie
Dysplázie u AML spojené s myelodysplázií
> 50% buněk, nejméně dvě vývojové řady, většinou mgk,
dysplastické změny definovány jako u MDS.
Dysgranulopoeza
- porucha granulace, hyposegmentace jader, bizardně
segmentovaná jádra
Dyserytropoeza
megaloidie, karyorhexe, jaderná fragmentace a
vícejadernost, prstenčité sideroblasty, PAS pozitivita
Dysmegakaryopoeza
mikro-mgk, separovaná vícečetná jádra, nesegmentovaná
jádra velkých mgk
Molekulární genetika
 často přídatné chromozomy nebo ztráty
chromozomů: -7/del (7q), -5/del (5q), +8,
+9, +11, del(11q), del(12p), -18, +19,
del(20q), +21
 méně často specifické translokace t(2;11),
t(1;7) a translokace zahrnující 3q21 a 3q26
 inv(3)(q21q26), t(3;3)(q21;q26) nebo ins
(3;3) jsou spojeny se zvýšenou tvorbou
trombocytů
Akutní myeloidní leukémie
 AML s rekurentní genetickou abnormalitou
 AML spojená s myelodysplázií
 AML související s léčbou (therapy-related)
 AML jinak neklasifikovatelné
 Myeloidní sarkom
 Myeloidní proliferace spojené s Down. syndromem
AML se vztahem k léčbě (therapy related)
 vznikají jako výsledek cytotoxické léčby nebo
radiační terapie
S léčbou spojené myeloidní neoplázie
 nejsou rozlišovány subkategorie dříve určené
 po alkylačních látkách
 po inhibitorech topoizomerázy II
 obě látky jsou používány v chemoterapeutických
režimech současně
 je-li současně zjištěna rekurentní cytogenetická
abnormita, mají nemocní horší průběh, proto jsou
kategorizovány oběma skutečnostmi např.
 therapy-related AML s t(9°11)(p22;q23)
Akutní myeloidní leukémie
 AML s rekurentní genetickou abnormalitou
 AML s myelodysplasií příbuznými změnami (AML s multilineární dysplázií)
 AML související s léčbou (therapy-related)
 AML jinak neklasifikovatelné
 Myeloidní sarkom
 Myeloidní proliferace spojené s Down. syndromem
AML jinak neklasifikovatelné
(AML NOS)
 nesplňují kritéria předchozích skupin
 prokázáno nejméně 20% blastů v periferní krvi nebo v kostní
dřeni
 většina jednotek má řazení dle původní FAB klasifikace
AML jinak neklasifikovatelné
 AML s minimální diferenciací (dříve FAB AML M0)
 AML bez vyzrávání (FAB AML M1)
 AML s vyzráváním (FAB AML M2)
 Akutní myelomocytární leukémie (FAB AML M4)
 Akutní monoblastické leukémie a akutní monocytární leukémie (FAB AML
M5)
 Čistá erytroidní leukémie (FAB AML M6)
 Akutní megakaryoblastická leukémie ( FAB AML M7)
 Akutní bazofilní leukémie
 Akutní panmyelóza s myelofibrózou
WHO klasifikace AML dle morfologických kriterií
AML s minimální
diferenciací
MP0X negativní blasty ve světelném mikroskopu
imunofenotyp: negativní lymfoidní markery, pozitivní myeloidní
AML bez
vyzrávání
blasty > 90% NEC, > 3% blastů je MPOX pozitivní
AML s vyzráváním blasty > 20% ANC, ≥ 10% vyzrávající neutrofilní řady, > 3% blastů MPOX
pozitivní
AML
myelonocytární
podobná M2, ale > 20% buněk je monocytárních a/nebo je více než 5 x
109/l z monocytární řady v periferní krvi
AML
monoblastická a
monocytární
80% leukemických buněk je z monocytární řady,
neutrofilní řada  20%
Čistá erytroidní
leukémie
čístá erytroidní leukémie: nezralé bb. erytroidní linie>80% s více než 30%
proerythroblastů
AML
megakaryocytární
blasty  20%, nad 50% z nich megakaryoblasty
ANC- all nucleated cells (všechny jaderné buňky dřeně, NEC- non erythroid cells (buňky nezahrnující vývojová stádia erytroidní řady), MPOX- myeloperoxidáza
Akutní leukémie nejasného
původu
 akutní leukémie, u kterých morfologické, cytochemie
a imunofenotypizační rysy proliferujících blastů
nedovolují jasné přiřazení k myeloidní nebo lymfoidní
linii
 mají morfologické a imunofenotypizační
charakteristiky jak myeloidní,tak lymfoidní linie nebo
jak B, tak i T lymfoidní linie
Akutní leukémie nejasného
původu
Zahrnují:
 akutní nediferencovaná leukémie
 smíšený fenotyp (MPAL) akutní leukémie s t(9,22) (BCR/ABL1)
 smíšený fenotyp akutní leukémie s t(v,11q23)- KMT2A genem
 smíšený fenotyp akutní leukémie B/myeloidní, NOS
 smíšený fenotyp akutní leukémie T/myeloidní, NOS
Požadavky na hodnocení více než
jedné linie blastické populace
 Myeloidní linie
MPO(flowcytometrie, imunohistochemie nebo cytochemie)
nebo
monocytární diferenciace (nejméně 2 z násl.: NSE, CD11c,CD14,CD64, lysozym)
 T-linie
cytoplazm. CD3 (flowcytometrie, imunohistochemie)
nebo
povrchový CD3
 B-linie (jsou vyžadovány vícečetné antigeny)
silně CD19 s nejméně 1 z násl. silně exprim: CD79a, cytopl.CD22, CD10
nebo
slabě CD 19 s nejméně 2 z násl. silně exprimovaných: CD79a,
cytoplazm. CD22, CD10
Akutní nediferencovaná
leukémie
 neexprimuje znaky specifické pro lymfoidní nebo myeloidní
linii.
 Morfologie: blasty nemají morfologii specifickou pro
myeloidní linii
 Cytochemie: blasty MPO negativní
 Imunofenotypizace: chybí specifické markery pro T nebo
myeloidní řadu (cCD3 a MPO) a nejsou exprimovány B- znaky
(cCD22,cCD79a, CD19), též chybí specifické znaky
megakyaryocytů nebo plazmacytoidních dendritických buněk.
Akutní lymfoblastické
leukémie
 FAB klasifikace L1 - L3 nemá ve WHO klasifikaci žádnou
analogii (termíny se ruší)
 jsou současně s lymfomy z prekurzorových buněk
považovány za stejná onemocnění s různou klinickou
manifestací (lymfomy mají primární manifestaci v
lymfatických uzlinách nebo i extranodálně)
Akutní lymfoblastické leukémie
Rozlišujeme:
 B lymfoblastické leukémie resp.
lymfoblastické lymfomy , jinak
nespecifikované
 B lymfoblastické leukémie/lymfomy s
rekurentní genetickou abnormalitou
 T lymfoblastické leukémie resp.
lymfoblastické lymfomy
B-ALL/LBL - morfologie a
cytochemie
 obraz kolísá od malých blastů s jasnou cytoplazmou,
kondenzovaným jaderným chromatinem a nezřetelnými
jadérky po velké buňky se středně bohatou světle modrou až
šedomodrou cytoplazmou, příležitostně vakuolizovanou
 jemná azurofilní granula jsou přítomna v cytoplazmě u 10%
případů
 MPOX je negativní, SBB většinou negativní výjimečně lehce
pozitivní (slaběji než myeloblasty)
T-ALL/LBL - morfologie a
cytochemie
 morfologie je obdobná jako u B-ALL/LBL, část
případů je spojeno s eozinofilií a myeloidní
hyperplazií
 negativní MPOX, častá je fokální pozitivita kyselé
fosfatázy
Terapie akutní leukémie
 indukční léčba – úvodní (chemoterapeutické
režimy)
 postindukční léčba- s cílem buď vyléčení či
dlouhodobého udržení remise
 chemoterapie v konvenčním dávkování
 udržovací chemoterapie
 intenzivní chemoterapie
 vysokodávkovaná chemoterapie s podporou
autologními či alogenními krvetvornými bb.
 imunoterapie
Kompletní remise
 Periferní krev:
neutrofily >1x10 na 9/l
trombocyty nad 100x 10na 9/l
leukemické blasty nejsou přítomny
 Kostní dřeň:
blasty méně než 5%
není přítomnost Auerových tyčí
Parciální remise
 jsou naplněna všechna kriteria kompletní remise, ale
blasty mezi 5-25%, snížení procenta blastů o 50% ve
srovnání s počtem před léčbou
 blasty pod 5%, ale přítomnost Auerových tyčí
Relaps onemocnění
 Periferní krev:
opětovný výskyt blastů
 Kostní dřeň:
více než 5% blastů, které nelze vysvětlit jiným
způsobem (regenerace dřeně)
 Výskyt extramedulární choroby
Podpořeno MZ ČR – RVO (FNBr, 65269705)