1/1
ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ
O NEEXISTENCI PŘÍZNAKŮ VIROVÉHO INFEKČNÍHO ONEMOCNĚNÍ
Já …........................................................................................................................................................
(jméno, příjmení)
datum narození: ...................................................................................................................................
trvale bytem: ….....................................................................................................................................
prohlašuji, že:
- se u mne neprojevují a v posledních dvou týdnech neprojevily příznaky virového infekčního
onemocnění (např. horečka, kašel, dušnost, náhlá ztráta chuti a čichu apod.),
- jsem se v posledních dvou týdnech (vědomě) nesetkal/a s COVID-19 pozitivní osobou,
- jsem se v posledních dvou týdnech nezdržoval mimo území České republiky
NEBO
- jsem v posledních dvou týdnech pobýval mimo území České republiky , a to v …………………...., od
………… do ……..a splňuji veškeré podmínky pro vstup na pracoviště Masarykova onkologického
ústavu dle aktuálně platného ochranného opatření Ministerstva zdravotnictví stanovujícího
hygienicko-epidemiologické podmínky návratu na území České republiky ze zahraničí*.
Jsem si vědom(a) právních následků v případě, že by toto prohlášení nebylo pravdivé (např. možnost
udělení sankce dle zákona č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví, ve znění pozdějších předpisů, či
trestněprávní sankce).
Toto čestné prohlášení poskytuji Masarykovu onkologickému ústavu v souvislosti s absolvováním odborné
praxe v tomto zdravotnickém zařízení a v souvislosti s vývojem epidemiologické situace ve výskytu onemocnění
COVID-19 způsobené novým koronavirem s označením SARS-CoV-2 v Evropě. Jsem si vědom/a, že moje výše
uvedené osobní údaje Masarykův onkologický ústav zpracovává za účelem ochrany veřejného zdraví prevence
a ochrany před infekčním onemocněním. Právním důvodem zpracování obecných osobních údajů
(jméno a příjmení, datum narození, bydliště) je plnění právní povinnosti dle čl. 6 odst. 1 písm. c) nařízení
Evropského parlamentu a Rady (EU) 2016/679, ze dne 27. dubna 2016 o ochraně fyzických osob v souvislosti
se zpracováním osobních údajů a o volném pohybu těchto údajů a o zrušení směrnice 95/46/ES (dále jen
„obecné nařízení“) a zvláštních osobních údajů (údaje o zdravotním stavu) je veřejný zájem v oblasti veřejného
zdraví dle čl. 9 odst. 2 písm. i) obecného nařízení. Mé osobní údaje budou uchovávány po dobu trvání odborné
praxe a dále po dobu 3 měsíců po jejím ukončení, případně po delší dobu, pokud to bude výše uvedený účel
zpracování vyžadovat (např. z důvodu spolupráce se správním úřadem v rámci epidemiologického šetření).
Dále potvrzuji, že jsem byl/a seznámen/a s tím, že toto prohlášení bude uloženo v mé osobní složce vedené
v souvislosti s absolvováním odborné praxe v Masarykově onkologickém ústavu.
V .......................................
Dne ................................
………………………………………
podpis
*Vyplněné čestné prohlášení odevzdejte v den nástupu na podatelně Masarykova onkologického ústavu
(Masarykův pavilon) k rukám Mgr. Barbory Žolcerové – Ústavního hygienika MOÚ