C:\Users\ing. Radomil Novak\Desktop\ICRC\propagace a marketing\loga\FNUSA - NEW!!\FNUSA_logo.jpg MEZINÁRODNÍ CENTRUM KLINICKÉHO VÝZKUMU „TVOŘÍME BUDOUCNOST MEDICÍNY“ C:\Users\ing. Radomil Novak\Desktop\ICRC\propagace a marketing\PPT prezentace\Background\budovajpeg.jpg LÉČEBNÁ REHABILITACE KRITICKY NEMOCNÝCH Mgr. Lucie Vymazalová, PhD. Klinika tělovýchovného lékařství a rehabilitace FNUSA Brno Katedra fyzioterapie a RHB LF MU Brno Doporučená literatura: 1.CAPKO, J. Základy fyziatrické léčby. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, 1998. 396 s. ISBN 80-7169-341-3. 2.KOLÁŘ, P. et. al. Rehabilitace v klinické praxi.1.vydání (dotisk). Praha: Galén, 2009.,2012. 713 s. ISBN 978-80-7262-657-1. 3.LIPPERTOVÁ-GRÜNEROVÁ, M. Rehabilitace pacientů v kómatu. 1. vydání. Praha: Galén, 2013. 116 s. ISBN 978-80-7262-761-5. 4.SMOLÍKOVÁ, L., MÁČEK, M. Respirační fyzioterapie a plicní rehabilitace. 1 vydání. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2010. 194 s. ISBN 978-80-7013-527-3. 5.ŠEVČÍK, P. et. al. Intenzivní medicína. 3. přepracované a rozšířené vydání. Praha: Galén, 2014. 1195 s. ISBN 978-80-492-066-0. 6.UNIFY ČR, Standard fyzioterapie - Kriticky nemocný pacient, 2016. Dostupné z: www.unify-cr.cz. 7.ZADÁK, Z. et. al. Intenzivní medicína na principech vnitřního lékařství. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, 2007. 336 s. ISBN 978-80-247-2099-9. • INTENZIVNÍ MEDICÍNA •Obor zabývající se léčbou kriticky nemocných. •Náplň – diagnostika, kontinuální sledování a léčba pacientů s potenciálně léčitelnými, život ohrožujícími chorobami, úrazy a komplikacemi, u nichž je nezbytná podrobnější lékařská i ošetřovatelská péče, jež nelze poskytnout na standardních odděleních. –ARO – anesteziologicko-resuscitační oddělení –ARK – anesteziologicko-resuscitační klinika –ORIM – oddělení resuscitační a intenzivní medicíny C:\Users\uziv\Desktop\Polohování\ECMO\DSCN3814.jpg C:\Users\uziv\Desktop\Polohování\ECMO\DSCN3817.jpg C:\Users\uziv\Desktop\Polohování\ECMO\DSCN3822.jpg KRITICKY NEMOCNÍ (KN) •Pacienti, u nichž hrozí, probíhá či proběhlo selhání jednoho nebo více orgánů zajišťujících základní životní funkce. •Vyžadují specializovanou intenzivní, popř. resuscitační péči s možností napojení na UPV (umělou plicní ventilaci) a další podporu životně důležitých orgánů. • •Všeobecné podmínky přijetí na ARO: –existuje reálný předpoklad zlepšení klinického stavu –příčina současného stavu je odstranitelná –lze předpokládat zotavení a obnovení integrity orgánových funkcí HLAVNÍ INDIKACE •Stavy vzniklé náhle, z plného zdraví (stp. KPR, respirační insuficience, těžká eklampsie) •Pooperační stavy •Suicidální pokusy •Posttraumatické stavy •Onemocnění CNS (CMP, Guillaine –Barré syndrom) • – •Naprostý klid na lůžku není pro zdravotní stav pacienta přínosný, neboť během dlouhodobé inaktivity dochází k postupnému zhoršování funkce různých orgánových systémů. •Imobilita (zejm. dočasně dlouhodobá a trvalá imobilita) vede k projevům imobilizačního syndromu. •Ten je celkovou, nepříznivou odezvou organismu na klidový režim. Imobilita a imobilizační syndrom •„Porucha schopnosti nezávislého pohybu ve volném prostoru“ Webber et al., 2000 • •Primárně – přímým následkem choroby nebo úrazu (př. rozsáhlá CMP, transverzální míšní léze). •Sekundárně – způsoben vynucenou inaktivitou na lůžku (př. stavy po operacích, KN). Sekundární komplikace vyplývající z imobilizačního syndromu C:\Users\uziv\Desktop\Polohování\TSK\DSCN1538.JPG 1. Muskuloskeletální systém •změny na pohybovém systému jsou nejmarkantnější: –dochází k výrazné ztrátě svalové síly - nově vzniklá svalová slabost KN (ICUAW – intensive care unit-acquired weakness) –postihuje 25 – 50% kriticky nemocných –komplikuje odvykání pacienta od ventilátoru (tzv. weaning), mobilizaci na lůžku a mnohdy dlouhodobě ovlivňuje život nemocného i po propuštění z nemocnice • • • 1. Muskuloskeletální systém –návrat sv. síly do původního stavu trvá 2-3x déle než doba imobilizace –dochází ke snížení svalové síly - 10 – 20% za každý týden strávený dlouhodobým klidem na lůžku (tzn. pacient upoutaný na lůžko po dobu 3-5 týdnů, ztratí téměř polovinu své původní síly) –nejpatrnější je oslabení dýchacích svalů (nejvíce u UPV), antigravitačních svalů trupu a svalů DKK • • • Hlavní příčiny rozvoje svalové slabosti: •Úbytek až ztráta svalové hmoty - sarkopenie •Porucha funkce nervosvalového aparátu - neuromyopatie •Hlavní rizikové faktory –Hyperglykemie –Léčba kortikosteroidy –Léčba blokátory nervosvalového přenosu – 1. Muskuloskeletální systém –Komplikace postihující měkké tkáně, klouby a kosti. –Kontraktury měkkých tkání (prevence - pravidelné polohování a protahování) –Snížení kloubního rozsahu pohybu, vznik srůstů a snížená výživa kloubní chrupavky. –Kostní aparát je vlivem nezatěžování vystaven zvýšenému odbourávání kostních lamel, úbytku Ca a následnému vzniku osteoporózy (zvýšená lomivost kostí). • • • 2. Kardiovaskulární systém •Vlivem inaktivity dochází k aktivaci sympatického nervového systému - ↑ TF nad 80/min a následnému ↓ systolické a diastolické rezervy. •Ortostatická hypotenze – při změně polohy do vertikály. •Vlivem dlouhodobé stagnace krve v DKK může dojít ke vzniku žilní tromboembolické nemoci → masivní plicní embolie. • • 3. Gastrointestinální systém •Dochází ke ↓ bazálního metabolismu → rozvoj nechutenství (může vyústit do anorexie). •Důsledkem inaktivity je snížená peristaltika (v kombinaci se ↓ příjmem vlákniny a tekutin), → opakované zácpy. 4. Kožní systém •Dlouhodobě ležící pacienti jsou ohroženi vznikem proleženin – dekubitů (lokalizovaná poranění kůže a podkožních tkání nad kostními prominencemi v důsledku ↑ tlaku i ↓ krevního zásobení v dané oblasti). •Prevence – antidekubitní pomůcky, polohování, pravidelná ošetřovatelská péče o pokožku. Predilekční místa • predilekční místa- záda Predilekční místa predilekční místa- bok Predilekční místa predilekční místa- sed 5. Endokrinní a močový systém •Při imobilizaci dochází k celé řadě hormonálních a biochemických změn: –zvýšení diurézy –zvýšené vylučování Na –zvýšený extracelulární transport tekutin –snížení celkové hladiny dusíku a vápníku (osteoporóza) –snížení glukózové tolerance (DM) •Vznik ledvinových kamenů. • 6. Centrální nervový systém •Komplikace zahrnují senzorickou (smyslovou) deprivaci, která může mít za následek: –deprese –↓ motivace –pokles inteligence –ztrátu schopnosti udržet pozornost •Ztráta rovnováhy a koordinace. 7. Respirační systém •Vlivem snížené svalové síly pomocných dýchacích svalů dochází ke zhoršené plicní ventilaci → snížení minutového dechového objemu, to organismus kompenzuje ↑ DF - ↑ únava, vyčerpání. •Závažnou komplikací pacientů, kterým se nedaří odkašlávat je atelektáza (nevzdušnost, kolaps) a pneumonie způsobená hromaděním sekretu v dýchacích cestách. •Prevence – důsledná RFT zaměřená na odkašlávání ! • 7. Respirační systém •Základní formy plicního selhání: •Akutní poškození plic (ALI) – změny plicní tkáně na podkladě akutního onemocnění, které vede k systémové aktivaci neutrofilů, zánětlivých cytokinů a mediátorů→ uvolňují řadu substancí do intersticiálního a alveolárního prostoru → ↑ kapilární propustnost, je poškozován kapilární epitel, ↑ tvorba mikrotrombů, otoku a kolapsu sklípků, ke ztrátě surfaktantu, ↓ plicní poddajnost a ↓ oxygenace krve. • 7. Respirační systém •Akutní syndrom dechové tísně (ARDS) – syndrom těžké dušnosti při nálezu rychle progredující hypoxémie s vývojem difuzních plicních infiltrátů zachycených na rtg snímku. – –Rizikové faktory, které mohou vést k ARDS: ØTěžká sepse s plicní lokalizací - pneumonie (nebo s mimoplicní lokalizací) ØAspirace žaludečního obsahu ØZávažné a rozsáhlé trauma (zejména spojené s kontuzí plic) ØMnohočetné krevní transfuze ØPředávkování léky ØAkutní pankreatitida LÉČBA KN 1.VENTILAČNÍ PODPORA 2.FARMAKOTERAPIE, INHALACE 3.LÉČEBNÁ REHABILITACE 1. VENTILAČNÍ PODPORA •Indikace dechové podpory •vzrůstající DF •asynchronní dechový vzor, porucha průběhu dechové vlny •↓ kvality a kvantity vědomí •častá desaturace (i s dostatečným přísunem O2) •hyperkapnie a dechová acidóza (lab.) •hypotenze, síňové dysrytmie • Typy ventilační podpory •NIV – neinvazivní ventilace –léčba pomocí inhalace kyslíku, pomocí kyslíkových brýlí, výjimečně inhalační maskou (standardní odd.) –dechová podpora bez přímé tracheální intubace •UPV – umělá plicní ventilace –endotracheální nebo tracheostomická kanyla –průtok plynů DC je plně nebo částečně nahrazován mechanickým přístrojem • • NEINVAZIVNÍ VENTILACE (NIV) 1.HFNO (high flow nasal oxygen) 2.maska přes celý obličej 3.maska zakrývající ústa a nos (s rezervoárem až 15 l/min, bez rezervoáru až do 10 l/min) 4.nosní maska zakrývající nos, ale ne ústa 5.ústní vstup umístěn mezi rty 6.kyslíkové brýle zasunuté do nosních dírek (3-5 l/min) 7.kyslíkové helmy nebo masky pokrývající celou hlavu a někdy i část nebo celý krk https://static.toiimg.com/img/77699740/Master.jpg •Vysokoprůtoková nazální oxygenoterapie (HFNO) •představuje neinvazivní podporu respirace spočívají v dodávání ohřátého, zvlhčeného vzduchu s vysokou frakcí kyslíku (FiO2 až 100%) o průtoku až 60 l/min skrze nosní kanylu. Indikační kritéria UPV •Rozhodnutí na základě zhodnocení současného klinického stavu pacienta, zhodnocení vývoje dosavadního a předpokládaného stavu a posouzení prognózy. •Indikační kritéria: –SPO2 < 90% při FiO2 > 0,6 (60%) –DF > 35/min –Oxygenační index PaO2/FiO2 < 27 kPa (u zdravých 50 kPa a více) –Přítomnost apnoe –PaCO2 > 7,5 kPa Tento index je dán poměrem mezi parciálním tlakem kyslíku v arterii a frakcí vdechovaného kyslíku. Cíle UPV •UPV neřeší podstatu základního onemocnění, umožňuje překlenout určité kritické období. –Fyziologické cíle: •Podpora či zajištění výměny dýchacích plynů •Ovlivnění velikosti dechových objemů •Snížení dechové práce –Klinické cíle: •Dosažení akceptovatelných parametrů oxygenace a ventilace •Omezení nežádoucích účinků UPV •Minimalizovat komplikace a chránit organismus před dechovou tísní • Nejčastější příčiny indikace UPV •Podpora nebo jiná manipulace s výměnou plynů v plicích •Ovlivnění velikosti plicního objemu •↓ dechové práce •Zvrat hypoxémie •Zvrat aktuální respirační acidózy •Zvrat dechové tísně •Prevence a zvrat atelektáz •Zvrat únavy dýchacího svalstva •Umožnění sedace a/nebo nervosvalové blokády •Snížení systémové nebo myokardiální kyslíkové potřeby •Snížení nitrolebního tlaku •Stabilizace hrudní stěny • • Typy a rozdělení UPV •Podle způsobu zajištění výměny plynů v plicích: –Ventilace pozitivním přetlakem (nejčastěji využívána) –Ventilace negativním přetlakem (není využívána pro KN) –Vysokofrekvenční ventilace –Trysková ventilace •Dle stupně zapojení UPV ve stereotypu dýchání: –Částečná ventilační podpora (pacient se částečně podílí, např. asistovaná ventilace, zástupová ventilace, tlakově podporovaná ventilace) –Plná ventilační podpora (ventilátor zajišťuje veškerou dechovou činnost – objemová řízená ventilace, tlaková řízená ventilace) – • Nežádoucí účinky UPV •Komplikace vzniklé ze zajištění dýchacích cest (chybná intubace a poranění měkkých tkání při tracheostomii). •Nedostatečné nebo nadměrné ohřátí nebo zvlhčení vdechované směsi. •Další příčiny: –působení zvýšeného inspiračního tlaku v DC, tzv. barotrauma –působení nadměrných dechových objemů, tzv. volumtrauma –Naopak ventilace s malým objemem může způsobit tzv. atelektrauma – • • • Nežádoucí účinky UPV –Ventilátorem indukované poranění plic: •intersticiální emfyzém (nahromadění vzduchu) •vznik parenchymových cyst •pneumothorax •podkožní emfyzém •pneumomediastinum •pneumoperitoneum •Intersticiální a alveolární edém • Weaning •Proces postupného odpojování pacienta od UPV s cílem extubovat ho a převést na spontánní dýchání. •Nejdříve testování připravenosti – vyhodnocení objektivních klinických kritérií s cílem rozhodnout, zda je pacient extubace schopen. •Test „spontánního dýchání“ - série měření dechových parametrů při odpojení UPV (dechový objem, DF). •Pokud pacient toleruje dýchání bez UPV 2 hod→ 75% pravděpodobnost úspěchu weaningu. 2. FARMAKOTERAPIE •ANTIHISTAMINIKA –zejm. u AB, CHOPN (bronchodilatační + protizánětlivý účinek) •DECHOVÁ STIMULANCIA A SURFAKTANTY –stimulace pacienta k aktivnější spolupráci zejm. u expektorace a drenáži DC –surfaktanty ovlivňují povrchové napětí v plicních sklípcích •EXPEKTORANCIA A ANTITUSIKA – snižování viskozity hlenů a usnadnění jeho evakuace –antitusika způsobují retenci hlenu (jen u suchého, dráždivého kašle) • – – – 3. LÉČEBNÁ REHABILITACE (LR) •Léčebná RHB se na odd. intenzivní péče prolíná celým léčebným procesem a mnohdy pokračuje i po jeho skončení. •Nezbytná multidisciplinární týmová spolupráce: –ošetřující lékař, ošetřující sestra, fyzioterapeut, ergoterapeut, nutriční specialista, psycholog, logoped.. Význam LR •Vlivem rozvoje a vylepšování technického vybavení, používaného k poskytování podpory životně důležitých funkcí KN, došlo na odděleních intenzivní péče k výraznému ↓ mortality. •Dle celosvětových studií se do normálního plnohodnotného života vrací méně než 50% všech přeživších. •Hlavní příčina – tzv. syndrom postintenzivní péče – nová nebo zhoršující se porucha kognice, duševního zdraví a fyzických funkcí vznikající po odeznění akutního onemocnění. •Jedinou dokázanou metodou, jak snížit incidenci tohoto syndromu je včasně zahájená fyzioterapie. Zahájení LR u KN •Mnohdy již při přijetí pacienta – pravidelné polohování. •Odpovědnost za indikaci má ošetřující lékař (vyžádaná péče) – musí odhadnout a vyhodnotit aktuální zdravotní stav nemocného a začlenit do léčebné kategorie dle platné klasifikace KN. •V současné době fyzioterapie nabízí přístupy, které mohou být indikované časně i u pacientů s ohrožením vitálních funkcí → pomáhá předejít prodlužovaným a opakovaně neúspěšným pokusům o odpojení od UPV a následné dlouhodobé závislosti na ventilátoru. • INDIKACE •Ihned po stabilizaci oběhových, respiračních a neurol. funkcí. •Nutné zahájit nejpozději do 7. dne hospitalizace na ARK, neboť trénování a udržování zbytkových funkcí napomáhá úspěšnému weaningu a zlepšení kvality života. •Dle mnoha studií z poslední doby je výskyt nežádoucích účinků časné mobilizace nízký a doposud nebyly prokázány nežádoucí efekty pohybové aktivity ani u kriticky nemocných se zánětlivým stavem. ABSOLUTNÍ KONTRAINDIKACE •LR v každém případě kontraindikována: –u hemodynamicky nestabilních pacientů, –u pacientů s agresivní ventilační podporou, –s vysokým FiO2 –s akutním plicním edémem •Před zahájením každé terapie konzultovat aktuální stav pacienta u ošetřujícího lékaře a konzultovat i případný navrhovaný postup RHB !!! • ABSOLUTNÍ KONTRAINDIKACE •Klidová TF - ↓ 40 tepů/min, ↑ 120 tepů/min. •Střední arteriální TK - ↓ 60 mmHg, ↑ 110 mmHg. •Saturace O2 v periferii (SPO2) - ↓ 90%. •Inspirační koncentrace O2 (FiO2) - ↑ nebo rovna 0,6. •Klidová DF - ↑ 40 dechů/min, ↓ 5 dechů/min •TT - ↓ 36 °C, ↑ 38,5°C. • • RELATIVNÍ KONTRAINDIKACE •Nově vzniklá změna klinického obrazu: •neobvykle snížená schopnost vnímání •poruchy vědomí •bolest •abnormální barva obličeje •nadměrná únava •nadměrné pocení •Nestabilní fraktury •Vysoký intrakraniální tlak (↑ 20 mmHg) •Přítomnost invazivních vstupů, které mobilizaci brání (IHD, ECMO, …) • • Klasifikace KN (UNIFY, 2016) 1.Dle délky hospitalizace A.Dlouhodobě hospitalizovaný KN s neurosvalovými úbytky a strukturálními poruchami (neuropatie, myopatie, sepse, multiorgánové selhávání) – hospitalizovaný na ARO 3 a ↑ týdnů B.Doba hospitalizace je ↑ než 5 dní, ale ↓ než 3 týdny - pacient je ventilovaný, imobilní, se svalovými úbytky (event. neuropatie) C.Doba hospitalizace je do 5 dnů - vývoj pacientova stavu je bez komplikací, pacient je intermitentně odpojován od ventilátoru nebo má pouze kyslíkovou masku. Klasifikace KN (UNIFY, 2016) 2.Dle stavu ventilace 1.Těžce selhávající pacient –Nespolupracující pacient plně ventilovaný přístrojem –Spolupracující pacient plně ventilovaný přístrojem 2.Pacient stabilizovaný pomocí přístrojů, ventilovaný 3.Pacient intermitentně odpojovaný nebo na oxygenoterapii 4.Spontánně ventilující pacient •Na základě této klasifikace, je závislá intervence fyzioterapeuta, která podléhá indikaci lékaře. •Lékař dle zdravotního stavu pacienta určí zda bude fyzioterapie probíhat pouze vleže na lůžku, či zda může být pacient vertikalizován. •Fyzioterapeut následně dle vlastního uvážení zvolí terapeutické postupy a metody, které jsou pro konkrétního pacienta v dané fázi zdravotního stavu nevhodnější. •Dle vědomí pacienta se jedná o techniky pasivní, aktivní, aktivní s dopomocí, aktivní proti odporu. Hlavní cíle LR u KN •zachování a obnovení optimální funkce pohybového aparátu •omezení sekundárních komplikací, vznikajících v souvislosti s dlouhodobým ležením •snaha snížit pacientovu závislost na připojení k UPV •zvýšit funkční rezervy •snížit pravděpodobnost protrahovaných a opakovaných hospitalizací •zlepšení kvality života (během hospitalizace, po propuštění) Pozitivní účinky: •Neuromuskulární systém – prevence a léčba následků imobility •Respirační systém – ovlivnění dyspnoe, clearance DC, ovlivnění vzniku atelektáz, nedostatečné zapojení dýchacích svalů a ovlivnění opakovaného selhávání při odpojení od ventilátoru •Kardiovaskulární systém – ovlivnění TF, otoků a prevence TEN •Gastrointestinální trakt – zvýšení peristaltiky, chuť k jídlu •Kožní kryt – prevence a ovlivnění otoků a dekubitů •+ zlepšení celkové pohody pacientů zlepšením jejich komunikace a poskytováním emoční podpory! Vstupní kineziologické vyšetření •Modifikované s ohledem na limitovaný zdravotní stav pacienta: –zařazení pacienta dle fázového modelu rehabilitace (Neumannová, Standard UNIFY 2016) –zhodnocení základní diagnózy + přidružených chorob –aktuální typ ventilačního režimu, dechová podpora, SPO2 –farmakologická sedace – ano či ne •Aspekce - pouze vleže na zádech (v supinační poloze) - zaměřeno na přítomnost viditelných ran a dekubitů. •Přítomnost katetrů, drénů, endotracheálních a tracheostomických kanyl. •Celkové držení těla, konfigurace, přítomnost deformit, otoků a jizev. • Vstupní kineziologické vyšetření •Dále je vyšetření zaměřeno na stav vědomí, spolupráci a celkové psychické rozpoložení. •Celková hybnost pacienta (zda vykonává pohyb aktivně, aktivně s dopomocí, pasivně nebo zcela mimovolně) •Rozsah pohybu v kloubech – orientačně nebo goniometrem. •Orientačně svalová síla. •Zhodnocení bolestivých reakcí a celkového neurologického stavu (lateralizace). •Vertikalizace – sed, stoj, chůze s kompenzační pomůckou, chůze •Shrnout hlavní cíle krákodobého RHB plánu (včetně fyzioterap. postupů, které k těmto cílům využije). • KRÁTKODOBÝ RHB PLÁN •Fyzioterapeut: –stanoví jakou formu kinezioterapie bude provádět (pasivní, aktivní s dopomocí, aktivní, aktivní proti odporu) –zvolí takové fyzioterapeutické postupy/metody, které jsou v dané fázi s přihlédnutím k aktuálnímu stavu konkrétního pacienta nejvýhodnější –výběr je dán hlavními a přidruženými diagnózami konkrétního pacienta. •Nejčastěji využívané fyzioterapeutické postupy: – PASIVNÍ TERAPIE •Využívaná u nespolupracujících, avšak stabilizovaných pacientů, kteří jsou pod sedativy nebo v bezvědomí. •Zátěž kardiorespiračního systému je minimální – při překročení limitních hodnot předčasně ukončit ! 1. Využívané pasivní techniky: 1.Polohování 2.Koncept bazální stimulace 3.Pasivní respirační fyzioterapie 4.Měkké a mobilizační techniky 5.Pasivní pohybová terapie 6.Proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF) 7.Pasivní vertikalizace 8.Přístrojová rehabilitace 9.Neuromuskulární elektrická stimulace 1. POLOHOVÁNÍ •Specifická léčebná technika, která využívá střídavého nastavování těla pacienta do různých pozic s cílem prevence vzniku dekubitů, kloubních deformit, kontraktur a pneumonie: ozlepšením poměru ventilace/perfúze, ozvýšením plicních objemů ozlepšením mukociliární clearance •Další úkol – zlepšení oběhových funkcí, regulace svalového tonu, snížení intrakraniálního tlaku (např. kraniotrauma), omezení nebezpečí poškození periferních nervů (např. útlakem). 1. POLOHOVÁNÍ •U pacientů s poruchou vědomí dochází i k poruše motorických funkcí obranného a reflexního charakteru, tím pádem k poruše vůlí ovládané změny polohy těla na lůžku. To vede k poruše hybné funkce nejen kosterních, ale i dýchacích svalů. •Změna polohy pacienta každé 2 – 3 hod, a to i v noci (do návratu vědomí a schopnosti měnit svou polohu aktivně). •Změnou pozice těla můžeme výrazně ovlivnit pozdější funkční restituci – pacient dostává stimuly, které napomáhají návratu jeho senzorických a motorických funkcí – důležité je správné postavení hlavy, trupu a kořenových kloubů. • 1. POLOHOVÁNÍ •Supinační poloha – vleže na zádech, nejčastěji využívaná, umožňuje snadný přístup pro vyšetření pacienta, kontroly invazivních vstupů. •Poloha na jednom nebo druhém boku – mění aktivitu bránice a usnadňuje drenáž dýchacích cest. •Pronační poloha – využívána u ventilačně selhávajících pacientů (má alespoň krátkodobý účinek na zlepšení oxygenace org.). •Semisupinační, semipronační a polohy v polosedě – méně využívané (využití pouze u pacientů, kteří špatně tolerují základní 4 polohy). • 1. POLOHOVÁNÍ •Polohovací pomůcky - polštáře nejrůznějších velikostí, molitanová kolečka, kostky, klíny, overbally –slouží k vypodložení určitých částí těla, kde brání vzniku deformit a kontraktur, také k odlehčení rizikových míst, kde je za normálních okolností vyvíjen velký tlak kostěných struktur na měkké tkáně –paty, sakrum, lopatka, lokty, okciput •Kontinuální rotační terapie (CRT) –speciální lůžka, umožňující pomalé otáčení kolem své osy až o 60° na každou stranu –zamezují uzávěru DC a vzniku atelektázy, stagnaci plicního sekretu, prevence vzniku infekce dýchacích cest • Zásady, které se často porušují: •Poloha nesmí pacienta bolet, zeptat se, zda se cítí dobře •Respektovat fyziologické postavení a rozsah kloubů •Maximálně šetrná manipulace s pacientem, nutná spolupráce více osob •Vyvarovat se střižnímu efektu (“šoupání“), popotahování za končetiny a sjíždění pacienta po podložce- vznik mikrotraumat •Vypodložit predilekční místa •Vypnuté prostěradlo, polohovací pomůcka vždy švem nebo zipem dolů, dolní končetiny nepokládat na močový katetr •Časná vertikalizace • Komplikace špatné polohy •Vznik bolesti •Zhoršení ventilace plic •Vznik deformit, kontraktur a dekubitů •Omezení rozsahu pohybu a ztuhlost kloubů •Rozvoj hypotrofie až atrofie •Vznik svalové retrakce •Vznik periferních paréz Polohování pacientů v bezvědomí -hlava a trup v ose páteře, hlava podložena malým polštářkem •horní končetina -lopatka s ramenem tažena dolů a do mírné abdukce -rameno v mírné vnitřní rotaci -loket v mírné flexi -předloktí v pronaci (dlaní dolů) -ruka v ose předloktí -prsty volně extendované, palec v obdukci -lopatka s ramenem a celá končetina podložena polštářem •dolní končetina -končetina ve středním postavení -mírná flexe kyčle a kolene -noha zapřená klínem nebo polštářem do 90° -celá končetina podložena polštářem P1090258 P1090255 (2) a) Poloha na zádech Pacienti, kteří se nemohou polohovat na boky kvůli nestabilitě, nesmí mít stále zapřené nohy klínem. Proprioceptivní stimulace přestává být účinná P1090248 (2) P1090241 Chybná poloha !!! • Záklon hlavy, ruce přepadávají přes okraj vypodložení, nohy přepadávají do plantární flexe Předklon hlavy IMG_8961 (2) IMG_8975 (2) Chybná poloha !!! •Kyčle v zevní rotaci, nohy přepadávají do plantární flexe, pata opřená o podložku Pata není volně přes okraj vypodložení DSCN0095 (2) IMG_8966 Rameno tlačeno dopředu, hyperextenze lokte, předloktí přepadává přes okraj lůžka, chybí abdukce palce. DSCN0105 (2) b) Poloha na boku a poloboku -hlava a trup v ose páteře -hlava vypodložena malým polštářkem -záda zapřená po celé délce klínem nebo polštářem, hrudník i pánev přetočená na bok •horní končetina -končetiny ve středním postavení -jedna položená na hrudník a vypodložená polštářem, loket ve flexi a předloktí před tělem nebo v extenzi a předloktí v ose těla -druhá položená před obličejem, dlaní nahoru nebo v mírném předpažení dlaní nahoru, vypodložená polštářem -míček v dlani •dolní končetina -kyčel a koleno ve flexi -noha zapřená do 90° -končetina vypodložená po celé délce polštářem IMG_8987 (2) Na boku Na poloboku • IMG_9004 (3) IMG_9007 (2) Jedna končetina vypodložená v ose těla, druhá vnitřní rotace a mírná abdukce ramene, loket v mírné flexi, předloktí v pronaci (dlaní dolů), končetina vypodložená Ramena ve vnitřní rotaci, předloktí opřené o hrudník, míček v dlaní, opozice palce, končetiny vypodložené po celé délce Chybná poloha !!! • Úklon hlavy, ruka přepadává přes okraj vypodložení, dolní končetina nedostatečně vypodložená, kyčel v zevní rotaci, nohy zapřené o sebe IMG_9022 (2) IMG_9018 Rotace trupu, noha není dostatečně podložena polštářem, přepadává do plantární flexe a inverze DSCN0091 (2) IMG_9031 (2) Rotace trupu Lateroflexe trupu, horní končetina není vypodložena po celé délce a je uložena za tělem, kolena ve velké flexi, noha není dostatečně podložena polštářem, přepadává do plantární flexe a inverze DSCN0099 (2) DSCN0100 (2) IMG_9024 (2) Následky chybného polohování u pacientů v bezvědomí •Hypoxie - útlak a. vertebralis •Zkrácení svalů v oblasti šíje a trupu •Blokády krční a bederní páteře •Vadné držení těla •Nestabilní sed a stoj •Špatná ventilace plic •Pneumothorax •Syndrom bolestivého ramene a kyčle •Tuhost a bolestivost kloubů •Flekční kontraktury •Zkrácení lýtkových svalů •Absence opozice palce 2. BAZÁLNÍ STIMULACE •Pedagogicko-ošetřovatelský koncept, jehož podstatná část se uplatňuje i ve fyzioterapii. •Jednotlivé prvky stimulující pacientovo vnímání, hybnost a komunikaci - vybírány na základě autobiografické anamnézy. •Cíl konceptu –podpořit vnímání, umožnit pacientovi cítit hranice svého těla a přítomnost jiného člověka, udržet nebo zmírnit rozvoj postižení, umožnit navázání komunikace se svým okolím a zvládnout orientovat se v prostoru. 2. BAZÁLNÍ STIMULACE •Somatická stimulace –doteky - využívá se tzv. iniciální dotek (pevný, jistý a zřetelný, provedený před a po každém ošetřovatelském úkonu či komunikaci s pacientem –masáže, polohování •Vestibulární stimulace – polohování do sedu a polosedu na lůžku, rotační, lineární a statické pohyby hlavy, které jsou zaměřené na pacientovo uvědomování si změny polohy, vnímání pohybu a prostorovou orientaci •Vibrační stimulace – ovlivnění dýchání (chvějivé pohyby, poklepové masáže a vibrace) 3. PASIVNÍ RESPIRAČNÍ FYZIOTERAPIE •Posturální drenáž – působení gravitace v různých polohách •Manuální vibrace hrudní stěny nebo manuální dopomoc při expiraci v podobě stlačení hrudní stěny na začátku výdechu • •Poklepy hrudníku – nebezpečné, snížení saturace, kolaps bronchů •(!!!absolutně kontraindikovány u pacientů s poraněním hrudníku, u pacientů s osteoporózou, s dušností nejasné etiologie, u hepatomegalie a splenomegalie!!!). Mechanická insuflace a exsuflace •využívány při neúspěchu konvenčních technik hygieny DC •metoda mechanicky asistovaného kašle, využívaná pouze po indikaci lékaře •Cough Assist –kombinuje exsuflaci i insuflaci –u spolupracujících i nespolupracujících pacientů (přes tracheostomickou spojku) Na přístroji CoughAssist lze nastavit podporu pro nádechovou i výdechovou fázi kašle. Nádechová fáze je delší než fáze výdechová, aby byl simulován přirozený kašel. Podle velikosti nastavených tlaků (přetlak pro nádech, podtlak pro výdech) je možné pomocí přístroje pacientův kašel podpořit nebo přístroj může kašel zcela nahradit. Přístroj CoughAssist má kromě běžného manuálního a automatického režimu navíc speciální funkci Cough-Trak. Díky ní je přístroj v rámci automatického režimu synchronizován s nádechovým úsilím pacienta. Dalším specifikem přístroje CoughAssist E70 je možnost pracovat v oscilačním režimu, který se využívá pro snazší odlepení sekretu a zlepšení jeho mobilizace. Lze jej aktivovat jak v manuálním i v automatickém režimu a může být nastaven při nádechu, výdechu i v obou fázích. Pro podporu kašle přístrojem CoughAssist E70 lze využít aplikaci přes obličejovou masku nebo náustek. U pacientů s tracheostomií se aplikuje pomocí tracheostomické spojky 4. MĚKKÉ A MOBILIZAČNÍ TECHNIKY •Ošetření kůže, podkoží, fascií, svalů a jejich úponů dle kineziologického rozboru. •Využití u nespolupracujících pacientů, aby se předcházelo vzniku hyperalgických zón, sníženému vnímání a snížené nebo zvýšené senzitivitě. •Nejčastěji využívané u KN: –Mobilizace periferních kloubů –Pasivní protažení kůže –Protažení pojivové řasy (v podkoží, ve svalech, v jizvách) –Léčení hlubokých fascií (udržování jejich posunlivost a protažitelnosti) zejména v oblasti hrudníku – 5. PASIVNÍ POHYBOVÁ TERAPIE •Hlavní cíle: –uchování pohybu v paměti –redukce vývoje spasticity –zachování plné pohyblivosti v kloubech –zamezení vzniku kontraktur a heterotopických osifikací –výrazné ↑metabolických a hemodynamických poměrů, –↑ spotřeby O2 (cca o 15%) → stabilizace oběhu a dýchání –↓ rizika sekundárních komplikací –prostřednictví proprioceptivní a nociceptivní aference účinně facilitovat aktivní motoriku → zkrácení doby hospitalizace akutních pacientů 5. PASIVNÍ POHYBOVÁ TERAPIE •Hlavní zásady: –Fyzioterapeut/ sestra (edukovaná fyzioterapeutem) –Správná fixace končetiny –Nesmí být vedena přes 2 klouby –Nesmí provokovat spasticitu –Musí být bezbolestná –Provádět pomalu, plynule, v plném fyziologickém rozsahu, optimálně 2 – 3x denně 6. PROPRIOCEPTIVNÍ NEUROMUSKULÁRNÍ FACILITACE (PNF) •Využívá pohybové vzorce, které mají diagonální a spirální charakter. •Pasivní pohyby prováděné fyzioterapeutem jsou uspořádány do sdružených pohybových vzorů, které vychází z přirozených pohybů v běžném životě. •Jsou zapojeny celé svalové komplexy a pohyb se děje v několika kloubech a rovinách současně. •Hlavní cíl –usnadnit mechanismus nervosvalového přenosu pomocí stimulace proprioreceptorů –provedení facilitačního vzorce v plném rozsahu pohybu, s rovnovážným zastoupením agonistů i antagonistů tak, aby byl pohyb koordinovaný. – 7. PASIVNÍ VERTIKALIZACE •Jednotlivé stupně: polosed na lůžku, sed s končetinami přes okraj lůžka, stoj (podepření hlavy, napřímení hrudní páteře). •Hlavní cíle: –mohutná senzorická aference (aktivace ARAS – aktivační retikulární ascendentní systém v retikulární formaci, který se podílí na řízení vigility) –aktivování bránice –stimulace aktivity autonomního nervového systému –stimulace funkce vnitřních orgánů –stimulace oběhového systému –prevence vzniku pneumonie, dekubitů a svalových kontraktur • Napolohování pacienta do polosedu v lůžku P1090262 (2) P1090254 (2) 8. PŘÍSTROJOVÁ REHABILITACE –1. MOTOMED VIVA (křeslové kolo) –2. MOTOMED LETTO (postelové kolo) –3. MOTODLAHA (u stavů po úrazech či operacích) •Umožňují cyklický pohyb končetin s individuálním nastavením druhu, délky a rychlosti s ohledem na pacientovu toleranci zátěže •Některé randomizované studie zabývající se časnou rehabilitaci pomocí Motomedu (ze začátku pasivně), prokázaly u KN zlepšení funkčního stavu (z hlediska svalové síly, výkonu a výdrže během pohybových aktivit). •Hlavní cíl: –Dochází ke zlepšení prokrvení končetin –Stimulaci receptorů ve svalech a kloubech –vysílání aferentních impulsů do CNS Motomed Letto C:\Users\uziv\Desktop\LUCIE\Video koronární jednotka\fotky KVS RHB Vymaz\KVS1_05.Still022.png C:\Users\uziv\Desktop\LUCIE\Video koronární jednotka\fotky KVS RHB Vymaz\KVS1_05.Still023.png C:\Users\uziv\Desktop\LUCIE\Video koronární jednotka\fotky KVS RHB Vymaz\KVS1_05.Still024.jpg Aktivní mobilizátor Camoped Výsledek obrázku pro aktivní mobilizátor camoped 9. NEUROMUSKULÁRNÍ ELEKTRICKÁ STIMULACE (EMS) •Stimuluje pohyb určité skupiny svalů tak, jako při aktivním pohybu •Hlavní cíl: –Snížit riziko vzniku svalové atrofie –Zpomaluje proteinový katabolismus –Udržuje (popř. zvyšuje) svalovou sílu a vytrvalost •Alternativa - funkční elektrická stimulace (FES) – stimulace aktivní kontrakce několika svalových skupin najednou (současně s elektrickou stimulací využívá současně i motomedu k posílení velkých svalových skupin DKK (kvadricepsy, hamstringy, gluteální a lýtkové svaly). •Elektrody během terapie vysílají impulsy tak, že dochází postupně ke koordinované aktivitě svalových skupin v přesném časovém sledu, což umožní provést funkční pohyb celou DK nebo i HK. C:\Users\uziv\Desktop\LUCIE\Video koronární jednotka\fotky KVS RHB Vymaz\KVS1_05.Still043.png AKTIVNÍ TERAPIE •Využívaná u spolupracujících (alespoň částečně) pacientů, kteří jsou již mimo fázi akutního ohrožení života, přesto jsou stále hospitalizovaní na oddělení intenzivní péče (např. pro nutnost napojení na UPV). Využívané pasivní techniky: 1.Aktivní respirační fyzioterapie 2.Aktivní cvičení (aktivní cvičení s dopomocí) 3.Vertikalizace (sed, stoj, chůze) 4.Bobath koncept – 1. AKTIVNÍ RESPIRAČNÍ FYZIOTERAPIE •Autogenní drenáž •Lokalizované dýchání •Statická a dynamická dechová gymnastika •Techniky silového výdechu – huffing •Dechové pomůcky vibrační (flutter, RC-Cornet, Acapella) •Dechové pomůcky bez vibrací (Treshold PEP, PariPep S-systém, thera PEP) • •Hlavní cíl: –Odstranění nahromaděného sekretu v dýchacích cestách –Zvýšení pohyblivosti a rozvíjení hrudního koše –Posílení dýchacích svalů –Zvýšení vitální kapacity plic Respirační pomůcky C:\Users\Tomík\Desktop\VIDEO KVS 1.fáze\fotky KVS RHB Vymaz\KVS1_05.Still035.jpg Respirační fyzioterapii dělíme na: drenážní techniky, které usnadňují vykašlávání a v kombinaci s inhalací zajišťují odstranění hlenů a dechovou gymnastiku, která má 2 složky: statickou dechovou gymnastiku, která je bez souhybu končetin a dynamickou dechovou gymnastiku, která je v koordinaci s pohybem. Na začátku respirační fyzioterapie je nutná hygiena dýchacích cest. Základem je také správné postavení a držení těla. Nikdy násilně nezasahujeme do rytmu pacientova dýchání, nevelíme a imperativně neřídíme prvky dechové gymnastiky. Vždy se řídíme principem individuálního přístupu k pacientovi a neustále klademe důraz na edukační a instruktážní část fyzioterapie. Acapella Choice Vibratory PEP Therapy THRESHOLD® PEP (peak expiratory pressure) Při výdechu proti odporu se zvyšuje tlak v dýchacích cestách – otevírají se, uvolňuje se stagnující hlen a zlepšuje se jeho vykašlávání. Možno kombinovat s nebulizátory – bronchodilatace. THRESHOLD® IMT (inspiratory muscle trainer) •Nádechová rehabilitační pomůcka - pro posilování dýchacích svalů •Indikace - Astma, CHOPN, plegici, cystická fibróza, svalová onemocnění – zvyšuje sílu a vytrvalost dýchacích svalů PariPep S-systém Thera PEP 2. AKTIVNÍ CVIČENÍ (příp. S DOPOMOCÍ) •Aktivní cvičení (s dopomocí, proti odporu) s fyzioterapeutem 1 – 2x denně •Dle edukace fyzioterapeuta cvičí pacient i samostatně, včetně cévní gymnastiky – 1/hod 2-3 min (prevence TEN). •Vhodný i MOTOMED Letto – asistovaný, aktivní nebo rezistovaný trénink •Hlavní cíle: –Udržení rozsahu pohybu v kloubech –Udržení nebo zvýšení svalové síly –Snížení rizika vzniku kontraktur měkkých tkání –Zlepšení celkové kondice –Dosažení co nejvyššího stupně samostatnosti – 3. VERTIKALIZACE •Doporučuje se začít nácvikem aktivního zvedání pánve vleže na zádech při flektovaných DKK s chodidly pevně zapřenými o podložku (tzv. bridging – mostění) → posiluje flexory kyčlí a trupu, které jsou důležité při vstávání a udržení stability v sedu, ve stoji a při chůzi. •Jednotlivé stupně vertikalizace: •polosed •sed s oporou zad a DKK •sed bez opory zad •stoj s oporou •stoj bez opory • – 3. VERTIKALIZACE •Hlavní cíle: •Dýchací cesty - ↑dechového objemu, ↑ alveolární ventilace, ↑ DF, zlepšení mobility bronchiální sekrece, ↑ produkce plicního surfaktantu a zlepšení jeho distribuce •Trénink ortostatické tolerance •Nácvik rovnováhy •Zvyšování vytrvalosti organismu a prevence rozvoje svalové slabosti KN •Monitorování: SPO2, TF, TK, na odděleních JIP/ARO i EKG !!! •Společně s udržováním nebo zvyšováním kondice mají velký význam pro úspěšné odpojení nemocného z mechanické ventilace. • – Sed s oporou o sedací klín P1090221 (2) P1090225 (2) Pro lepší stabilitu vypodložení pomocí polštářů P1090229 (2) P1090234 P1090235 (2) Nácvik sebeobsluhy Sed s oporou o hada omotaného kolem trupu P1090243 (2) Chybná poloha !!! IMG_8980 (2) IMG_8957 (2) 4. BOBATH KONCEPT •Neurofacilitační technika, která využívá periferní nervovou stimulaci s odezvou v CNS. Základem je mechanismus centrální posturální kontroly, který zahrnuje řadu dynamických posturálních reakcí. •Původně hlavně pro pacienty s DMO a CMP, dnes i pro pacienty s jinými neurologickými onemocněními na JIP, ARK. •Hlavní cíle: –Inhibice spasticity a patologických posturálních a hybných vzorů. –Facilitace fyziologické postury a pohybu vedoucí k funkčním činnostem. –Změna senzorického vjemu pro zlepšení vnímání polohy a pohybu. –Prevence kontraktur a deformit. 4. BOBATH KONCEPT •K redukci spasticity a facilitaci pohybu se využívají speciální techniky tzv. handlingu –určitý způsob provádění cvičení a manipulace s jedincem –terapeut specifickými doteky sleduje, navozuje a koriguje automatickou a volní hybnost pacienta –pacient tím dostává jistý senzomotorický vjem o správném provedení pohybu, poté se ho při každém dalším opakování snaží provést samostatně a následně ho začlenit i do různých aktivit všedního dne (např. otáčení se, vstávání z lůžka, základní sebeobsluha) REFLEXNÍ TERAPIE 1.Reflexní masáž 2.Vojtova metoda 3.Technika reflexně ovlivněného dýchání 4. 1. REFLEXNÍ MASÁŽ •Léčebný zásah, při kterém je tlakem působeno na periferní receptory, z nichž je veden impuls v určitém reflexním oblouku. •Nutné dodržet předem stanovené pořadí hmatů v jednotlivých sestavách. •Manuální dráždění nervových zakončení v kůži, podkoží a svalech, které pak přenášejí signály do vnitřních orgánů, jejichž funkci ovlivňují. • 2. VOJTOVA METODA •Diagnostický a terapeutický koncept založený na reflexní lokomoci (reflexní plazení, reflexní otáčení). •Vychází z kineziologie ontogenetického vývoje, která se zaměřuje na sledování globálních svalových souher týkajících se celého těla. •Prof. Vojta vycházel z představy, že základní hybné vzory (vzory pro vzpřímení a pohyb vpřed) jsou programované geneticky v CNS každého jedince. •Na základě předem nastavené polohy a stimulace spoušťových zón docílíme motorické odpovědi i tam, kde je spontánní zapojení těchto pohybových vzorců omezeno. 3. TECHNIKA REFLEXNĚ OVLIVNĚNÉHO DÝCHÁNÍ •U KN využíváno častěji, než Vojtova metoda. •Výhoda – neklade přílišné požadavky na prostor, využívána i u sedovaných, nespolupracujících, pohybově limitovaných pacientů nebo pacientů na UPV. •Kombinovány polohy pacienta se stimulací určitých zón – nejčastěji na hlavě, hrudníku a zádech → neurofyziologická facilitace dechového svalstva •KONTRAINDIKACE – zhoubné nádory, kardiální nestabilita, medikace s vysokými dávkami kortikosteroidů, chirurgická intervence (+ doba hojení v lokalitě terapeutického zásahu). • 3. TECHNIKA REFLEXNĚ OVLIVNĚNÉHO DÝCHÁNÍ •Poloha reflexního otáčení (pacient leží na zádech, HKK podél těla v supinačním postavení, DKK natažené s mírnou abdukcí a zevní rotací v kyčlích, hlavu mírně rotovanou na stranu hrudní zóny) → významně ovlivňuje respirační funkce •Hrudní zóna - nejčastěji využívána, lokalizovaná mezi 6. – 7. žebrem na čelistní straně, poté Acromion (na záhlavní straně), následně Linea nuchae (na záhlavní straně). •Hlavní účinky –aktivace a optimalizace činnosti bránice v její respirační a posturální funkci –Synergie bránice s ostatními dechovými a posturálními svaly –Zlepšení celkové ventilace plic –Dosažení ventilačního weaningu → zkrácení hospitalizace KN • Kvalita života KN po propuštění •Mnoho pacientů udává přítomnost, jak psychických, tak fyzických následků dlouhodobé imobilizace → omezuje fungování v běžném životě a zásadně ↓ kvalitu života. •Kvalita života hodnocená pomocí dotazníků, př. EuroQoL-5D, který hodnotí 5 oblastí: mobilita, péče o vlastní osobu, běžné aktivity, bolest/nepohodlí, úzkost/deprese. •Hlavní faktory ovlivňující kvalitu pohybové komponenty po propuštění jsou věk KN a úroveň jeho kvality života před hospitalizací (bez prokázání vlivu délky invazivní mechanické ventilace a délky hospitalizace).