Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Adobe Systems ANESTEZIE v břišní chirurgii MUDr. Jitka Zemanová [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf • • • • • • • •Onemocnění dutiny bříšní (orgánů i stěny) •Dle způsobu vzniku: traumatické/netraumatické •Dle časového faktoru: plánované/semiurgentní/akutní •Dle přístupu: laparotomické/laparoskopické •Dle míry chir.zátěže: 1-4.stupeň • • • • Bříšní chirurgie břicho.jpg bříško.jpg [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Zhodnocení výkonosti pacienta MET •Předpokládaná potřeba hemodynamické monitorace •Každý operační výkon je sportovním výkonem pro pacienta –Např. kolorektální chirurgický výkon u muže věku 66 let s BMI 27 je průměrně 6,1 x MET •Má pacient na elektivní operaci ? [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Glykovaný hemoglobin •Informace o kompenzaci 3 - 4 měsíce •HbA1c > 6,5% vyšší výskyt velkých komplikací a malých infekcí •Stanovat morbidně obézní, starším 4O-ti let a diabetici. •Pokud HbA1c > 6,5% doporučit odklad výkonu a kompenzaci diabetu +- Zobrazit zdrojový obrázek [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Hemoglobin •Anemie pod 130g/l u muže a 120g/l u ženy •Min hemoglobinový target 70g/l •Pacienti s kardiálním, renálním a plicním postižením miniálně 100 g/l. •Železo i.v. + odklad x ery koncentráty Zobrazit zdrojový obrázek Zobrazit zdrojový obrázek [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Scoring dle Apfela, návrh prevence PONV v premedikaci •Hodnocení prvních 24h •PONV horší než samotná bolest •Multimodální původ •Cílená farmakoterapie –Léky první linie – Ondansetron, Dexamethason –Léky druhé linie – Prothazin, Torecan, Degan, Aprepitant •Necílená farmakoterapie –TIVA, Paralen, Pregabalin •1 lék redukce 25% • [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Předpoklad hemodynamické monitorace •Neinvazivní •Monitorace u zdravých spíše kontraproduktivní, kardiální rezerva dovolí tekutinové přelití při využití maximalizace SV •Ideální pacient –ASA III a výše, pacienti s MET <6 , ICHS, CHRI, –DM II, elevace kreatinu, urey [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Předpokládané zajištění •CŽK (zvážit PICC katétr, port u pacientů s CA) –CVP monitoring +- – neschopnost zajištění jiného i.v. vstupu, – aplikace léčiv, které v případě extravazace mohou způsobit nekrózu tkání (vazopresory) –pooperační využití •Epidurální katétr – (T7-T10) u otevřené operativy •TAP (+RSB) –laparoskopické výkony, některé otevřené výkony [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf •Pooperační analgezie (Th 10-12, L1) •LA mezi m.abdominis tranversus a m.obliquus abdominis pod USG • TAP – transversus abdominis plane tap USG.gif tap.jpg [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf •↑ Riziko aspirace •↑ reflexní reakce •↑ Riziko hypotermie •↑ Riziko hypovolémie •Krevní ztráty •PONV •Relaxace •Pooperační poruchy dýchání •Pooperační ileus •Dlouhé výkony • • • • • Specifika bříšní chirurgie Obsah obrázku osoba, interiér, muž, místnost Popis byl vytvořen automaticky [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Kazuistika: •RA: otec zemřel násilnou smrtí, matka a bratr zdrávi. •OA: voják, službní cesty –Asie, střední Východ • Bisexuální orientace, 2x ženatý (homosexuální partner • zemřel na horečnaté onemocnění po společném • koupání v řece před měsícem) •úrazy: • penetrující poranění hrudníku s PNO a hemothoraxem., bodné rány stehna, st.p. mozkolebečním poranění • •Léky 0, alergie nezjištěna, alkohol nezřízeně • • [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Textové pole: •NO: • Po oslavě, kde vypil 12 pint vína (=6,8 l) má bolesti v pravém epigastriu a horečku. Cítí se unaven, vše ho bolí. • Další den ale opět oslava s konzumací alkoholu. • I nadále citlivé pravé epigastrium, horečka – situaci řeší koupelí ve studené vodě. • • Ošetřující lékař konstatuje: Pacient, stáří 32 let, s dobrou kondicí a výživou, nyní v kritickém stavu opocen, febrilní, dýchání prohloubené, Břicho měkké, papalpačně citlivé ale nebolestivé. Bez ikteru. • [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Textové pole: •Terapie: • chladné zábaly, studená koupel – Během 2 dnů výrazné zhoršení stavu. Kritický stav. Septický pacient s respirační insuficiencí, s poruchou vědomí. •11.den od začátku l. příznaků pacient umírá •za příznaků MODS • [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Textové pole: •Terapie: • chladné zábaly, studená koupel – Během 2 dnů výrazné zhoršení stavu. Kritický stav. Septický pacient s respirační insuficiencí, s poruchou vědomí. •11.den od začátku l. příznaků pacient umírá •za příznaků MODS • [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Stav pacienta se mění v čase postupy lege artis se mění v čase superman [USEMAP]