Adobe Systems Poranění močového systému a retroperitonea MUDr. Robert Tručka Klinika úrazové chirurgie LF MU a TC FN Brno Obsah •Anatomie močového systému •Poranění ledvin •Poranění močovodu •Poranění močového měchýře •Poranění močové trubice •Poranění retroperitonea •Take home message •Zdroje a odkazy na další výukové materiály Anatomie močového systému • • • • • • • • • • •Obr. 1 •Ledviny •Renální pedikl -ledvinná pánvička, cévy, nervy •Močovody •Močový měchýř •Močová trubice -mužská • (zadní, přední) -ženská Poranění ledvin •Etiologie a patofyziologie • - tupá poranění - dopravní nehody, pády, sport, • napadení (rozdrcení / avulze) • - penetrující poranění - bodné, střelné rány • - iatrogenní poranění - operace •Klasifikace - systém AAST (5 stupňů) •Klinické hodnocení • - vitální funkce - hemodynamicky nestabilní - monitoring • - hematomy na boku, rány, citlivost břicha, tapotement + • • • Poranění ledvin - klasifikace •Obr. 2 •Obr. 3 Poranění ledvin - diagnostika •Anamnéza: úrazový mechanismus (úder do boku, • decelerace), preexistující onemocnění, solitární ledvina •Laboratoř: Ht, Hb, kreatinin, analýza moči (hematurie) • závažná poranění nemusí mít hematurii !!! •CT s opožděnou fází, ultrazvuk (hemoperitoneum) •Ostatní: IPV, MRI, radionuklidové metody (jizvy, funkce) • • • • • • • Obr. 4 Obr. 5 Poranění ledvin •Neoperační léčba •Hemodynamická stabilita •Tupá poranění: 1.-3. stupeň + většina 4. stupně - neoperačně • 4.-5. stupeň - vyčkávací léčba •Penetrující poranění: stabilní pacient + bodné poranění • nízkého stupně za přední axilární čarou •Klid na lůžku, observace, opakovaná vyšetření •Stent / perkutánní drenáž - trvalá extravazace moči •Selektivní angioembolizace - aktivní kontrastní leak, AVF, pseudoaneurysma; selhávání AE → opakování intervence •Močová katetrizace - pacienti s těžkou hematurií Poranění ledvin •Chirurgická léčba •Explorace - indikace: stupeň poranění, etiologie, hemodyn. nestabilita, poranění břicha, expandující / pulzující perirenální hematom, cévní poranění 5. stupně (absolutní indikace) • - cíl: kontrola krvácení, záchrana, posouzení rekonstrukce •Reparace X nefrektomie • •Následná péče: klinické a laboratorní sledování, ultrazvuk, • nukleární metody, krevní tlak 1x ročně • •Komplikace: krvácení, infekce, perinefrický absces, sepse, • píštěle, hypertenze, urinom, močové kameny, chronická • pyelonefritida, hydronefróza, pseudoaneurysma • Poranění močovodu •Etiologie a patofyziologie • - zevní poranění (horní močovod): penetrující • (střelné rány), tupá (dopravní nehody) • - iatrogenní poranění (dolní močovod): při operaci •Klinické hodnocení • - vnější poranění + trauma břicha a pánve • - penetrující + trauma cév a střev • (peroperační dg.) • - tupá + trauma pánve a LS páteře (opožděná dg.) • - iatrogenní poranění (opožděná diagnostika) • - známky opožděné dg.: bolest boku, inkontinence, Obr. 6 • únik moči, hematurie (ne vždy), horečka, urémie, urinom •Diagnostika: anamnéza, klinické vyšetření, CT, RTG + kontrast Poranění močovodu - léčba •Okamžitě • - poranění ligací - deligace + JJ stent • - částečná poranění - JJ stent, nefrostomie • - kompletní poranění - mobilizace + anastomóza Obr. 7 • - nestabilní - damage control (ligace, odklon moči, opožděná • definitivní oprava) •Pozdě diagn. poranění - nefrostomie, • JJ stent, při selhání reparace •Reparace: anastomózy, laloky, • reimplantace, náhrada segmentem • střeva, ureteroplastika bukální sliznicí, • přemístění ledviny do pánve Obr. 8 Obr. 9 Poranění močového měchýře •Klasifikace • - intra-, extraperitoneální, kombinované • - neiatrogenní (tupé, penetrující) • iatrogenní (vnější, vnitřní) •Etiologie a patofyziologie • - tupá (dopravní nehody, pády, atd.) Obr. 10 • - extraperitoneální - zlomeniny pánve • - intraperitoneální - ↑ intravezikálního tlaku, ruptura kopuly • - penetrující • - iatrogenní - vnější - porodnické a gynekologické výkony, • urologické a všeobecně chirurgické výkony • - vnitřní - transuretrální resekce moč. měchýře Poranění močového měchýře •Klinické hodnocení • - hematurie, fraktura pánve, poranění zadní uretry • - neschopnost mikce, neadekvátní výdej, citlivost či distenze • břicha; rány podbřišku / perinea / hýždě • - iatrogenní poranění: identifikace intraoperačně • (zevní) nebo při cystoskopii (vnitřní) • - přehlédnuté trauma po operaci: hematurie, Obr. 11 • bolest břicha, abdominální distenze, ileus, • peritonitis, sepse, únik moči z rány, ↓ diurézy, • ↑ kreatinin •Diagnostika: anamnéza, klinické vyšetření, Obr. 12 • prostá / CT cystografie, cystoskopie, ultrazvuk Poranění močového měchýře - léčba •Konzervativní • - klinické sledování, kontinuální drenáž, antibiotika • - nekomplikovaná extraperitoneální traumata (tupá, iatrogenní) •Chirurgická • - neiatrogenní poranění • - tupá - explorace, reparace • indikace: extraperitoneální (poranění hrdla, úlomky kostí, • souběžná poranění jiných orgánů), intraperitoneální (vždy) • - penetrující - emergentní explorace, reparace, ATB (střelná) • - iatrogenní poranění - rozpoznaná intraoperačně → primárně • uzavřít, nerozpoznaná a vnitřní traumata → podle lokalizace •Následná péče: kontinuální drenáž močového měchýře, cystografie (konzerv. léčené), cystoskopie (pokračující únik) Poranění močové trubice •Etiologie a patofyziologie • Poranění zadní mužské močové trubice • - tupá - poranění uretry se zlomeninou pánve • (dopravní nehody) • - penetrující - poranění pánve, perinea, hýždí • - přidružená poranění jsou život ohrožující! Obr. 13 • - iatrogenní - transanální totální mezorektální excize • Poranění přední mužské močové trubice • - komprese bulbu proti symfýze, zlomeniny penisu, penetrující poran. • (střelné a bodné rány, kousnutí, nabodnutí, amputace penisu) • - iatrogenní - katetrizace, zavádění penilní protézy • Poranění ženské močové trubice • - při porodu, tupá (poranění uretry se zlomeninou pánve - dopravní • nehody), iatrogenní (inzerce suburetrálního závěsu pro inkontinenci) Poranění močové trubice •Klinické hodnocení •Muž - krev v meatu, neschopnost močit (kompletní), bolest při močení • a hematurie (inkompletní), otok šourku / penisu / perinea, • obtížnost zavedení katétru, přidružené poranění konečníku •Žena - zlomenina pánve + krvácení, hematurie, tržné rány pochvy, • labiální otok, retence moči, obtížnost zavedení katétru •Diagnostika •- anamnéza, klinické vyšetření •- retrográdní uretrografie, antegrádní • cystouretrografie + RUG, flexibilní • cystouretroskopie (fraktury penisu), • suprapubická cystoskopie, vaginoskopie Obr. 14 • + cystouretroskopie (ženy) •- MRI (před operací), ultrazvuk (usazení suprapubického katétru) Poranění močové trubice - léčba •Mužská zadní uretra • - urgentní fáze - resuscitace + léčba přidružených poranění + odklon moči • - okamžitá explorace u penetrujícího poranění • - definitivní léčba • - časná: pouze odklon moči (parciální poranění), časná uretroplastika • nebo časný realignment + transuretrální katetrizace (větší poranění) • - odložená uretroplastika po suprapubické diverzi • - iatrogenní trauma - přímá oprava (transperineální přístup) •Mužská přední uretra • - fr. penisu, život neohrožující penetrující poranění - okamžitá explorace • + rekonstrukce (anastomóza, uretrální marsupializace, uretroplastika) • - iatrogenní nebo život ohrožující penetrující poranění - odklon moči •Ženská uretra - urgentní fáze stejná jako u poranění mužské zadní uretry • - časná reparace, časný realignment, odložená reparace • •Komplikace: infekce, fibróza, píštěle, striktury, inkontinence, erektilní dysfunkce Poranění retroperitonea •Anatomie – Obr. 15 Poranění retroperitonea •Etiologie • - krvácení - z cév (decelerace, fragment zlomeniny), • ze zlomeniny (obratle, pánev), poranění ledvin •Klinické hodnocení • - menší krvácení - asymptomatické • - větší krvácení - bolest břicha a zad, hematom • - paralytický ileus (narůstající hematom), HV šok (arteriální) •Diagnostika • - anamnéza, klinické vyšetření • - USG (ledviny, tekutina), RTG břicha (m.psoas, ileus), IVU • (urotrakt), CTAG (cévy), RTG (skelet), RTG kontrast (GIT) • - krevní obraz, koagulace, analýza moči a močový sediment • Poranění retroperitonea - léčba •Kaudální hematom - konzervativní •Poranění skeletu pánve - časná stabilizace (zevní fixace) •Sledování, hrazení krevního volumu, kontrola koagulace, event. substituce koagulačních faktorů - prevence DIC •Perzistující krvácení - embolizace, opichy, tamponáda, ligatura a. iliaca interna (žilní pleteně !!!) •Paralytický ileus - Neostigmin (střevní stimulace) •Poranění urotraktu viz výše •Indikace k operační revizi: poranění duodena nebo pankreatu, perzistující krvácení • → revize + ošetření poraněného orgánu + dočasná derivace • střevního obsahu stomií Take home message •Poranění močového systému často souvisí se závažnými život ohrožujícími poraněními břišních orgánů (především penetrující) nebo pánve, u polytraumatizovaných pacientů se uplatňuje strategie „damage control“ •U poranění ledvin rozhoduje o dalším léčebném postupu hemodynamický stav pacienta, operační léčba je především u poranění vysokého stupně, je snaha o zachování orgánu •U poranění ureteru je přítomnost či nepřítomnost hematurie nespolehlivý indikátor a nemusí odpovídat závažnosti poranění •U poranění močového měchýře je operační léčba vyhrazena především pro intraperitoneální poranění •Poranění močového měchýře, zadní mužské uretry a ženské uretry jsou spojena s frakturami pánve a jsou závažnější než poranění přední uretry •Nejčastější komplikací poranění retroperitonea je krvácení, nejobtížnější je stavění krvácení z žilních pletení Zdroje a odkazy na další výukové materiály • •Peter Wendsche, Radek Veselý et al.: Traumatologie, 2. přepracované vydání, 2019 •EAU Guidelines: Urological Trauma | Uroweb •www2.med.muni.cz/Traumatologie/I_Chirurgie/Retroperitonea/Retro.htm •en.wikipedia.org/wiki/Urinary_system •en.wikipedia.org/wiki/Retroperitoneal_space •www.wikiskripta.eu/w/Retroperitoneum Obrázky - odkazy •https://en.wikipedia.org/wiki/Urinary_system - Obr. 1 •EAU Guidelines: Urological Trauma | Uroweb - Obr. 2 •Peter Wendsche, Radek Veselý et al.: Traumatologie, 2. vydání, 2019 •- Obr. 3, 9, 10, 12, 13 ,14 •Urologická klinika FN Brno - záznamy - Obr. 4, 5, 6, 11 •https://www.facebook.com/Draftabahmed28/photos/pcb.1077789009300339/1077788952633678/?type=3&theat er - General surgery discussions - Obr. 7 •https://cs.garynevillegasm.com/zdorove/102625-nefrostoma-chto-eto-takoe-operaciya-uhod-profilaktik a-i-posledstviya.html - Obr. 8 •https://en.wikipedia.org/wiki/Retroperitoneal_space - Obr. 15