Adobe Systems Poranění páteře a míchy Martin Kábela, Vladimír Nekuda Klinika úrazové chirurgie TC FN Brno Funkce páteře •Páteř je osovým orgánem •Statický nosník/funkce •Dynamický nosník/funkce •Ochranná funkce pro nervové struktury • •Pochopení celé problematiky, tedy nejen anatomie, ale i vývoje, biomechaniky a podstaty funkce páteře, je nutnou podmínkou k rozhodnutí o správném terapeutickém postupu. Nedílnou součástí je pak znalost základů neurologie. • Vývoj páteře a míchy •Páteř se vyvíjí z neuroektodermu společně s budoucí míchou. Růst páteře je rychlejší proti růstu nervových struktur a mícha se tak v páteřním kanálu relativně zkracuje. Oddělená osifikační jádra se definitivně spojí kolem 6. roku života. V této době je konečná šíře páteřního kanálu definitivně vytvořena. Mícha pak v dospělosti končí v oblasti L1-L2. Pro klinickou praxi je důležité segmentální uspořádání a „posun“ inervace jednotlivých oblastí patřičnými nervovými kořeny/míšními segmenty - Chiapultovo pravidlo Obr. 1 •Myotom - skupina svalů inervovaných daným míšním kořenem/segmentem •Dermatom - oblast kožního čití zajišťovaného jedním míšním kořenem / segmentem Obr. 2 Pohybový segment •nebo též „Funkční Spinální Jednotka (FSU)“ je tvořen/a dvěma navzájem sousedícími obratli, jejich kloubními výběžky, meziobratlovou ploténkou, podélnými a interspinozními vazy. • •Pozn: 23 klasických disků (segmentů) + C1/2 + C0/1 Obr. 4 Statická funkce páteře •postavení páteře v sagitální rovině není přímé, nicméně dvakrát esovitě prohnuté - krční a bederní lordóza, kyfóza hrudní a kost křížová. Těžiště celé osy při pohledu z boku (sagitální rovina) prochází dentem C2, dolní krycí plotnou C7, L5 a kyčelními klouby. •Těžiště tak prochází anatomickými přechody jednotlivých úseků, které jsou i díky rozdílným možnostem pohybu vystaveny vyšší biomechanické zátěži. Důsledkem je pak vyšší míra incidence poranění právě v uvedených přechodech (včetně Th/L přechodu). • Obr. 3 Dynamická funkce páteře •Horní krční páteř (C0-C2): složité uspořádání kostěných částí spolu s uspořádáním ligamentózního aparátu umožňuje rotační pohyb hlavy v rozsahu 41-43° na každou stranu. • •Dolní krční páteř (C3-C7): artikulační výběžky na sebe naléhají cca ve frontální rovině. Jejich vzájemný posun umožňuje flexi a extenzi krku v rozsahu cca 35-40°. Úklon a rotace v této etáži činí kolem 30°. • •Hrudní páteř: nízké disky, kloubní plochy opisují kruh kolem páteřního kanálu, což umožňuje pohyb prakticky jen rotační. • •Bederní páteř: vysoké disky a kloubní plochy směřující konvergentně se sagitální osou předurčují tuto oblast k předklonu či záklonu. Lehkým posunem je možná i nepatrná rotace. Rozsah pohybu je cca 20° na obě strany (flexe/extenze). Pokračující předklon se pak děje především díky flexi v kyčelních kloubech. Úklon cca 30° • Stabilita páteře •Stabilita páteře hraje zásadní roli v diagnostice a terapii onemocnění páteře, zvláště pak v traumatologii. •Obecná definice: „Stabilita páteře je stav, kdy funkční spinální jednotka nevykazuje při fyziologické zátěži deformaci, excesivní nebo abnormální pohyb a chrání nervové struktury.“ •Nestabilita páteře může vzniknout následkem úrazu, zánětu, degenerace, tumoru, deformity nebo iatrogenně. •Z dalších hledisek můžeme hovořit o nestabilitě akutní a chronické. •Klinický význam má rozdělení nestability Louisem, který definuje pojmy •temporární kostní nestabilita •permanentní ligamentózní nestabilita • •Kostní hojení má výrazně lepší hojivou tendenci nežli poranění disku a vazivových struktur, které se hojí méněcennou jizvou, vyžaduje tedy chirurgickou intervenci. • Stabilita - „teorie sloupců“ •První vytvořena v první polovině 60. let minulého století • •1963 Holdsworth - Dvousloupcová teorie: přední kompresní sloupec tvořený obratlovými těly a disky. Zadní tahový sloupec obsahuje dorzální struktury. •1983 Denis - Třísloupcová teorie: střední sloupec je tvořen zadní částí obratlového těla a disku + lig. longitudinale posterius. Důraz je kladen na zadní stěnu těla obratle a střednímu sloupci je kladen hlavní význam z hlediska stability a poškození nervových struktur. •1994 Magerl (AO) - Dvousloupcvá teorie: vychází z původní Holdsworthovy teorie • Obr. 6 Obr. 5 Diagnostika poranění páteře •Anamnéza • •Neurologické vyšetření • •Zobrazovací metody •RTG •Základní AP + bočná projekce •„funkční snímky“ •Speciální projekce (Sandbergova, „plaváček“) •CT •NMR • Obr. 7 Obr. 8a Obr. 8b Obr. 8c Obr. 9 Klasifikace poranění páteře •…by měla být popisná, určit podstatu poranění, jeho prognózu a být nápomocná v léčebném rozhodovacím algoritmu. V neposlední řadě umožnit jednoznačnou komunikaci mezi lékaři a statistické hodnocení pro vědecké účely. •Všeobecně akceptovaným klasifikačním systémem pro dolní krční a thorakolumbální páteř je AO klasifikace, jejíž základ položil prof. Magerl již v roce 1994 • •Podstatou dělení dle AO jsou tři typy poranění (stejně jako i v jiných oblastech) • •A: poranění s kompresí obratlového těla (přední sloupec) •B: poranění obratlového těla (disku) s poraněním zadního sloupce (nestabilní v S rovině) •C: poranění předního i zadního sloupce s rotací (nestabilní ve dvou a více rovinách) • AO klasifikace Obr. 10a Obr. 10b Klasifikace poranění C0-C2/3 •V této oblasti jsou akceptovány jednotlivé „původní“ klasifikace, snad s ohledem na anatomickou a biomechanickou složitost na straně jedné, snad s ohledem na uniformitu poranění na straně druhé. • •1, Poranění okcipitální kosti (C0): 3 typy dle Andersona a Montesana •2, Atlanto-okcipitální dislokace (C0/1): 3 typy dle Traynelise •3, Poranění C1: 5 typů dle Gehweilera • Jeffersonova zlomenina (oba oblouky) •4, Atlanto-axiální nestabilita (C1/2): 4 typy dle Fieldinga a Hawkinse •5, Poranění C2: a, poranění dentu 3 typy dle Andersona a D Alonza • b, poranění těla 3 typy •6, traumatická spondylolistéza 3 typy dle Effendiho • (Katovská zlomenina) • Poranění okcipitální kosti (C0): 3 typy dle Andersona a Montesana Obr. 11a Atlanto-okcipitální dislokace (C0/1): 3 typy dle Traynelise Obr. 11b Poranění C1: 5 typů dle Gehweilera Jeffersonova zlomenina (oba oblouky) •Pozn: 5. typem je odlomení postranních výběžků Obr. 11c Atlanto-axiální nestabilita (C1/2): 4 typy dle Fieldinga a Hawkinse Obr. 11d Poranění C2: •poranění dentu • 3 typy dle Andersona a D Alonza •poranění těla 3 typy Obr. 11f Obr. 11e Traumatická spondylolistéza (Katovská zlomenina) 3 typy dle Effendiho Nalezený obrázek pro hangman's fracture Obr. 11g Terapie poranění páteře • - ke každému pacientovi přistupujeme individuálně. Zvažujeme typ poranění, lokalizaci, kvalitu kosti, věk a celkový zdravotní stav pacienta, sociální aspekty a přání pacienta. • •- s rozvojem a zdokonalováním implantátů se rozšiřují možnosti a indikační kritéria k operační léčbě • Terapie poranění páteře - konzervativní •volíme u pacientů s poraněním páteře bez neurologické léze a bez instability. •v současné době ji preferujeme pouze u nejjednodušších typů poranění. •ke konzervativní terapii používáme Philladelphia límec, Somi límec, Krčně-trupovou ortézu, tříbodový Jewetta korzet, Hallo vestu. • Obr. 12a Obr. 12c Obr. 12b Obr. 12d Terapie poranění páteře - operační •*absolutní indikace: • všechna poranění s neurologickou lézí • hrubé dislokace páteřního sloupce • luxační zlomeniny a otevřená poranění •Krátký interval mezi úrazem a dekompresí má pro osud míchy pravděpodobně zásadní význam. • •*relativní indikace: • ligamentózní nestabilita • kyfóza nad 20° • stenóza páteřního kanálu > 50% • snížení přední hrany těla obratle > 50% • mnohočetné kompresní zlomeniny. •Cíl léčby dle Magerla: • •* návrat neurologických funkcí •* udržení dosud zachovalých neurologických funkcí •* komfort pro pacienta během léčby •* možnost časné fyzické a sociální rehabilitace • •operační výkony zahrnují • *dekompresi • *repozici • *stabilizaci Terapie poranění páteře - operační •Přední přístup •C pateř: preferován •relativně jednoduchý •bezpečný •s minimální krevní ztrátou. •ošetří nejčastější příčinu útlaku míchy v této oblasti, tedy výhřez části postiženého disku do páteřního kanálu. •Nevýhodou je obtížná repozice •Komplikace: porucha polykacího aktu, fonace •Th a L pateř: technicky náročný především pro anatomické poměry •Zadní přístup •C pateř: •extenzivní rozrušení svalové vrstvy •může být doprovázeno nemalou krevní ztrátou. •stran poranění nervových struktur bezpečný •dovoluje pohodlnou repozici páteře. •komplikací je vyšší riziko poruchy hojení rány • Th a L pateř: transpedikulární •technicky nenáročný •relativně bezpečný •s možností repozice postiženého obratle pomocí distrakce a dekyfotizace Základní druhy OP výkonů na páteři •Korpektomie: odstranění obratlového těla s dvěma sousedními ploténkami. Obratlové tělo pak nahrazujeme implantátem, autogenním či allogenním štěpem (tkáňová banka) • •Diskektomie: odstranění poraněné ploténky, její náhrada implantátem, autogenním či allogenním štěpem (tkáňová banka) • •Transpedikulární stabilisace: stabilisace dvou a více obratlů šrouby zavedenými ze zadního přístupu do obratlových těl přes pedikly. • • • Zobrazit zdrojový obrázek Zobrazit zdrojový obrázek Zobrazit zdrojový obrázek Obr. 13 e, f, i, j Základní druhy OP výkonů na páteři •Laminoplastika (Open-Door): odklopení oblouku obratle/ů k dekompresi kanálu páteřního v oblasti krční páteře. Mícha v této oblasti kopíruje lordotické postavení páteře. V případě extenzivního odklopení oblouků by mohlo dojít k její dislokaci s přetažením nervových kořenů (což v oblasti hrudní kyfózy a oblasti kořenů bederní oblasti nehrozí) • •Laminektomie: odstranění oblouku obratle/ů v oblasti hrudní a bederní páteře k dekompresi páteřního kanálu (tento výkon by měl být kombinován se stabilizací postiženého úseku, v opačném případě hrozí nestabilita) • •Vertebroplastika/kyfoplastika: vyztužení těla obratle cementem z transpedikulárního přístupu/případně s restaurováním výšky těla obratle (balonek, stent). • Obr. 13g Obr. 13h Obr. 13ch Neurologické postižení •Dle stupně postižení míchy •Komoce - reverzibilní •kontuze (edém, krvácení) - částečně reverzibilní •Komprese - ireverzibilní postižení •Míra postižení: •Plegie: kompletní neurologický výpadek •Paréza: částečný neurologický výpadek, který může být vyjádřen v širokém rozmezí intenzity. •Rozsah postižení: •Mono-, Bi-, Para-, Hemi-, Kvadru- paréza/plegie. •Pentaplegií označujeme stav, kdy je při vysoké míšní lézi v oblasti C pateře ochrnuta bránice. •Podle postiženého neuronu pak rozlišujeme centrální (spastickou) formu postižení, kdy postižením centrálního neuronu dochází k „odbrždění“ reflexů na úrovni míchy. •Periferní (chabá) forma je pak obrazem přerušení vedení periferního neuronu a ochabnutí v inervované oblasti. • •Frankelova klasifikace A-E • A: kompletní motorická a senzitivní lese • B: kompletní motorická lese, cítivost zachována • C: neužitečná motorika, cítivost zachována • D: užitečná motorika, citlivost zachována • E: bez neurologického deficitu • •ASIA (American Spinal Injury Assotiation) •Hodnotí svalovou sílu v 10 svalových skupinách na horních a dolních končetinách - každý testovaný pohyb je hodnocen podle svalové síly 0-5 body (celkem možno získat 100 bodů) •Hodnotí senzitivní složku - test vnímání kožní bolesti v 28 dermatomech oboustranně - hodnoceno 0-3 body (0 - žádná, 1 - změněná, 2 normální citlivost) •Maximální dosažitelný výsledek 0-112 bodů • • Neurologické syndromy •Motorická vlákna jsou uložená v předních kořenech a nekříží se. •Senzitivní vlákna jsou uložená v zadních kořenech, v míše pak ve dvou drahách: •Spinothalamický trakt (kříží se): teplo, chlad, bolest a dotek •Zadní provazce (nekříží se): vibrace, poloha, pohyb, diskriminační čití •Kompletní transverzální míšní léze: ztráta všech kvalit citlivosti i řízené motoriky •Syndrom míšní hemisekce (Brown-Séquardův sy.) •Syndrom centrální míšní šedi •Syndrom přední míchy (sy. Přední spinální arterie) •Syndrom zadní míchy • Obr. 14 Spinální šok •tělo je řízeno autonomním nervovým systémem: •parasympatikus, jehož vedení zajišťují hlavové nervy (především n. vagus) a míšní segmenty S2-3. Možnost poranění je tedy mizivá. •sympatikus má jádra uložena v míše v postranních míšních rozích v rozsahu C8-L3. Při poranění míchy tedy dochází pod postižením segmentem nejen k výpadku motorické a senzitivní funkce, ale rovněž k výpadku sympatické inervace •Klinický projev: •vazodilatace a pokles krevního tlaku •retence moči a stolice •porucha pocení (termoregulace) • Syndrom míšního konu •Míšní konus je tvořen nejdistálnější částí míchy, těsně před přechodem míchy v cauda equina. Konus je prakticky celý skryt za dolní částí těla obratle L1 a meziobratlovou ploténkou L1/L2. Syndrom míšního konu je útlak míchy v oblasti kořene S3-S5. •Dominují poruchy sfinkterů: •inkontinence moči i stolice, •absence análního reflexu •impotence a erektilní dysfunkce •Nevzniká zjevný motorický deficit: •postiženy jsou svaly pánevního východu a drobné flexory prstů, ostatní hybnost na dolních končetinách je zachována. •Porucha čití (hypestézie) je perianogenitálního (sedlovitého) charakteru. • Seznam použité literatury •1. Dungl a kol., Ortopedie, Praha: Grada 2014 •2. Štulík J. et al., Poranění krční páteře, Praha: Galén 2010 •3. Čihák Radomír, Anatomie, Praha: Grada 2011 •4. internetový vyhledávač Google • Zdroje obrázků •1, Chipaultovo pravidlo - WikiSkripta •2, Physiotherapy Eastern Suburbs Sydney | BeFit Training Physio •3, Back and Spinal Cord | Radiology Key •4, Pin on Fine life (pinterest.com) •5, Spine Biomechanics - Spine - Orthobullets •6, Krtička Milan - Poranění páteře.ppt, Klinika úrazové chirurgie FN Brno, MU Brno •7, Cervical Spine X-ray Interpretation - OSCE Guide | Geeky Medics •8a, Normal cervical spine - CT | Image | Radiopaedia.org •8b, cervical spine & TMJ Flashcards | Quizlet •8c, Normal cervical spine - CT | Image | Radiopaedia.org •9, Normal cervical spine MRI | Radiology Case | Radiopaedia.org Zdroje obrázků •10a, aos_injury_classification_pocket_card_thoracolumbar.pdf (aofoundation.org) •10b, aos_injury_classification_pocket_card_thoracolumbar.pdf (aofoundation.org) •11a, CERVICAL, THORACIC, AND LUMBAR FRACTURES | Anesthesia Key (aneskey.com) •11b, Atlanto-occipital Dissociation | UW Emergency Radiology •11c, Jefferson Classification of C1 Fractures | UW Emergency Radiology (washington.edu) •11d, Fielding and Hawkins classification of atlantoaxial rotatory subluxation | Radiology Case | Radiopaedia.org •11e, C2 Body Fracture: Report of Cases Managed Conservatively by Philadelphia Collar (asianspinejournal.org) •11f, Fractures of the odontoid peg of the cervical spine - Injury (injuryjournal.com) •11g, Hangman’s Fracture — OrthopaedicPrinciples.com •12a, Masarykova univerzita (muni.cz) •12b, 11 Best Orthoses - Spinal Management ideas | orthoses, halo brace, braces (pinterest.com) •12c, Professional Medical Halo-vest - Buy Halo-vest,Medical Halo-vest,Professional Halo-vest Product on Alibaba.com •12d, Orliman Short Jewett Hyper-Extension Spinal Brace with Pubic Support | e-MedicalBroker.com • Zdroje obrázků •13a, Posterior C1-C2 fixation for Anderson d'Alonzo Type III (aofoundation.org) •13b, Cervical spine - posterior fixation for C Translational injury (aofoundation.org) •13c, Posterior Cervical Fusion Surgery Guide(1).pdf (orthoindy.com) •13d, Cervical Radiculopathy: Surgical Treatment Options - OrthoInfo - AAOS •13e, Anterior Cervical Discectomy and Fusion (ACDF) | DISC Spine Institute TX •13f, Monosegmental anterior column reconstruction using an expandable vertebral body replacement device in combined posterior-anterior stabilization of thoracolumbar burst fractures (d-nb.info) •13g, Cervical Laminoplasty Surgery MN | Cervical Spine Treatment (inspiredspine.com) •13h, Lumbar Laminectomy | Altair Health •13ch, KYPHOPLASTY FOR COMPRESSION FRACTURES | Total Spine & Brain Institute (totalspinebrain.com) •13i, 70% of Pedicle Screws are misplaced | (orthostreams.com) •13j, Figure 3 from Long Thoracic and Lumbar Spinal Stabilization with a Minimally Invasive Spine Surgery Technique | Semantic Scholar •13k, Spinal Device Innovation - Invibio •14, Ambler, Zdeněk. Základy neurologie. Praha: Galén 2011, 351 s