Adobe Systems Traumatologie dutiny břišní Martin Flek Klinika úrazivé chirurgie TC FN Brno Obsah •A Mechanismus úrazu •B Dělení poranění •C První pomoc •D Poranění břišní stěny •E Poranění bránice •F Poranění orgánů dutiny břišní • 1 Poranění sleziny • 2 Poranění jater • 3 Poranění pankreatu • 4 Poranění žaludku • 5 Poraněn duodena • 6 Poranění tenkého střeva • 7 Poranění tlustého střeva • 8 Poranění anorekta • 9 Poranění závěsů • 10 Břišní kompartment syndrom • Literární zdroje • Mechanismus úrazu • Poranění tupá •Přímý náraz - přímé působení energie na orgány • - přitlačení orgánu proti páteři •Decelerace - poranění závěsů • •Autonehody, pády z výška, sportovní úrazy • • Poranění otevřená •Bodná, tupým předmětem, • - nízkoenergetická • • střelná, střepinová • - vysokoenergetická (znečištění, kavitace) • Dělení poranění břicha •Poranění tupá - zavřená •Poranění otevřená • - nepenetrující - otevřené rány břišní stěny • - penetrující - pronikají skrze parietální peritoneum, • komunikace se zevním prostředím • • Lokalizace: •Poranění břišní stěny •Poranění nitrobřišních orgánů • • • První pomoc •Známky nitrobřišního poranění - transport v leže s pokrčenými DKK, zvýšená poloha trupu •Zajištění PŽK - 1-2L krystaloidu •Nic per os, analgetizace •Otevřené rány - sterilní krytí, • - tamponáda krvácení, manuální komprese • •Eviscerace orgánu DB - nereponujeme, kryjeme vlhký mulem • C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\břich.jpg Obr. C1 Obr.C2 Obr.C3 Poranění břišní stěny • Tupá x otevřená poranění - nepenertrující x penetrující •Povrchní poranění •Hematomy břišní stěny - často rectus abd., imitace perit. dráždění, • akcentace zatnutím b. svalů, UZ, CT - konzervativní postup •Traumatické ruptury - traumatická hernie •Traumatické decollement - tangenciální násilí, riziko devitalizace kožního krytu •Vyšetření RTG, UZ, CT •Revize rány LA x CA + DB, ošetření otevřené rány C:\Users\Martin\Desktop\výuka\břicho\P1060074.JPG C:\Users\Martin\Downloads\foto up s\P1040945.JPG C:\Users\Martin\Desktop\výuka\břicho\P1060246.JPG Figure 1 from The management of penetrating abdominal trauma by diagnostic laparoscopy: a prospective non-randomized study. | Semantic Scholar Obr.D2 Obr.D1 Obr.D3 Obr.D4 Poranění bránice •Hlavní dechový sval, expirační postavení •Thorakoabdominální region, high energy trauma •Predominantní postižení levé bránice 85%, herniace orgánů, inkarcerace •Nepřetržitý pohyb brání hojení - chirurgická terapie •RTG, CT diagnostiky, Videothorakoskopie při nejasném nálezu •Čerstvá levostranná poranění - laparotomie •Inveterovaná, pravostranná poranění - thorakotomie •Prostá sutura, Goretex záplata • • • • • • https://i2.wp.com/aneskey.com/wp-content/uploads/2019/01/m_sherman_ch88_Fig-88-02.jpeg?w=960 https://www.oatext.com/img/TEC-2-145-g002.gif C:\Users\Martin\Desktop\výuka\břicho\P1050701.JPG Obr.E1 Obr.E3 Obr.E2 Obr.E5 Obr.E4 Poranění orgánů dutiny břišní •10-15% všech poranění •Anamnéza, primary survey, paraklinické vyšetření •UZ, CT, RTG, laparotomie • • Fázovaná laparotomie •I. fáze - Damage Control Surgery - život zachraňující zákroky •II. Fáze - intenzivní stabilizace oběhu na ARO, JIP - 36-48 hod •III. fáze - dokončení rekonstrukční fáze zákroků • • Cíle DCS •Zástava krvácení •Zástava kontaminace dutiny břišní Abdominal scars image Obr.F0-1 Obr.F0-2 Poranění sleziny •Imunitní orgán - obrana proti opouzdřeným bakteriím, součást retikuloendotheliálního systému •Nejčastěji poraněný parenchymový orgán vedoucí k hemoperitoneu •Bolestivost v L hypochondriu, Kehrův frenikový příznak , •Dvoudobá ruptura - 10-15 den, 4 týdny •UZ, CT, oběhová stabilita • • • • kehr sign Obr.F1-31, F1-32, F1-33 Obr.F1-2 F1-21 F1-1 Poranění sleziny •III-V - operační revize •I-III - konzervativní postup •Oběhová nestability - splenektomie •Záchovné operace - hemostyptika, síťka, •Angioembolizace •OPSI - celoživotní riziko, vakcinace, ATB krytí • • https://i1.wp.com/medicoapps.org/wp-content/uploads/2018/10/1524666629.jpg?w=1020&ssl=1 https://ars.els-cdn.com/content/image/1-s2.0-S1878788616300194-gr2.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\TachoSil-correctly-placed-on-the-liver-surface-after-hepatic-resection_Q320.jpg F:\V.A.C\Slezina\IMG_1554.jpg C:\Users\Martin\Desktop\traumatologie dutiny břišní\revize 3\obr\Obr F1-81.png C:\Users\Martin\Desktop\traumatologie dutiny břišní\revize 3\obr\Obr F1-8.png Obr.F1-4 Obr.F1-5 Obr.F1-6 Obr.F1-7 Obr.F1-8, F1-81 Poranění jater •2. nejčastěji poraněný parenchymový orgán - hemoperitoneum •2 laloky, 4 segmenty, porta hepatis •90% tupá poranění při autonehodách, pádech z výšky •Bolesti P hypochondria, Kehrův příznak •Oběhová stabilita - UZ, CT, labo - ALT, JT, bilirubin, koagulace •Mortalita 10-50%, poranění vena cava inf, jaterních žil- přes 90% •Penetrační poranění, oběhová nestabilita, poranění IV-VI - operační revize •I-III - konzervativní postup, observace, angioembolizace • • https://basicmedicalkey.com/wp-content/uploads/2016/07/C15-DA1-DB3-DC15-FF2.gif C:\Users\Milasko\Documents\Milan\FN Bohunice\V.A.C\IMG_1193.jpg Obr.F2-1 Obr.F2-2 Obr.F2-3 Poranění jater •Damage control surgery - zástava krvácení, zábrana kontaminace žlučí •Perihepatická tamponáda, lokální hemostyptika •Pringleho manévr •Angioembolizace • •Sutura, drenáž poraněných žlučových cest, •perihepatická biliární drenáž, rekonstrukce Roux en Y • • • Figure 3 from Damage Control in Abdominal Surgery | Semantic Scholar Cirbosque #SoMe4Surgery on Twitter: "Key Maneuvers for liver trauma: Hepatic packing, how to do it! #SoMe4Surgery #SoMe4ColSurg @juliomayol @SWexner @pferrada1 @kmattox1 @docmartin22 @TopKniFe_B @MarkSeamonMD @DrThawabeh @JJcolemanMD @MISIRG1… https ... The Pringle Manoeuvre #Pringle #Manoeuvre #GeneralSurgery #Surgery #Surgeons #Medicine #ED #Emergency #Skills #Surgical Skills | General surgery, Surgery, Pringles A sketch depicting a Roux-en-Y hepaticojejunostomy. Obr.F2-4 Obr.F2-41 Obr.F2-5 Obr.F2-6 Poranění pankreatu •Mechanismus poranění - komprese o volant, stlačení pankreatu pásem proti páteři, zlomeniny obratlů L1-2 •často asymptomatický počátek, po 24 hodinách rozvoj zn. pankreatitidy •Rozhodující pro ošetření - identifikace léze pankreatického duktu •UZ, CT s iv kontrastem, cílené 3 fázové CT, ERCP, MRCP •Poranění I-II - bez léze duktu - konzervativní péče •Poranění III-V - s lézí duktu indikováni k operační revizi •Revize omentální burzy, Kocherův manévr •Peripankreatická drenáž, resekčně-rekonstrukční výkon •Stentáž, drenáž • Initial abdominal CT 24 h post-injury showing transection of the neck of the pancreas consistent with AAST-OIS Grade IV injury. Initial ERCP showing contrast extravasation from the main pancreatic duct and the neck of the pancreas, managed with pancreatic duct stent. Cirbosque #SoMe4Surgery sur Twitter : "Excellent Dr this is the Cattell Braasch and the Kocher maneuvers for approach the right side and the Mattox maneuver for approach the left side of the Obr.F3-1 Obr.F3-2 Obr.F3-5 Poranění žaludku •Dominují poranění bodná, střelní •Tupá poranění - minoritní - silná svalová vrstva a vysoká mobilita •Kompletní ruptura - chemická peritonitida - klinika •Chirurgická revize - excize defektu, přímá sutura, plombáž omentem •Revize zadní stěny - gastrokolické ligamentum • • • • Abdominal Exposures and Bowel Anastomosis for Trauma | SpringerLink Obr.F4-1 Poranění duodena •Lokalizace - D1, 4 - intraabdominálně, D2,3 - retroperitoneálně •Bolesti epigastria, vysoký ileus, pneumoperitoneum / pneumoretroperitoneum •Grade I - konzervativní terapie •Kocherův manévr •Grade II-V - operační revize, přímá sutura, drenáž okolí, •HPDE • • • • • Duodenal rupture after blunt abdominal trauma by bicycle handlebar: Case report and literature review Mendoza-Moreno F, Furtado-Lobo I, Perez-Gonzalez M, Diez-Gago MD, Medina-Reinoso C, Diez-Alonso M, Hernandez-Merlo F, Noguerales-Fraguas F - Niger The Whipple Procedure Obr.F5-1 Obr.F5-2 Obr.F5-3 Poranění tenkého střeva •Tupá poranění - seat belt injury, mnohočetná perforační poranění, hemoperitoneum •Latentní rozvoj - chemicky neutrální, minim bakteriální nálož •DCS - zástav krvácení, kontaminace •Jednoduchá poranění - přímá sutura •Těžká poranění, devitalizace - resekce, anastomoza E-t-E •Staplerová resekce • • • • C:\Users\Martin\Desktop\výuka\břicho\P1060074.JPG C:\Users\Martin\Desktop\výuka\břicho\P1060174.JPG https://veterinarioalcorcon.files.wordpress.com/2013/01/e3.jpg C:\Users\Martin\Desktop\traumatologie dutiny břišní\revize 3\obr\Obr F6-9.jpg C:\Users\Martin\Desktop\výuka\břicho\trnka václav 67\IMG_2441.jpeg Obr.F6-1 Obr.F6-2 Obr.F6-3 Obr.F6-6 Obr.F6-8 Obr.F6-5 Poranění tlustého střeva •Perforační poranění, Tupé poranění volných částí a přechodů Sterkorální peritonitida, sepse •RTG, CT - pneumoperitoneum, volná tekutiny, plyn ve střevě střeva •Poranění grade I-II - přímá sutura •Poranění inveterovaná, grade III- V - DCS - resekce, anastomoza, slepý uzávěr, rekonstrukce v II době nebo konstrukce stomie •Pravostranná hemikolektomie, Hartmannova operace • • • • • http://2.bp.blogspot.com/-MINrRKDkN-c/UY52xt396aI/AAAAAAAABlo/nanMWJiAz9U/s1600/colon_perforation_1 .jpg Hartmann's operation - Wikipedia Illustration showing right hemicolectomy Obr.F7-1 Obr.7-2 Obr.F7-3 Poranění anorecta - rectum •Penetrační poranění, vysokoenergetické poranění pánve •Enteroragie - vyšetření p.r., ano/rektoskopie, •Vyšetření p.r., rectoskopie, CT pánve, endosonografie, •Intraperitoneální poranění - ošetření jako tlusté střevo •Extraperitoneální poranění - sutura, hojení per secundam, kolostomie •Rekonstrukce análních sfinkterů, perinea, drenáž měkkých tkání pánve • • • • 34 Traumatic Injuries of the Colon, Rectum, and Anus | Abdominal Key image Perineal injury Postoperative view after primary surgical repair Anal avulsion: an exceptional mechanism Obr.F8-1, F8-3 Obr.F8-4 Obr.F8-5 Obr.F8-8 Obr.F8-6, F8-7 Poranění střevních závěsů •mesenterium, mesotransversum, •Penetrační poranění, tupé decelerační x kompresní poranění •Akutní krvácení z ruptury •Ischemizace přilehlého střeva •FAST UZ, CT s IV kontrastem, CT angiografie •Podvaz, shunt, cévní interpzitum, cévní steh •Klínovitá resekce • • • C:\Users\Martin\Desktop\výuka\břicho\P1060190.JPG C:\Users\Martin\Desktop\výuka\břicho\P1060193.JPG image Obr.F9-1 Obr.F9.2 Obr.F9-3 Obr.F9-4 Břišní kompartment syndrom •Setrvalé zvýšení nitrobřišního tlaku > 20mmHg, snížení nitrobřišního perfuzního tlaku, nově známky orgánového selhávání, fyziologicky tlak 0-5mmHg, •Úrazová etiologie - nitrobřišní, retroperitoneální poranění, fr. Pánve •Distenze břišní stěny •Nepřímé měření nitrobřišního tlaku - přes močový měchýř •Dekompresní laparostomie •Krytí laparostomatu - COM, VAC, •Uzávěr mezi 7-10. dnem • • • • • • • Není k dispozici žádný popis fotky. Abdominal Compartment Syndrome and Open Abdomen for Trauma | Thoracic Key PDF) Intra-abdominal pressure: an integrative review image Obr.F10-1 Obr.F10-2 Obr.F10-3 Obr.F10-4 Take home message •Poranění nitrobřišních orgánu je součástí sdružených poranění a polytraumat •Jejich přítomnost poraněného často přímo ohrožuje na životě exsanguinací, multiorgánovým selháním při komplikacích poranění •Často maskovány jinými poraněními, vyžadují rychlou diagnostiku • •Nestabilní pacienti vyžadují fázované ošetření •Akutně - damage control surgery - záchrana života • - zástava krvácení a kontaminace dutiny břišní, resuscitační péče •Odloženě definitivní rekonstrukční výkony • •Penetrační poranění vždy revidujeme, tupá poranění dle CT nálezu a oběhové stability. • • • • • • • Literární zdroje a studijní materiály • •V. Pokorný et al: Traumatologie, Triton 2002 •M. Zeman, Z. Krška et al: Speciální chirurgie, Galén 2014 •P. Wendsche, R. Veselý et al: Traumatologie, Galén 2015 •M. Kilian, V. Žalman et al: Traumatológia hrudníka a brucha dospelých, Herba, Bratislava 2017 •V. Třeška et al: Traumatologie břicha a retroperitonea, NAVA 2013 •https://www.aast.org/resources-detail/injury-scoring-scale • Obrazová příloha •Obr. C1 - transportní poloha PP při poranění břicha • https://is.muni.cz/el/1411/podzim2018/BPPP011p/um/11_poraneni_bricha.pdf •Obr. C2, C3 - ošetření eviscerace kliček • https://www.pearsonhighered.com/assets/samplechapter/0/1/3/2/0132818116.pdf •Obr. D1 - tupé poranění břišní stěny bezpečnostním pásem, arch. KÚCH FN Brno •Obr. D2 - penetrační střepinové poranění břišní stěny od granátu, arch. KÚCH FN Brno •Obr. D3 - schéma ošetření bodné rány stěny břišní, • https://www.semanticscholar.org/paper/The-management-of-penetrating-abdominal-trauma- • by-a-Karateke-%C3%96zdo%C4%9Fan/d577aecab8457138158481dba120de7b359de9ec/figure/0 •Obr. D4 - kombinace otevřeného poranění břišní stěny s penetrací do dutiny břišní s prolapsem • střevní kličky, otevřené decollement břišní stěny, arch. KÚCH FN Brno •Obr. E1 - thorakoabdominální region, https://aneskey.com/abdominal-trauma-14/ •Obr. E2 - ruptura levostranné bránice na CT, arch. KRNM FN Brno •Obr. E3 - ruptura levostranné bránice, herniacetransverza a tuku, arch. KRNM FN Brno •Obr. E4 - peroperačně ruptura bránice, • https://www.oatext.com/a-review-on-Traumatic-diaphragmatic-ruptur.php •Obr. E5 - pooperačně sutura bránice, arch. KÚCH FN Brno •Obr. F0-1 - střední a příčná laparotomie, https://mypaces.yolasite.com/abdominal-scars.php •Obr. F0-2 - napolohování pacienta na op. stole při akutní trauma revizi DB • https://doctorlib.info/travma/trauma/28.html •Obr. F1-1 - Kehrovofrenikovo znamení, https://healthjade.net/kehr-sign/ •Obr. F1-2 , F1-21 - lacerace sleziny grade V, grade III, arch. KRNM FN Brno • • Obrazová příloha •Obr. F1-31-33 - dvojdobá rupt. sleziny, arch. KRNM FN Brno •Obr. F1-4 - slezinné závěsy, https://medicoapps.org/spleen-4/ •Obr. F1-5 - luxace sleziny do rány, • https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1878788616300194 •Obr. F1-6 - Surgicel na slezině, arch. KÚCH FN Brno •Obr. F1-7 - vstřebatelná síťka k ošetření sleziny, arch. KÚCH FN Brno •Obr. F1-8, 1-81 - Angioembolizace sleziny, arch. KRNM FN Brno •Obr. F2-1 - jaterní segmenty, https://basicmedicalkey.com/surgical-anatomy-of-the-liver/ •Obr. F2-2 - CT rpt. jater grade V, arch. KRNM FN Brno •Obr. F2-3 - lacerace jater , arch. KÚCH FN Brno •Obr. F2-4 - Perihepatická tamponáda. https://www.semanticscholar.org/paper/Damage-Control-in-Abdominal- • Surgery/19007d74171439d6c62c40407e7bbb282c8422bc/figure/4 •Obr. F2-41 - perihepatická tamponáda • https://twitter.com/Cirbosque/status/1265636054947835906/photo/1 •Obr. F2-5 - Pringleho manévr, https://www.pinterest.co.uk/pin/682013937289448891/ •Obr. F2-6 - Roux en Y biliodigestivníanastomóza https://www.researchgate.net/figure/A-sketch-depicting-a-Roux-en-Y- • hepaticojejunostomy_fig1_333933799 •Obr. F3-1 - Transsekce krčku pankreatu grade IV • https://www.researchgate.net/figure/Initial-abdominal-CT-24-h-post-injury-showing- transection-of-t he-neck- • of-the-pancreas_fig4_281182924 •Obr. F3-2 - Ruptura pankreatického vývodu s extravazací (předchozí CT) • https://www.researchgate.net/figure/Initial-ERCP-showing-contrast-extravasation-from-the-main-pancr eatic- • duct-and-the-neck-of_fig1_281182924 Obrazová příloha •Obr. F3-5 - Kocherův manévr, • https://cz.pinterest.com/pin/65794844542204495/ distal-pancreas-after-transection_fig4_305708702 •Obr. F4-1 - revize zadní stěny žaludku, SpringerLink atlas of trauma •Obr. F5-1 - Pneumoretroperitoneum, únik kontrastní látky z lumina duodena •https://www.nigerianjsurg.com/article.asp?issn=11176806;year=2019;volume=25;issue=2;spage=213;epag e=216;aulast=Mendoza%2DMoreno •Obr. F5-2 - Rpt. zadní stěny duodena, arch. KRNM FN Brno •Obr. F5-3 - Wippleho operacehttps://www.bcm.edu/healthcare/specialties/oncology/cancer-types/gastrointestinal-cancers/pa ncreatic-cancer/surgery-for-pancreatic-cancer/whipple-procedure •Obr. F6-1 - Seat-beltInjury, arch. KÚCH FN Brno •Obr. F6-2 - perforace tenkého střeva, arch. KÚCH FN Brno •Obr. F6-3 - kompletní ruptura tenkého střeva, arch. KÚCH FN Brno •Obr. F6-5 - konvolut kliček se zesílenou stěnou v P jámě kyčelní, arch. KRNM FN Brno •Obr. F6-6 - střevní sutura, https://veterinarioalcorcon.files.wordpress.com/2013/01/e3.jpg •Obr. F6-8 - staplerová resekce, arch. KÚCH FN Brno •Obr. F6-9 - ruční enteroanastomóza arch. KÚCH FN Brno •Obr. F7-1 - bublinky plynu ve stěně caeca, perforace • http://radiologyinthai.blogspot.com/2013/05/blunt-traumatic-colon-perforation.html •Obr. F7-2 - pravostranná hemikolektomiehttps://www.mayoclinic.org/tests-procedures/colectomy/multimedia/right- • hemicolectomy/img-20007591 •Obr. F7-3 - Hartmanova operace, https://en.wikipedia.org/wiki/Hartmann%27s_operation • Obrazová příloha •Obr. F8-1 - perforace rekta, bublinky plynu, arch. KRNM FN Brno •Obr. F8-3 - perforace rekta - přidružené poranění pánve, arch. KRNM FN Brno •Obr. F8-4 - ošetření ruptury rekta, • https://abdominalkey.com/34-traumatic-injuries-of-the-colon-rectum-and-anus/ •Obr. F8-5 - avulzeanu z perinea, • http://www.research-journal.net/en/Anal-avulsion-an- exceptional-mechanism.html •Obr. F8-6 - lacerace anu, sfinkteru, https://www.researchgate.net/figure/Perinealinjury_fig2_50852031 •Obr. F8-7 - ošetření perinea https://www.researchgate.net/figure/Perineal-injury_fig2_50852031 •Obr. F8-8 - střechovitá sfinkteroplastika, https://thoracickey.com/anus/ •Obr. F9-1 - leak kl. v mesenteriu, arch. KRNM FN Brno •Obr. F9-2 - cévní shunt při vaskulárním traumatu, https://thoracickey.com/vascular-trauma-9 •Obr. F9-3 - lacerace mesenteria, arch. KÚCH FN Brno •Obr. F9-4 - lacerace mesenteria, resekce části kličky, arch. KÚCH FN Brno •Obr. F10-1 - abdominální kompartment syndrom, https://www.facebook.com/emonsurgeon/photos/a.180707075319731/896635430393555/?type=3&theater •Obr. F10-2 - nepřímé měření IAP, přes MM, • https://www.researchgate.net/publication/297625833_Intraabdominal_pressure_an_integrative_review •Obr. F10-3 - dekompresní laparostoma, • https://thoracickey.com/abdominal-compartment-syndrome-and-open-abdomen-for-trauma/ •Obr. F10-4 - ošetření laparostomatu VAC, https://thoracickey.com/vascular-trauma-9/ • • •