Adobe Systems Poranění pánve a dolní končetiny Daniel Ira, Milan Krtička, Petr Študent, Radek Pikula, Václav Rak Department of Trauma Surgery, University Hospital Brno Course: Úvod •Poranění dolních končetin patří k nejčastějším důvodům návštěvy na nízkoprahovém urgentním příjmu nebo návštěvy chirurgické či ortopedické ambulance. Závažnost poranění varíruje od nekomplikovaných distorzí hlezna léčených klidem, ledováním, kompresí a elevací až po končetinu nebo život ohrožující poranění, které mohou být součástí polytraumatu. Poranění pánve (kromě nízkoenergetických poranění u starších nebo zlomenin acetabula) mohou vést k oběhové nestabilitě a jsou většinou součástí polytraumatu. Optimálních výsledků u pacientů se závažným poraněním dolních končetin, s poraněním pánve v kombinací s polytraumou lze dosáhnout jedině pomocí multidisciplinárního přístupu (traumatolog, chirurg, ortoped, cévní chirurg, plastický chirurg, anesteziolog, rehabilitační specialisti ...) • Výukové cíle •Získat základní teoretické znalostí stran anamnézy a vyšetřovacích metod při poranění pánve a dolní končetiny • •Naučit se základní diagnostické a terapeutické algoritmy při poraněních pánve a dolní končetiny • •Natrénovat základní diagnostické a terapeutické praktické zručnosti (např. repozice hlezna, aplikace pánevního pásu, vyšetření měkkého kolene.. ) na prezenční výuce Výstupy z lekce •Získaní základních teoretických znalostí stran historie a vyšetřovacích metod při poranění pánve a dolní končetiny • •Naučení se základních diagnostických a terapeutických algoritmů při poraněních pánve a dolní končetiny • •Natrénování základních diagnostických a terapeutických praktických zručnosti (např. repozice hlezna, aplikace pánevního pásu, vyšetření měkkého kolene.. ) na prezenční výuce • • Obsah •Poranění pánve a dolní končetiny •Pánev •Acetabulum •Kyčel •Femur •Koleno •Bérec •Hlezno •Noha Pánev – úrazy pánve •Pánev – kostní kruh navazující a spojen s páteří •Poranění pánve - život ohrožující úrazy v akutní fázi •3% všech zlomenin u dospělých •Nízkoenergetické úrazy – výjimečně vyžadují operační řešení •Vysokoenergetické úrazy pánve - často vyžadují urgentní operační intervenci k záchraně života • Obr. 1 Obr. 2 Obr. 3 Pánev - anatomie •Pánev •Os illium, ischium, pubis se potkávají a tvoří acetabulum •Kosti pánve - spojeny fibrokartilaginózními vazy/klouby které tvoří kruh •Velké nervy, cévy, část GIT, urotraktu a reprodukční orgány se nachází v oblasti pánevního kruhu •Přerušení pánevního kruhu - spojeno se závažným krvácením, neurologickým deficitem, urogenitálním poraněním and poraněním dolního GIT. • Obr. 4 Obr. 5 Pánev - anamnéza •Většina pánevních fraktur - způsobena vysokoenergetickým mechanizmem •Nízkoenergetické úrazy u mladých – typicky avulzní fraktury •Nízkoenergetické úrazy - zlomeniny pánve u starších osob (poranění kyčle, pubických ramének, acetabula) • • Obr. 6 Pánev - vyšetření •Nízkoenergetické trauma •Velké pohmožděniny – jsou raritní •Jemný pasivní pohyb v kyčli - obyčejně dobře tolerovaný •Bolest v oblasti třísla/symfýzy •Provedení neurocirkulačního vyšetření !!! • Obr. 7 Obr. 8 Pánev - vyšetření •Vysokoenergetické trauma •začínáme s „primary survey“ k vyloučení život ohrožujících poranění •Pánevní nestabilita - vyšetřujeme tlakem na iliacké lopaty bilaterálně směrem středové linii (nestabilita - rozevírání/pohyb) – jen jedno vyšetření – dále již nevyšetřovat – riziko zhoršení krvácení •Urgentní stabilizace – kontrola krvácení (C) – pánevní pás •CAVE – neurovaskulární/abdominální/uretrální poranění • • Obr. 9 Obr. 10 Pánev - zobrazovací metody •Tři rtg projekce – komplexní zhodnocení pánevního kruhu – AP, inlet, outlet projekce •Vysokoenergetické trauma + rtg páteře + FAST + CT (hlava a krční páteř) •V praxi - u většiny pacientů s vysokoenergetickým poraněním po „primary survey“ provádíme celotělové CT s kontrastem pokud není pacient zcela nestabilní •Arteriální krvácení – leak (angioembolizace), •Měchýř/uretrální ruptura - Uretro/cystogram • • Obr. 11 Obr. 12 Obr. 13 Pánev – klasifikace poranění • •Anterior posterior compression (APC) poranění •Lateral compression (LC) poranění •Vertical shear (VS) poranění •Combined mechanism (CM) poranění • •Avulzní fraktury/zlomeniny ramének •Sakrální/kokcygeální fraktury • • Obr. 16 Obr. 17 Obr. 18 Obr. 14 Obr. 15 Pelvis - UP manažment •Nestabilní pánevní poranění zřídkakdy izolované (hrudní, abdominální, mozkové ..poranění) – Advanced Trauma Life Support (ATLS) manažement •Trauma + hemodynamická nestabilita = okamžitá aplikace pánevního pásu (Komprese po celém obvodu je vytvořena v oblasti trochanterů /ne ve výšce iliackých lopat/ pomocí pánevního pásu nebo pomocí prostěradla) •V případě pacientů, kteří jsou nadále nestabilní i po mechanické stabilizaci - doplnění pánevní tamponády a/nebo angioembolizace • • Obr. 19 Obr. 20 Pánev - UP manažment • • • • Obr. 21 Pánev - akutní pánevní ošetření •Externí fixace •indikována k dočasní/definitivní stabilizaci nestabilních poranění pánevního kruhu •Implantace pinů/konstrukce – iliacké lopaty/supraacetabulárně •Pánevní svorka •Nestabilní pánevní kruh bez kominuce v zadním segmentu/mimo místa aplikace pinů • Kliknutím vložíte text. Obr. 22 Obr. 23 Obr. 24 Pánev - akutní pánevní ošetření •Pánevní tamponáda •Pánevní pás, svorka nebo externí fixatér aplikovány k prevenci separaci kostěných fragmentů kruhu – „uzavření kruhu“ •Příčná incize dle Pfannenstiela, peritoneum + jeho obsah mobilizovány mediálně, prostor vyplněn břišními roušky za účelem tamponády krvácení •Angioembolizace •hemodynamicky nestabilní pacient, obzvlášť při arteriálním krvácení, katétr je zaveden do femorální arterie, místa krvácení jsou identifikovány a embolizovány • • Obr. 25 Obr. 26 Obr. 27 Pánev - léčba •Konzervativní terapie •Stabilní LC zlomeniny (včetně poranění ramének u starších) – analgezie, fyzioterapie, částečné zatěžování došlapem při chůzi • •Stabilní APC zlomeniny – analgezie, fyzioterapie, částečné zatěžování došlapem při chůzi • •Avulzní fraktury - raritně vyžadující operační intervenci, velké dislokované fragmenty, mladí pacienti – operační terapie • • Obr. 28 Obr. 29 Pánev - léčba •Operační terapie •Nestabilní pacienti - léčeni akutně pomocí technik akutní pánevní stabilizace •Stabilní pacienti - definitivní chirurgické ošetření •Stabilizační techniky poranění přední části pánevního kruhu • • • • • • •Stabilizační techniky poranění zadní části pánevního kruhu • • • Obr. 30 Obr. 31 Obr. 32 Obr. 33 Obr. 34 Obr. 35 Pánev - léčba •Operační terapie Obr. 36 Obr. 37 Obr. 38 Obr. 39 Obr. 40 Obr. 41 Pánev - léčba •Pooperační léčba a manažment •Prevence hluboké žilní trombózy •Brzká mobilizace a rehabilitace •Stabilní zlomeniny ramének u starších – rutinně nevyžadují další follow up. •Limitovaná zátěž do návratu stability/zhojení - 6 - 15 týdnů. •Radiologické kontroly •Komplexní fraktury – častokrát režim rhb na lůžku - vozík na delší časové období • • Obr. 42 Obr. 43 Obr. 44 Pánev - komplikace • • • Komplikace Časné Pozdní Všeobecné ·Hemoragický šok ·SIRS ·Pneumonie ·Katétrová infekce ·Hluboká žilní trombóza a plicní embolizace Místní ·Infekce a ranní komplikace ·Urogenitální poranění ·Neurologické poranění Dlouhotrvající následky ·Erektilní dysfunkce ·Uretrální striktury ·Bolesti pánve ·Psychologické potíže Pánev - Take home message •Nízkoenergetické úrazy pánve v důsledků drobných pádů – zřídkakdy vyžadují chirurgickou intervenci. •Vysokoenergetické poranění pánevního kruhu – mohou být život ohrožující v akutní fázi, častokrát vyžadují urgentní chirurgickou intervenci •Akutní stabilizační techniky při poranění pánve (pánevní pás, externí fixatér, pánevní svorka, pánevní tamponáda angioembolizace) jsou život zachraňujícími procedurami •Přeživší pacienti mohou mít chronické problémy – v důsledků neurovaskulárních poranění, deformit pánevního kruhu, pánevní nestability a jako následek přidružených poranění okolitých struktur a orgánů. • Acetabulum – poranění acetabula •Pánevní fraktury zasahující do kloubní plochy kyčelního kloubu •Latinské slovo – malá miska používaná k podávání octu •Zasahují do jednoho nebo dvou pilířů pánve, zasahují hrany acetabula, nebo strop •Bimodální distribuce: vysokoenergetické trauma - mladší, nízkoenergetické trauma – starší pacienti Obr. 45 Acetabulum – anatomie •Dva pilíře •Přední pilíř (a) •Zadní pilíř (b) •Acetabulum je ohraničeno stropem (c), zadní hranou (d) přední hranou(e), and uprostřed se nachází quadrilateralní plocha (f) Obr. 46 Obr. 47 Acetabulum – anamnéza •Zlomeniny acetabula – většinou následek vysokoenergetického traumatu (moto/auto nehody nebo pády z výšek) •Starší pacienti – nízkoenergetické úrazy (pád z výše těla) •Zlomeniny acetabula v místě spojení s raménky – podobný charakter jako zlomeniny ramének • Obr. 48 Obr. 49 Acetabulum – vyšetření •Život ohrožující krvácení - raritní (v kontrastu s poraněním pánevního kruhu) •Bolest v oblasti pánve a kyčle, zhoršení pohybu v kyčli, zkrácení končetiny •Neurocirkulační vyšetření (paréza ischiadického nervu) •Morel-Lavallée léze – decollment – přerušení spojení vrstev podkoží x fascie •Aplikace pánevního pásu – zhoršuje deformitu – není indikováno Obr. 50 Obr. 51 Acetabulum – zobrazovací metody •RTG zlomeniny acetabula – projekce z různých úhlů •AP , Judetovy projekce – prováděny již většinou peroperačně/pooperačně – odklon pacienta 45° na každou stranu •CT zobrazení - axiální a 3-D CT – rutinně u všech pacientů • Obr. 54 Obr. 52 Obr. 53 Obr. 55 Acetabulum – klasifikace •Typy zlomenin závisí od: •Lokalizace – lom v přední nebo zadní části pilíře nebo v oblasti hran nebo centrálně •Orientace lomu •Judet and Letournel klasifikace – pět/šest základních typů • Anterior wall and anterior column acetabulum fractures Obr. 56 Obr. 57 Obr. 58 Acetabulum – UP manažement •Závažné poranění - standardní „primary survey“ a principy ATLS •Zhodnocení délky a rotace končetiny – zlomeniny acetabula – mohou být komplikovány vykloubením kyčle •Urgentní repozice luxace kyčle - skeletální trakce Obr. 59 Obr. 60 Acetabulum - léčba •Konzervativní terapie •stabilní, nedislokované fragmenty •Pacienti s vysokým rizikem chirurgických komplikací •Berle/chodítko – až na 3 měsíce, polohovací pomůcky, analgetika, antikoagulační terapie • • • Obr. 61 Acetabulum - léčba •Operační terapie •Cíle ORIF - anatomická repozice kloubní plochy, retence postavení za současného umožnění pohybu kloubu •Definitivní stabilizace – za 3-7 dní, dočasně skeletální trakce •Mladí pacienti – obnova kloubní kongurence a pánevní stability •Starší pacienti – rekonstrukce zlomeniny – příprava k implantaci náhrady kyčelního kloubu Obr. 62 Obr. 63 Acetabulum - léčba •Chirurgické přístupy •Závisí od typu zlomeniny •přední, zadní chirurgické přístupy nebo kombinace obou • • Obr. 64 Obr. 65 Obr. 66 Obr. 67 Obr. 68 Obr. 69 Obr. 70 Acetabulum - léčba •Chirurgické techniky •Radiolucentní stůl, trakce (trakční stůl, femorální distraktor nebo manuální trakce), RTG zobrazení (C- rameno s 3-D rekonstrukcí) •Jeden nebo kombinace přístupů, jedno- nebo dvoufázové operace •Repozice fragmentů – přímá manipulace použitím pinů, svorek, kleští, šroubů nebo dlah stabilizující fraktury • Obr. 71 Obr. 72 Obr. 73 Acetabulum - léčba •Pooperační terapie a manažment •Prevence hluboké žilní trombózy (antikoagulace/filtr VCI) •Heterotopické osifikace (pooperační užívání indometacinu/radioterapie) •Mobilizace: pohyb v kyčli do 90 st. flexe, minimální došlap a berle - až 12 týdnů. •Pacienti – pravidelné kontroly po 2, 6, 12 týdnech a po 6 měsících - AP and Judetovy projekce •6 až 12 měsíců – návrat k sportovním aktivitám •Část pacientů - není schopno návratu k úrovní před úrazových aktivit • • Acetabulum - komplikace • • • Komplikace Časné Pozdní Všeobecní ·Pneumonie ·Katétrové infekce ·Hluboká žilní trombóza a plicní embolizace Lokální ·Infekce a ranní komplikace ·Neurovaskulární poranění •Heterotopické osifikace •Avaskulární nekróza hlavice femuru •Post-traumatická osteoartritida · Acetabulum – take home message •Acetabulární fraktury – bimodální distribuce: vysokoenergetické trauma u mladších pacientů, nízkoenergetické trauma u starších pacientů • •Acetabulární fraktury –rozdílné od zlomenin pánevního kruhu – život ohrožující krvácení je u izolovaného poranění acetabula vzácné. • •Cílem chirurgického řešení je obnovení kongurence acetabula a pánevní stability. • •Post-traumatická artróza kyčelního kloubu může limitovat pacienty v jejích aktivitách – náhrada kyčelního kloubu může být nejlepším řešením k vyřešení jejich potíží. Pánev a acetabulum - zdroje a odkazy na další výukové materiály • •Alasdair J. G. Gray et al: McRae's Orthopaedic Trauma and Emergency Fracture Management, Elsevier Books, 2015 •ACS, Committee: ATLS Advanced Trauma Life Support 10th Edition Student Course Manual, American Collegge of Surgeons, 2018 •V. Pokorny et al: Traumatologie, Triton, 2002 •P. Wendsche, R. Veselý et al: Traumatologie, Galén, 2019 •P. Višňa, J.Hoch et al: Traumatologie dospělých, Maxdorf, 2004 •M. Zeman, Z. Krška et al: Speciální chirurgie, Galén, 2014 •www.aosurgery.org •www.orthoinfo.aaos.org • • •Obrázky • Alasdair J. G. Gray et al: McRae's Orthopaedic Trauma and Emergency Fracture Management, Elsevier Books, 2015 • (Obr. 2,3,4,5,14,20,21,47,59,64,65,66,67,68) •www.aosurgery.org (Obr.9,10,11,22,24,25,26,27,28,29,30,37,38,40,41,45,50,51,52,53,55,60,61,62,72) •www.orthoinfo.aaos.org • (Obr. 7,16,17,18,46,56,57,58,63) •Archiv Kliniky úrazové chirurgie FN Brno • (Obr. 6,19,23,39,42,43,44,69,71) •Archiv Kliniky radiologie a nukleární medicíny FN Brno • (Obr.1,12,13,15,30,31,32,33,34,35,48,49,54,70,73) • •