Anestezie v hrudní chirurgii MUDr. Kamil Hudáček KARIM FN Brno LF MUNI Hrudní chirurgie ̶ respirační systém i kardiovaskulární systém ̶ nutná dobrá komunikace s chirurgem (indikace, operační postup,...) ̶ one lung ventilation ̶ poloha na boku (ev. na břiše) ̶ intenzivní pooperační péče (fyzioterapie, analgezie) ̶ pooperační O2 suplementace (ventilačno-perfúzní nepoměr) ̶ pacienti často polymorbidní (30% nad 70 let, 50% ASA III a více, kuřák s CHOPN,..) Předoperační příprava (1) ̶ ideálna kompenzace respir. a KVS systému ̶ předoperační klinické vyšetření ̶ laboratorní vyšetření ̶ analýza krevních plynů (dle Astrupa) SaO2 > 90% ̶ EKG (známky zatížení pravého srdce) ̶ RTG S+P ̶ posoudit rozsah výkonu – lobektomie/pneumonektomie Předoperační příprava (2) ̶ spirometrie- u torakochirurgických výkonů vždy, pacient musí spolupracovat ̶ FEV1 ̶ pneumonektomie > 2 litry nebo 80 % predik. Hodnoty ̶ lobektomie > 1,5 litru nebo 50 % predik. hodnoty ̶ MVV pneumonektomie > 50 % predik. hodnoty ̶ CT, MR, PET,... ̶ ECHO srdce ̶ měření tlaku v a.pulmonalis (okluze simuluje pooperační stav, sledování jestli nezvnikne plicní HT) Předoperační příprava (3) ̶ abstinence od kouření (ideálně 4-8 týdnů) – ↓sekrece v DC, ↓reaktivita DC ̶ cíleně léčit infekty DC, neoperovat elektivní výkony v době infektu a do 14 dní po infektu (hyperreaktivita DC) ̶ sekretolýza (mukolytika, expektorancia) ̶ dechová rehabilitace, fyzioterapie ̶ léčba cor pulmonale ̶ kyslíková terapie Premedikace ̶ zhodnocení anatomických poměrů DC (dle CT/RTG S+P - útlak DC, deviace trachey, obstrukce,....) ̶ premedikace dle stavu pacienta (s dobrými plicními funkcemi mohou dostat sedativní premedikaci) ̶ pacienti s předoperační hypoxií, hypoxémii, hyperkapnii nepodávat léky vedoucí k útlumu dechu !! ̶ anticholinergika (atropin)? – zahušťují sekret DC (↑riziko u CHOPN) Analgezie peroperační a pooperační ̶ torakotomické výkony extrémně bolestivé !! ̶ nedostatečná analgezie = komplikace (bronchospazmus, nedostatečná dechová aktivita postop., retence sekretu DC,...) ̶ opiáty kont. / PCA (sufentanyl, morfin) ̶ NSAID, analgetika-antipyretika = nedostatečné (nutno v kombinaci) ̶ paravertebrální blokáda (jednorázově/kontinuální) ̶ blokády jednotlivých interkostálních nervů ̶ hrudní epidurální analgezie - katétr TH4-TH9, CAVE! – peroperační epidurální blokáda, může blokádou sympatiku spůsobit hypotenzi, ↓srdeční výdej Punkce hrudního epidurálního katétru Hrudní epidurální analgezie Vedení anestezie ̶ Celková anestezie s UPV ̶ kombinovaná anestezie (doplňovaná) ̶ inhalační + epidurální hrudní anestezie ̶ TIVA + epidurální hrudní anestezie ̶ Monitoring a zajištění ̶ EKG, NIBP, SAT O2, ETCO2 ̶ PVK(2x) / CVK (není abs. indikace) ̶ PMK (nad 2h) ̶ BIS monitoring (paušálně?) ̶ Relaxometrie (kont?) ̶ IBP – kanylace artérie, taky k pooperační péči (astrup) ̶ Měření teploty + teplotný management ̶ Polohování a prevence útlaku nervů !! Poloha na boku a otevřený hrudník ̶ změny poměru ventilace/perfúze (V/Q) ̶ u spontánně ventilujícího pac. nárůst ventilace dependentní plíce o 10% / při řízené ventilaci s pozit. přetlakem u pac. v CA s relaxací klesá ventilace o 15% ̶ zvýšená perfúze dolní=dependentní plíce o 10% (v závislosti na hydrostatickém tlaku) - tento fakt zvyšuje pravděpodobnost tvorby atelektáz, dále je zde zvýšené nebezpečí vzniku edému při zvýšené transsudaci tekutin do intersticia ̶ zařazení PEEP = zlepší ventilaci dolní plíce, čím ↓V-Q nepoměr a zlepší shunt / ale ↑plicní cévní rezistenci, čím přesune perfuzi do neventilované plíce a může zhoršit shunt ̶ Jedna plíce = celý dechový objem ̶ nepoužívat N2O – inhibuje HPV !! ̶ nitroplicní pravo-levý zkrat (neventilovaná plíce je perfundovaná, krev není saturovaná = ↓paO2 – riziko hypoxie) ̶ eliminace CO2 bez potíží Patofyziologiké změny u OLV (1) ̶ Hypoxie závisí na ̶ HPV (hypoxická plicní vazokonstrikce) – přesměrování perfuze do ventilovaných oblastí = zlepšuje shunt !! - závisí od plicní rezistence (vyvarovat se nízkemu FiO2, podchlazení pacienta, vazodilatačním lékům – volatilní anestetiká do MAC 1, hyperventilaci) ̶ chirurgická manipulace na operované plíci ̶ funkční stav dolní plíce (atelektázy, edém,...) ̶ ventilace – ↑FiO2 – vazodilatace dolní plíce, HPV horní, PEEP (dolní plíce zlepší ventilaci, ale vzestup cévní rezistence může nepříznivě působit na HPV horní plíce) Patofyziologiké změny u OLV (2) One-lung ventilation = OLV ̶ funkční oddělení plic ̶ není potřeba u všech hrudních výkonů (jícen, thymus,...) ̶ znehybnění operované plíce (nebo plíce v místě operace) ̶ biluminální OTI kanyla ̶ bronchiální blokátor Indikace OLV Absolutní: • VATS = video-asistovaná thoraskokopie • prevence infekce zdravé plíce • masivní krvácení • bronchopleurální píštěl • alveolární proteinóza plíce Relativní: • aneuryzna hrudní aorty • pneumonektomie, lobektomie horního laloku • resekce jícnu Biluminální kanyla ̶ Carlens L+hák / White P/ Robertshaw / Mallinckrodt, Portex, Rusch, and Sheridan ̶ pro pravostrannou i levostrannou intubaci ̶ velikosti od 32; 35,37 (ženy); 39,41(muži) ̶ před OTI vyzkoušet obě těsnící manžety ̶ použít zavaděč ̶ mít připravený bronchoskop ̶ konkavita dopředu, po průchodu hlasovýma vazama natočení konkavity o 90° ̶ kontrola poslechem po obturaci jednotlivých lumen, event. bronchoskopicky ̶ kontrola umístnění i po změně polohy pacienta !! Biluminální kanyla Biluminální kanyla Intubace biluminální kanylou Intubace biluminální kanylou VivaSight Double Lumen Bronchiální blokátor Zavedení bronchiálního blokátoru Bronchiální blokátor Bronchiální blokátor ̶ Výhody ̶ použití s běžnou OTK ̶ možná selektivní blokáda lobárních bronchů ̶ není nutná reintubace při pokračující UPV ̶ jedna velikost na obě strany ̶ použití u detí (chybí biluminální kanyly) ̶ u obtížné intubace ̶ u tracheostomie ̶ Nevýhody ̶ obtížné odsávání za blokádou ̶ nutnost optické kontroly při zavádění ?? ̶ mírně vyšší cena Biluminální kanyla ̶ Výhody ̶ snadnější kolaps plíce ̶ současný přístup na obě strany ̶ lépe doleva ̶ mohou být zavedeny naslepo ̶ Nevýhody ̶ rozdílné kanyly (L/P, velikost) ̶ nebezpečí poranění dýchacích cest ̶ nutnost reintubace při pokračující UPV ̶ hůře doprava Postup při jednostranné ventilaci ̶ ventilace dechovými objemy 5-6 ml/kg IBW (4-5ml/kg – lung protective) PCV / VCV ̶ permisivní hyperkapnie možná ̶ ↑Pmax (P plató) – ventiluje jenom jedna plíce ̶ FiO2 (nad 50% k zabránění hypoxie) ̶ PEEP 4-5 (PEEP 0 u CHOPN) ̶ intermitentní ventilace horní plíce, nebo kontinuální insuflace O2 do horní plíce / CPAP – CAVE: nutná komunikace s operatérem ̶ co nejdříve zasvorkovat plicní arterii neventilované plíce = ↓pravo-levý zkrat ̶ one-lung ventilation co nejkratší možnou dobu ̶ na konci operace manuálně rozepneme neventilovanou plíci Speciální anestezie (1) ̶ Mediastinoskopie ̶ endoskop přes jugulum do mediastina v CA ̶ řízená ventilace ̶ s výhodou armovaná OTI kanyla (manipulace v oblasti krku) ̶ možná komprese brachiocefalické arterie nebo vény vpravo mediastinoskopem – omezení krevního toku (oxymeter na pravou ruku, PVK i na DK) Speciální anestezie (2) ̶ Bronchoskopie ̶ analgosedace / celková anestezie ̶ rigidní / flexibilní bronchoskop ̶ ventilace přes konektor na kanyle, bočný přístup do bronchoskopu, vysokofrekvenční ventilace ̶ hypoxie, hyperkapnie Speciální anestezie (3) Resekční výkony na plicích ̶ wedge resekce, segmentektomie, lobektomie, pneumonektomie ̶ výkony na boku ̶ většinou jednostranná ventilace ̶ před uzavřením hrudníku manuální handbag ventilace (recruitment) ̶ až ve 30% se po thorakochirurgických výkonech vyskytují poruchy srdečního rytmu ̶ resekce bul, cyst ̶ bronchopleurální píštěl ̶ bronchiektazie ̶ redukční plicní výkony (emfyzém) ̶ transplantace plic ̶ VATS (video-asistovanná torakoskopie) – biopsie, pleurodéza, redukční plicní výkony, dekortikace Speciální anestezie (4) Pooperační komplikace ̶ krvácení po výkonu ̶ ruptura bronchiálního pahýlu (bronchopleurální píštěl a tenzní pneumothorax) ̶ respirační insuficience s nutností UPV (pravolevý zkrat, V-Q nepoměr, ↓FRC) ̶ atelektázy ̶ pneumonie Pooperační péče ̶ intenzivní péče (JIP/ARO) ̶ oxygenoterapie ̶ fyzioterapie hrudníku, dechové cvičení, polohovací drenáže ̶ sekretolýza ̶ analgezie ̶ opiáty (i.v., epidurálně) ̶ epidurální hrudní analgezie ̶ paravertebrální blokáda ̶ blokády interkostálních nervů ̶ neopiátová analgetika (NSAID,...) ̶ po lobektomiích na sání ̶ nutno udržet plíci rozvinutou ̶ drenáž výpotku a monitorace případného krvácení ̶ po pneumektomiích ̶ nikdy ne na sání - nebezpečí posunu mediastina a úmrtí ̶ drén vždy pod hladinu ̶ funkce drénu je v monitoraci krvácení a drenáži výpotku Hrudní drény- trvalá péče o hrudní drén - musí být průchodný!! Pooperační péče NITS = non-intubated thoracic surgery ̶ Buckingham / Vischnewski již v 50tých letech 19.století ̶ neintubační VATS (multi/uniportal) ̶ esenciální je kooperace chirurga s anesteziologem ̶ správný výběr pacientů (CAVE: předpoklad obtížné intubace,..) ̶ důkladně informovaný pacient ̶ zajištění PVK a zahájení anestézie TCI Propofolem – kontrola hloubky spánku BISem ̶ zajištění oxygenace při jednostranné spontánní ventilaci oblič. maskou / LMA / HFNC = Thrive (Optiflow) ̶ chirurg aplikuje LA (2% Lidocain) ke kožní incizi – iatrogenní PNO umožní kolaps nondependentní plíce za spont. ventilace; poté aplikuje 0,5% Marcain do 3.-8. interkostálního prostoru a k n.vagus Eur J Cardiothorac Surg. 2014;46(4):620-625. doi:10.1093/ejcts/ezu054 ̶ po resekci nutnost rozepětí operované plíce ke kontrole těsnosti po resekci - přímá kontrola chirurgem videoskopicky ̶ zvýšit průtok via HFNC na 50-60L/min nebo ̶ přiložení oblič. masky s APV 30-40 (vhodný jaw thrust) a ventilace vakem CAVE: hrozí barotrauma při kont. vysokém přítoku via Optiflow při přiložení oblič. masky !! Závěr ̶ korektní uložení DLT nebo blokátoru ̶ oxygenace je prioritní ̶ mít záložní plán ̶ do budoucna: ̶ miniinvazivita = NI-uniportal VATS tubeless (hybridní sál s CT navigací) Yang SM, Ko WC, Lin MW, Hsu HH, Chan CY, WuIH, Chang YC, Chen JS. Image-guided thoracoscopic surgery with dye localization in a hybrid operating room. J Thorac Dis 2016;8(Suppl 9):S681-S689. doi: 10.21037/jtd.2016.09.55 Děkuji za pozornost Reference ̶ Chen J-S, Cheng YJ, Hung MH, et al. Nonintubated thoracoscopic lobectomy for lung cancer. Ann Surg. 2011;254:1038---43. ̶ Liu YJ, Hung MH, Hsu HH, Chen JS, Cheng YJ. Effects on respiration of nonintubated anesthesia in thoracoscopic surgery under spontaneous ventilation. Ann Transl Med 2015;3(8):107. doi: 10.3978/j.issn.2305-5839.2015.04.15 ̶ Wang ML, Galvez C, Chen JS, Navarro- Martinez J, Bolufer S, Hung MH, Hsu HHJ, Cheng YJ. Non-intubated single-incision video-assisted thoracic surgery: a two-center cohort of 188 patients. J Thorac Dis 2017;9(8):2587- 2598. doi: 10.21037/jtd.2017.08.96 ̶ Wang M-L, Wang Y-P, Hung M-H, Hsu H-H, Chen J-S, Yang F-S et al. Is fibre-optic bronchoscopy necessary to confirm the position of rigid-angled ̶ endobronchial blockers before thoracic surgery? A randomized controlled trial. Eur J Cardiothorac Surg 2017; doi:10.1093/ejcts/ezx260. ̶ Gonzalez-Rivas D, Bonome C, Fieira E, et al. Non-intubatedvideo-assisted thoracoscopic lung resections: the future of tho-racic surgery? Eur J Cardiothorac Surg. 2015 [Epub 19.04.15]pii:ezv136. ̶ David P, Pompeo E, Fabbi E, et al. Surgical pneumothorax underspontaneous ventilation-effect on oxygenation and ventilation.Ann Transl Med. 2015;3:106. ̶ Hung M-H, Hsu HH, Chan KC, et al. Non-intubated thoracoscopicsurgery using internal intercostal nerve block, vagal block andtargeted sedation. Eur J Cardiothorac Surg. 2014;46:620---5. ̶ Ábrego BV, et al. Thoracoscopic mediastinal exploration with local anesthesia. First case at the Hospital General de México. Rev Med Hosp Gen Méx. 2016. http://dx.dio.org/10.1016/j.hgmx.2016.06.012 Reference ̶ Irons JF, Martinez G. Anaesthetic considerations for non-intubated thoracic surgery. J Vis Surg 2016;2:61. ̶ Gothard, John. (2006). Lung injury after thoracic surgery and one-lung ventilation. Current opinion in anaesthesiology. 19. 5-10. 10.1097/01.aco.0000192783.40021.c1. ̶ Katlic, Mark. (2006). Video-assisted thoracic surgery utilizing local anesthesia and sedation. European journal of cardio-thoracic surgery : official journal of the European Association for Cardio-thoracic Surgery. 30. 529-32. 10.1016/j.ejcts.2006.06.019. ̶ Danby, CA & Adebonojo, SA & M Moritz, D. (1998). Video-assisted talc pleurodesis for malignant pleural effusions utilizing local anesthesia and IV sedation. Chest. 113. 739-42. 10.1378/chest.113.3.739. ̶ Bolotin, Gil & Lazarovici, Horia & Uretzky, Gideon & Y Zlotnick, Amnon & Tamir, Ada & Saute, Milton. (2000). The efficacy of intraoperative internal intercostal nerve block during video-assisted thoracic surgery on postoperative pain. The Annals of thoracic surgery. 70. 1872-5. 10.1016/S0003- 4975(00)01757-4. ̶ Freise, Hendrik & Van Aken, Hugo. (2011). Risks and benefits of thoracic epidural anaesthesia. British journal of anaesthesia. 107. 859-68. 10.1093/bja/aer339. ̶ Mineo, Tommaso. (2007). Epidural anesthesia in awake thoracic surgery. European journal of cardio-thoracic surgery : official journal of the European Association for Cardio-thoracic Surgery. 32. 13-9. 10.1016/j.ejcts.2007.04.004. ̶ Mineo, Tommaso & Pompeo, Eugenio & Mineo, Davide & Tacconi, Frederico & Marino, Mario & Fabrizio Sabato, Alessandro. (2006). Awake Nonresectional Lung Volume Reduction Surgery. Annals of surgery. 243. 131-6. 10.1097/01.sla.0000182917.39534.2c.