Arytmie v anestezii Pacient s PM / ICD k operaci odb. as. MUDr. Kamil Hudáček KARIM, FN Brno LF MUNI KARIM, Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity2 Arytmie ̶ nepravidelnost srdečního rytmu ̶ poruchy srdeční frekvence, tvorby nebo vedení vzruchů, případně jejich kombinace, které mohou mít vliv na oběhovou stabilitu pacienta KARIM, Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity3 Arytmie ̶ dle tepové frekvence ̶ extrasystolie ̶ tachyarytmie - nad 100/min ̶ bradyarytmie - pod 60/min ̶ dle klinické závažnosti ̶ beningní (např. ojedninělé extrasystoly) ̶ potenc. maligní - komplexy KES ̶ maligní (vedoucí k šokovému stavu, zástavě oběhu, ztrátě vědomí, např. FiS s ROK, FiKO, setrvalé KT, TdP, ..) KARIM, Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity4 KARIM, Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity5 Arytmie ̶ z hlediska nefarmakologické terapie, RFA: ̶ fokální ̶ reentry ̶ dle místa vzniku ̶ supraventrikulární ̶ komorové KARIM, Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity6 Arytmie ̶ dle mechanismu vzniku: ̶ porucha tvorby (ektopické fokusy, abnormální automacie, spuštěná aktivita) – SSS, extrasystoly, … ̶ porucha vedení (degenerace, ischemie převodního systému, akcesorní spojky) – SA/AV blokády, raménkové blokády (P, L, hemiblok), ↑QT interval (Torsaide de Pointes), WPW syndrom ̶ kombinace KARIM, Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity7 Diagnostika a léčba arytmií je „jednoduchá“  ̶ Základní znalosti normální srdeční elektrofyziologie a funkce převodního systému ̶ Znalost a stanovení faktorů vyvolávajících arytmie (iontové dysbalance, poruchy sycení kyslíkem, metabolické poruchy, bolest, hypertenze, hypotenze, infekce, hyperkinetická cirkulace při horečce) ̶ Znalost vedlejších účinků léků a léčebných výkonů vyvolávajících arytmie ̶ Znalost onemocnění inklinujících ke vzniku arytmií (endokrinopatie, onemocnění CNS, diabetická vegetativní neuropatie, ..) ̶ Zachycení, zjištění typu a etiologie arytmie ̶ Stanovení závažnosti arytmie a vlivu na hemodynamiku ̶ Zahájení léčby podle typu arytmie a závažnosti KARIM, Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity8 Diagnostika arytmie ̶ Klinika (dušnost, zhoršení výkonnosti, únava, palpitace, presynkopy, ..) + anamnéza ̶ Fyzikální vyšetření (hmatný puls, pravidelnost, frekvence a charakter pulsu, KT, poslech, ..) ̶ EKG 1- / 3- / 5- / 12-svodové (pozn. W. Einthoven r. 1903 zakladate elektrokardiografie), Holter (r. 1949) ̶ Elektrofyziologické vyšetření – invazivní vyšetření, zavedení stimulačních a snímacích elektrod do srdce ̶ ECHO srdce - stupeň závažnosti, organické postižení V průběhu anestezie ?! KARIM, Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity9 EKG diagnostika AIM v anestezii ̶ Důležitý je správný výběr hodnocených svodů a přesné umístění elektrod !! ̶ Současné monitorování a analýza svodů II a V5 je schopna odhalit 80 % změn úseků ST, avšak při kombinaci svodů II, V4 a V5 již vzrůstá senzitivita na 96 %. ̶ V perioperačním období je mnohem častější výskyt depresí úseků ST než četnost výskytu ST elevací a protrahovaná ischémie s depresemi je nejčastější příčinou rozvoje perioperačního AIM. KARIM, Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity10 Nejčastější příčiny arytmie pro anesteziologa ̶ Hypovolémie, anémie / hypervolémie při srdečním selhávání ̶ Anxieta, bolest ̶ Sympatotonie (vysazení betablokátorů) ̶ Hypoxémie ̶ Deplece draslíku a hořčíku (denní potřeba kalia je 1mmol/kg…1ml 7,5% KCl = 1mmol, magnezia 0,1-0,2mmol/kg…1ml 10% MgSO4 = 0,4mmol) ̶ Ischémie myokardu ̶ Léky podány v průběhu anestezie (perioperačně) ̶ Anesteziologické a chirurgické činy (tah za peritoneum či oko, tlak na srdce, mělká anestezie, intubace, zavádění CVK, ..) KARIM, Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity11 Terapie arytmie - obecné možnosti ̶ Farmakologická terapie (antiarytmika) ̶ Nefarmakologická terapie ̶ Dieta, režimová opatření – vyvarování se spouštěče (alkohol, kofein, fyzická zátěž), korekce vnitřního prostředí, tekutiny, kontrola infekce, úprava životního stylu ̶ Vagové manévry: masáž karotického sinu, Valsavův manévr, reflexní bradykardie při potápění, tlak na oční bulby, dřep ̶ Kardiostimulace: symptomatická bradykardie, AV blok III.st, AV blok II typu Mobitz II nebo obecně blokády bez reakce na atropin, bifascikulární blok, peroperačně u rizikových asymptom. pacientů ̶ Elektrická kardioverze, defibrilace, implantace ICD ̶ Radiofrekvenční katetrizační ablace - 1. volba u SVT s reentry, Flutter síní, KT bez SOS ̶ Chirurgie – resekce arytmogenního substrátu (např. poinfarktové jizvy, MAZE procedure) Klinika (ústav) Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity12 Supraventrikulární arytmie KARIM, Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity13 Hemodynamicky závažné SVT arytmie ̶ FiS s rychlou komorovou odpovědí, zejména při současné dysfunkci LK ̶ Syndrom preexcitace komor, AVRT ̶ fibrilace síní představuje u pacientů s WPW syndromem život ohrožující arytmii v situaci, kdy antegrádní refrakterní perioda dráhy je krátká a vedení na komory přes přídatnou dráhu velmi rychlé CAVE - léky blokující AV uzel (amiodarone, sotalol) !! ̶ AVNRT u mladších ̶ Deblokovaný flutter síní (1:1) ̶ přidání betablokátoru k antiarytmikům KARIM, Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity14 Fibrilace síní ̶ Fibrilace síní je nejčastější setrvalou poruchou srdečního rytmu ̶ Je diagnostikována u 2 % populace a její výskyt stále roste ̶ Její prevalence roste exponenciálně s věkem a postihuje až 10 % populace starší 80 let ̶ U neléčených pacientů s FS je mortalita dvojnásobně vyšší a pacienti mají pětinásobně vyšší riziko vzniku cévní mozkové příhody (CMP) než u sinusového rytmu (SR) ̶ Nejčastější a nejzávažnější komplikací FiS je trombembolie bez ohledu na formu FiS (paroxyzmální, perzistentní či permanentní) ̶ V České republice je přes 200 000 nemocných s již dokumentovanou FiS KARIM, Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity15 Klasifikace FiS ̶ Nejsilnějším rizikovým faktorem pro FiS je věk pacienta ̶ Z kardiovaskulární onemocnění arteriální hypertenze, ICHS, srdeční selhání a chlopenní vady, které lze zjistit až u 30 % pacientů s FiS ̶ Z endokrinních chorob je nejčastější porucha funkce štítné žlázy, ať už ve formě manifestní, nebo subklinické. ̶ Z dalších rizikových faktorů je důležitá chronická obstrukční plicní nemoc, spánková apnoe a chronické onemocnění ledvin KARIM, Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity16 Farmakologická léčebná strategie u FiS KARIM, Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity17 Kontrola frekvence FiS ̶ Intravenózní kontrola frekvence je vhodná, pokud neindikujeme el. kardioverzi či medikamentózní verzi ̶ Důvodem může být nevhodnost kardioverze zapříčiněná chybějící nebo nedostatečnou předchozí antikoagulační léčbou při nejasném trvání FiS či jejího trvání nad 48 hodin ̶ Lze také kombinovat nejprve zpomalení komorové frekvence a následné provedení elektrické kardioverze ̶ Je pak třeba mít na paměti případné nežádoucí účinky kombinované antiarytmické medikace KARIM, Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity18 Elektrická kardioverze u FiS ̶ Elektrická kardioverze v krátkodobé celkové anestezii je nejúčinnější a nejbezpečnější způsob restituce sinusového rytmu ̶ akutní: u pacientů s FiS, kdy rychlou komorovou odpověď nelze promptně potlačit farmakologicky, což vede k hemodynamické destabilizaci - srdečnímu selhání, myokardiální ischemii či symptomatické hypotenzi, dále u pacientů s FiS a preexcitací ̶ elektivní: u pacientů s FiS jako součást léčby ke kontrole rytmu ̶ Preferujeme bifázický výboj o energii 100-150 J (druhý výboj 200 J) ̶ Nutná je dostatečná příprava kůže, těsný kontakt ke snížení nitrohrudní impedance, synchronizace defibrilátoru s kmitem R ̶ Okamžitá úspěšnost se pohybuje mezi 85-95% ̶ Vyšší úspěšnosti lze dosáhnout premedikací antiarytmiky KARIM, Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity19 Farmakologická kardioverze u FiS ̶ Výhodou farmakologické verze proti elektr. verzi je odpadnutí problému s anestezií ̶ Má být prováděna za hospitalizace a s EKG monitorováním ̶ Úspěšnost záleží na délce trvání FiS - u nově vzniklé se úspěšnost verze pohybuje kolem 70 %, u perzistentní formy kolem 35 % ̶ Antiarytmika třídy IC účinkují rychleji, ale neměla by být podávána v případě srdečního selhání či akutní ischemie ̶ Výhodou antiarytmik III. třídy je možnost podání i při strukturálním onemocnění a oběhové nestabilitě KARIM, Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity20 Farmakologická kardioverze u FiS Dělení antiarytmik podle Vaughana – Williamse KARIM, Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity21 Vernakalant (BRINAVESS) ̶ síňově specifické antiarytmikum ̶ I: FISI, zejména nově vzniklé, nejúčinnější v prvních 48h ̶ D: 3 mg/kg v průběhu 10 min, po 15ti min lze v případě potřeby opakovat v dávce 2 mg/kg/10min. t1/2 3h ̶ KI: těžká hypotenze, těžké SS (NYHA III, IV), prodloužené QT, těžká Ao stenóza, akutní AP KARIM, Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity22 Adenosin (ADENOCOR) ̶ působí přes A1 receptory v SA a AV uzlu, zpomaluje vedení, snižuje TF a dilatuje koronární řečiště ̶ I: terminace ANVRT, AVRT, nebo dif. dg. arytmií (pozit. odpověd ukazuje na SVT) ̶ D: bolus i.v. < 100kg 6mg / >100kg 12mg (Amp 2ml / 6mg), velmi krátký t1/2 - do 2 min ̶ NÚ: flushing, bronchospasmus, tlak na hrudi, vasodilatační efekt (Ca a K kanály), hypotenze ̶ KI: astma bronchiale, WPW syndrom, dekompenzované SS, blokáda II. a III. st KARIM, Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity23 Bradyarytmie Porucha SA uzlu (obecně dobrá reakce na podání Atropinu) nebo tvorby rytmu ̶ Sinusová bradykardie – fyziologicky např u sportovců, během spánku, chronotropní insuficience, patologicky v rámci SSS, IM spodní stěny, hypotermii, hypothyreoze, bradykardizující léky (SCH, BB, opioidy, inh. AChE, ..), ↑vagotonus (tah za peritoneum, okulokardiální reflex, LSK, ..) ̶ SA blokáda – I., II., III. st.; na povrchovém EKG lze rozpoznat II. st (násobné prodloužení intervalů vln P u SR), III. st se jeví jako sinus arrest ̶ Sinusová zástava - různě dlouhý přechodný výpadek automacie v SA uzlu. V této době není na EKG vlna P. Interval P-P není násobkem normálního P-P intervalu. Často se vyskytne náhradní, junkční rytmus nebo rytmus z nižších etáží. Pokud ne, dojde k synkopě ̶ AV junčkní rytmus (TF 35-50/min), Idioventrikulární rytmus (25-35/min) KARIM, Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity24 Sick sinus syndrom (SSS) ̶ klinický syndrom z dysfunkce SA uzlu; nedokáže udržet TF odpovídajícím nárokům organismu; etiologií bývá nejčastěji fibróza sinusového uzlu Pozn.: Tachykardicko-bradykardická forma – střídání SSS s paroxysmy SVT (FISI, flutter). Syndrom se projevuje synkopami a palpitacemi. Je zde velké riziko systémové embolizace. ̶ Dg. : Holter EKG ̶ Tp.: trvalá kardiostimulace KARIM, Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity25 Poruchy vedení vzruchu – AV blokáda KARIM, Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity26 ̶ AV blokáda I. a II. st. nevyžaduje terapii, je však žádoucí vyhnout se podání bradykardizujících léků - při symptomatologii a vyšších blokádách je vhodná kardiostimulace ̶ etiologie bradykardií: vagové stimulace (JIP – intubace, odsávání, ↑ICP, cévkování, zvracení, defekace, močení), léky (Digoxin, Bblokátory, anticholinergika, blok.Ca kanálů, neuroleptika, …), SSS, IM, hypothyroidismus, hypotermie, … ̶ závažné bradykardie: TF < 40/min, ale i <60/min u malé srdeční rezervy Poruchy vedení vzruchu – AV blokáda KARIM, Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity27 Akutní terapie bradyarytmie ̶ Atropin 0,5 mg i.v. bolus - až do 3 mg / 24 h ̶ Isoprenalin (2-5-10 µg/min) - řídit dle odpovědi komor ̶ alternativní – Aminophyllin, Glukagon (3 mg i.v bolus, následně infůze 3 mg/h dle potřeby), Dopamin (2-10 µg/min/kg), Adrenalin (2-10 µg/min - titrování dle TF) ̶ kardiostimulace ̶ rozšířená KPR Dlouhodobá terapie: zavedení trvalé kardiostimulace KARIM, Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity28 Odkaz na pdf KARIM, Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity30 Techniky kardiostimulace ̶ podle přístupu ̶ dočasná (externí) ̶ trvalá (implantabilní) ̶ podle umístění elektrody (elektrod) ̶ jednodutinová - síňovou, komorovou ̶ dvoudutinová - síňokomorovou ̶ podle způsobu kardiostimulace ̶ s pevnou frekvencí - fixed rate ̶ on demand KARIM, Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity31 Dočasná kardiostimulace ̶ Indikace: ̶ symptomatické přechodné bradykardie - u akutních stavů ̶ asystolie, úplná AV blokáda, částečná AV blokáda Mobitzova typu, blokády ramének vzniklé po IM, symptomatická bradykardie, intermitentní AV blokáda, junkční rytmus ̶ peroiperační zajištění rizikových nemocných s asymptomatickou bradykardií ̶ zvládnutí akutní poruchy stimulační soustavy trvalého kardiostimulátoru ̶ Způsoby dočasné kardiostimulace: ̶ transvenózní kardiostimulace - elektroda se zavádí do hrotu pravé komory, nejčastěji podklíčkovou, jugulární případně femorální žilou ̶ povrchová transtorakální kardiostimulace s použitím speciálních elektrod a defibrilátoru s možnosti stimulace KARIM, Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity32 Trvalá kardiostimulace = léčebná metoda chronických pomalých rytmů ̶ kardiostimulátory se implantují do podkoží, nejčastěji do podklíčkové krajiny ̶ elektrody se zavádějí do PS a hrotu PK nitrožilním přístupem ̶ dvoudutinové stimulátory = dvě elektrody - v síni a v komoře ̶ při KCH operaci (otevřený hrudník) se elektrody fixují na myokard KARIM, Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity33 Trvalá kardiostimulace ̶ Typy kardiostimulátorů: ̶ fixed rate – „s pevnou frekvencí“ (1958) – již neužívané ̶ on demand – „podle potřeby“ ̶ „programovatelné“ – různé parametry lze ovládat ̶ kardiostimulátory se „specifickými funkcemi“ = dvoudutinové ̶ sekvenční - stimulují postupně síně a komory ̶ frekvenčně reagující – umožňují urychlení tepové frekvence v závislosti na tělesné námaze ̶ antitachykardické – umožňují léčbu některé supraventrikulární tachykardie KARIM, Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity34 Trvalá kardiostimulace KARIM, Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity36 Komorové arytmie ̶ Komorové arytmie mají různou podobu a klinickou významnost ̶ Jejich nejzávažnější formy vedou rychle k oběhovému kolapsu či dokonce k zástavě oběhu a stav pacienta vyžaduje okamžitý léčebný zásah v podobě elektrické kardioverze či defibrilace a KPR ̶ U všech ostatních komorových arytmií je vhodné před výběrem a aplikací léčby provést podrobnější diagnostické zhodnocení daného stavu (když to klinická situace umožní), včetně rozpoznání případného základního strukturálního srdečního postižení a významnějších komorbidit • Nesetrvalá KT • Monomorfní setrvalá KT • Polymorfní KT • KT typu TdP • Fibrilace komor KARIM, Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity37 Komorové arytmie KARIM, Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity38 Farmaka při maligní KT a resuscitaci ̶ Nejdůležitějším lékem je kyslík, v průběhu KPR aplikován v co nejvyšší možné inspirační koncentraci ̶ Při asystolii nebo bezpulzové elektrické aktivitě co nejdříve zajištění IV nebo IO vstupu ̶ Adrenalin v dávce 1 mg je v algoritmu léčby defibrilovatelných rytmů indikován až po třetím defibrilačním výboj; stejná dávka je od této chvíle opakována každých 3 až 5 minut (po každém druhém cyklu KPR, příp. výboji) ̶ Amiodaron je indikován při fibrilaci komor nebo bezpulzové komorové tachykardii v dávce 300 mg a aplikován rovněž po třetím defibrilačním výboji ̶ Zvýšený tonus parasympatiku se v patofyziologii srdeční zástavy neuplatňuje - podání atropinu proto není nadále doporučeno pro absenci jakýchkoliv důkazů o jeho účinnosti KARIM, Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity39 Maligní komorové arytmie - terapie ̶ pravděpodobnost úspěšnosti defibrilace je nepřímo úměrná délce intervalu od počátku komorové fibrilace k prvnímu výboji – tj. „čím dříve, tím lépe“ ̶ první defibrilační výboj má energii 200 J (bifazický) ̶ je-li neúspěšný, opakovat až dvakrát výboj o maximální energii (250 až 360 J) á 2 minuty ̶ pokud první tři výboje byly neúspěšné, pokračovat v KPR a současně zajistit následující opatření v rámci komplexní resuscitace: zavést žilní linku, provést endotracheální intubaci, podat adrenalin IV a také amiodaron IV, popř. lidocain 100 mg IV (v našich podmínkách trimecain) KARIM, Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity40 Torsaide de pointes ̶ Při výskytu polymorfní komorové tachykardie typu TdP při sekundárně prodlouženém intervalu QT je vhodné aplikovat magnesium (až 2g) nitrožilně, korigovat sérovou koncentraci draslíku a zkrátit délku základního srdečního cyklu (dočasnou kardiostimulací nebo infuzí isoprenalinu 5ug /min ke zvýšení TF) KARIM, Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity41 Odkaz na pdf KARIM, Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity43 Implantabilní defibrilátor/kardioverter ̶ Funkce ICD: ̶ Antitachykardická stimulace - salva stimulů s naprogramovaným vazebným intervalem, která může přerušit komorovou tachykardii ̶ Kardioverze - s nízkou energií výboje (2 – 5 J) může ukončit komorovou tachykardii ̶ Defibrilace - s vysokou energií výboje (do 30 J), kromě ukončení komorové tachykardie, může ukončit komorovou fibrilaci ̶ Kardiostimulace - uplatňuje se jako kardiostimulátor, zvl. po defibrilaci pokud dojde k závažné bradykardii ̶ Indikace: ̶ maligní komorové tachyarytmie KARIM, Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity44 Možnosti ochrany při kauterizaci ̶ umístění indiferentní elektrody =„placky“ kauteru co nejdál od PM (na stehno) ̶ kombinovat EKG s pulsní oxymetrií (na EKG mohou být artefakty) ̶ používání bipolární kauterizace ̶ omezit aplikaci kauteru v blízkosti PM ̶ omezit aplikace energie na krátké bursty (3s) ̶ deaktivovat R funkci PM ̶ přeprogramovat do VOO režimu (DOO v nezbytných situacích) ̶ u ICD vždy deaktivovat terapii (tj. podání výboje) !! KARIM, Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity45 Magnet (k deaktivaci) KARIM, Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity46 ̶ Princip využití přiložení magnetu na KS ̶ Reakce na magnet 10 impulsů (Biotronik), 20 impulsů (Cardion) v režimu VOO, DOO ̶ Principem přiložení je testování baterií !! - dle testovací frekvence 90/min - středně vybitá baterie 80/min, hodně vybitá 70/min ̶ Princip využití přiložení magnetu na ICD ̶ Magnet neovlivní stimulaci, ale blokuje detekci arytmií (elektrokoagulace během operace podobně detekována jako FiK) ̶ Dokud magnet přiložen – blokáda detekce - nepohodlné, lepší přechodně vypnout a zajistit nalepovacími elektrodami (15-20cm od ICD) KARIM, Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity47 ̶ Děkuji za trpělivost (a snad i pozornost  )