Zajištění dýchacích cest, péče o ně, prevence VAP
Petr Suk
LF MU
Brno 2017

Zajištění dýchacích cest
̶Proč?
̶akutní x plánované zajištění dýchacích  cest
̶jednotlivé techniky a pomůcky
̶

Akutní zajištění DC
̶chybějící stimulace CNS – bezvědomí, intoxikace, opiáty, kraniotrauma, nádory CNS ...
̶poruchy vedení  a nervosvalového přenosu – myastenie, intoxikace organofosfáty...
̶obstrukce horních DC – otok, tumor, zánět, cizí těleso, zapadlý jazyk...
̶plicní patologie – bronchspasmus, plicní edém, dekompenzace chron. onemocnění (CHOPN)...
̶porucha plicní mechaniky – pneumothorax, hemothorax, sériová fraktura žeber, ruptura
bránice...(!léčit příčinu!)
̶nedostatečné ochranné reflexy – bezvědomí, GCS < 8

Plánované zajištění DC – anestezie
̶chybějící stimulace CNS –vliv celkových anestetik a opiátů
̶poruchy vedení a nervosvalového přenosu – použití svalových relaxancií
̶porucha plicní mechaniky – hrudní výkony (selektivní ventilace jedné plíce), laparoskopické výkony
̶nedostatečné ochranné reflexy – bezvědomí, GCS < 8, při kvalitní celkové anestezii vždy, výkony v
dutině ústní (riziko vdechnutí krve), vysoké riziko u nelačného pacienta = OTI

Možnosti
̶dvojitý manévr + obličejová maska
̶vzduchovody
̶laryngeální maska (ev. kombitubus)
̶orotracheální intubace
̶nasotracheální intubace
̶tracheostomie

Obličejová maska
KPR live F:\Dokumenty\medicina\vyuka\dýchání\07_ventilace maskou.jpg


Ústní vzduchovod - Guedel
při mělkém bezvědomí dráždí kořen jazyka – nebezpečí zvracení
F:\Dokumenty\medicina\vyuka\dýchání\05_ústní vzduchovod.jpg
F:\Dokumenty\medicina\vyuka\dýchání\02_obstrukce-jazyk.gif

Nosní vzduchovod - Wendel
̶lepší tolerance než ústní, ale menší průměr
̶při zavádění riziko krvácení z nosu
F:\Dokumenty\medicina\vyuka\dýchání\04_nosní vzduchovod.jpg

Intubace – zlatý standard
̶laryngoskop
̶OT kanyla
̶Magillovy kleště
̶zavaděče
F:\Dokumenty\medicina\vyuka\dýchání\10_intubační pomůcky.jpg

Intubace – přímá laryngoskopie
intubace1 F:\Dokumenty\medicina\vyuka\dýchání\17_přímá laryngoskopie_flip.jpg


Intubace – přímá laryngoskopie
F:\Dokumenty\medicina\vyuka\dýchání\19_hlasová štěrbina-lepší.jpg
F:\Dokumenty\medicina\vyuka\dýchání\airway-schema_cz.gif

Intubace – zavedení OT kanyly
F:\Dokumenty\medicina\vyuka\dýchání\20_intubace.jpg


Laryngoskop – Macintosh
F:\Dokumenty\medicina\vyuka\dýchání\12_laryngoskop-lžíce.jpg
F:\Dokumenty\medicina\vyuka\dýchání\11_laryngoskop-macintosh.jpg

Laryngoskop - McCoy
F:\Dokumenty\medicina\vyuka\dýchání\15_laryngoskop-speciální.jpg
F:\Dokumenty\medicina\vyuka\dýchání\16_laryngoskop-zvednutá špice.jpg

Laryngeální maska
̶80. léta – Archie Brain, Londýn
F:\Dokumenty\medicina\vyuka\dýchání\LMA\LMA-ins.jpg
F:\Dokumenty\medicina\vyuka\dýchání\LMA\laryngeal-mask-lma-schem-1.gif

Laryngeální masky
̶za určitých okolností může nahradit OTI
̶jednodušší zavedení
̶horší ochrana proti aspiraci
F:\Dokumenty\medicina\vyuka\dýchání\LMA\lma-family.jpg

Kombitubus (combi tube)
̶jednoduché zavedení
̶není vhodný pro plánované výkony
̶využití v urgentních stavech (nemožná OTI)
F:\Dokumenty\medicina\vyuka\dýchání\combi\combitube.jpg

Kombitubus
tubus zaveden do jícnu
použití jako u LMA
tubus zaveden do trachey
použití jako u OTI
F:\Dokumenty\medicina\vyuka\dýchání\combi\combi-fig5.jpg
F:\Dokumenty\medicina\vyuka\dýchání\combi\combi-fig6.jpg

Tracheostomie
̶tracheotomie x tracheostomie
̶koniotomie (koniopunkce)
̶operační x punkční dilatační tracheostomie
̶plánovaná TS x akutní stavy (koniotomie)
̶tracheostomie jako definitivní řešení (tumory, laryngektomie)

Anatomie
F:\Dokumenty\medicina\vyuka\dýchání\anatomie_nova1.gif


Koniotomie
̶použití pouze v nouzi!!
̶časté komplikace (časné a pozdní – krvácení, stenózy)
̶u dětí postačí i silná i.v. kanyla
̶dočasný přístup (následně nahrazen OTI nebo TS)
F:\Dokumenty\medicina\vyuka\dýchání\tracheo\3004-0041-lg.gif

Péče o pacienta s invazivním zajištěním DCD
̶SEMIREKUMBENTNÍ POLOHA (FOWLEROVA POLOHA)
̶MANAGEMENT TLAKU OBTURAČNÍ MANŽETY
̶DRENÁŽ SUBGLOTICKÉHO PROSTORU
̶PÉČE O OKRUH VENTILÁTORU
̶ENDOBRONCHIÁLNÍ ODSÁVÁNÍ
̶POLOHOVÁNÍ ETK
̶PREVENCE DYSKOMFORTU
̶

Ventilátorová pneumonie
̶Ventilátorová pneumonie je definována jako pneumonie získaná v nemocničním prostředí vyskytující
se za 48-72 hodin po endotracheální intubaci
̶Z časového hlediska můžeme rozdělit VAP na časnou, která se vyskytuje za méně než 5 dní od
intubace a pozdní, vyskytující se za 5 dní a více od intubace. Časná VAP (early onset VAP) je
spojena s minimální mortalitou, je způsobena obvykle komunitními patogeny a má také lepší prognózu,
neboť jsou tyto patogeny citlivé na antibiotika. Pozdní VAP (late onset VAP) je vyvolána zejména
rezistentními mikroorganismy.

Ventilátorová pneumonie, VAP
Diagnostická kritéria:
̶Nový nebo progredující infiltrát plus ≥ 2 z následujícího:
    - horečka
    - leukocytosa nebo leukopenie
    - purulentní sputum
̶Invasivní diagnostické procedury – bronchoalveolární laváž (BAL) a „protected specimen brush“
(PSB)

Profylaxe NI - pneumonie
̶Vyhnout se intubaci – neinvazivní ventilace, pokud indikována a zvládána
̶Aspirace subglotického prostoru, důsledná hygiena dutiny ústní
̶Zvýšená poloha horní poloviny těla
̶Enterální nutrice

Profylaxe NI - pneumonie
̶Profylaxe stresového vředu pouze v indikovaných případech
̶Selektivní dekontaminace trávícího traktu ???
̶Zkrácení doby na UPV
̶Aplikace protokolů týkajících se ukončování umělé plicní ventilace