Diabetes mellitus a jeho komplikace Yvona Pospíšilová Interní, hematologická a onkologická klinika FN Brno a LF MU Brno Pospisilova.Yvona@fnbrno.cz Viera Žáčková DC FN USA 30.11.2021 • Akutní komplikace • • Chronické komplikace Akutní komplikace DM •bezprostřední ohrožení života - koma • •HYPOGLYKÉMIE • •HYPERGLYKÉMIE : 1.Hyperglykemické ketoacidotické koma 2.Hyperglykemické hyperosmolární koma 3.Laktacidotické koma HYPERGLYKEMICKÉ KOMA KETOACIDOTICKÉ •porucha vědomí spojená s těžkým metabolickým rozvratem, týkajícím se metabolismu cukru, tuků, bílkovin, vodního i minerálního hospodářství v důsledku absolutního nedostatku inzulínu a/nebo zvýšení koncentrace kontraregulačních hormonů HYPERGLYKEMICKÉ KOMA KETOACIDOTICKÉ •výskyt: DM 1, mladší věk •příčiny: nově zjištěný DM, infekce, operace, úraz, IM •mortalita: 1 - 19 % •laboratorně: –hyperglykémie –ketoacidóza: •pH pod 7,3 •koncentrace ketolátek v krvi nad 5 mmol/l –chybění tekutin v důsledku osmotické diurézy - dehydratace a současně snížení minerálů Na, K, Ca • • • •klinické příznaky: –rozvoj hodiny až dny –v úvodu příznaky dekompenzace DM (žízeň, slabost, nechutenství, nauzea, někdy zvracení, bolesti břicha) –v pokročilejším stádiu příznaky dehydratace (suchost sliznic, snížení kožního turgoru, aceton z dechu, porucha vědomí) • HYPERGLYKEMICKÉ KOMA KETOACIDOTICKÉ HYPERGLYKEMICKÉ KOMA HYPEROSMOLÁRNÍ •výskyt: DM 2. typu, střední a vyšší věk • •příčiny: infekce, operace, úrazy, dietní chyby, léky (diuretika, kortikoidy), nedostatečný přívod tekutin, nově zjištěný DM, choroby spojené se ztrátou tekutin močí, stolicí, zvracením, akutní zánět slinivky • •mortalita: 30% HYPERGLYKEMICKÉ KOMA HYPEROSMOLÁRNÍ •laboratorně: –hyperglykémie i nad 40 mmol/l, –dehydratace - hyperosmolalita nad 320 mosm/l –glykosurie –bez ketoacidózy •příznaky: –rozvoj pozvolný - dny až týdny –žízeň, polyurie, slabost, bolest hlavy, hubnutí, závratě, zvracení, poruchy vědomí, tachykardie, hypotenze, poruchy oběhu, příznaky dehydratace • Léčba •okamžitá na JIP – převoz RZP –inzulín: kontinuálně, i.v., nejlépe samostatnou infuzní pumpou –rehydratace: infuzní terapie • • • Chronické komplikace - -specifické -nespecifické • \\fnbrno.cz\tree\home\25624\My Pictures\imagesDD4T1LE0.png \\fnbrno.cz\tree\home\25624\My Pictures\imagesQO5791TB.jpg •důsledek dlouhodobého působení hyperglykémie a dalších metabolických poruch •soubor biochemických změn při diabetu je značně komplexní • •nadměrná nabídka nezpracované glukózy v buňkách vede k alternativnímu zpracovávání •zýšení volných radikálů - zvýšení oxidačního stresu • •neenzymová glykace – změny funkce proteinů • •polyolová cesta – změny osmotických gradientů v buňkách •To vše vede k rychlejšímu poškození až zániku příslušných buněk (DM typu 1 + DM typu 2) • •Hyperinzulinémie – akcentuje aterosklerózu (DM typu 2) Chronické komplikace DM •limitují kvalitu života – –specifické (výskyt jen u diabetiků) •mikroangiopatie (poškození drobných cév) –retinopatie – oči –nefropatie - ledviny • •polyneuropatie (nervy) • •diabetická noha - poškození cév • - poškození nervů - smíšená porucha • Chronické komplikace DM •limitují kvalitu života – –nespecifické (u diabetiků častěji a časněji) •makroangiopatie – poškození velkých cév - ateroskleróza (CMP, ICHS, ICH DKK) • •poškození kloubní a pojivového aparátu •kožní poškození •jaterní poškození • •Chronické specifické komplikace diabetu Chronické specifické komplikace diabetu • 1.Diabetická nefropatie 2.Diabetická retinopatie 3.Diabetická polyneuropatie 4.Diabetická noha 5.Diabetická osteoartropatie Diabetická nefropatie •výskyt: –DM 1. typu 35-45 % –DM 2. typu < 20 % • • •hemodialýza - podíl diabetiků až 33 % ® DM - jedna z nejčastějších příčin chorob ledvin • Diabetická nefropatie •vrchol po 15 letech trvání DM, potom klesá a vznik po 35 letém trvání onemocnění je vzácný •postupný rozvoj selhání ledvin s potřebou náhrady funkce ledviny- hemodialýza, peritoneální dialýza, transplantace ledviny • •CAVE: •asymptomatický průběh do pozdních stadií •akutní dialýza u lidí přímo „z ulice“ • • • Diabetická nefropatie •Provází hypertenze – geneticky podmíněná + nefrogenně podmíněná • •Často + těžší stadia retinopatie •Často + neuropatie Diabetická nefropatie • •mikroalbuminurie (0,1-0,5g/24 hodin) • •proteinurie (nad 0,5g/24 hodin) • •zhoršení funkce ledvin •léčba : –primární prevence: zabránění vzniku orgánových projevů (normoglykémie, normotenze) –sekundární prevence: při vzniku proteiurie •agresivní antihypertenzní terapie (ACE – inhibitory nebo sartany) + omezení příjmu bílkovin –terciární prevence: při renální insuficienci •oddálení selhání ledvin •dieta s omezením bílkovin + antihypertenzní terapie Diabetická retinopatie - postižení cév sítnice •do 2 let trvání jen 2-7% •po 10 letech trvání 50% •po 20 letech trvání 75% • •více než 25% nemocných má přitom proliferativní retinopatii •nejčastější příčina získané slepoty • •CAVE: •zpočátku asymptomatické! •Neproliferativní • •Proliferativní Diabetická retinopatie - postižení cév sítnice • •Okluze kapilárních cév • •Dilatace cév – mikroaneurysmata – krvácení – otok (makulární edém) • •Proliferace novotvořených cév Diabetická retinopatie 16-4 16-7 Proliferativní retinopatie Hemoftalmus Vyšetření •oftalmoskopie k posouzení sítnice (po „rozkapání“ oka) • Další oční postižení : –změna zrakové ostrosti při osmotických změnách čočky a sklivce (vyčkat s brýlovou korekcí u recentního DM po metabolické kompenzaci) –katarakta – šedý zákal - 2x častější u diabetiků, nastupuje v mladším věku –glaukom – zelený zákal –neuropatie n. III (paréza horního víčka) –paréza VI. hlavového nervu (omezení pohybu očního bulbu) Diabetická retinopatie Hlavní zásady péče o nemocné s diabetickou retinopatií • •Nutná včasná diagnostika - proto pravidelné vyšetřování ophtalmologem •Správná indikace a provedení laserové terapie (koagulace sítnice) •Ostatní terapie - kryoterapie, vitrektomie Diabetická polyneuropatie •Difuzní nezánětlivé poškození funkce a struktury nervů: – –Motorických - obrny – –Senzitivních - poruchy cítivosti, pálení mravenčení, křeče, ztráta citlivosti na tlak, dotyk a teplo • •distální nervy (dolní končetiny) postiženy více •10 -100 % pacientů po 6 letech trvání DM Diabetická polyneuropatie •Difuzní nezánětlivé poškození funkce a struktury nervů –Vegetativních – –KV (poruchy rytmu, tachykardie) –GIT (poruchy vyprazdňování) –Urogenitální (poruchy potence, močení) –Sudomotorické (pocení na horní části hrudníku a hlavy) většinou smíšené postižení \\fnbrno.cz\tree\home\25624\My Pictures\bez názvu.png \\fnbrno.cz\tree\home\25624\My Pictures\tuning-fork-2302472_960_720.jpg \\fnbrno.cz\tree\home\25624\My Pictures\depositphotos_170130874-stock-photo-neurology-examination.jpg \\fnbrno.cz\tree\home\25624\My Pictures\depositphotos_90352410-stock-photo-orthopaedist-tuning-fork-orthopedic-examination.jpg Vyšetření neurologickým kladívkem a ladičkou Diabetická neuropatie •EMG – nespecifické… •Nově: •vyšetření korneálního reflexu….dg diabetické neuropatie ještě před klasickou neurologickou dg? • •(prezentováno na kongresu EASD •v Barceloně v roce 2019) Diabetická noha Postižení nohy distálně od kotníku Etiopatogeneze diabetická neuropatie + ischemie + infekce Vyvolávající činitelé nesprávná obuv, otlaky, úrazy, hyperkeratózy, deformity, popáleniny, Charcotova artropatie Diabetická noha Lokalizace místa příčné a podélné klenby, kde je největší zatížení při chůzi 22-3a 22-5 Diabetická noha Klasifikace podle Wagnera: 0 - neporušený kožní kryt, avšak přítomny hyperkeratózy, kladívkové prsty, suchá kůže, snížená cítivost 1 - povrchová ulcerace 2 - hlubší ulcerace 3 - hluboká ulcerace, osteomyelitida 4 - lokalizovaná gangréna 5 - gangréna nohy Diabetická noha 22-6 22-7 \\fnbrno.cz\tree\home\25624\My Pictures\images224SX8AY.jpg \\fnbrno.cz\tree\home\25624\My Pictures\images.jpg Diabetická noha Diabetická noha Vyšetření •Inspekce nohou při kontrolách na diabetologii •Cévní vyšetření •Neurologické vyšetření •RTG nohy •Stěr z defektu Prevence a léčba • •Prohlížení nohou pacientem (zrcátko) •Ortopedická obuv •Podiatrická péče • •Odlehčení postižených míst končetiny \\fnbrno.cz\tree\home\25624\My Pictures\imagesA9FMM4T5.jpg \\fnbrno.cz\tree\home\25624\My Pictures\imagesPKYL5P7S.jpg Nevaskulární komplikace diabetu • • •Komplikace kostní a pojivové tkáně •Komplikace kožní •Komplikace jaterní Postižení kostí, kloubů a pojiva • •Charcotova artropatie (destrukce TMT, MTF kloubů) 22-9 \\fnbrno.cz\tree\home\25624\My Pictures\S2VKC85N.jpg \\fnbrno.cz\tree\home\25624\My Pictures\NMFTX1ER.jpg Dupuytrenova kontraktura (palmární fascie, 3. a 4. prst) Postižení kostí, kloubů a pojiva Postižení kostí, kloubů a pojiva • • •Dupuytrenova kontraktura • • •Syndrom sepnutých rukou („prayer sign“) 25-6 Syndrom karpálního tunelu (komprese n. medianus) Kožní komplikace u diabetiků •Kožní komplikace DM postihují v průběhu života 25–50 % diabetických pacientů: • •- vyskytují se při metabolické dekompenzaci a při úpravě hodnot glykémie mizí (pruritus, kožní infekce) •- kožní změny nesouvisející s aktuální úrovní metabolické kompenzace (kožní projevy diabetické mikroangiopatie, makroangiopatie a neuropatie) •- kožní změny vyplývající z terapie DM (lipodystrofie při léčbě inzulinem, alergické kožní projevy Jaterní komplikace u diabetiků •Pacienti s diabetem trpí častěji jaterními chorobami a naopak pacienti s jaterním postižením mají zvýšené riziko vzniku diabetu. •Diabetes je tak pravděpodobně nejčastější příčinou chronických jaterních chorob ve vyspělých zemích. • •- steatóza jater - mírná elevace jaterních testů •- nealkoholická steatohepatitida s různým stupněm fibrózy - cirhóza, hepatocelulární karcinom, akutnímu jaternímu selhání •Terapie: pohyb, redukce váhy, pioglitazon, GLP-1 analoga • Makrovaskulární nespecifické komplikace diabetu Makrovaskulární komplikace • •Akcelerovaná ateroskleróza • •Uplatňuje se IR, hyperglykémie • •V rámci IR dyslipidémie, hypertenze i prokoagulační stav Diabetická makroangiopatie = ateroskleróza nediabetika • •Nejsou specifické odlišnosti, jen kvantitativní: 2-4 násobný výskyt • •- stejně časté postižení mužů i žen •- časnější vznik a rychlejší progrese •- difuznější postižení • Rizikové faktory aterosklerózy •Neovlivnitelné: – –OA –RA –pohlaví –věk •Ovlivnitelné –kouření cigaret –hyperlipoproteinemie –arteriální hypertenze –diabetes či PGT –obezita centrálního typu –nedostatek pohybu • Klinické projevy makroangiopatie •Ischemická choroba srdeční - ICHS • •Ischemická choroba dolních končetin ICHDK • •Ischemická choroba centrálního nervového systému - cévní onemocnění mozku - COM Ateroskleróza u DM •80 % příčina veškeré mortality diabetiků • z toho 75 % koronární AS • 25 % mozková a perif. cévní AS •více než 75 % všech hospitalizací pro komplikace DM •více jak 50 % nově dg DM 2. typu přítomna ICHS Možnosti terapie makroangiopatie •Terapie DM •Terapie IR – režimová opatření •Terapie hypertenze •Terapie hyperlipoproteinemie •Terapie obezity – režimová opatření •Antiagregační terapie •Zanechání kouření • C:\Users\25624\Desktop\Fota na papír 2018\IMG_7545.JPG Děkuji vám za pozornost……